TRAITEMENT DES TUMEURS VA SCUL AIRES

Le traitement médical de Valsalva, qui compte des succès dans le traitement des aiiévrysmes des gros troncs vasculaires, est rarement applicable aux tumeurs pulsatiles de l'orbite, formées le plus souvent, comme nous l'avons vu, par des dilatations veineuses ou artérielles, et non pas de véritables anévrysmes.

Néanmoins Demarquay rapporte une observation de Langenbeck qui aurait guéri un malade à l'aide des saignées et de la digitale. Il existe une seconde observation deCollard (de Berne), où un régime débilitant aurait fini par amener la guérison.

Enfin Holmes aurait obtenu aussi un succès en prescrivant un repos complet à son malade, et l'usage du seigle ergoté et de veratrum viride à dose assez élevée.

Le traitement chirurgical comprend plusieurs procédés, nous ne citerons que les plus importants.

Les injections coagulantes, au perchlorure de fer ont été employées d'abord par Brainard, en 1852, puis par Bourguet, en 1855, et enfin par Désorraeaux. Dans ces trois cas, il y eut guérison.

La solution de perchlorure de fer employée doit être à 20 degrés, et l'on se servira, pour faire l'injection-, d'une petite seringue ordinaire à injections sous-cutanées. La ponction étant faite avec le trocart capillaire, et une fois la certitude acquise par l'écoulement du sang de la canule qu'elle a pénétré dans la poche sanguine, on injectera 5 à 6 gouttes dans la tumeur.

Pendant cette manœuvre, la carotide, du côté correspondant, sera comprimée, et cette compression devra durer au moins dix minutes après l'injection.

Les battements et les bruits de souffle diminuent aussitôt, mais le plus souvent la solidification n'est que partielle ; au bout de quinze jours, une nouvelle injection de 5 à 6 gouttes sera pratiquée. Deux ou trois injections suffisent d'ordinaire pour amener une guérison complète.

La compression de la carotide fut faite d'abord au moyen d'appareils dont le plus ingénieux est celui d'Henry, employé par Nélaton. Mais depuis la belle découverte de Vanzetti, c'est à la compression digitale qu'on a généralement recours. Ce mode de traitement compte deux beaux succès, l'un dû à Scaramazza, et

l'autre à Gioppi.

Dans le premier cas, la compression fut faite vingt à trente minutes, cinq ou six fois par jour pendant cinq jours. Au bout de ce temps, comme elle fut mal supportée, on laissa le malade reposer quarante-huit heures, et on la reprit ensuite pendant onze jours en faisant plusieurs séances par jour, de deux ou trois minutes seulement.

Dans l'observation de Gioppi, la compression intermittente fut suivie de syncope au début ; elle finit néanmoins par être tolérée , et au bout de quatre jours le bruit de souffle avait disparu.

La compression digitale compte aussi des revers : elle a échoué entre les mains de Bowman, Morton, Legouest ; il ne reste plus dès lors comme ressource ultime que la ligature de la carotide primitive.

Delens, dans sa thèse, rapporte que, sur trente-trois cas de ligature de la carotide primitive pour des tumeurs vasculaires de l'orbite, il y a eu vingt-deux succès complets, cinq partiels, un insuccès et cinq morts. Gomme on le voit, ce résultat est fort remarquable, et dépasse toutes les prévisions que suggérerait « priori une opération aussi grave.

CONSIDÉRATIONS SUR l'aNATOMIE ET LA PHXSIQI.OGIR DE l'aPP^REIL LACRYMAL

— MALADIES DE LA GLANDE LACRYMALE. — nÉTRÉCISSEMKNTS DU CANAL NASAL.

CONSIDÉRATIONS SUR L'ANATOMIE ET LA PHYSIOLOGIE HE L'APPAREIL LACRYMAL.

Plusieurs auteurs, dans ces derniers temps, ont entrepris des recherches sur la sécrétion physiologique des larmes.

