CONJONCTIVITE PURULENTE DES NOUVEAU-NES

C'est ordinaii-ement du troisième au cinquième jour après la laissance qu'apparaît cette forme de conjonctivite.

Est-elle le résultat d'une inoculation? Où et comment se fait lette inoculation? Ces questions, souvent posées, ne sont pas enlore résolues. La plupart des auteurs mettent en cause le muco- >us, qui peut souiller les yeux de l'enfant au moment du passage le la tête dans le canal vaginal. D'autres croient à la contaminaion par les lochies devenues fétides et septiques après le troisième our. Voici ce que nous lisons dans Mackensie (1) :

Afin de constater jusqu'à quel point l'ophthalmie purulente des nouveaulés pouvait être occasionnée par un écoulement provenant des organes

(1) Mackensie, Traité des maladies des yeux, t. I, p. 757.

Abadie. Mal. des yeux. u

génitaux de la mère, le docteur Cederscliold lit interroger, pendant le cou- ! rant de l'année 1832, toutes les femmes qui se présentèrent pour accoucher à la Maternité de Stockholm, sur le point de savoir si elles étaient ou non atteintes d'écoulement.

Trois cent soixante femmes furent accouchées; après avoir déduit les enfants mort-nés ou ceux qui moururent quelques jours après la naissant;, il resta 328 femmes dont les enfants purent être observés. Sur (is 328 femmes, 137 étaient affectées d'un écoulement des parties génitales et 181 en étaient exemptes, 30 enfants furent atteints d'ophthalmie puni- j lente, 20 provenaient de mères ayant des écoulements, et 10 de mères j qui n'en avaient pas.

Il résulte de là que les écoulements des parties génitales sont trèscommuns chez les femmes enceintes, que toutes celles qui en sont atteintes ne communiquent pas nécessairement l'ophthalmie à leurs enfants, et qu'enfin l'ophthalmie peut survenir chez des enfants dont les mères n'avaient pas d'écoulement. Preuve que la maladie peut reconnaître d'antres causes. Mais si l'on considère que 20 enfants sur 137 provenant (1<! mères ayant des écoulements, ou environ 1 sur 7, ont eu l'ophthalmie, tandis que 10 seulement sur 181, ou 1 environ sur 18, provenant de mères sans écoulement, ont eu la même affection, et que la proportion des premiers est par conséquent près de trois fois aussi considérable que celle des seconds, on peut affirmer que le fait d'un écoulement général chez la mèi ■ est une cause très-fréquente de cette maladie, bien qu'elle n'en soit pas la ! cause unique.

L'influence des milieux, de l'encombrement, d'un allaitement vicieux ou insuffisant, est incontestable. Ainsi s'explique la fr('^quence plus grande de cette maladie dans les services hospitaliers que dans la clientèle de ville.

Si la conjonctivite blennorrhagique présente une gravité plus | grande que la conjonctivite purulente ordinaire, par contre, l'opli- ! thalmie purulente des nouveau-nés est relativement bénigne. ^

Bien que les caractères essentiels restent les mêmes, le gonfle- i ment, la turgescence des paupières et de la muqueuse sont moins ' prononcés ; les complications cornéennes moins rapides et moins ' fréquentes.

Le traitement ne difîère pas non plus, mais il doit être employé avec prudence et ménagement. Ici, plus que jamais, il importe '. d'être bien secondé par des aides/:de retourner l'une après l autre les deux paupières, de bien limiter l'action du caustique, de U' \ porter de préférence sur la conjonctive des culs-de-sac.

Gomme chez l'adulte, les compresses glacées seront appliquées ■ aussitôt après la première cautérisation, et continuées jour et nuit ; elles seront maintenues sur les paupières avec une petite bande. *

CONJONCTIVITE GRANULEUSE. i3i

afin que, mîtlgré ses mouvements continuels, l'enfant ne puisse s'en débarrasser.

! Il est facile d'imaginer quels soins minutieux et quelle patience exige l'application rigoureuse d'un pareil traitement, mais les résultats obtenus compensent largement toutes ces peines.

CONJONCTIVITE GRANULEUSE.

' La conjonctivite granuleuse est caractérisée par la présence, à la : surface et dans l'épaisseur de la muqueuse enflammée, d'un ^ produit morbide spécial, affectant la forme de petites saillies gri- ; sâtres demi-transparentes, désignées sous le nom de granulations. j Examinées au microscope, celles-ci sont formées de cellules lymphatiques agglomérées en petites masses sous-jacentes àl'épithé- ; lium. Parmi ces cellules, les plus superficielles ont subi la dégéj nérescence graisseuse, d'où l'apparence quelquefois jaunâtre que présentent les granulations»

Dans la partie saillante sous-épithéliale, les cellules lymphatiques sont tassées les unes contre les autres, au point qu'il n'existe pas trace de substance interoellulaire. Vers la base, les cellules

Kig. 33. Coupe microBcopique d'une granulation (d'aprffl SœmiBch).

commencent à former des groupes séparés les uns des autres par des faisceaux de tissu conjonctif ; ces faisceaux, de plus en plus épais et nombreux, se confondent peu à peu sans ligne de démar- I cati on précise avec ceux du stroma de la muqueuse .

L'absence complète d'enveloppe celluleuse rend la distinction facile entre les granulations et les follicules clos de la conjonctivf, où l'amas des éléments cellulaires est renfermée dans une meijibrane propre. Des vaisseaux sanguins, en communication avec ceux de la muqueuse, pénètrent dans l'épaisseur de la granulation et leurs plus fins ramuscules arrivent jusqu'à sa surface.

L'examen histologique des granulations , pratiqué à diffrrentes époques, révèle une structure différente suivant la phase de leur évolution. Leur origine est-elle récente ? des éléments cellulaires nombreux, abondants, forment la majeure partie de la petite tumeur, le tissu conjonctif intercellulaire fait presque complètement défaut. A une période plus avancée au contraire, c'est ce dernier élément qui prédomine aux dépens des cellules, dont le nombre diminue de plus en plus.

A mesure que cette transformation s'accomplit, leur tissu prend une structure dense, fibreuse, analogue à celle des cicatri- . ces. Le nom de dégénénérescence cicatricielle convient alors parfaitement à cet état particulier de la conjonctive.

La conjonctive granuleuse peut se présenter à l'état aigu ou chronique.

CONJONCTIVITE GRANULEUSE AIGUË.

