PROCÉDÉ DE RICHET

Dans le procédé de Richet on pratique une première incision libéatrice parallèle au bord ciliaire, à 2 millimètres environ au des-

Fig. 19. Tracé et dissection des lambeaux.

Fig. 20. Lambeaux mis en place et suturés.

DUS. Cette incision terminée, le bord ciliaire est aussitôt relonté, et suturé avec le bord libre de la paupière supérieure réalablement avivé. Gela fait, une seconde incision parallèle à la remière, située à 1 centimètre plus bas, permet de détacher un imbeau en forme de pont qui est disséqué, remonté et suturé. Abadie. Mal, des yeux. 7

Si l'étendue de ce lambeau est trop considérable, on en retranclie le surplus par une incision médiane. Enfin, une perte de suljstance, de forme triangulaire, étant pratiquée au-dessous du lambeau, l'on rapproche, par quelques points de suture, les bords du triangle, ce qui remonte encore tout le système.

TARSORRAPHIE.

La tarsorraphie est une opération qui consiste à aviver et à suturer dans une certaine étendue le bord libre des paupières, de façon à rétrécir plus ou moins l'ouverture palpébrale.

Le manuel opératoire présente quelques légères différences sui vant le but à atteindre. Les indications de la tarsorraphie ne so pas, en effet, toujours les mêmes.

Cette opération a été proposée :

1° Pour remédier à la saillie exagérée du globe oculaire, p exemple dans le goitre exophthalmique, ou dans le strabisme, la suite d'un reculement trop considérable du tendon sectionn

2° Pour combattre l'occlusion incomplète des paupières (lagop' thalmie), entraînant des désordres graves du côté de la cornée ;

3° Pour suturer temporairement les paupières et éviter ain les récidives fréquentes qui suivent l'opération de l'ectropion.

A S'agit-il d'obtenir un rétrécissement partiel et défini de la fente palpébrale, on enlève avec un bistouri à la Il étroite convexe, bien tranchante (voy fig.21), un pet lambeau comprenant toute l'épaisseur du bord libre d paupières, y compris les cils. L'excision de ce lambeau e faite en haut et en bas à partir de la commissure extern et sur une étendue proportionnelle au degré de rétréci sèment voulu. La plaque d'écaillé glissée sous les pau pières facilite ce premier temps de l'opération et protég en même temps le globe oculaire contre les atteintes de l'instrument. Les bords des deux paupières, ainsi avivés, sont réunis l'un à l'autre par quelques points de suture. La suture temporaire des paupières, pratiquée dans le but d'empêcher la cicatrisation vicieuse dans l'ectropion, s'exécute d'une façon analogue. Mais alors l'avivement ne comprend que la lèvre postérieure du bord libre de la paupière, les cils sont respectés. La réunion se fait au moyen de fils très-fins passés de distance en distance ; on laisse toutefois au niveau de l'angle interne

\ SYMBLÉPHARON, ANKYLOBLÉPHARON, BLÉPHAROPHIMOSIS. 99

me petite ouverture, pour permettre le libre écoulement des armes et des mucosités.

SYMBLÉPHARON, ANKYLOBLÉPHARON, BLÉPHAROPHIMOSIS.

Le symblépharon consiste dans l'adhérence anormale des pauoières avec le globe oculaire. Il peut être incomplet ou complet.

Dans le premier cas, une bride cicatricielle plus ou moins large anit la conjonctive palpébrale à la conjonctive bulbaire, sans 3'étendre jusqu'au cul-de-sac de la muqueuse. Dans le second, l'adhérence occupe toute la hauteur des deux surfaces conjonctivales.

Cette affection est presque toujours le résultat de brûlures ou de traumatismes. Elle succède pourtant quelquefois aux lésions graves delà conjonctivite diphthéritique ou granuleuse.

Le symblépharon incomplet est assez facile à guérir. Il suffit de sectionner la bride cicatricielle, au ras de l'œil, et de rapprocher par quelques points de suture les lèvres de la plaie delà conjonctive bulbaire ; puis, quand la cicatrisation effectuée en ce point a Tendu toute récidive impossible, l'on achève de détacher le tissu cicatriciel proéminant à la surface de la conjonctive palpébrale.

Le symblépharon complet est plus rebelle et plus sujet aux récidives.

On a conseillé de le transformer en symblépharon incomplet, en passant au fond du cul-de-sac de la conjonctive un fil de plomb, qu'on laisse séjourner assez longtemps pour creuser un petit canal artificiel.

Teale (i) a imaginé un procédé ingénieux, qui consiste à prendre deux lambeaux dans la conjonctive bulbaire, l'un en dedans, l'autre en dehors de la cornée. Leur faisant ensuite subir un déplacement autour de leur pédicule, on les attire en bas et on les fixe l'un au-dessus de l'autre, de façon à combler la plaie occupée précédemment par le symblépharon. Le tout est maintenu en place par quelques points de suture.

' Le temps le plus délicat à exécuter dans cette opération était d'ajuster les lambeaux entre eux et sur la plaie d'une manière à la fois solide et avantageuse pour leur nutrition. Teale a fait disparaître lui-même cette difficulté en remplaçant les deux lambeaux

(1) Ophlhalmie Hospilal Reports, t. III, p. 233.

par un pont unique. Voici du reste en quels termes son procédé ;i été exposé au Congrès ophthalmologique de Londres en 1872 :

« 1° Le patient étant anesthésié, on sépare la paupière du globe ;

2° On circonscrit entre deux incisions concentriques une bande presque circulaire de conjonctive saine, bande qui commence et s(! termine presque aux deux côtés interne et externe de la plaie fait(! au premier temps;

3° Quatre fds sont passés à travers les bords du lambeau conjonctival, pour prévenir son enroulement et faciliter sa manipulation ;

4° Le lambeau est disséqué avec des ciseaux courbes;

5° Cette dissection faite, et les deux extrémités du pont conjonctival restant adhérentes au reste de la conjonctive, on fait passeï' le lambeau au-devant de la cornée, jusqu'à ce qu'il arrive à recouvrir les parties dénudées par la séparation de la paupière ;

6° Enfin, on fixe le lambeau conjonctival dans le cul-de-sac oculopalpébral, à l'aide de sutures multiples. »

Cette opération semble très-séduisante au premier abord ; pourtant, si l'on en juge par une observation récente de Ledentu (I V le résultat n'est pas toujours satisfaisant. Chez le malade de Ledentu, le bourgeonnement sur la surface nue et saignante de l;i paupière se fit avec une telle abondance, qu'au bout d'un mois le pont conjonctival refoulé n'existait plus qu'à l'état de bourrelet couronnant le symblépharon récidivé.

Wolfe (2) a eu l'heureuse idée de transplante}" la conjonctive du lapin pour combler la perte de substance de la conjonctive oculaire et palpébrale. Une fois la bride cicatricielle enlevée, de façon à rendre au globe oculaire sa mobilité normale, un large lambeau de conjonctive enlevé à un lapin est placé sur la perte de substance et fixé par des points de suture. Cette opération, exécutée deux fois par Wolfe, a donné deux succès. De Wecker, l'ayant pratiquée, n'a eu aussi qu'à se féUciter du résultat obtenu. Pour que la coaptation soit parfaite et que la vitalité soit assurée, il est nécessaire de fixer le lambeau transplanté par un grand nombre de fils de suture. Nous laissons la parole à de Wecker :

(( Après avoir endormi le lapin, écarté les paupières et renversé au dehors la membrane nictitante, on dégage toute la conjonctiv e oculaire et celle du cul-de-sac, afin d'obtenir un large lambeau

(1) Etude sur le symUéfliaron , Clcc'll, thèse de Paris, 1874.

(2) Glasgow nied. .lourn., 1873.

I SYAIBLÉPHARON, ANKYLOBLÉPHÂRON, BLÉPIIÂROPllIMOSIS. 101

mesurant de 3 centimètres à 3 centimètres et demi de longueur sur i centimètre à i centimètre et demi de largeur. ! « Ce lambeau est étalé sur une plaque de verre (support de microscope), en ayant soin de bien placer la face externe de la conjonctive en dehors et de ne pas confondre les deux surfaces. La conjonctive s'accole très-exactement au verre, que l'on peut poser sur un petit vase rempli d'eau chaude, de façon que les vapeurs tiennent le lambeau suffisamment chaud et humide, j « Ce n'est qu'après avoir tout préparé pour la transplantation que l'on décolle les paupières et qu'on avive les parties sur lesquelles doivent reposer les lambeaux de la conjonctive. Tout écoulement de 5ang étant arrêté, on renverse la paupière inférieure (s'il s'agit d'un symblépharon inférieur), et l'on attire le globe de l'œil fortement en haut ; on étale alors soigneusement la conjonctive sur la plaie, en prenant bien garde de ne pas faire erreur relativement aux surfaces du lambeau détaché. Puis, à l'aide de soie anglaise très-fme, on commence à réunir tout autour les lambeaux avec les dèvres de la plaie. Les premières sutures sont surtout difficiles à )lacer, et l'on se trouve bien de faire usage, pour leur application, l'un porte-aiguille sans ressort, que l'on tient en main, à la manière de tout autre instrument de l'arsenal de chirurgie oculaire.

