CHAPITRE IV

De la Pupille artificielle.

Les recherches du célèbre Beer, de Vienne, relatives à l'inflammation de l'iris, ontjeté beaucoup de jour sur les différents états pathologiques de cette membrane, et, par une conséquence naturelle, sur les différents procédés auxquels on peut avoir recours pour ouvrir, à travers son tissu, une route nouvelle aux rayons de la lumiere. Il a nommé zritis la phlegmasie dont elle est quelquefois le siége.

Je prie le lecteur d'examiner avec attention la figure r des planches 11 et 12, et d'en lire les explications; qu'il suppose ensuite une phlegmasie dans ces lacis vasculaires si déliés, et quil se demande quels sont les effets probables qui en résulteront. Il trouvera que la transsudation d'une lymphe concrescible pourra, selon le point qui la fournira plus spécialement, et suivant le degré de la phlogose, produire les effets suivants:

la face postérieure de liris contracte des adhérences avec le corps ciliaire ou avec la capsule du cristallin; la pupille se rétrécit d'une maniere irrégulière, ou se ferme entièrement; si le cristallin a été extrait ou. abaissé, l'exsudation qui a lieu de la marge pupillaire contractée agglutine cette marge aux débris de la capsule, et fait croire, en se coagulant sous une apparence blanchátre, que ces débris sont opaques. La couleur de l'iris change dans la totalité, et plus souvent dans une seule partie de son étendue, vers le centre : elle bombe en rétrécissant la chambre antérieure, et en s'approchant de la cornée. Enfin sa surface devient inégale et raboteuse dans les parties qui ont été, d'une maniére plus marquée, le siége de la phlegmasie, tandis qu'elle conserve son apparence naturelle dans les autres parties de son étendue, sur-tout vers son cercle externe. Car, lorsque l'altération s'est propagée jusqu'à cette partie, le corps ciliaire a participé ordinairement à la maladie, et le globe à éprouvé un commencement de désorganisation. L'iris peut étre adhérente à la cornée, en un ou plusieurs points , lorsqu'il y a eu hernie à la suite de l'extraction de la cataracte ou d'une blessure de la cornée. Dans un grand nombre de cas, i| existe un degré plus ou moins marqué de varicosité dans le systéme vasculaire, tant sanguin que lymphatique du globe; quelquefois la cornée est’ tachée ou couverte de cicatrices; le cristallin est souvent

DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE. 543 opaque, et s'il a été extrait ou abaissé, sa capsule a, le plus ordinairement, perdu sa transparence. Un principe particulier, comme le Syphilitique, le scrophuleux, l'arthritique, etc. , peut compliquer l'état d'un oeil auquel il convient de faire une pupille artificielle; enfin on peut rencontrer la réunion de deux, de trois ou d'un plus grand nombre des lésions ou complications que je viens d'indiquer, et c'est ce qui avait rendu si difficile le choix définitif d'une méthode unique pour tous les cas.

On doit à Cheselden l'idée et l'exécution de la premiére pupille artificielle. Morand vit opérer ce grand chirurgien (1). Il incisa l'iris au moyen d'une aiguille un peu plus large que celle dont il se servait pour abattre la cat^xe*te; elle ne coupait que par un de ses bords. ela plongea dans la sclérotique, à une demi-ligne de son union avec la cornée, fit traverser à la pointe les deux tiers de la chambre postérieure de l'humeur aqueuse, et la poussa alors au travers de l'iris, qu'il coupa en travers en retirant l'instrument. Il résulta de ce mouvement une incision horizontale, qui forma une pupille oblongue plus large dans son milieu qu'à ses deux extrémités. Elle devait être un peu moins longue que celle que l'on voit planche r9, fig. 1, et sa direction au lieu d'étre verticale était horizontale.

(x) Voyez Sharp, opérations, ch. XXIX.

Guérin et Janin .ont préféré l'ineision de la cornée à la piqüre de la sclérotique, et ils ont ouvert l'iris de différentes manières. Le père de mon collégue, M. de Wenzel, plongeait en passant la. pointe du bistouri dans l'iris, à une demiligne du centre de cette membrane, pendant qu'il incisait la cornée, et la faisait ressortir à trois quarts de ligne environ au-delà du point dans lequel il l'avait plongée. Il achevait ensuite l'incision de la cornée. Il résultait de ce mouvement que l'iris présentait un petit lambeau de près d'une ligne, en forme de demi-cercle, qu'il emportait d'un coup de ciseaux; aprés quoi il faisait l'extraction du cristallin soit qu'il eüt conservé sa transparence, ou qu il l'eüt perdue.

Ce procédé, préférable à ceux dont je viens de parler, #npeut être employé lorsque l'iris est

adhérente à la cornée, lorsqu'elle proémine d'une

manière trés-marquée dans la chambre antérieure , ou lorsque le centre de la cornée est couvert de cicatrices. à

On a proposé, en Allemagne, d'inciser la cornée prés de son bord supérieur, et de diviser l'iris vers ce point. ll y a vingt ans que j'ai opéré, pour la premiére fois, par ce procédé; je crois l'avoir imaginé. Ma date remonte au moins au 15 juin 1800 (obs. 458), et je n'ai pas connaissance qu'un autre l'ait proposé avant moi.