Symptômes. ■ - De même que dans la conjonctivite catarrhale, la rougeur, l'injection, la tuméfaction de la muqueuse et du bord libre;des paupières sont les premiers signes qui frappent l'attention. Mais si l'on retourne les paupières et si l'on explore avec soin la muqueuse conjonctivale, on découvre l'élément caractéristique de la maladie, les granulations. Elles présentent à l'œil nu l'aspect de petits grains grisâtres ou jaunâtres, demi-transparents, comparables à des grains de semoule^ de tapioca cuit, au frai de grenouille ; elles sont plus ou moins saillantes à la surface de la muqueuse, quelquefois presque enfouies dans son épaisseur. Tantôt discrètes, tantôt confluentes, elles occupent de préférence les culs-de-sac. Dans leur intervalle les papilles hypérémiées, gonflées contribuent à donner à la muqueuse un aspect villeux , tomenteux. Les tissus sous-jacents ne restent pas longtemps indemnes, ils s'infiltrent, se tuméfient; les paupières distendues, alourdies , devenues pendantes , produisent un ptosis plus ou moins apparent.

La sécrétion de la muqueuse , notablement augmentée , est muco-purulente , otfrant à peu près les mêmes caractères que

CONJONCTIVITE GRANULEUSE AIGUË. 133

lans la conjonctivite catarrhale; quelques flocons et filaments jaunâtres agglutinent les cils, recouvrent la cornée, et occupent de : l éférence les culs-de-sac.

Nous retrouvons ici encore, comme symptômes subjectifs, la sensation de corps étrangers dans l'œil, k cuisson , la photophobie. Les douleurs, variables d'intensité, de même que les autres roubles fonctionnels , sont en rapport avec les lésions de la ornée.

Celles-ci apparaissent peu de jours après le début de la maladie, tantôt sous forme d'ulcérations, tantôt sous forme de pannus (xupant de préférence le tiers supérieur de la cornée. Pour quel- |ues chirurgiens ce pannus serait le résultat dun véritable fraumatisme produit par le frottement de la conjonctive palpéhrale granuleuse.

Cette hypothèse, acceptable à la rigueur pour un certain nombre (le cas, ne peut convenir à tous . Quelquefois en eff"etle pannus, au lieu d'être localisé, envahit d'emblée toute la surface de la cornée ijf[ui se trouve complètement recouverte d'un fin réseau vasculaire. De plus, ces lésions cornéennes peuvent se montrer dès le début, iMi même temps que les granulations de la conjonctiA'^e, circon- -tance qui éloigne l'idée d'une relation de cause à effet entre ces ux lésions. Enfin une preuve plus certaine encore que la cornée ut être atteinte primitivement par ce processus spécial, c'est la ésence, à la surface de cette membrane, de granulations tout à lit analogues à celles de la conjonctive.

La vascularisation de la cornée s'accompagne d'une, infiltralion diffuse des couches superficielles, et, dans les cas graves, I l'ulcères plus ou moins étendus, quelquefois suivis de perforations.

Diagnostic. — Il est facile de voir d'après ces symptômes que I l conjonctivite granuleuse aiguë offre plus d'une analogie avec la l onjonctivite catarrhale : fait tout naturel puisque la présence de - ranulations à la surface de la conjonctive s'accompagne constamment d'inflammation catarrhale de cette muqueuse.

Toutefois la présence d'un pannus limité au tiers supérieur de ;i cornée, complication fréquente dans la conjonctivite granuleuse, levra toujours mettre l'esprit en éveil et engager le chirurgien à A-plorer soigneusement la muqueuse. Il lui suffira dès lors de retourner les paupières et de constater l'existence de granulations l»our éviter tonte confusion.

La conjonctivite granuleuse et la conjonctivite folliculaire ai- -iiës offi-ent entre elles certaines analogies ; nous aurons soin en

décrivant cette dernière variété de signaler les différences qui la^ séparent.

Il est une forme très-grave de conjonctivite granuleuse aiguë, oflrant d'emblée tous les caractères de la conjonctivite purulente et réclamant aussi le même traitement : le gonflement des paupières, l'écoulement purulent continu, les lésions également graves de la cornée rendent la confusion presque inévitable si l'on ne prend pas la précaution de retourner les paupières et de rechercher ainsi les granulations. L'erreur, du reste, serait peu préjudiciable car il faut ici dès le début instituer le même traitement que dans la conjonctivite purulente ordinaire, c'est-à-dire pratiquer des cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent mitigé ou j avec des solutions concentrées , et maintenir les compresses glacées jour et nuit. Ce n'est que plus tard, lorsque toute purulence a cessé, qu'il y a lieu de recourir au traitement spécial des granulations.

Pronostic. — La conjonctivite granuleuse aiguë est une maladii' grave, d'abord à cause des lésions fréquentes de la cornée qui peuvent entraîner des troubles irrémédiables de la vision, ensuite par . sa tendance à se perpétuer et à passer à l'état chronique. ■

Pourtant, prise à temps et combattue par des moyens appropriés, la forme aiguë est plus facilement enrayée que la forme i chronique. |

Etiologie. — Ici encore la contagion joue le principal rôle. Le ! produit de sécrétion d'un œil atteint de granulations, inoculé sur i un œil sain, suffit pour déterminer l'explosion du mal. Pour que i l'affection se développe spontanément, il faut qu'elle trouve un j terrain favorable ; or ce terrain est tout préparé par les mauvaises i conditions hygiéniques, l'encombrement, la malpropreté, la débi- ; litation, la misère. La conjonctivite granuleuse est très-rare dans , les classes élevées de la société et les épidémies de conjonctivite granuleuse démontrent surabondamment que c'est toujours à la ; faveur d'un mauvais état général que cette affection prend nais- ; sance.

Ainsi s'explique sa fréquence chez les militaires, dans les casernes, les pensionnats, où l'ah' des dortoirs est mal renouvelé et : chargé d'exhalaisons animales. Sévissant dans certaines circonstances sur un ensemble d'individus subissant les mêmes influences et la contagion aidant, elle semble avoir le caractère épidémiquc.

On observe également le développement des granulations après les instillations prolongées d'atropine, mais nous verrons plus loin à propos de la conjonctivite folliculeuse que c'est plutôt sous cette

CONJONCTIVITE GRANULEUSE AIGUË. <35 lernière forwe que se manifeste l'intolérance de la muqueuse pour ;et alcaloïde.

Traitement. — Avant toute chose, on s'efforcera de placer les ualades dans de bonnes conditions hygiéniques, de rétablir leur ;unstitutiùu délabrée, d'éloigner d'eux toute cause d'irritation. Jne bonne nourriture, le séjour dans un air pur seront recomjnaudés en premier lieu. Les yeux seront tenus à l'abri de la umière au moyen de lunettes fumées et bombées.

Le traitement local doit consister dans des cautérisations de la nuqueuse faites avec régularité et discernement.

Si les granulations sont discrètes et le gonflement modéré, on ouchera la muqueuse, après avoir retourné préalablement les laupières, avec un pinceau trempé dans la solution suivante :

Sous- acétate de plomb liquide. . . 15 grammes. Eau distillée 15 —

Le même pinceau trempé dans l'eau pure servira à enlever, immédiatement après, l'excès de caustique et les dépôts de ûomh.