« Pour fixer un lambeau qui recouvre tout le cul-de-sac inférieur, ainsi que la portion inférieure du globe oculaii'e, il ne faut pas moins d'une vingtaine de sutures ; celles-ci doivent rester en place jusqu'à ce qu'elles s'éliminent d'elles-mêmes. En outre, il sera bon de placer au milieu du lambeau une suture en anse, qui pénétrera au travers de la joue, à la manière de la suture dont Snellen fait usage pour l'ectropion. Ce n'est que de cette façon qu'on obtiendra un contact intime du lambeau transplanté avec la surface 'avivée, condition indispensable pour le succès de la greffe. »

■ M. P... (A.) se présente à la clinique du docteur de Wecker. Il avait déjà consulté plusieurs chirurgiens et oculistes, et tous avaient été unanimes à lui déclarer que son affection était incurable. Voici en quel état nous le vîmes pour la première fois :

Lœil gauche était atrophié légèrement, sans perception lumineuse aucune. Tout ce que le malade nous demandait, c'était de lui rendre possible la prothèse oculaire. La paupière inférieure était adhérente au globe oculaire dans toute son étendue, et cette adhérence était assez intime pour paralyser en quelque sorte le droit supérieur. Tout mouvement en haut était fortement entravé. Le cul-de-sac conjonctival était entièrement effacé, de telle sorte qu'un œil artificiel, appliqué sur le globe, glissait et tombait toujours, en dépit de toutes les tentatives.

L'opération, décidée, fut exécutée le lendemain par la méthode indiquée plus haut. Puis application du bandeau compressif. Le lendemain ce bandeau fut renouvelé, ce qui nous permit de nous renseigner sur l'état de la plaie. Elle avait bon aspect, la conjonctive avait revêtu une légère teinte blanchâtre, que l'on pouvait attribuer au simple fait qu'elle était exsangue. D'ailleurs le lambeau était bien à sa place; on réappliqua le bandeau compressif, qui fut continué les jours suivants.

Au bout du cinquième jour l'adhérence était faite, la greffe avait réussi. On présente le malade à M. Boissoneau qui le déclare apte à porter un œil ! artificiel qu'il garde depuis.

L'adhérence plus ou moins complète des bords libres des paupières a reçu le nom d'ankyloblépharon. Cette difformité est congénitale ou acquise, complète ou incomplète.

Les paupières étant unies l'une à l'autre pendant la vie intrautérine, il peut se faire que cette union persiste après la naissance : c'est l'ankyloblépharon congénital. Il coexiste alors avecc d'autres malformations congénitales, telles que l'anophthalmie, etc.

L'ankyloblépharon acquis reconnaît le-s mêmes causes que la symblépharon et l'accompagne souvent. Il est rare que l'adhérencef^ s'étende à tout le bord ciliaire ; elle n'occupe, le plus souvent, quee la moitié externe ; même dans les cas les plus complets, un petitt pertuis situé au niveau du grand angle de l'œil permet' l'écoulement des larmes et du mucus.

Le traitement consiste à sectionner la cicatrice soit avec les^ ciseaux, soit avec le bistouri, guidé par une sonde cannelée passées sous les paupières.

Le rétrécissement de la fente palpébrale, désigné plus particulièrement sous le nom de blépharophimosis, est souvent consécutiff aux rétractions cicatricielles déterminées par les conjonctivites^ diphthéritiques et surtout granuleuses. Une fois établie, cette difformité constitue une complication des plus fâcheuses, un véritable obstacle à la guérison de la maladie qui l'a provoquée. Aussii le pronostic d'une conjonctivite granuleuse est-il bien différentt suivant que les paupières sont plus ou moins largement ouvertes* et râclentplus ou moins la surface de la cornée.

Si la fente palpébrale est notablement rétrôcie, les lésions cornéennes sont plus fréquentes et plus graves, plus rebelles au traitement. Il est en même temps plus difficile de retourner les paupières et d'appliquer convenablement les caustiques.

Cet état mérite donc, à tous les égards, qu'on cherche à y porterr remède.

BLÉPHÂROPLASTIE. 103

Richet et Pagenstecher ont imagine, chacun de leur côté, le prolédé suivant qui atteint parfaitement ce but :

Une incision comprenant toute l'épaisseur des parties molles, auf la conjonctive, est pratiquée au niveau de la commissure ixterne et prolongée d une quantité suffisante, suivant le degré lu rétrécissement. Cette section terminée, le fond de la plaie dont es bords sont écartés en haut^et en bas par des aides, se trouve )ccupé par la muqueuse conjonctivale. Saisissant alors des ciseaux Iroits à pointes mousses, glissant l'une des branches au-dessus, 'autre au-dessous de ce pont membraneux, le chirurgien en fait la ,ection d'un seul coup. Les deux lambeaux de muqueuse sont enluite renversés en haut et en bas et fixés par des points de suture lux lèvres de la plaie, qu'ils bordent, pour ainsi dire. Ce revêtenent de la surface avivée par la muqueuse empêche la réunion mmédiate et assure un élargissement permanent et définitif de 'ouverture palpébrale. • ■

Au lieu d'une simple incision comprenant l'épaisseur des parties molles, nous croyons qu'il est préférable d'enlever un petit lam- Deau de forme triangulaire à sommet dirigé du côté de la tempe, à mse correspondant à la commissure. La surface de la muqueuse, jui se trouve alors au fond de la plaie, étant plus large, permettra, me fois sectionnée, un revêtement plus facile des parties molles avivées.

BLÉPHÂROPLASTIE.

La paupière est détruite en totalité ou en partie seulement : or qu'il s'agisse d'une plaie, d'une brûlure, d'une cicatrice, ou bien d'une perte de substance succédant à l'ablation d'une tumeur, il est un certain nombre de préceptes généraux qu'il faut toujours avoir présents à l'esprit, toutes les fois qu'on se propose d'exécuter la restauration d'une paupière.

On doit chercher à ne remplacer strictement que la partie du tissu palpébral absente ou enlevée. Le muscle orbiculaire, la muqueuse conjonctivale, le sol ciliaire sont autant d'organes importants à mjénager dans tous les temps de l'opération. Ce n'est pas tout de faire une paupière ; il faut autant que possible que cette paupière soit suffisamment mobile pour protéger le globe oculaire, ([uc sa face profonde soit doublée d'une muqueuse dont le contact n'irrite pas la cornée, enfin que son bord libre soit pourvu de cils dont le rôle protecteur est incontestable.

On se conformera aussi au précepte formulé par Richet : « Tout

^^^^ MALADIES DES PAUPIÈRKS.

lambeau, dans les autoplasties, doit être taillé de telle sorte que sa rétraction inévitable soit mise à profit pour aider à corriger la difformité qu'on a été appelé à combattre. C'est surtout dans la blépharoplastie qu'on reconnaîtra la justesse de ce principe. »

Il y a deux méthodes principales de blépharoplastie : la méthode de glissement, et la méthode de transplantation.

Deux procédés de Ici méthode de glissement sont généralement employés : ceux de Dieffenbach et de Burow.

Fig. 22. Tracé et dissection du lambeau.

Fig. 23. Le lambeau est mis en place et suturé.

Supposons qu'il s'agisse de restaurer la paupière inférieure. Dieffenbach limite exactement la perte de substance par deux inci-

BLÉPHAROPLASTIE. IOH

-ions latérales, obliques et figurant un V dont la base répond au bord libre delà paupière, fig. 22. Autant que possible, l'opérateur ne comprend entre ces deux incisions que les tissus qui ne peuvent .)u ne doivent pas être conservés, et d'autre part il s'efforce de ménager ce qui reste de la conjonctive.

Pour combler cette perte de substance, on taille en dehors vers la tempe un lambeau quadrangulaire. La commissure externe est prolongée suivant une incisionhorizontale; cette incision doit dépasser fi un tiers environ la longueur de la base du V. Une autre incision st dirigée obliquement en bas et en dedans, parallèlement à la branche externe du V. Ces incisions circonscrivent un lambeau quadrangulaire qu'on détache de haut en bas,jusqu'à sa base. Dans l'ette dissection du lambeau il est de règle de comprendre dans l'épaisseur du lambeau le tissu cellulaire, les vaisseaux et les filets nerveux, dont toute cette région est abondamment pourvue.