On a opéré depuis, dans le méme pays, en portant à travers liris un petit crochet, aprés

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lincision de la cornée, en tirant ensuite cette membrane hors de la chambre antérieure pour en emporter un petit lambeau avec des ciseaux. On a avoué en méme temps que ce procédé ne pouvait pas être employé, quand l'iris était tendue et adhérente à la cornée : en effet, la portion tirée se romprait, plutôt que de sortir de la chambre antérieure.

On avait remarqué que l'iris ayant été détachée du ligament. ciliaire, et la pupille s'étant fermée à la suite de cet accident, le malade avait vu par l'ouverture formée entre le bord externe de liris et le ligament ciliaire (t. HI, p. 428).

La première fois que j'observai cet effet, il était dà à une vive percussion occasionnée par une fusée. Le malade voyait assez de cet œil pour se conduire. J'ai vu plusieurs fois; pendant l'opération de la cataracte, le cristallin opaque sortir en produisant un semblable décollement, et, dans quelques-uns de ces cas, la vue a subsisté par cette ouverture accidentelle.

Schmidt vit liris. détachée par un coup de fouet; il trouva moyen, à-peu- prés en méme temps que Scarpa , de reproduire cet effet en eimployant une aiguille qui différe peu de celle du célebre chirurgien de Pavie. 1l s'en servait dans les

cas d'oeclusion de la pupille, en percant la sclérotique, traversant la chambre postérieure, et dirigeant son extrémité vers le bord interne de l'iris, de maniére à ce que cette extrémité étant

courbée, la face concave füt tournée vers la face postérieure de l'iris, et la face convexe vers le cristallin, ou vers la membrane hyaloide, si ce corps avait été extrait ou abaissé. La pointe de l'aiguille étant parvenue à un quart de ligne environ du cercle ciliaire, il la poussait à travers l'iris dans la chambre antérieure, où il la voyait à travers la cornée, et, par un mouvement quil imprimait au manche, il tirait l'iris vers la partie inférieure et postérieure du globe, et insistait jusqu'à ce que le grand bord de cette membrane lui parüt suffisamment détaché du ligament ciliaire. Il retirait alors l'aiguille avec les mémes précautions que l'on emploie pour la retirer après que l'on a déprimé le cristallin. Par cette méthode, les douleurs sont toujours trésvives au moment ou l'on détache le bord de l'iris, à cause de la rupture des nerfs ciliaires. Les vaisseaux de liris donnent en méme temps du sang, qui est ensuite repris par les vaisseaux absorbants.

Le procédé de Scarpa (1) est à- peu - prés semblable : il a été publié presqu'en méme temps que celui de Schmidt. Ce dernier avait commencé par ouvrir la cornée, partiellement staphylomateuse; puis il avait saisi l'iris vers son bord externe avec des pinces déliées, et l'avait détachée en la tirant. Je doute que le succés ait couronné

(1) Traité-pratique des Maladies des yeux, chap. XVI.

cette tentative. On a donné le nom de coretoto.zia à l'incision de l'iris, celui de coretonectomia à l'excision d'un petit lambeau de cette membrane, et celui de coretodialysis à l'opération par laquelle on sépare l'iris du ligament ciliaire. Cette derniére ne peut étre tentée avec un espoir fondé, lorsque le cristallin est resté en place, soit transparent, soit opaque, ce qui est le plus ordinaire. Depuis que j'ai attiré l'attention sur l'opération: de la pupille artificielle, en publiant ma méthode (1), on a beaucoup écrit à ce sujet , ct on a essayé un trés-grand nombre de procédés; je n'ai rien trouvé dans les écrits postérieurs au mien (tome III, page 426), qui m'ait. donné la tentation de m'écarter de la marche que je me suis tracée, et j'ai la conviction que, dans les cas où elle ne m'a pas réussi, une autre méthode aurait également échoué. On rend aujourd' hui la vue à des aveugles qui étaient, avant l'époque où j'élevai la voix en leur faveur ( t. III, page 430), dans un état si désespéré, qu'on ne songeait pas méme à faire la moindre tentative pour les en tirer. Le premier auquel je fus assez heureux pour rendre la vue fut M. Sauvages, celui qui de tous peut-être présentait le moins d'espoir de succès. Lorsque j'ai opéré un œil à-peu-près aussi désorganisé que le sien, j'ai toujours trouvé ILICE OBEN Cs once Pp VE

(1) Journal général de Médecine, etc. tome VIII, pages 321 à 330.

que le cristallin avait diminué d'étendue, et que les rayons de la lumiére avaient pu, par conséquent, passer entre son bord et le ligament ciliaire. Quand la chambre antérieure et la cornée étant intactes, j'ai craint que le cristallin n'eüt conservé són étendue naturelle, je l'ai extrait par l'ouverture faite à l'iris; mais je me suis toujours mieux trouvé de placer la pupille artificielle vers le grand bord de cette membrane que dans son centre. Dans les cas trés-graves ou il y a eu un commencement d'atrophie du globe, indiqué àla-fois par une diminution du volume de la cornée et par une diminution de l'étendue de la chambre antérieure, on trouve peu de vestiges des procès cihaires; et, lorsqu'ils subsistent dans leur. intégrité, la portion correspondante à la pupille artificielle se trouve détruite avec la petite partie d'iris que l'on enléve; ou elle est suffisamment divisée, si on se contente d'opérer une simple division dans cette membrane.