Ces cautérisations devront être faites régulièrement une fois )ar jour, jusqu'à ce que les granulations se résorbent et que la sécrétion diminue. Si la sécrétion muco-purulente est très aboniaute, ou substituera avec avantage le nitrate d'argent au sel de plomb.

Le collyre ainsi formulé :

: Nitrate d'argent 1 gramme.

! Eau. , 30 —

suffira généralement ; on augmentera ou on diminuera la quantité de caustique suivant l'état de la sécrétion.

Sous l'influence de ce traitement les granulations se résorbent, l'inflammation diminue, la muqueuse reprend sa souplesse et revient peu à peu à son état normal. Concurremment la vascularisation et les lésions de la cornée s'atténuent, le pannus s'efface et disparaît spontanément.

Si les lésions de la cornée sont plus graves et se présentent sous la forme ulcéreuse, il y a lieu de recourir aux instillations d'atro- :pine, mais toujours avec réserve, et à la condition d'une surveillance attentive, car la conjonctive enflammée supporte généralement ;mal l'atropine. Les instillations d'un collyre renfermant cet alcailoïde, sur une muqueuse saine, suffisent quelquefois pour provo- ' quer une conjonctivite granuleuse aiguë.

n.L' ' ^■'^;!!^^^*^°'?-^ volumineuses, abondantes, accom

pagnees d epaississement avec induration de la muqueuse ot detissus sous-jacents; l'hypertrophie considérable des villosités fait elle craindre le passage à l'état chronique, les cautérisations devront être plus énergiques, et le caustique plus puissant. On choisira un cristal volumineux de sulfate de cuivre, dont les arêtes seronl emoussees de façon à ne pas blesser la muqueuse, puis, les paupières étant retournées, on touchera tous les points malades de la conjonctive en ayant soin d'atteindre les culs-de-sac. Comme nou« 1 avons dit précédemment, l'excès du caustique sera enlevé avec un pinceau trempé dans l'eau.

CONJONCTIVITE GRANULEUSE CHRONIQUE (tRACHOME).

Tantôt consécutive à l'état aigu, tantôt chronique d'emblée la conjonctivite granuleuse chronique revêt elle-même plusieursformes distinctes ou tout au moins présente différents degrés.

1° Elle est simple, bénigne, sans lésions graves de la muqueuse,, sans complications sérieuses du côté de la cornée.

2° Les granulations, au lieu d'être isolées, distinctes, disséminées • à la surface de la conjonctive, forment une infiltration diffuse dans l'épaisseur de la muqueuse et lui donnent un aspect nélatiniforme.

3° Enfin une troisième forme, plus grave que les précédentes, est remarquable par l'étendue des désordres, par la lenteur désespérante de sa marche, et par une résistance tenace au traitement.

Dans la conjonctivite granuleuse simple, bénigne, les troubles fonctionnels sont si peu accusés, la rougeur de la muqueuse et du bord libre des paupières est si peu apparente, que tout passe souvent inaperçu. Si pourtant une augmentation légère de la sécrétion conjonctivale, une sensation gênante ot persistante de corps étranger interposé entre les paupières ou une cuisson plus ou moins vive appellent enfin l'attention du malade et du chirurgien, celui-ci aperçoit, en retournant la paupière, quelques granulations disséminées sur la muqueuse, principalement au niveau du cul-de-sac. Quand elles sont peu abondantes, leur siège

CONJONCTIVITE GRANULEUSE CHRONIQUE. 137

de prédilection se trouve dans la moitié externe du cul-de-sac inférieur. La conjonctive qui recouvre les tarses reste souvent indemne.

S'il survient une de ces poussées inflammatoires accompagnées de complications cornéennes qui rappellent l'état aigu , les paupières se gonflent légèrement et rougissent, la muqueuse s'injecte en même temps que la cornée se vascularise, les granulations sont plus volumineuses, plus abondantes, la photophobie, le larmoiement apparaissent. Néanmoins cet état est susceptible d'amélioration et même d'une guérison complète; sous l'influence d'un traitement approprié, les granulations finissent par se résorber sans laisser de traces appréciables.

Cette variété de granulations présente une grande analogie avec l'hypertrophie des follicules de la conjonctive, mais aux yeux de certains auteurs il existe pourtant entre ces deux états pathologiques de la muqueuse quelques différences qui seront signalées à propos de cette dernièr.e affection.

Quand la maladie est aussi bénigne, elle cède facilement à des cautérisations légères.

Le sous-acétate de plomb liquide est encore le meilleur caustique, mais la dose devra être assez faible.

On fait habituellement usage d'une solution ainsi composée :

Extrait de Saturne. ... 10 grammes.

Eau distillée 30 —

S'il survient des poussées aiguës accompagnées de lésions de la cornée, les instillations d'atropine seront prescrites simultanément avec les cautérisations.

L'infiltration granuleuse diffuse est déjà plus grave que la précédente, la rougeur de la muqueuse et du bord des paupières d.'vient manifeste, sa sécrétion s'exagère, la photophobie et le larmoiement augmentent d'intensité et des complications surviennent vite du côté de la cornée. La muqueuse épaissie tout le long des culs-de-sac ofl-re une teinte grisâtre demi-transparente, gelatiniformc.

Cette variété a quelque analogie avec la dégénérescence amvloidc de la conjonctive qui sera décrite plus loin.

Sa marche est extrêmement lente ; il est rare que l'inflUration se résox'bo, et que la muqueuse reprenne son état normal; d'habitude elle subit la dégénérescence cicatricielle dont nous parlerons ultérieurement ; quelquefois les lésions s'accentuent, les complications deviennent plus graves, la maladie se transforme et affecte dès lors les mêmes allures, que dans la troisième variété.

Le traitement, à peu près le môme que précédemment, consiste dans des cautérisations régulières avec la solution d'acétate de plomb et d'eau distillée à parties égales ou avec le sulfate de cuivre suivant l'état de la muqueuse.

La lenteur désespérante de la résorption a inspiré à quelques chirurgiens l'idée d'exciser la portion de la muqueuse infiltrée par les masses granuleuses. Si, après avoir épuisé la série des moyens médicaux, on se décidait à suivre cette pratique, nous engageons vivement à n'exciser que le tissu morbide et à respecter autant que possible le stroma de la muqueuse.

La tendance du processus à envahir la conjonctive bullmire, la cornée, toute l'épaisseur des parties molles des paupières, en produisant partout une désorganisation profonde , caractérise la forme grave, qu'on pourrait, ajuste titre, qualifier de maligne.