Avant d'aller plus loin, il importe que l'hémostase soit parfaitement assurée et tout à fait définitive. On obtient facilement ce résultat en appliquant sur les incisions des éponges ou des compresses trempées dans l'eau très-froide, et en comprimant quelques instants les artérioles entre les mors d'une pince à arrêt. Le sang arrêté, on attire le bord interne du lambeau vers la lèvre interne (le la perte de substance ; on le fixe dans cette position par un certain nombre de points de suture. Enfin on s'occupe du bord -upérieur du lambeau qui est suturé au bord ciliaire. L'opération terminée, il reste une perte de substance triangulaire qu'on abandonne à la cicatrisation spontanée.

Dans le procédé de Dieffenbach, l'angle du lambeau transplanté qui forme la commissure externe est quelquefois attiré en bas et en dehors, par la rétraction cicatricielle de la perte de substance avoisinante. Pour éviter cet inconvénient on taillera le lambeau suivant la direction des lignes ponctuées de la figure 23 ; le reste comme précédemment.

La présence d'une cicatrice si voisine du lambeau déplacé entraîne souvent de graves inconvénients : la rétraction du tissu inodulaire déforme à la longue la nouvelle paupière et compromet le résultat définitif de l'opération.

Le procédé de Burow consiste précisément à déplacer la cicatrice, à l'éloigner du champ de l'opération et par conséquent à prévenir les funestes effets de la rétraction consécutive. Par trois incisions on limite un lambeau triangulaire , dont la base est au niveau de la commissure et le sommet vers la tempe, en haut, dans la région du sourcil. Ce lambeau est disséqué et complètement

excisé. Gomme précédemment, on limite exactement la perte de substance de la paupière inférieure par deux incisions en V.

Ainsi se trouve préparé un grand lambeau compris entre les deux triangles ; on le dissèque de son sommet vers sa base de façon à le mobiliser et à l'attirer en dedans. Il est maintenu en place par des points de suture ; quant aux lèvres du triangle su-

Fig. 24. Tracé et dissection des lambeaux

f Ig. 2B. Lambeaux mis en place el suturés.

périeur elles se sont forcément rapprochées pendant ce mouvement du lambeau en dedans ; on les réunit également par quelques points de suture. Il ne reste pas de surface saignante, pas de plaie dont la cicatrisation puisse modifier le résultat définitif : trois sutures en forme de Z (flg. 25) représentent le résultat de l'opération.

La méthode de transplantation compte deux procédés principaux : ceux de Fricke et de Denonvillcrs.

BLÉPHAROPLASÏIE. 107

Fricke taille, dans la région temporale, un lambeau cutané reproduisant la forme, les contours de la perte de substance à com- ]jler, mais d'un tiers plus grand à peu près dans toutes ses dimen- Mons. Ce lambeau disséqué n'est plus rattaché aux tissus voisins i{uc par un pédicule plus ou moins long, mais toujours relativement étroit. Ce pédicule est tordu sur son axe, et cette torsion permet au lambeau mobilisé de venir s'appliquer sur la perte de substance à combler. Des points de suture le maintiennent dans cette position définitive. Plus tard, quand des connexions vasculaires se sont établies entre le lambeau et les tissus au milieu desquels il est Iransplanté, on coupe le pédicule. Ce procédé a des inconvénients : ou bien le pédicule est étroit et sa torsion expose à la gangrène du lambeau, ou bien il est large et forme un bourrelet apparent fort disgracieux.

Fig. 26. Tracé et dissection du lambeau.

L'opération de Dcnonvillers a pour but de remédier à ces défauts.

Le lambeau est taille de telle sorte (fig. 26) que sa base soit contigu. ' à la perte de substance à combler; il n'y a pas ainsi de pédicule, mais une base relativement large où pénètrent des vaisseaux en quantité suffisante; enfin la mobilisation, étant beaucoup moins étendue, s'accomplit sans torsion et par conséquent expose beaucoup moins au sphacèle. S'il s'agit par exemple de la paupière inférieure, le lambeau est pris en haut dans la région temporale ; il est limité par deux incisions curvilignes ; quant à la base elle est très-voisine de la perte de substance à combler.

L'opérateur doit apporter le plus grand soin à la confection du lambeau. Toutes les dimensions doivent en être d'un tiers environ supérieures à celles de la perte de substance. Il faut se garder de chercher à obtenir un sommet trop pointu, trop effilé ; ces extrémités, dépourvues de vaisseaux, se sphacèlent très-facilement et cette gangrène compromet le succès de l'opération. Le sommet du lambeau doit être arrondi plutôt qu'angulaire.

Ces précautions prises, on dissèque le lambeau du sommet à la base, puis lui faisant exécuter un mouvement de torsion qui ne dépasse guère un quart de cercle, on l'applique sur la perte de substance. L'opération se termine par la suture des bords du lambeau aux lèvres correspondantes de la plaie.

Nous avons pris pour exemple, dans toutes ces opérations, la paupière inférieure; s'il s'agissait de la paupière supérieure, il est évident qu'il suffirait de modifier le siège du lambeau et la direction des incisions. Mais au fond les procédés sont toujours les mêmes.

Fig. 28. Fig. 29.

Dans quelques cas, ce n'est point la continuité des paupières qui se trouve intéressée, et qu'il faut res-taurer, mais bien Tune ou l'autre extrémité, l'angle interne ou l'angle externe.

BLÉPHAROPLASTIE. i09

Voici un procédé de restauration très-simple pour l'angle interne : I Dans le voisinage de la perte de substance à combler on taille, •aux dépens des faces latérales du nez et de lajoue, un lambeau bifide à son extrémité. Le lambeau disséqué et mobilisé vient s'appliquer sur la perte de substance; l'une des pointes se trouvera sur la paupière inférieure, l'autre sur la paupière supérieure, et l'intervalle triangulaire qui sépare les deux pointes représentera l'angle interne.

Au lieu de tailler le lambeau en bas, on peut le préparer en haut, aux dépens de la région frontale ; le lambeau est alors mobilisé de haut en bas. Du reste l'opération est identique à la précédente.

Si la commissure externe est détruite, ainsi qu'une notable partie

Fig. 30. Tracé et dissection des lambeaux.

Fig. 31. Lambeaux mis on place et suturés.

de la paupière supérieure ou inférieure, ou même des deux paupières on peut employer le procédé suivant : l'opérateur taille deux lambeaux, 1 un supérieur à base externe, à sommet interne; l autre inférieur, dont la base est en dedans, le sommet en dehors

no MALADIES DES PAUPIÈRES.

Les lambeaux sont disséqués, puis mobilisés, et comme ils sont d'ordinaire trop longs, on excise, à leur sommet, de petits triangles ; le supérieur est ensuite attiré en bas et en dedans et son bord inférieur vient reconstituer le bord libre de la paupière supérieure ; de même l'inférieur est attiré en haut et en dedans, son bord supérieur représentera le bord libre de la paupière inférieure. Des sutures sont appliquées sur ces bords pour les maintenir définitivement dans cette position. Au-dessus et au-dessous des lambeaux, il reste des plaies qu'on peut abandonner à la cicatrisation spontanée ; mais on peut aussi disséquer, mobiliser la peau des régions voisines, la suturer à ces lambeaux, et par conséquent éviter les plaies et leur rétraction consécutive.

COLOBOMA, ÉPICANTHTJS.

Le ooloboma consiste dans une fente verticale des paupières, tantôt congénitale, tantôt consécutive à un traumatisme, ou aune opération de blépharoplastie incomplète.

Le coloboma congénital, infiniment plus rare que le bec-delièvre, est quelquefois combiné avec cette dernière anomalie, ou avec d'autres malformations congénitales. Il est opportun de corriger cette difformité quelques semaines après la naissance : le développement ultérieur de la paupière aura lieu d'une façon plus régulière, et l'œil sera mieux protégé contre l'action des corps étrangers.

Le chirurgien avive simplement les bords de la fente, puis les réunit par quelques fils de suture. Pour éviter la dépression qui existe parfois au niveau du bord libre de la paupière, on a conseillé de pratiquer l'avivement en donnant aux incisions la forme d'un arc de cercle. Les bords de la plaie une fois réunis en hgne droite, l'incision s'allonge, et l'extrémité se trouve au même niveau que le reste du bord libre de la paupière.

Si l'un des angles du coloboma descend plus bas que l'autre, il faut se garder d'exciser celui qui fait saiUie, car l'on serait obligé de sacrifier ainsi le bord ciliaire ; on fera un avivement rectihgno du côté proéminent, tandis qu'on pratiquera du côté opposé une incision courbe dont le redressement amènera le second angle au même niveau que le premier.

Que le coloboma soit congénital ou acquis, l'opération s'exécute

de la même façon.