Le procédé par lequel M. Faure.a rendu la vue au nommé Rouvrais, qui était aveugle depuis six ans, ne s'écarte pas essentiellement du mien. Ce malade fut présenté à la Société de Médecine de Paris en avril 1814 (1). M. Faure a été obligé de placer son incision sur le bord d'un albugo trés-étendu , pour ménager la partie de la cornée restée transparente. Après l'incision de cette mem-

(1) Voyez le Journal général de Médecine , etc.

brane, Il s'est contenté de diviser perpendiculairement les fibres radiées de l'iris, fort prés de la sclérotique.

J'ai recu beaucoup d'observations de pupilles artificielles; des praticiens qui ont employé ma . méthode ont bien voulu me faire part des résultats qu'ils ont obtenus: parmi eux, M. Dumont, de la ville d'Eu, ayant appris que je me préparais à publier cet ouvrage, m'en a adressé plusieurs, avec invitation de les faire connaitre. En voici un extrait.

Eu, 8 octobre 1817.

Observation sur une pupille artificielle pratiquée d'aprés le procédé communiqué à l'Institut par AÁNTOINE-PixnnE DEMOURS.

«Le nommé Pierre de La Haye, de la commune de Chapie, arrondissement d’Abbeville (Somme), me présenta son fils, âgé de seize ans, d'une bonne constitution, aveugle depuis l'áge de quatre ans, par suites d'ophtalmies accompagnées d'hypopions. L'oil droit était atrophié; la cornée du gauche, couverte de cicatrices, ne conservait de transparence que dans le tiers externe de son étendue.

« Le 10 juin 1801, le malade étant assis comme pour être opéré de la cataracte, je fis tout près de la sclérotique, à la partie de la cornée restée intacte, une incision de trois lignes environ de

longueur, avec un bistouri à cataracte. Je portai verticalement, à travers cette ouverture, des ciseaux à. branches courbées très-déliées, tranchantes des deux côtés, dont l’une était plus courte que l'autre. Leurs pointes traverserent l'iris. Ce premier mouvement exécuté, je fis faire à la branche supérieure, qui est la plus longue, un mouvement horizontal. Dans cette position, j'en rapprochai les branches, et, du méme coup, jé rescisai l'iris; j'obtins une pupille ovale, qui fut cachée par quelques gouttelettes de sang. On couvrit les paupiéres d'une bande et d'une compresse, et on les étuva matin et soir avec de l'eau tiède animée de quelques gouttes d'eau - de - vie. On fit une saignée trois heures aprés l'opération. Le neuvième jour, j'ouvris l'oeil. dans une demiobscurité, et le malade vit les objets qui lui furent présentés. Le dix- huitiéme, il retourna chez lui, ou il jouit encore du bénéfice de son opération. » 2:

M. Dumont ajoute qu'en employant le méme .

procédé, il a réussi à rendre la vue à la femme du nommé Hélot, de Bogéfroid, arrondissement de Neufchátel ; à la femme du sieur Bourdon, à Amiens; et au sieur Renard, maitre macon, à Eu. Ce dernier était aveugle à la suite d'ophtalmies occasionnées par l'action de la chaux vive; l'oeil droit était atrophié, la cornée du gauche n'avait conservé de la transparence que vers l'angle interne, et la chambre antérieure n'existait.qu'en

partie. M. Dumont termine en me rendant compte de deux cas de non-succés.

En lisant avec attention les observations de pupilles artificielles qui me sont propres, que j'ai ürées de mon Journal, et que l'on trouvera au chapitre IV de la section VIII du tome troisième, on aura, je crois, une idée de ce que l'on peut raisonnablement tenter, dans les cas d'occlusion de la pupille, pour former une ouverture dans l'iris; elles sont en petit nombre, parce que la plupart de celles que j'aurais pu ajouter, ont plus ou moins de rapport avec elles, et avec celles de M. Faure et de M. Dumont que je viens de citer. Il m'a semblé, dans la pratique, que ma méthode était applicable à tous les cas, tandis que celles de Guérin, de Janin, de M. de Wenzel, de Schmidt, de Scarpa, de Beer, et leurs modifications, ne peuvent étre employées que dans certains cas donnés. |

Je terminerai ce chapitre par une remarque importante; c'est que s'il reste une portion de vue qui suffise au malade pour se conduire, ou si on lui a procuré cet avantage par une premiere opération, on doit éviter de porter l'instrument dans l'oil, et ne tenter l'opération de la pupille artificielle que dans le cas d'une absolue nécessité.