La conjonctive est considérablement épaissie, ses villosités saillantes et volumineuses se confondent avec les véritables granulations, d'ailleurs très-nombreuses et confluentes. Les paupières, infiltrées dans toute leur épaisseur, sont hypertrophiées à tel point qu'en les retournant aussi complètement que possible il est difficile de mettre à nu les culs- de-sac.

La conjonctive bulbaire et la cornée se prennent rapidement. De gros vaisseaux tortueux rampent à la surface de la sclérotique, et s'avancent sur la cornée. De plus en plus nombreux a mesure que l'aficction progresse, ces vaisseaux finissent par former un pannus, tantôt superficiel {tenuis), laissant apercevoir, à travers les mailles vasculaires, le tissu cornéen plus ou moms altère ; tantôt épais, charnu {crassm). Dans les cas extrêmes, une véritable membrane recouvre toute la surface du globe, confondant ensemble la cornée et la sclérotique, qui est elle-même fortement vasculai*iséc»

Du'reste, qu'il y ait ou non pannus, les complications cornéennes existent presque constamment. Ce sont des infiltrations intersti-

CONJONCTIVITE GRANULEUSE CHRONIQUE. i.'lD

tielles des couches superficielles ; la surface de la cornée semble rugueuse, trouble, grisâtre ; tantôt une ulcération circonscrite se produit, aboutissant à une perforation limitée, suivie d'enclavement de l'iris ; tantôt le processus ulcéreux détruit la cornée sur une plus grande étendue, d'où résulte une vaste perte de substance entraînant la perte de l'organe.

L'inHammation peut s'étendre aussi à l'iris, complication dont il est difficile de se rendre compte, vu les difficultés d'exploration à travers la cornée. Pourtant, en se plaçant latéralement et en examinant l'œil à l'éclairage oblique, on parviendra quelquefois à constater l'adhérence du bord pupillaire à la cristalloïde antérieure. L'atropine est dès lors impuissante à dilater la pupille.

Au bout d'un temps plus ou moins long s'accomplissent des transformations remarquables de la muqueuse, qui méritent bien le nom de dégénérescence cicatricielle.

Le tissu des granulations se métamorphose, devient fibreux, rétractile, il présente tous les caractères du tissu cicatriciel et jouit des mêmes propriétés. En retournant les paupières, on aperçoit par places des tramées blanchâtres, de petites bandelettes parallèles au bord libre; en ces points, la conjonctive palpébrale apparaît mince, pâle, exsangue; dans le reste de son étendue, elle est encore vasculaire, rouge, infiltrée de granulations. Peu à peu, l'atrophie augmente, et, à un moment donné, toute la muqueuse présente les caractères d'une dégénérescence cicatricielle complète ; sa surface est unie, blanchâtre ; elle semble mince, atrophiée, et très-adhérente au cartilage tarse.

Les cartilages tarses, subissant souvent les atteintes de ce processus, peuvent présenter, à leur tour, des transformations remarquables. Ils se rétractent, se rapetissent, se recourbent sur eux-mômes, produisant ainsi un entropion plus ou moins accusé. Nous avons insisté, en temps et lieu(1), sur cette incurvation particulière de la charpente fibreuse des paupières, qui rend si difficile leur redressement par les anciens procédés opératoires.

La dégénérescence cicatricielle, occupant toute la conjonctive, a pour effet de rétrécir les culs-de-sac, de provoquer des adhérences {symùlé/j/ia)-(m) et de gêner la mobilité du globe. Les éléments glandulaires qui lul)rifient la conjonctive s altèrent, les conduits excréteurs de la glande lacrymale s'oblitèrent {xérosis) .

Le processus qui aboutit â la formation des granulations se propage ({uelquefois, par l'intermédiaire des canalicules lacry-

(1) Voir Trichiasis, Eniropion.

maux, jusqu'au sac lacrymal. Sa muqueuse s'enflamme, sa cavité se rétrécit, et la rétention des larmes avec toutes ses conséquences funestes vient encore aggraver la situation.

Traitement. --Les mêmes précautions hygiéniques, déjà recommandées au sujet des granulations aiguës, doivent être ici rigoureusement observées. Les malades éviteront, autant que possible le séjour dans un air vicié, la fumée, les poussières, le travail Ir soir à la lumière. Ils seront soumis à un régime tonique, on veillera à ce qu'ils aient une bonne nourriture. Le déplacement, le changement d'air exercent une heureuse influence sur l'état de la conjonctive, et sont de précieux auxiliaires du traitement local.

Celui-ci consistera en cautérisations faites d'une façon méthodique, et portant autant que possible sur les culs-de-sac. Le crayon de sulfate de cuivre sera employé de préférence aux solutions de plomb. Si un certain degré de purulence s'associe aux granulations, il faut revenir aux compresses froides et au nitrate d'argent (1 gramme pour 50 grammes d'eau distillée).

Une question importante dans ces cautérisations, c'est de s;ivoir les répéter à propos. Selon les diff'érents cas, selon le degré d'irritation qu'elles provoquent, on devra les renouveler tous les jours, ou tous les deux ou trois jours. L'état de la sécrétion de la muqueuse nous fournit aussi des renseignements précieux à cet égard : est-elle abondante, la cautérisation quotidienne est indiquée ; commence-t-elle à se tarir, on peut espacer les cautérisations, pour les suspendre tout à fait quand elle a cessé.

Lesjcaustiques finissant par perdre, au bout d'un certain temps, leur influence curative, la réaction provoquée par leur application devenant insignifiante, et l'état de la muqueuse restant stationnaire, il est indispensable de les varier.

Le sulfate de cuivre alternera donc avec les solutions de sousacétate de plomb ou de nitrate d'argent, ces dernières étant plus spécialement réservées aux cas oii il existe un certain degré de purulence. Nous conseillons de s'en tenir à ces trois caustiques; les substances astringentes (borax, tannin), les acides dilués (acide nitrique, acide chromique) n'ont jamais donné des résultats bien satisfaisants.

Quelques chirurgiens, Galezowski, Richel., emploient un moyen plus radical pour bombattre les granulations : ils excisent les culs-de-sac de la conjonctive, enlevant ainsi de véritables lambeaux de muqueuse. Nous ne pouvons conseiller cette méthode, malgré les succès qu'on lui attribue, car les cicatrices indélébile?

CONJONCTIVITE GRANULEUSE CHRONIQUE. 141

de la conjonctive palpébrale qui en résultent constituent trop souvent une infirmité réellement incurable. Nous ne croyons cette pratique applicable que dans les cas exceptionnels oii les granulations extrêmement abondantes , où l'hypertrophie de la muqueuse et des tissus sous-jacents ne se modifient pas sous l'influence des cautérisations. Quoi qu'il en soit, les excisions ne devront jamais dépasser l'épaisseur du tissu morbide, ni s'étendre sur une trop grande surface.