Vépicant/ms est une difformité congénitnlo ([ui consiste dans

BLÉPHAROPLÂSTIE.

l'existence d'un pli de la peau recouvrant l'angle interne des paupières. Cette affection existant d'ordinaire des deux côtés, la racine du nez paraît élargie, affaissée, ce qui tient aussi quelquefois à des altérations concomitantes du squelette, de la région, des os propres du nez, etc.

Habituellement d'autres anomalies congénitales existent en

même temps.

L'opération qui a pour but de corriger aussi bien la difformité du nez (rhinorraphie d'Ammon) que celle des paupières consiste à enlever par deux incisions courbes, au niveau de la racine du nez et sur la ligne médiane, un lambeau vertical ovalaire.

Pour déterminer à l'avance la grandeur du lambeau à enlever, i on saisit avec les doigts ou mieux avec une pince à pression con- ' tinue un pli de la peau suffisant pour faire disparaître l'épicanthus. Une fois le lambeau enlevé, on réunit les bords de la plaie par quelques points de suture.

CLASSIFICATION DES CONJONCTIVITES. — CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE, CATAR- RHALE, PURULENTE, GRANULEUSE, FOLLICULAIRE, DIPHTHÉRITIQUE. — NATURE DES LÉSIONS DANS LES CONJONCTIVITES GRAVES. — DÉGÉNÉRESCENCE. — AMYLOÏDE DE LA CONJONCTIVE. — XÉROSIS. — PTÉRYGION. — TUMEURS. — LÉSIONS SYPHILITIQUES, TRAUMATIQUES, CORPS ÉTRANGERS, ETC.

CLASSIFICATION DES CONJONCTIVITES.

Lca plupart des anciens chirurgiens, donnant pour base à leur classification tantôt les lésions anatomiques, tantôt la prédominance de tel ou tel symptôme, ailleurs le caractère épidémique de la maladie ou son étiologie particulière, décrivaient un grand nombre de conjonctivites.

L'ophthalmie contagieuse, épidémique, l'oplithalmie militaire, d'Égypte, granuleuse; la conjonctivite purulente, blennorhagique des nouveau-nés ; la conjonctivite rubéolique, variolique, érysipélateuse, étaient l'objet d'autant de chapitres spéciaux dans les traités classiques. Rien ne justifie cette abondance de divisions.

L'observation démontre, par exemple, que les conjonctivites exanthématiques des fièvres éruptives ne sont que des inflammations catarrhales de la conjonctive : la lésion est la même. Sans doute, l'évolution clinique n'est point absolument identique, mais les variations sont trop légères pour légitimer leur séparation en autant d'espèces distinctes. De même, la conjonctivite blennorrhagique, la conjonctivite purulente des nouveau-nes ne différent ^uère de la conjonctivite purulenté ordinaire que par le modo spécial d'inoculation et l'âge des sujets. Enfin, nous verrons plus loin que les ophthalmies d'Egypte, d'Algérie, contagieuse, épidémique, des armées, ne sont autre chose que des conjonctivites purulentes ou granuleuses.

La lésion anatomique étant la seule base d'une classification rationnelle, nous ne décrirons que six formes principales de conjonctivites : phlycténulairc, catarrhale, purulente, granuleuse, folliculaire et diphthéritique. Toutes les autres variétés peuvent rentrer dans ces groupes.

CONJONCTIVITE PHI.YCTÉNULÂIRE .

CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULÂIRE.

Cette affection est aussi désignée sous les noms de conjonctivite mtideuse, scrofuleme, hjmphatique, d'herpès de la conjonctive. ■ "Elle est très-commune chez les enfants, jusqu'à l'âge de dix à douze ans; sa coïncidence fréquente avec d'autres accidents scro- ■uleux, tels que le gonflement des lèvres et du nez, l'eczéma impéigineux de la face, la font considérer par la plupart des auteurs 3omme de nature scrofuleuse.

L'élément caractéristique est une petite vésicule siégeant sur la conjonctive bulbaire, et de préférence sur le limbe conjonctival à l'union de la sclérotique et de la cornée. Quelquefois les vésicules, bien que toujours en petit nombre, occupent siraultanémeni la conjonctive et la cornée ; ailleurs la cor^ée seule est envahie, il s'agit alors d'une kératite pustuleuse, affection qui sera décrite plus loin.

Lapetite vésicule, saillante, conique, nettement limitée, dépasse rarement deux à trois millimètres de diamètre. En ce point, l'épithélium est soulevé par une gouttelette de sérosité plus ou moins transparente. Le contenu de la vésicule se transforme rapidement : tantôt il prend une teinte jaunâtre qui indique qu'une pustule a succédé à la vésicule, tantôt il se concrète, se sohdifie, et donne naissance à un petit bouton . Tout autour, la muqueuse se gonfle légèrement et s'injecte ; la rougeur due à la vascularisation se limite assez nettement et figure un petit triangle dont le sommet répond à la phlyctène et la base à l'angle externe ou interne de l'œil. Le nombre des pustules est assez variable; souvent il n'y en a qu'une seule, quand il y en a plusieurs, trois, quatre, cinq, elles apparaissent successivement ou simultanément, et sont presque toujours disposées en forme d'arc de cercle autour du limbe conjonctival, surtout dans la partie inféro-externe.

Tant que la cornée reste intacte, les troubles fonctionnels sont nuls ou peu marqués. Le malade n'éprouve qu'une légère sensation de picotement; la sécrétion de la muqueuse est à peine augmentée et le besoin de cligner, de fermer brusquement les paupières, un peu plus fréquent qu'à l'état normal. Dès qu'apparaissent la photophobie et le larmoiement, on peut affirmer qu'une ou plusieurs pustules ont envahi la cornée, ou que les vésicules du limbe conjonctival se sont étendues au tissu cornéen périphérique.

Abadie. Mal. (1à>s yeux. 8

nil

Dans quelques cas pourtant, l'éruption s'accompagne d'une in flammation plus ou moins étendue de la conjonctive; quelques-un des symptômes du catarrhe conjonctival se montrent aussil la sécrétion du nuicus se modifie, des flocons de muco-pus adl rent au bord libre des paupières, ffui sont agglutinées au réveil s'entr'ouvrent difficilement.

Cette affection est, en général, des plus bénignes. Elle ne d inspirer aucune inquiétude, à moins qu'elle ne soit accompagna, de kératite pustuleuse (voyez ce mot), ou que les pustules du limbe conjonctival n'aient envahi la périphérie de la cornée. ^ La guérison spontanée n'est pas rare. Quelques jours apr<l'éruption, les pustules se rompent, se vident; la rougeur s'efface, l'ulcération, d'ailleurs très-superficielle, qui leur succède se comble et se répare très- rapidement. On pourrait presque abandonner la conjonctivite pustuleuse à son évolution naturelle, et se borner à donner aux petits malades, habituellement lymphatiques, quelques médicaments toniques : huile de foie de morue, sirop d'iodure de fer, vin de quinquina, viande crue, etc. Cependant, pour favoriser la rupture de la vésicule, et hâter par conséquent la guérison, il est préférable d'avoir recours à l'emploi du calomel ou du précipité jaune.

On projette au moyen d'un pinceau une très-petite quantité de calomel en poudre entre les paupières ; cette substance possèdet-elle une action spéciale ou agit-elle simplement d'une façon mécanique? On l'ignore, toujours est-il qu'elle abrège beaucoup la durée de la maladie.

Quant au précipité jaune, on l'emploie sons forme de pommade ainsi composée :

Précipité jaune Ig^OO

Gold-cream 10 ,00

Avec la pointe d'un pinceau on dépose au fond du cul-de-sac inférieur une très-petite quantité de cette pommade (le volume d"un(^ grosse tête d'épingle).

Le traitement des complications qui, dans le cours de la conjonctivite phlycténulaire, peuvent apparaître du côté de la cornée, sera exposé, au sujet de la kératite pustuleuse.

CON.IONCTIVITE CATARRHALE.

Etiologie. — Cette conjonctivite est trèfi-fréquente. Elle reconnaît des causes multiples très-varînblo^^. locales ou générales. Parmi

CONJONCTIVITK CATARRHALE. H 5

les cause? locales, il faut citer surtout l'impression du froid, Taci ion des poussières, des vapeurs irritantes répandues dans latiiiosphère. De là une série de catarrhes professionnels, qui n'ont lie particulier que leur origine.

Certaines lésions des appareils protecteurs de l'œil, le trii hiasis, le distichiasis , l'entropion, l'ectropion, provoquent sou- \ciit le catarrhe conjonctival. Nous avons déjà signalé l'influence ivmarquable du rétrécissement du canal nasal et des conduits I icryraaux; bon nombre de catarrhes chroniques invétérés ne t .'connaissent pas d'autre cause. Dans le cours de l'asthénopie iiocommodative chez les hypermétropes (voir ce mot), des efforts I xagérés de convergence et d'accommodation entretiennent de même Thypérémie de la conjonctive.