Demtschenka et Wolferz semblent avoir démontré que la sécrétion des larmes est placée sous la dépendance du nerf lacrymal, et peut-être aussi de la portion sous-cutanée du nerf malaire.

De son côté le docteur Reich (1), dans une série d'expériences exécutées sur des animaux : chiens, chats et lapins, s'est efforcé de résoudre la même question.

Les principaux résultats obtenus par ces divers physiologistes peuvent être résumés en quelques mots :

Si l'on sectionne le trijumeau dans l'intérieur du crâne au point où il émerge de la protubérance, l'irritation du bout périphérique ne modifie en rien la sécrétion des larmes.

Il est facile de provoquer une hypersécrétion abondante par voie réflexe, en stimulant la muqueuse des fosses nasales au moyen de l'huile essentielle de moutarde. L'attouchement de la pituitaire, d'un seul côté, avec cette substance produit un larmoiement abondant dans les deux yeux, un peu moins fort pourtant du côté opposé à celui qui est excité.

La même sécrétion profuse se produit dans ces conditions, lorsque les trijumeaux sont sectionnés dans le crâne, preuve manifeste que ces troncs nerveux ne renferment pas les filets centrifuges qui président à la sécrétion des larmes.

Vient-on à sectionner le we;/ lacrymal et à irriter aussitôt son hoxxi périphérique , on produit une sécrétion abondante, tandis que l'hypersécrétion réflexe provoquée par l'action de l'essence de

(1) Arctiiv fur Ophthalmologie, t. XIX. pnrtio. p. 38.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE. 3i

moutarde n'a plus lieu. Ces faits démontrent : i» que le nerf lacrymal renferme des filets sécréteurs ; 2° que ces filets ne sont point fournis par le trijumeau (1).

Ce résultat concorde du reste avec ce grand fait de physiologie générale, que les nerfs de sécrétion, de même que les nerfs de mouvement, suivent une direction centrifuge.

Restait encore à déterminer l'influence des autres nerfs et, en particulier, du grand sympathique. L'excitation du pathétique, du moteur oculaire commun ne donna aucun résultat. L'irritation du grand sympathique au cou produisait aussi une hypersécrétion, mais peu abondante, quelquefois même contestable. Après l'extirpation du ganglion cervical supérieur, l'hypersécrétion réflexe provoquée par l'introduction de l'essence de moutarde dans les narines a encore lieu, preuve manifeste que, si le sympathique contient des filets sécréteurs centrifuges, ils sont renfermés dans sa portion supérieure, à son origine au niveau de la moelle allongée.

Au point de vue pratique, l'influence bien établie du nerf lacrymal sur la sécrétion des larmes présente un réel intérêt, car ce nerf, bien que caché profondément sous la voûte orbitaire en arrière de la glande, n'est pas inaccessible aux instruments tranchants. Sa position, intermédiaire au droit supérieur de la paupière et au droit externe permet à la rigueur de l'atteindre ; et il serait peut-être préférable de chercher à le sectionner plutôt que d'extirper la glande lacrymale, comme l'ont fait quelques chirui-giens pour des larmoiements incoercibles.

Les larmes sont donc sécrétées par la glande lacrymale ; cette sécrétion est continue. Huit ou dix canaux excréteurs les versent dans le cul de-sac supérieur de la conjonctive, près de la commissure externe. De là elles se répandent sur toute la surface libre du globe oculaire et se dirigent vers l'angle interne de l'œil. Elles s'accumulent ensuite dans le lac lacrymal, s'engagent à travers les points lacrymaux et, de là, par le sac lacrymal et le canal nasal qui lui fait suite, s'écoulent dans le méat inférieur des fosses nasales, oii elles s'évaporent au contact de l'air atmosphérique inspiré. Cette évaporation égale et continue, à droite et à gauche, entretient dans les cavités nasales un certain degré d'humidité physiologique.