Si des ulcères de la cornée compliquent les granulations, il faudra recourir aux instillations d'atropine. Une perforation est-elle imminente, le bandeau compressif sera appliqué pendant que— ques jours ; tout cela sans préjudice des cautérisations, qui seront laites comme par le passé.

Le pannus de la cornée, accident si fréquent, parfois si redoutable dans les granulations chroniques, cède quelquefois spontanément au traitement dirigé contre l'inflammation de la muqueuse; ilans d'autres cas il réclame une médication spéciale. Les vaisseaux ont-ils peu abondants {pannus tentas), on peut essayer, pour favoriser leur disparition, la pommade au précipité jaune :

Précipité jaune 1 gramme.

Cold-cream 10 —

On introduit entre les paupières le volume d'une grosse tête l'épingle de cette pommade une fois par jour.

Si, malgré ces moyens, si, après s'être bien assuré qu'il n'existe jlus de rétrécissement des voies lacrymales, que la cornée n'est )as irritée par des cils déviés, le pannus persiste, épais, charnu, •ecouvrant toute la cornée, on essaiera de faire Vabrasion du 'ssu conjonctival péricornéen. Cette opération consiste à dissé- [uer et à enlever une couronne de la muqueuse, de 5 à 6 milHnètres de largeur, tout autour de la cornée : elle a pour but d'inerrompre l'apport du sang vers cette membrane et de produire oblitération des vaisseaux sectionnés. Son efficacité est parfois rès-grande : à la longue, le pannus s'affaisse, se flétrit, et la îornée reprend peu à peu sa transparence. Il est bon d'être prévenu que cet heureux changement ne se montre ^uère qu'après )lusieurs mois.

Enfin, dans les cas graves, rebelles, invétérés, inoculation du ms blennorrhagique a été proposée et tentée dans le but de siîbstiuer au processus chronique une inflammation franche, aiguë, .usceptible de modifier favorablement l'état de la muqueuse. Cette néthode de traitement jouit d'une grande faveur en Belgique et

en Angleterre et compta des succès ; mais de graves revers, survenus, plus tard, par le fait d'une inflammation trop violente, la firent tomber en discrédit. Aujourd'hui que nous possédons des moyens plus sûrs de nous rendre maîtres d'une con* jonctivite purulente, ce procédé serait plus applicable qu'il n«» l'était jadis. On devrait aussi y introduire quelques tempéraments prendre, par exemple, au lieu du pus blennorrhagique, du pu» d'une ophthalmie purulente ordinaire, qui est moins virulent, oubien le diluer, comme le faisait Piringer dans ses expériences, l u fait d'observation et d'expérience doit d'ailleurs nous rassurer sur la gravité de cette inoculation : une conjonctivite purulente qui éclate sur une conjonctive déjà malade ne présente plus la mèw gravité que sur une conjonctive saine. De Grsefe a proposé, dans le même butj de vasculariser la muqueuse et de provoquer un certain degré de purulence par l'emploi de cataplasmes ou de compresses chaudes.

Nous avons déjà insisté sur les conséquences fâcheuses résultant de l'étroitesse de l'ouverture palpébrale (voyez Blépharo-phimosis), du trichiasis, de l'entropion, du rétrécissement des voieM lacrymales, et il est à peine besoin de dire qu'on devra faire disparaître toutes ces causes d'aggravation par les moyens appropriés.

OPIITHALMIK MtLlTAlRE, CONTAGIEUSE, n'iÉUYPTË, ËtC.

La conjonctivite granuleuse aiguë et chronique possède, comme nous venons de le voir par la description qui précède, des can ractères cliniques et anatomiques parfaitement nets; et cepen4 dant aucune maladie oculaire n"a prêté davantage à la confusion Les espèces décrites par les auteurs varient à l'infini. Pour les uns-^ l'état granuleux n'est autre chose que l'hypertrophie des villosité.!^ de la muqueuse survenue sous l'influence d'une phlegmasie chi-ôo nique. D'autres ainn^\\eni yramdatiom l'hypertrophie des follicule^ clos qui siègent dans le tissu sous-muqueux. Le plus grand noiui bre, négligeant de retourner les paupières, d'explorer les culs-de^ sac, et méconnaissant ainsi l'existence des granulations, ont conn fondu la conjonctivite granuleuse avec la conjonctivite purulente^ Chacun s'est att.'iché à établir une entité morbide , non pluu d'après une lésion anatomiquo nettement définie, mais en se hm sant simplement sur tel ou tel caractère apparent, souvent seco» daire, qui l'avait frappé. De là une foule de descriptions, de non* divers : ophthalmie d'Egypte, militaire, épidémique. contagieus

CONJONCTIVITE GRANULEUSE CHRONIQUE. 143

d'Algérie, attribués à des états morbides qui n'étaient autre chose que des conjonctivites purulentes ou granuleuses.

La dénomination d'ophthalmie égyptienne, d'op/ithahme militaire, des armées date du commencement du siècle. La première épidémie éclata dansTarnlée française débarquée en Egypte, pins tard dans Tarmée anglaise à Aboukir. Larrey (1) rapporte que les 30,000 soldats composant l'armée d'Egypte furent presque tous atteints. Il attribue l'extension rapide du fléau aux fatigues de toute sorte, aux marches forcées, aux tourbillons de sable soulevés par des vents violents, aux moyens insuffisants qu'avaient les soldats de se garantir du soleil brûlant pendant le jour, et du froid humide de la nuit.

Plus tard, le contact des armées françaises avec les autres armées d'Europe provoqua l'apparition de nouvelles épidémies.

L'armée belge fut surtout éprouvée. Jiingken rapporte que, de 1816 à 1834, 4,000 soldats perdirent complètement la vue, 10,000 furent à moitié aveugles* Nous verrons avec quelle diffi^ culté l'on parvint à la débarrasser d'un tel fléau.

En lisant attentivement la description de ceâ épidémies d'oph^ thalmie, on reste Convaincu qu'il ne s'agissait pas d'une forme spéciale unique, mais bien d'un mélange d'ophthalmies purulentes et d'ophthalmies granuleuses. Les mêmes contradictions se manifestent à propos de l'ophthalmie d'Algérie, évidemment analogue aux précédentes. Tandis que Furnari, envoyé à deUX reprises différentes en Algérie par le gouvernement français, en \ 842 et 1859, pour étudier l'ophthalmie, déclare qu'il n'y a rencontré nulle part l'état granuleux caractéristique de l'ophthalmie des armées, et que l'ophthalmie algérienne n'est quïine ophthalmie catarrhale purulente n'ayant aucun rapport avec cette dernière, Cuignet affirme que ce n'est autre chose qu'une conjonctivite granuleuse. Cette confusion nous surprend moins, maintenant que nous savons que l'inoculation du pus d'une conjonctivite purulente peut provoquer une conjonctivite granuleuse, et réciproquement.