Les produits de sécrétion de la conjonctivite catarrhale sont inoculables : aussi voyons-nous à chaque instant tous les membres .1 une même famille être successivement atteints. La misère, l'encombrement favorisent le développement et la propagation de cette maladie, et semblent lui donner quelquefois un caractère épidémique,

La constitution, l'âge, le sexe, le tempérament, causes banales de tant de maladies, n'ont ici qu'un rôle contestable. Il faut accorder plus d'importance aux congestions fréquentes de la tête, à un état habituel de constipation, aux perturbations du flux menstruel, surtout à l'époque de la puberté ou de la ménopause.

L'éruption des fièvres exanthématiques s'accompagne fréquemment de conjonctivite catarrhale : tels sont la scarlatine, l'érysipèle, et surtout la rougeole. Ces conjonctivites sont en général fugaces et mobiles, comme l'éruption cutanée.

' Symptômes objectifs. — La rougeur, le gonflement et l'hypersécrétion de la muqueuse sont les signes objectifs qui attirent d'abord l'attention. Ces signes sont constants, quoique plus ou moins marqués, suivant l'intensité du catarrhe. Pour les constater et surtout pour les apprécier, il est bon de retourner les paupières; on découvre ainsi les culs-de-sac supérieur et inférieur, oîi le gonflement de la muqueuse est le plus marqué, et où s'accumulent aussi les premiers flocons de mucus et de rauco-pus.

Dans des cas très-légers, la rougeur et la tuméfaction de la muqueuse sont à peine sensibles; il n'y a pas ou presque pas de sécrétion : c'est cet état que quelques auteurs ont distingué du eatarrhe et décrit sous le nom A'hypérémie de la conjonctive.

Quelquefois l'injection vasculairo, très-maniPo-itc ^ur In fnoepos-

térieure des tarses et surtout dans les culs-de-sac, l'est à peine sur le globe oculaire; en se contentant, en pareil cas, d'écarter Irgèrement les paupières sans les retourner, on peut méconnaîtr<l'existence d'un catarrhe pourtant incontestable.

Quand l'injection atteint la muqueuse bulbaire, elle présente ô('< caractères propres, qui permettent de la distinguer aisément deinjections vasculaires de l'iritis, de la kératite, et de l'épiscléritis.

Cette injection catarrhale est toujours plus prononcée vers les culs-de-sac qu'au voisinage de la cornée; elle est en outre superficielle. Les vaisseaux congestionnés n'ont pas de direction déterminée ; ils sont relativement volumineux et mobiles : en frottant légèrement le globe avec l'une ou l'autre paupière, il est facile de constater qu'ils se déplacent avec la muqueuse, preuve certaine qu'ils font corps avec elle. Dans l'iritis, au contraire, l'injection présente toujours son maximum d'intensité vers la cornée : elle forme un véritable cercle périkératique de vaisseaux petits, denses, serrés et profonds. Enfin, dans l'épiscléritis la congestion n'envahit pas régulièrement toute la circonférence de la cornée, elle siège dans le tissu sous-muqueux et présente d'ordinaire une coloration lie de vin caractéristique.

L'inflammation catarrhale exagère notablement la sécrétion normale de la conjonctive. Le matin, au réveil, les parties liquides s étant évaporées pendant la nuit, des croûtes desséchées aggiutineiil les cils et le b(»rd libre des paupières. A un degré plus avancé, non seulement l'hypersécrétion muqueuse est plus abondante encore, mais il s'y mêle du pus en proportion variable Le muco-pus, sous forme de petits caillots, de filaments plus ou moins ténus, remplit les culs-de-sac, surtout l'inférieur; il apparaît sur le bord libre entre les cils, puis, entraîné par le clignement des paupières, il s'accumule peu à peu dans le lac lacrymal et sur la caroncule.

Symptômes subjectifs. — Les troubles fonctionnels ne sont pas toujours en rapport avec les lésions de la conjonctive. Dans les cas légers, les malades n'éprouvent qu'un picotement désagréable dans les yeux ; la plupart n'accusent ni gêne ni douleur. A un degré de plus, survient une sensation parfois très-pénible de corps étrangers, de petits graviers répandus entre le globe et les paupières. Très-probablement c'est à la turgescence des vaisseaux comprimés entre les deux muqueuses bulbaire et palpébi-de qu'il faut attribuer cette sensation particulière.

La photophobie , le blépharospasme sont rares dans la conjonctivite. Ces symptômes appartiennent surtout aux kératites et à l'iritis. QwMu] on les observe dans le cours d'un catarrhe simple.

CONJONCTIVITE CATARRHALE.

c'est toujours à la suite d'une complication survenue du côte de la cornée, desquamation épithéliale ou ulcération.

Les altérations de la vue se manifestent sous forme do légers nuages, quelquefois d'auréoles lumineuses colorées autour des flammes ; ce sont là des phénomènes de diffraction des faisceaux lumineux déterminés par la présence sur la cornée de quelques filaments très-fins de muco-pus, ou parla desquamation légère de la couche épithéliale.

D'ordinaire, même quand l'injection des culs-de-sac et de la muqueuse palpébrale est modérée, le travail soutenu, la lecture à la lumière sont absolument impossibles. Si le malade lutte contre ses sensations pénibles, s'il fait un effort prolongé, la vision se trouble de plus en plus, des douleurs apparaissent dans le globe oculaire, l'hypérémie et l'hypersécrétion de la muqueuse augmentent trèsrapidement.

Traitement. — Si le catarrhe conjonctival est dû à une cause locale appréciable, il va de soi que cette cause devra tout d'abord être éliminée. C'est ainsi que le trichiasis, le distichiasis, l'entropion et l'ectropion, le rétrécissement du canal nasal devront être combattus parles moyens appropriés. De même l'action funeste des poussières et des vapeurs irritantes sera évitée avec soin, etc.

Si le gonflement et l'hypersécrétion de la muqueuse sont peu considérables, l'emploi de topiques astringents, sous forme de collyres, sera suffisant : on emploie généralement le nitrate d'argent à la dose suivante :

Nitrate d'argent Og^Oii

Eau distillée 20 .00

4 ou 5 gouttes de ce collyre seront instihées, une fois par jour, entre les paupières.

La dose du caustique peut être portée plus haut : à 10, 13 et 20 centigrammes pour la même quantité d'eau, selon l'intensité de la sécrétion muco-purulente. D'autres astringents, le sulfate de zmc, le borax, le tannin, peuvent être mis en usage aux mêmes doses pour la même quantité d'eau.

Lorsque la sécrétion est très-abondante et le gonflement de la conjonctive plus prononcé, les instillations ne suffisent plus. 11 faut avoir recours à des cautérisations directes faites sur la conjonctive avec des solutions plus concentrées de nitrate d'argent :

Nitrate d'argent Eau distillée. .

It5,00

Si rinnaramation est très-intense, la dose de nitrate pourra êti e portée à 2 et 3 grammes ; il serait imprudent de la dépasser. Les paupières seront retournées de façon à mettre à nu les culs-do,sac de la conjonctive, puis, avec un pinceau trempé dans la solution indiquée, on badigeonne la muqueuse en touchant de préférence les culs-de-sac, surtout le supérieur. L'action du caustique est très-rapide ; pour en neutraliser l'excès on trempe le même ■pinceau dans l'eau salée et on le passe de nouveau sur la muqueuse.

Au début, ces cautérisations devront être répétées régulièrement tous les jours. Plus tard, à mesure que diminue l'hypersécrétion catarrhale, il faut avoir soin d'en modérer la fréquence et l'énergie.

Si les douleurs sont vives, le gonflement et l'injection vasculaire très-marqués, on peut avec avantage, dans l'intervalle des cautérisations, maintenir sur les yeux des compresses trempées dans de Feau très-froide.

La même application faite aussitôt après les cautérisations les rend beaucoup moins douloureuses.

Dans la grande majorité des cas ce traitement local bien dirig('' amène une guérison rapide et complète. D'autres fois pourtant la maladie traîne en longueur et passe à Vétat ch'oniqiœ.

La muqueuse subit alors des altérations plus profondes : elle est épaisse, charnue, couverte de végétations papillaires quelquefois très-développées.

En pareil cas, quelques chirugiens conseillent d'en exciser quelques lambeaux au niveau des culs-de-sac. Cette pratique exige toutefois certains ménagements, sous peine de provoquer la formation de cicatrices indélébiles qui pourraient être plus tard funestes à la cornée.