(1) Nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer que, sauf une anastomose peu importante, fournie par le pathétique, toutes les fibres du nerf lacrymal viennent, du trijumeau. 11 est difRciie de concilier ces données anatomiqups avec les l'xpériciiceH rnpporli'.cs ci-dessiis.

Le mécanisme du cheminement des larmes paraît fort simple. 11 a cependant donné lieu à plus d'une contestation.

Gomment les larmes pénètrent-elles par les points lacrymaux ? Qu'on se rappelle la disposition anatomique de l'orbiculaire des paupières. Des fibres qui le composent, les unes, et ce sont de beaucoup les plus nombreuses, s'insèrent sur le tendon direct ou sur ses deux branches de bifurcation et sont ainsi en connexion intime avec la paroi antérieure du sac : elles vont recouvrir les parties molles des paupières au-dessus des cartilages tarses [muscle lacrymal antérieur). Les autres, moins importantes, s'insèrent à la lèvre postérieure de la gouttière lacrymale, à la crête de l'os unguis, et à la paroi postérieure du sac : elles vont recouvrir les cartilages tarses, en restant concentriques aux précédentes [muscle lacrymal postérieur) ;leur ensemble représente le muscle de Hôrner.

Grâce à cette disposition anatomique, le sac est entouré d'une sorte d'anneau musculaire, dont la contraction a pour résultat de le comprimer, d'en rapprocher les deux parois, d'en effacer la cavité. Notons également qu'à son extrémité inférieure, au point où il s'ouvre dans le méat inférieur, le canal nasal est pourvu d'un repli muqueux plus ou moins développé, mais constant, véritable valvule qui permet facilement l'écoulement des liquides du canal dans le méat, mais qui s'oppose efficacement non-seulement à leur reflux, mais encore à la pénétration de l'air pendant l'effort.

L'absorption des larmes au niveau du sac a donné naissance à plusieurs théories. Le professeur Richet l'explique ainsi. En se contractant, l'orbiculaire entraîne en avant la paroi antérieure du sac, l'éloigné de la postérieure et par conséquent dilate la cavité. Le vide se fait dansle sac ; pour le remplir, les Hquides et l'air tendent à s'y précipiter par les deux extrémités des voies lacrymales : en bas, par l'orifice du canal nasal ; en haut, par les points lacrymaux. Or, en bas, existe une valvule que ne sauraient forcer ni l'air, ni les liquides : des expériences le démontrent. En haut, au contraire, les voies sont libres, de petits anneaux cartilagineux entourent les points lacrymaux et les maintiennent béants : de là une pénétration facile, rapide des larmes dans le sac lacrymal.

Cette théorie s'appuie sur la dilatation du sac par la contraction de l'orbiculaire : mais le fait de cette dilatation est actuellement contesté. On admet généralement aujourd'hui que cette contraction, loin de dilater le sac, le comprime et l'aplatit. La pathologie des voies lacrymales en fournit des preuves. Qu'on observe attentivement une gouttelette de liquide à l'orifice cutané d'une

fistule lacrymale : si la contraction de l'orbiculaire dilate le sac et produit le vide dans sa cavité, évidemment la gouttelette doit y rentrer au moment du clignement; elle doit au contraire en sortir, si le sac est comprimé. Or, c'est là précisément ce qui se produit : la gouttelette tombe sur la joue.

D'autres physiologistes admettent que, des fibres de l'orbiculaire, les unes dilatent le sac, les autres le compriment. Ici, le sac fonctionnerait à la manière d'une pompe aspirante et foulante. Pour quelques-uns enfin, l'évaporation incessante des larmes à l'extrémité inférieure du canal nasal est une force suffisante pour appeler dans le sac les larmes accumulées dans le grand angle de l'œil.