En Egypte, en Algérie, les fortes chaleurs, les vents et nuages de sable qui viennent du désert contribuent à rendre la conjonctivite granuleuse endémique.

Il ressort des intéressantes observations du docteur Cuignet qu'au début de la conquête en Algérie l'afl'ection ne sévissait que parmi les Arabes. Une fois la paix conclue, nos soldats, ayant des

(1) Mation historique et chirurcjicale sur l'expédition de T armée d'Orient en ^&ypte et en Syrie, Paris, 1803.

rapports continuels avec les indigènes infestés, les fatigues, la mauvaise alimentation, la malpropreté aidant, furent atteints à leur tour. Chose remarquable, et qui prouve combien la question de terrain doit être prise en considération : il y eut peu de victimes parmi les officiers et les détachements qui purent se bien nourrir et conserver un certain bien-être. La population civile fut longtemps épargnée : la propagation ne commença à se faire que lorsque les rapports avec les indigènes devinrent très-fréquents.

Lors de l'épidémie qui éclata sur les troupes belges, il fallut prendre des mesures pour s'en rendre maître. Une commission nommée à cet effet refusa de croire à la propagation par contagion. Elle attribua le mal à une congestion passive de la tête produite par le col de Tuniforme et par le shako. De là une réforme générale dans l'habillement des troupes. La maladie n'en continua pas moins à se propager. L'idée de la contagion ne tarda pas à rallier de nombreux partisans ; mais elle eut pour effet une mesure détestable, le licenciement. Les soldats malades renvoyés chez eux y devinrent autant de foyers contagieux : un grand nombre de petites épidémies éclatèrent en différents points de la Belgique, et il fallut dès lors aviser à d'autres moyens.

L'on se décida à séquestrer les sujets infestés, à les cantonner tout en améliorant leurs conditions hygiéniques, et enles soumettant à un traitement local approprié. L'on parvint enfin, en agissant ainsi, à débarrasser l'armée d'un fléau qui la menaçait des plus grands ravages.

En pareil cas il serait plus avantageux, au lieu d'accumuler les granuleux dans un espace restreint, et de les laisser constamment ensemble, de les disséminer dans les autres salles des hôpitaux, mais en les surveillant avec le plus grand soin, et en prenant toutes les précautions nécessaires pour éviter la contagion.

Les malades sont alors moins sujets à contracter des formes graves mahgnes, et leur guérison s'obtient ainsi plus facilement.

CONJONCTIVITE FOLLICULAIRE.

Dans cette variété de conjonctivite, on voit apparaître à la surface de la muqueuse de petites saillies vésiculeuses, arrondies, presque transparentes, ayant environ i millimètre de diamètre. Disposées en séries linéaires parallèles à la fente palpébrale, elles

CONJONCTIVITE FOLLICULAIRE. 145

siègent de préférence dans le cul-de-sac inférieur vers les commissures. A leur niveau la conjonctive a tantôt conservé son aspect normal, tantôt elle est œdématiée et infiltrée. En excisant un lambeau et en examinant au microscope ces productions morbides, on constate que leur structure est tout à fait analogue à celle des follicules clos lymphatiques ; quelques-unes pourtant, plus petites, plus aplaties, offrant une coloration blanchâtre, sont dépourvues d'enveloppe propre, et semblent formées par une simple accumulation de cellules lymphatiques libres dans le stroma conjonctival.

Le développement de ces follicules a quelquefois lieu d'une façon brusque, soudaine, provoquant une réaction très-vive ; l'hypéremie, l'imbibition séreuse de la conjonctive, l'augmentation notable de la sécrétion, sont alors autant de signes qui témoignent d'une inflammation concomitante de la muqueuse. C'est la forme aiguë.

D'autres fois, par contre, le début est insidieux, la réaction si peu accusée, les symptômes apparents si insignifiants, que la présence des follicules passe complètement inaperçue. C'est en examinant par hasard, pour tout autre motif, les yeux de ces malades qu'on constate l'existence de ces productions vésiculeuses.

Au point de vue clinique, cette affection présente une analogie presque complète avec la conjonctivite granuleuse simple, et quant à nous, il nous est difficile de l'en séparer. Néanmoins, quelques ophthalmologistes de valeur établissent entre ces deux variétés de conjonctivite les distinctions suivantes. D'abord les follicules différeraient des granulations par leur transparence, leur aspect vésiculeux, leur forme arrondie, leur volume plus considérable, une localisation plus spéciale, la paupière supérieure étant rarement atteinte. De plus, la conjonctivite granuleuse détermine presque toujours des lésions secondaires du côté delà cornée, dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, dans les parties molles des paupières, tandis que ces mêmes accidents ne se rencontreraient jamais dans la conjonctivite folliculaire . Enfin les follicules se résorberaient et disparaîtraient sans laisser de traces, marche bien différente des granulations, qui presque toujours finissent par se transformer, à la longue, en tissu cicatriciel.

L'étiologie est assez obscure ; pourtant la contagion paraît jouer un certain rôle, car il est fréquent d'observer plusieurs membres de la même famille atteints simultanément.

L'encombrement, le séjour dans un endroit peu aéré, une nourriture insuffisante, un travail prolongé à la lumière, l'action des Abadie. Mal, des yeux. jn

iMALADlES DR LA CONJONCTIVE,

poussières, des vapeurs UTilantes, exercent aussi une influence incontestable.

On a vu survenir cette affection à la suite de l'application trop longtemps prolongée de substances irritantes, destinées à faire disparaître les leucomes superficiels, telles que le calomel, le sucre en poudre, la pommade au précipité jaune.

Enfin elle est quelquefois la première manifestation de l'intolérance de l'atropine : ce sujet si important au point de vue pratique exige de plus amples détails et mérite de nous arrêter un instant.

L'inflammation de la conj onctive peut éclater, mais exceptionnellement, à la suite d'une seule instillation du collyre; c'est d'ordinaire après un emploi plus ou moins prolongé de ce médicament et après nombre d'instillations jusqu'alors bien supportées que l'intolérance se manifeste.

La conjonctive s'injecte, rougit, se tuméfie. Une inflammation érysipélateuse envahit les paupières, surtout vers le grand angle de l'œil; au niveau de leur bord libre, la peau est enflammée, excoriée à la surface. Cette conjonctivite affecte souvent la forme folliculeuse , les vésicules caractéristiques apparaissent dans le cul-de-sac inférieur ; la coloration de la muqueuse, moins vive que dans l'inflam^ mation catarrhale franche, est plutôt rose pâle que rouge vif.

Sa durée est très-variable; d'habitude passagère, surtout si, ayant reconnu son origine, on fait disparaître la cause occasionnelle, elle peut devenir granuleuse^ chronique, et sa guérison est alors fort lente à obtenir.