Si le catarrhe conjonctival chronique est accompagné deblépharite marginale, on appliquera sur les paupières des compresses trempées dans des liquides astringents. Les solutions les plus fréquemment employées sont ainsi formulées :

Sous-acûtate de plomb liquide. . . 8 il 10 gouttes. Pour uu verre d'eau ordinaire.

Ou bien encore :

Sulfate do zinc ou nitrate d'argent 1 gramme.

Eau distillée 300 —

Des compresses imbibées de ces solutions sont maintenues cinq

CONJONCTIVITE PURULENTE. H9

-ix minutes sur les paupières, légèrement entr'ouvertes de façon

ce que le collyre pénètre dans le cul-de-sac conjonctival.

De Wecker recommande aussi en pareil cas le collyre suivant :

Chlorhydrate d'ammoniaque. . .

Sulfate de zinc

Eau distillée

Camphre (dissous dans de l'alcool) Safran

On instillera ce collyre deux ou trois fois par jour en ayant soin ■ bien humecter les paupières et les coins internes de rœil.

CONJONCTIVITE PURULENTE.

Symptômes du début. — Tantôt la conjonctivite purulente succède I une conjonctivite catarrhale, et ne s'établit pour ainsi dire que

ogressivement; tantôt le début est soudain, inattendu, surtout i l us la forme blennorrhagique. En quarante-huit heures les lé- ■\ons de la muqueuse ont atteint parfois leur plus haut degré, ■t déjà la cornée peut être très-sérieusement compromise. ■

Les paupières rougissent, s'infiltrent, se tuméfient à tel point I ail est difficile de les renverser pour explorer la muqueuse. Gelle- 1 est très-vivement congestionnée, boursouflée, infiltrée de sé-

~ité, surtout au niveau des culs-de-sac ; elle paraît lisse, tenliie. L'infiltration œdémateuse de la conjonctive bulbaire, brus- |iiement arrêtée dans sa marche envahissante au niveau du limbe Miijonctival, forme autour de la cornée un bourrelet, un chémosis

lumineux, parfois tellement exubérant, que la surface de cette n mbrane se trouve presque masquée. La sécrétion n'est pas iiirulente d'emblée : pendant les premières heures il s'écoule à I avers les paupières un liquide séreux, jaune citrin, mélangé de pielques grumeaux de pus coagulé.

Les malades éprouvent une sensation pénible de corps étrangers, II- graviers introduits sous les paupières, ce qui est sans doute dû i la turgescence de la muqueuse ; mais bientôt sui^viennent des douleurs violentes, quelquefois intolérables. ? Bien avant le développement des complications cornéemies, Lilcérations, suppuration, etc., la vision commence à devenir conuse. Giraldès admet que la congestion si brusque, si i-apidement progressive, si manifeste sur lu conjonctive, existe aussi dans les membranes profondes, rétine et choroïde, et cause l'abolition de ia vision.

P(îr iode d'état. — Tels sont les symptômes qui marquent le début de la conjonctivite purulente. Mais bientôt la sécrétion se modifie : elle était Iluide, séreuse, à peine mélangée de quelqueflocons purulents; elle devient louche, plus épaisse, jaunâtre, franchement purulente. Ce pus, désormais comparable au puphlegmoneux, remplit les culs-de-sac et s'écoule continuellement sur la joue. D'autres fois il est accumulé sous les paupières gonflées, agglutinées, et si l'on vient à les écarter sans précaution il peut être projeté au visage avec violence, et devenir la causi d'une inoculation des plus graves.

Au moment où la suppuration s'établit, le gonflement des paupières diminue, les douleurs disparaissent, le malade croit à une guérison prochaine, et c'est pourtant alors que surviennent lecomplications les plus sérieuses, celles qui constituent le danger réel de la maladie.

Si l'inflammation en eff'et est abandonnée à son évolution spontanée, la cornée ne tarde pas à présenter des altérations profonde.-. En l'examinant avec soin à l'éclairage oblique, on constate danson épaisseur la présence d'une infiltration grisâtre. Cette infiltra- j tion, d'abord périphérique, s'avance progressivement vers le centre • ou bien au contraire débute d'emblée par les parties centrales el de là s'étend vers la périphérie. Bientôt la teinte change, de gri- , sâtre elle devient blanc jaunâtre, un peu plus tard jaune-paillc : du véritable pus est alors répandu dans les lames de la cornée.

D'autres fois, les lésions cornéennes aft'ectent un caractère difi'erent : ce sont des ulcérations dont le siège, la profondeur et l'étendue présentent encore de grandes variétés. Sont-elles centrales, petites, transparentes, superficielles, elles ont peu de gravité el peuvent même échapper à un observateur inattentif. Mais si. occupant la périphérie, elles creusent un sillon profond surlepouitour de la cornée, la nuti-ition des parties centrales n"a plus lien que d'une façon incomplète, et de larges lambeaux se sphacèleni et se détachent. Enfin dans les cas les plus graves, où la marche de la maladie est extrêmement rapide, la cornée nécrosée, toni entière, se détache d'un seul bloc, laissant une large ouverture n travers laquelle s'échappent le cristallin et le corps vitré.

Période de déclin. — Dès que la sécrétion purulente est franchement établie, les paupières se dégonflent et il devient plus facile de les retourner et de les examiner. La muqueuse n'est phi-, comme au début, lisse, luisante et tendue : elle est couverte de saillies et de rugosités ; des papilles rouges turgescentes appai-aissent de toute part à sa surface, mais surtout au niveau des cul

CONJONGTlVlTli PURULENTE. 121

de-sac supérieur et inférieur. Cette affection présente alors plus d'une analogie avec certaine variété de conjonctivite granuleuse et on les a souvent confondues ; nous indiquerons plus tard les cai-actères différentiels qui les séparent.

Après une durée variable, la sécrétion purulente commence à se tarir. Elle reprend peu à peu les caractères du début. Le pus est moins épais, moins lié. Bientôt la conjonctive ne sécrète plus qu'un liquide séreux, presque transparent, mêlé seulement de quelques flocons purulents de plus en plus rares. Les lésions de la muqueuse disparaissent plus lentement, et si la maladie n'a pas été modifiée par le traitement, elle passe à l'état chronique. Alors pendant longtemps encore on constate de l'infiltration, de l'épaississement, général ou partiel, des villosités charnues plus ou moins saillantes à la surface de la muqueuse. Ces hypertrophies papillaires se développent, végètent, se multiplient et acquièrent parfois des dimensions considérables. Les paupières se déforment, les cils se dévient, d'où la production de trichiasis, entropion, ectropion ; l'inflammation, propagée aux canalicules lacrymaux, entraîne quelquefois leur oblitération, et par suite un larmoiement continuel. Ces diverses complications exercent à leur tour une influence fâcheuse sur la muqueuse déjà malade, et la guérison définitive ne peut être obtenue qu'cà la condition de remédier d'abord à tous ces désordres.

Diagnostic. — Le gonflement toujours très-prononcé, quelquefois énorme, des paupières, la rougeur érysipélateuse de la peau, la sécrétion rapide «t continue du pus à la surface de la conjonctive, les lésions précoces et profondes de la cornée, tels sont les caractères propres qui distinguent la conjonctivite purulente de la conjonctivite catarrhale.

11 est une forme de conjonctivitii granuleuse aiguë, accompagnée, dès le début, d'une suppuration abondante, qu'on pourrait plus facilement confondre avec la conjonctivite purulente; mais, en retournant les paupières, on constatera l'état tomenteux de la muqueuse, la présence de granulations à sa surface, et l'erreur sera dès lors évitée. Elle n'entraînerait pas, du reste, grand préjudice pour le malade, le traitement étant à peu près identique dans les deux cas.

La conjonctivite diphthéritique présente dans son évolution une période dite de mppuratioyi, rappelant tout à fait l'ophthalmie purulente; mais dans l'ophtlialinie diphthériti(|ue le jeune âge des sujots, rétiologic. parficulièn-, l(;s symptômes différents du début, la rnarclic tout autre de la maladie, son! trop ciiractérisliciues

pour laisser luiigleiiips le chirurgien eu peine de la distinguer de la conjonctivite purulente.

Le phlegmon des paupières n'a de commun avec la conjonctivite purulente (jue la rougeur et le gonflement de la peau. Sauf un chémosis plus ou moins intense, la conjonctive et la cornée restent intactes, la suppuration est à peu près nulle ; l'erreur ne serait donc possible qu'au début et ne pourrait jamais être de longue durée.

Pronostic. — Les abcès, les ulcères de la cornée qui apparaissent pendant la période d'état constituent le véritable danger de la conjonctivite purulente, car ces lésions, aboutissant à des perforations plus ou moins étendues, peuvent avoir des conséquences funestes pour la vision.