La plupart expliquent ainsi la pénétration des larmes dans le sac. L'orbiculaire, en se contractant, exerce une certaine traction sur ses deux tendons d'origine antérieur et postérieur, l'un et l'autre moulés sur la convexité des parois du sac. Cette traction redresse les deux tendons et par conséquent rapproche les deux parois, à peu près comme ferait la contraction d'un sphincter. La capacité du sac diminue, les larmes en sont expulsées dans le canal nasal. Que la contraction cesse, les deux parois du sac revenant à leur position primitive , la tendance au vide se produit dans sa cavité et le sac s'est rempli. Peu à peu les larmes affluent par les points lacrymaux : le vide a cessé et avec lui la pénétration des larmes ; une nouvelle contraction, un clignement des paupières se produit, le sac se vide dans le canal nasal, l'écoulement des larmes recommence, et ainsi de suite.

Le canal nasal est tapissé par une fibro-muqueuse pourvue de glandes mucipares, de structure analogue à celles de la pituitaire.

Ce fait a son importance : il explique bien les lésions de cette muqueuse, et la fréquence avec laquelle les inflammations de la pituitaire s'y propagent.

INFLAMMATION (dACRYABÉNITE).

Cette maladie se présente plus rarement à l'état aigu qu'à l'état chronique.

Dans la forme aiguë, les principaux symptômes consistent dans un gonflement considérable, avec rougeur érysipélateuse de la paupière supérieure, localisée principalement vers le rebord Ab*die. Mal. des yeux. 3

orbitaire externe. Cette tuméfaction peut être assez considérable pour déplacer l'œil dans la direction opposée, c'est-à-dire en bas et en dedans. Les mouvements de cet organe sont alors gênés en haut et en dehors. La conjonctive est injectée, tuméfiée, surtout au voisinage de la glande; il existe parfois dans cette région un chémosis assez considérable.

Les douleurs sont vives, lancinantes, pulsatives; elles s'exagèrent par la pression. Il y a de l'inappétence, de l'insomnie, delà fièvre.

La maladie peut se terminer par résolution, par suppuration, ou passer à l'état chronique. Une rougeur plus vive, une tuméfaction plus considérable, des douleurs pulsatives plus intenses, indiquent la formation du pus.

Si le chirurgien n'intervient pas à Ce moment, la peati qui recouvre l'abcès s'amincit, se perfore, et il se produit ainsi un trajet fistuleux à travers lequel les larmes s'écoulent au dehors. Dans les cas plus heureux, l'ouverture spontanée se fait du côté du sac conjonctival; les larmes continuent alors de se déversera là surface du globe oculaire.

Dans l'inflammation chronique, la tuméfaction est encore considérable, mais la rougeur des paupières est moins vive, le gonflement de la conjonctive peu accusé, et les douleurs, presque insignifiantes, ne se font guère sentir qu'à la pression. En explorant avec le doigt le rebord orbitaire au niveau de la fossette lacrymale, on sent la glande lacrymale tuméfiée.

Deux fois l'affection existait simultanément des deux côtés (1).

La dacryadénite reconnaît habituellement pour cause les traumatismes de cette région. Elle succède quelquefois à des inflammations chroniques de la conjonctive et de la cornée, à l'impression du froid. De Grsefe l'a mentionnée à la suite de l'application prolongée du bandeau compressif. La rétention des larmes serait alors le point de départ de l'irritation de la glande.

L'inflammation aiguë sera combattue au début par des moyens antiphlogistiques énergiques, tels qu'émissions sanguines locales, application de compresses émollientes, de cataplasmes. Dès que le pus sera formé, on cherchera à lui donner issue, en enfonçant dans le foyer la lame d'un bistouri étroit. L'incision sera faite, s'il est possible, du côté de la conjonctive, pour éviter l'établissement d'une fistule cutanée.

Les frictions résolutives avec les pommades d^iodure de potas-

■ (î) ÎTaynes V a.\\m , Médical TimeS and (*oèp//p, 1854. p. 317,

MALADIES DE LA GLANDE LACRYMALE. âS

Piiini, de plomb, l'onguent mercuriel belladoné, les badigeon^ nn"-es avec la teintufe d'iode sont indiqués dans la forme chronique;