En venant s'ajouter fréquemment à un autre état morbide de l'œil, elle constitue une complication d'autant plus fâcheuse que son apparition oblige à suspendre un médicament dont l'emploi était impérieusement indiqué. C'est d'ordinaire dans l'iritis aiguë ou chronique, à la suite des opérations de cataracte, etc., nécessitant des instillations répétées d'atropine, qu'on la voit apparaître.

Dès que l'intolérance se manifeste, les instillations d'atropine doivent être suspendues ; mais, d'un autre côté, il faut se préoccuper de les remplacer par un médicament jouissant de propriétés analogues. On a préconisé dans ce but :

i" Les frictions bclladonées autour de l'orbite; le malade étale sur un petit linge gros comme une noisette de la pommade suivante :

l'IvLrail, do bnlliuloiu! H grammes.

Axongc :în —

avec laquelle il frotte énergiqiionieiil les régions iempornle et

CONJONCTIVITE FOLLICULAIRE. 147

frontale, Ces frictions sont répétées plusieurs fois» par jour s'il est nécessaire.

2° La préparation suivante :

Extrait de belladone 1 gramme.

Eau 200 -

On trempe des compresses dans cette solution et on les applique quelques minutes sur les paupières entr'ouvertes.

3°La jusquiame, qui peut remplacer la belladone.

4° La daturine, Vhyoscy aminé, alcaloïdes qui par l'origine de leur extraction et leur composition se rapprochent de l'atropine.

L'hyoscyamine jouit de propriétés mydriatiques analogues à celles de l'atropine, quoique beaucoup moins marquées. Jusqu'ici l'extrait amorphe, dont la composition est mal définie, etl'hyoscyamine pure obtenue par le procédé de Merck (distillation dans un courant d'hydrogène et neutralisation par l'acide oxalique ou acétique), ont été les seules préparations employées ; la solution était généralement au cinq-centième. Quant au dosage exact de la substance active, il ne pourra être déterminé qu'avec l'hyoscyamine cristallisée, présentant toujours une composition identique; mais ce produit est encore très -difficile à obtenir.

Avec l'hyoscyamine, la dilatation de la pupille est moins considérable, et sa durée moins longue qu'avec l'atropine ; le muscle ciliaire n'est pas aussi complètement paralysé, propriété avantageuse pour l'examen du fond de l'œil, où il s'agit de dilater la pupille sans condamner le malade à une paralysie complète de l'accommodation.

Le professeur Dor, ayant eu l'occasion d'employer l'hyoscyaraine dans plusieurs affections oculaires, s'en est particulièrement bien trouve dans les kératites interstitielles, dans l'iritis chronique, où l'atropine était mal supportée. Il est à souhaiter, pour qu'on puisse continuer ces heureux essais, que le principe immédiat de cette substance soit isolé, ce qui permettra aux pharmaciens de livrer au public un produit homogène.

Le traitement de la conjonctivite folliculaire, dans la forme aiguë, consistera dans l'usage des caustiques, à dose modérée.

Les solutions de

Nitrate d'argent 08,50

Eau distillée 100 ,00

OU de sous-acétate de plomb :

Extrait de Saturne 108,00

Enn distill^-e 30 .00

sont celles qui conviennent de préférence ; les cautérisations sont faites , comme précédemment , après avoir retourné les paupières.

Dès qae l'inflammation de la muqueuse a cessé, et alors même que les follicules n'auraient pas complètement disparu, il faut suspendre tout traitement local et se contenter de placer les malades dans de bonnes conditions hygiéniques, surtout dans un espace libre et bien aéré.

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE.

Cette conjonctivite est essentiellement caractérisée par la présence d'une infiltration fibrineuse répandue dans la trame même de la muqueuse.

C'est à Trousseau, de Grœfe, Jacobson et de Wecker que nous devons les descriptions les plus complètes de cette affection. De Grsefe s'est attaché surtout à la séparer de la conjonctivite membraneuse décrite par le professeur Bouisson de Montpellier, dans laquelle les exsudats, superficiels, faciles à enlever, n'occupent jamais l'épaisseur du parenchyme muqueux.

Symptômes du début. — . Au début, les symptômes ressemblent beaucoup à ceux d'une conjonctivite purulente grave. Les paupières sont rouges, luisantes, gonflées, elles recouvrent complètement le globe oculaire. Il existe un chémosis considérable, la sécrétion de la muqueuse est séreuse, abondante, elle contient à peine quelques flocons fibrineux. A ne considérer que ces seuls caractères, la confusion avec la conjonctivite purulente serait inévitable. Mais si l'on retourne les paupières, opération toujours difficile et très-pénible pour le petit malade, la conjonctive apparaît pâle, blafarde, exsangue , contraste frappant avec le gonflement, la vascularisation abondante qu'elle présente dans l'ophthalmie purulente. Tandis que dans cette dernière affection la muqueuse saigne spontanément ou au moindre contact, dans la conjonctivite diphthéritique on peut frotter impunément sa surface sans provoquer la moindre hémorrhagie. En regardant de près, on découvre par places de petits foyers ecchymotiques, qui donnent à la muqueuse un aspect marbré. Cet état exsangue si caractéristique de la conjonctive, la coloration blafarde, l'absence de vaisseaux, sont dus à la présence d'un exsudât fibrineux infiltré dans le parenchyme de la muqueuse. Les vaisseaux comprimés deviennent, impcnnéables, la circulation s'nri-êto. d'où résultent des

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. 149

troubles profonds de la nutrition, aboutissant à une nécrose plus ou moins étendue de la muqueuse.

La conjonctivite diphthéritique survenant d'ordinaire chez les très-jeunes enfants, il est difficile d'en apprécier les symptômes subjectifs; mais les cris de ces petits malheureux attestent assez des douleurs qu'ils éprouvent.

Période d'état. — Au bout de deux à trois jours, la cornée, dont la nutrition est entravée par suite de l'oblitération de ses vaisseaux nourriciers, devientle siège d'altérations analogues à celles que nous avons déjà décrites à propos de l'ophthalmie purulente, mais peut-être encore plus graves.

Tantôt c'est une infiltration grisâtre qui l'envahit rapidement dans toute son étendue, détruisant à la fois les lamelles superficielles et les lamelles profondes. La cornée nécrosée se détache pour ainsi dire en bloc, laissant une énorme ouverture béante, à travers laquelle s'échappent le cristallin et une partie du corps vitré. D'autres fois, il se fait une ulcération d'étendue variable. Au niveau de la perte de substance, la cornée conserve d'abord sa transparence; mais peu à peu, au fur et à mesure que l'ulcération s'agrandit, elle devient grisâtre, jaunâtre, et une perforation plus ou moins vaste survient avec toutes ses conséquences funestes.