Nous renvoyons du reste, pour plus de détails, au chapitre des Ulcérations de la cornée, oii se trouvent exposés in extenso tous les accidents relatifs aux perforations de cette membrane.

Etioloqie. — De toutes les causes de l'ophthalmie purulente, l'inoculation est, sans contredit, la plus fréquente et la mieux connue. Elle peut être directe, et c'est même là le fait le plus habituel. Certaines humeurs, certains liquides pathologiques sont portés au contact de la conjonctive avec la main généralement : c'est ainsi que le pus d'une conjonctivite purulente, le pus de la blemiorrhagie, les sécrétions des conjonctivites granuleuses, diphthéritiques et de la plupart des conjonctivites catarrhales des enfants peuvent faire éclater une conjonctivite purulente. 11 est prouvé par de nombreuses ol)servations que les formes graves des conjonctivites peuvent, en se propageant par l'inoculation, se transformer l'une eil l'autre. C'est ainsi que la sécrétion d'une conjonctivite granuleuse inoculée peut donner naissance à une conjonctivite purulente et même diphthéritique.

Piringer a cherché à déterminer par une série d'expériences à quel degré et dans quelles limites la sécrétion de l'ophlbalmio purulente possède des propriétés virulentes. Le liquide fluide et séreux, à peine louche, des premières heures paraît assez inofl'ensif: inoculé, il n'a guère déterminé que des catarrhes légers, souvent môme le résultat de l'inoculation a été tout à fait négatif. Tve pus de la période d'état possède des propriétés nocives, beaucoup plus i-edoutables : il provoqu(; constamment rinflamnuition pui'ulente de la conjonctive, et souvent avec ses formes les plus i-apides e1 les plus graves, au bout de six heures dans les cas de virulence extrême, au bout de trente-six, quarante-huit, soixante-douze heures dans les cas oîi il est dilué. Le pus de la période de déclin.

CONJONCTIVITE PURULENTE. 123

redevenu fluide et séreux, ne détermine plus, comme au début, qu'un catarrhe conjonctival très-modéré. Enfm, le pus le plus actif, le plus virulent, délayé dans de l'eau, perd rapidement ses propriétés contagieuses : une dilution au centième est déjà inoficnsive.

Pendant une épidémie d'ophthalmie purulente qui régna en J866 à l'hôpital des Enfants, Giraldès fit analyser, par 0. Réveil, l'air des salles de son service. Ces recherches prouvèrent que 'atmosphère de la salle renfermait des globules purulents, des jarcelles d'épidermes. D'après Giraldès, ces germes fermentesci- )les, transportés par lair et déposés sur la conjonctive, pourraient engendrer une inflammation purulente.

De Greefe admet que, dans l'inspiration, les particules viruelites suspendues dans l'air peuvent pénétrer dans le canal nasal, remonter son trajet et, cheminant jusqu'à la conjonctive, y déterminer une inoculation. L'hypothèse n'est-elle pas un peu forcée et. sans parler de l'obstacle qu'apporterait la valvule au passage de l'air contaminé, n'est-il pas plus simple d'admettre l'inoculation par contact direct des particules contenues dans l'atmosphère avec les surfaces découvei*tes de la conjonctive?

En dehors de l'inoculation directe, l'ophthalmie purulente se montre aussi spontanément et revêt quelquefois un caractère épidémique. Les enfants agglomérés dans les hôpitaux, dont la plupart présentent des manifestations scrofuleuses et une prédisposition remarquable aux catarrhes de la conjonctive, y sont particulièrement sujets.

Chez les adultes, les épidémies apparaissent toujours dans des conditions à peu près identiques, par suite d'encombrement, de fatigues excessives, de nourriture insuffisante. Elles ne sont pas rares dans les camps, dans les régiments, à la suite de marches prolongées, pendant lesquelles les soldats ont dû supporter un vent violent ou les rayons d'un soleil ardent. Il est vrai que ces causes provoquent mieux encore des épidémies de conjonctivite granuleuse, mais, le plus souvent, elles donnent simultanément naissance à ces deux affections. Nous verrons plus loin que les maladies épidémiques déciites sous les noms d'op/ithalmtes militaires, nphthalmies d'Ef/i/pte, d'Algérie, etc., n'étaient autre chose que des conjonctivites purulentes ou granuleuses.

Traitement. — L'étendue, la profondeur des lésions cm-néennes qui se montrent dans la période d'état exposent l'œil à de grands dangers. Ces complications surviennent presque fatalement toutes les fois que l'intervention est nulle, inopportune ou insuffisante ; mnis il ost consolant d'ajouter qu'on peut toujours aujourrl'hiii.

MALADIES Dlî LA CONJONGTIVK.

par un traitemont énergique et rationnel, arrêterou môme prévenu leur développement. On ne saurait trop le répéter : toute eonjonctivite purulente convenablement soignée dès le début, alors qu'il n'existe pas encore de lésions cornéennes, guérira rapidement .«t sans laisser de traces. Il y a quelques années à peine, persomu; n'eût été affirmatif à ce point ; les traitements usités étaient aussi nombreux que variés, mais, comme toujours en pareil cas, généralement insuffisants. On employait indistinctement, et sans trop se rendre un compte exact de l'action produite, les instillations de collyres astringents ou caustiques : nitrate d'argent, zinc, cuivre, etc.; les uns conseillaient les compresses chaudes, les cataplasmes appliqués sur les paupières ; les autres, les réfrigérants, compresses d'eau froide ou sachets remplis de morceaux de glace; les grands lavages fréquemment répétés, à l'eau alcoolisée, à l'eau chargée de substances antiseptiques, jouissaient aussi d'une certaine vogue.

Sans doute , on obtenait de temps en temps quelque succès qui entretenait l'illusion sur l'efficacité de telle ou telle médication ; et d'ailleurs, bien des chirurgiens ne distinguaient pas nettement, comme on doit le faire aujourd'hui, la conjonctivite purulente des formes intenses du catarrhe conjonctival.

Desmarres, en recommandant de cautériser hardiment la muqueuse enflammée avec un crayon de nitrate d'argent mitigé, fit faire un pas décisif au traitement de l'ophthalmie purulente. Il a suffi d'associer à cette médication l'emploi continu des réfrigérants pour que le succès devînt complet.

Les cautérisations doivent être faites le plus tôt possible, et sans attendre le moment de la sécrétion purulente, ainsi que le veulent quelques auteurs. Le caustique employé sera le crayon de nitrate d'argent mitigé dans les proportions de 2 parties de nitrate de potasse pour 1 partie seulement de nitrate d'argent. Il est facil(> de préparer ces crayons ; on peut se procurer partout les deux sels de potasse et d'argent, les faire fondre dans un creuset, obtenir un mélange intime, bien homogène, et le couler dans un moule cylindrique.

Il s'agit d'abord de retourner les paupières, ce qui n'est pas toujours chose aisée, quand au début tous les tissus sont gonflés ef fortement tendus. On commence par la supérieure. Après l'avoiibien essuyée avec un linge fin, afin qu'elle ne glisse pas entre les doigts, le chirurgien saisit d'une main le bord libre et les cils entre le pouce et l'index en l'attirant en bas et en avant; de Tautre, il place horizontalement le nianche d'un pinceau ou toute autre tigi'

CONJONCTIVITE PURULENTE. 12f)

• vlindrique (un fort stylet de trousse) daus le sillon orbitaire, puis I fait basculer la paupière, de façon à mettre à nu sa surface •iinjonctivale. Cette manœuvre est très-douloureuse, mais, exéutée avec énergie, elle réussit toujours, malgré le gonflement

• tnsidérable des tissus et les contractions réflexes très-énergiques 11' l'orbiculaire. L'opérateur, confiant alors la paupière retournée

un aide qui la maintient avec l'extrémité de l'index entouré d'un iuge sec, afin qu'elle ne glisse pas, pratique la cautérisation avec a main droite armée du crayon.

L'action du caustique doit porter sur les points les plus malades, •t da préférence sur le cul-de-sac, qu'il faut atteindre le plus haut ' lisible, ce qui est facile, si le renversement de la paupière est lien complet. La cautérisation devra être légère, superficielle,

uis cela on produirait sur le derme muqueux des eschares dont .1 cicatrisation ultérieure aurait de graves inconvénients. Aussitôt

cautérisation terminée, avant de relâcher la paupière, le pin-

;iu, trempé dans une solution saturée de sel marin, est largement li omené sur la muqueuse ; on neutralise ainsi l'excès du caustique f l'action en reste exactement limitée aux seuls points qu'a touliés le crayon. — La même opération est pratiquée ensuite sur la );tupière inférieure, où elle est du reste beaucoup plus facile. I importe de ne pas toucher la conjonctive bulbaire, car il en

i sulterait une exacerbation rapide du chémosis, funeste à la itrnée.

A la cautérisation succèdent de violentes douleurs, une réaction rt's-vive et une recrudescence momentanée de Tinflammation. ; est alors qu'intervient efficacement l'emploi des réfrigérants. 10 cuvette remplie d'eau et de glace concassée est placée en permence auprès du malade : une personne doit se tenir à demeure son chevet, exclusivement chargée de tremper les compresses ans l'eau glacée et de les poser sur l'œil malade. Ces compresses, la largeur de la main, seront renouvelées toutes les deux ou )is minutes, car elles s'échauffent vite au contact des paupières

ii rgescentes.Leur application régulière, commencée aussitôt après i s cautérisations, doit être continuée, /oî/r et nuit, jusqu'à, ce que

résolution s'affirme. Il est bon d'ouvrir les paupières de temps •M temps, et de balayer avec la pointe d'un pinceau les débris de cschare qui peu à peu se détachent de la muqueuse.

Pour répéter les cautérisations il faut attendre que l'éliminaion soit complète, ce qui arrive généralement au bout de vingtpiatre heures.

Dans la majorité des cas, trois ou quatre cautérisations, au

ii;

I2fi MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

crayon mitigé, suffiront pour maîtriser une conjonctivite pui-ulente, même très-intense. Dès que la suppuration commence à tarir, il faut revenir aux solutions caustiques de nitrate d'argent à 3, 2, i gramme pour dOO grammes d'eau.

L'appHcation continue des compresses glacées durera quarantehuit heures environ. Une fois la défervescence survfînue et le goii- (lement disparu, il suffira de les maintenir sur les paupières pendant une heure ou deux après la cautérisation. Mais à la moindn; menace de réaction violente , elles seront appliquées avec l;i même rigueui'* qu'au début. Dans la campagne, oii il est souveni difficile de se procurer de la glace, l'eau de puits, aussi froide, que possible, pourra à la rigueur la remplacer; mais l'effet obtenu c i loin d'être aussi sûr. Enfin, s'il est impossible d'avoir jour et nuil. des aides auprès du malade, on disposera un appareil à irrigation continue dans lequel on fera fondre quelques morceaux de glaci'.

Il est certain qu'un pareil traitement exige de la part du médecin une certaine assurance, et, de la part des personnes qui entourent le malade, un grand dévouement. Mais les résultats en sont véritablement merveilleux. Les souffrances, exagérées par la cautérisation, cessent graduellement, la détente s'opère, la marche env.ihissante de rinflammation purulente est arrêtée, le chémo>i> s'affaisse, et désormais les complications cornéennes ne sont pln< à redouter.

L'association des caustiques et des réfrigérants peut seule donner d'aussi brillants résultats : l'un ou l'autre de ces moyens employé isolément, est tout à fait insuffisant. Le nitrate d'argen:. à lui seul, modifie certainement le caractère virulent de l'inflammation, mais en provoquant une réaction intense et rapide, (jni doit être réprimée, sinon l'œil reste exposé aux plus grands dangers. De là, sans doute, l'antipathie de quelques chirurgiens poniles cautérisations précoces, et le conseil qu'ils donnent de laisser s'établir la suppuration avant d'intervenir. Aujourd'hui, nous ur devons plus conserver ces craintes, et nous ne saurions trop nonélever contre une tempoi'isation souvent si funeste: pour évif cites lésions cornéennes toujours imminentes dans l'ophthahmc purulente, il faut agir à temps ; il faut, dès le début, recourir an v cautérisations énergiques et maîtriser la réaction par l'application de compresses froides.

L'efficacité de cette méthode de traitement est telle, qu'à la rigueur tous les autres moyens préconisés jadis pourraient êtic délaissés. Cependant nous en signalerons quelques-uns qui peuvcn! ren(h'e de réels services; mais non sans l'aire remarquer (fue Icui

CONJONCTIVITE PURULENTE. ' 127

importance est tout h fait secondaire et qu'ils restent subordonnés aux précédents. C'est ainsi que quelques sangsues à la tempe, le tilébridement de la commissure externe, alors que la congestion •K't le gonflement des paupières sont considérables, diminuent les [j douleurs et la tension inflammatoire, et par suite les funestes effets i| le la compression de la cornée. Les scarifications, favofi isant le dégorgement sanguin de la muqueuse, sont (| iidiquées lorsqu'il existe une infiltration et un épais- »ùssement notables dé la conjonctive. Avec Tinstrument 1 eprésenté dans la figure 32, le chirurgien fera des incilùons superficielles sur la muqueuse, parallèlement au D)ord libre des paupières. Il faudra se garder de faire tile trop profondes entailles, et, de plus, on ne procédera (ji cette petite opération qu'après la cautérisation; sans ^:ela, le caustique, en pénétrant trop profondément dans

Iin tissu dilacéré, préparerait la formation de cicatrices 32. iidélébiles. Dans le cas de douleurs violentes et persistantes, quelhues injections de morphine à la lempe, ou le rhlornl à Vintérieur, eront aussi fort utiles.

Avec le traitement tel que nous l'avons décrit, les lavages répéés n'ont plus de raison d'être. Le renouvellement continu des ompresses mouillées les remplace avec avantage, surtout si de emps en temps les paupières sont entr'ouvertes pour donner issue •u pus accumulé au-dessous.

Jusqu'ici nous ne nous sommes occupé que des cas favorables, eux oii le malade se présente à nous au début même de l'affecion ; mais il arrive, malheureusement trop souvent, qu'au molent de notre intervention, soit par sui.te d'absence complète de oins, soit qu'une médication inopportune ait été appliquée, la ornée ait déjà subi de graves atteintes. Dès lors, le traitement idiqué plus haut doit subir certaines modifications. L'ulcération ou l'abcès de la cornée n'ont-ils que peu d'étendue, is cautérisations et l'emploi des réfrigérants sont toujours indiué.s. Il suffit d'y joindre l'instillation répétée trois ou quatre fois ar jour de quelques gouttes du collyre à l'atropine (08,05 centirammes d'atropine pour 30 grammes d'eau). Si la perte de substance, tout en restant limitée, est plus promde, s dy amenace de perforation, la paracentèse de la chambre nterieuro sera faite sans retard. Pour pratiquer cette petite opéition, on se contentera de rompre avec l'extrémité d'un slvlet «ousse la m.nce lamelle qui forme le fond de l'ulcération. La' dénie pro(hi.lep;,rl'évncnat.ion ,1.. VhninrMir aqnense .'xoir.. une

heureuse influenco sur le travail de cicatrisation de la cornée et l'ulcération se comble rapidement. Les instillations d'atropine seront répétées plusieurs fois par jour ; les cautérisations et ]créfrigérants employés comme à l'ordinaire.

Il est des cas plus sérieux encore où la cornée, détruite dans une grande étendue, présente une vaste perforation. Ici les difficultés augmentent et les indications sont plus délicates à saisi iet à remplir. Pour éviter une hernie trop considérable de l'iris, la sortie du cristallin, du corps vitré, il sera nécessaire d'appliquer le bandeau compressif. Mais comme il importe également d'empêcher le pus de séjourner trop longtemps au contact d'une cornée déjà si compromise, toutes les trois Jieures au moins on défera le pansement afin de nettoyer l'œil et de le débarrasser du pus qui le baigne.

A cette époque et avec de tels désordres, la suppuration étant nettement établie, le gonflement et la turgescence des paupières diminuant spontanément, il n'est plus nécessaire de faire des cautérisations aussi énergiques. Les solutions concentrées seront préférables au crayon mitigé, les compresses glacées, n'ayant plus de raison d'être, seront supprimées. Après chaque pansement, avant de remettre le bandeau compressif, deux ou trois goutles d'atropine seront instillées dans l'œil.

Grâce à ces précautions, on f>arviendra le plus souvent à préserver les portions de cornée non encore détruites ; et plus tard, la création d'une pupille artificielle en ces points rétablira la vision d'une façon plus ou moms satisfaisante.

Même dans les cas extrêmes où la cornée est complètement détruite, la maladie ne doit pas être abandonnée à elle-même. Le? cautérisations feront tarir une suppuration sans cela interminable, et l'application permanente du bandeau compressif, empêchant l'issue du cristallin, du corps vitré, conservera la forme du globe, sur lequel un œil artificiel pourra être appliqué plus tai-d. Faute d'agir ainsi , on s'expose à voir survenir un phlegmon de l'œil, ou son atrophie complète, par suite de l'évacuatinn de son contenu.

La conjonctivite purulente n'éclatant parfois que sur un seul œil, il va de soi qu'avant de commencer tout traitement, on placerk l'autre à l'abri sous un bandeau, et toutes les précautions nécessaires seront prises pour éviter une nouvelle inoculation.