L'apparition des lésions cornéennes coïncide avec les changements qui inaugurent la période de suppuration. La muqueuse, jusque-là terne, sale, exsangue, commence à se vasculariser en certains points; peu à peu elle devient rouge, tomenteuse, et même bourgeonnante : il est alors facile, en la touchant, de la faire saigner. La sécrétion change de nature , elle devient franchement purulente ; les paupières commencent à se dégonfler et à s'affaisser. Plus que jamais l'analogie entre l'affection qui nous occupe et la conjonctivite purulente est grande, et si l'on n'a pas assisté au début de la maladie, il devient presque impossible à cette période d'en faire la distinction.

Période de déclin, de cicat?nsation. — Bientôt commence une troisième période, celle du déclin, où la conjonctivite diphthéritique reprend des caractères qui lui sont propres. Les vaisseaux, jusque-là comprimés, recouvrent en partie leur perméabilité, la muqueuse redevient rouge et recommence à vivre. Mais elle a subi une désorganisation profonde : en certains points, le tissu a été définitivement détruit ; les lambeaux nécrosés s'éhminent et font place à des cicatrices : cette période de cicatrisation appartient spécialement à la conjonctivite diphthéritique. L'étendue et la profondeur des cicatrices sont en rapport avec le degré d'infiltra-

tion fibrineuse de la muqueuse dans la première période ; plus tard nous constatons leurs effets habituels : la conjonctive se rétracte, entraînant la déformation des paupières et le renversement du bord ciliaire, produisant ainsi l'entropion, le trichiasis, etc., complications nouvelles qui peuvent avoir un retentissement ïir cheux sur l'état de la cornée. Rarement, il est vrai, la conjonc-. tive a été aussi profondément détruite, sans qu'il soit survenu des lésions considérables sur la cornée, et alors la vision est le plus souvent perdue.

La conjonctivite diphthéritiquo ne suit pas toujours une marche aussi régulière : quelquefois les différentes périodes se confondent ou sont tout au moins peu tranchées. Il devient difficile d'en saisir la succession, mais une observation attentive du malade dès lo début de l'affection permettra toujours de reconnaître la nature du mal et d'en prévoir les conséquences funestes.

11 faut surtout éviter de confondre la conjonctivite diphthéritique avec la conjonctivite memômwewse; il n'y a entre elles qu'une analogie d'aspect. La muqueuse est recouverte par un exsudât fibrineux coagulé d'un aspect grisâtre, mais qui est simplement étale à la surface au lieu d'être infiltré dans la profondeur. En détachant cette fausse membrane, plus ou moins adhérente, on découvre au-dessous la muqueuse rouge, vasculaire, saignante, ce qui n"a pas lieu dans la coi\jonctivite diphthéritique.

Du reste, la conjonctivite membraneuse n'est pas, à vrai dire, une entité morbide ; la coagulation d'un exsudât fibrineux à la surface de la muqueuse est une complication fortuite, qui peut se montrer dans la conjonctivite catan'hale intense et dans la conjonctivite purulente de l'adulte ou du nouveau-né. Nous ne pouvons même pas accepter l'opinion de quelques auteurs, pour lesquels cette affection tiendrait le milieu entre la conjonctivite purulente et la conjonctivite diphthéritiquo.

La conjonctivite diphthéritique est une maladie du premier âge : elle s'observe toujours chez des enfants de trois à neuf ans ou plus — les cas peu nombreux où elle a été observée chez des sujets adultes reconnaissaient pour cause l'inoculation directe. — De Grœfe et Jacobson, qui ont vu un grand nombre de malades al- . teints de conjonctivite diphthéritique, n'en signalent pas un seul exemple chez le nouvenu-né.

Nous avons déjà mentionné les graves conséquences qui peuvent résulter des lésions de .la cornée , lésions presque constantes dans cotte redoutable affection. Dans les cas les plus heureux, des opacités encorabront la pupille et gênent plus ou mouis

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. iol

la vision ; trop souvent une nécrose étendue, un phlegmon de l'œil déterminent l'atrophie complète de l'organe. Le pronostic est d'autant plus grave que nous ne possédons encore aucun moyen sûrement efficace pour enrayer l'affection et empêcher la cornée d'être envahie .

Etiologîe. Cette maladie revêt souvent Je caractère épidémique. C'est dans ces conditions qu'il nous est donné de l'observer en France, où elle sévit quelquefois dans les hôpitaux d'enfants : les cas isolés sont excessivement rares, surtout dans la clientèle de ^ille ou dans les cliniques particuhères.Ën Allemagne, la conjonctivite diphthéritique est beaucoup plus fréquente ; preuve maui- •este de l'influence du climat.

Elle est contagieuse, de plus un grand nombre de faits bien observés prouvent qu'elle peut éclater après l'inoculation du pus d'une conjonctivite purulente ou granuleuse.

De Grœfe, Jacobson, et tous ceux qui ont étudié depuis la conjonctivite diphthéritique, la considèrent comme la manifestation d'un état général grave, de la diphthérie. A l'appui de leur opinion, ils invoquent son caractère épidémique, sa transmission par contagion, la coexistence d'autres manifestations de la diphthérie, telles que l'angine, le croup. Contrairement à l'avis de ces habiles observateurs, nous sommes convaincu que cette affection est surtout locale ; qu'elle peut survenir en dehors de toute infection diphthéritique, pourvu qu'elle trouve un terrain favorable à son développement.

Pour soutenir notre opinieii, uoils iious t'uiitenterous d'opposer aux arguments contraires les raisons qui plaident en sa faveur.

■ Trousseau, qui certes a le plus contribué à la connaissance de la diphthérie, répète sans cesse que, dans les manifestations diphthôritiques, l'exsudat siège toujours à la surface de la peau ou des muqueuses. «Cette exsudation, dit-il, se détache facilement delà surface, à laquelle elle n'adhère que par des filaments trèsdéliés ; la membrane muqueuse, au-dessous, est parfaitement saine, ou ne présente d'autre altération qu'une vascularisation peu prononcée. En détachant avec précaution la fausse membrane, on peut constater, au microscope, que souvent elle présente sur sa face adliérente l'épithélium de la muqueuse avec ses cils vibratilos intacts, » Combien cette production superficielle ne diffère-t-elle pas de l'infiltration parenchymateuse qui s'observe dans la conjfjnctivite diphthéritique ! Comment ne pas reconnaître une fliiïéi'cncc nbsdku' fiifrc cps deux états nutrbidcs ?

D'autre part, ne connaissons-nous pas la mortalité effrayant( de la diphthérie, or la plupart des petits malades atteints de conjonctivite diphthéritique résistent et conservent une bonm santé? Voyez ce qui se passe dans les hôpitaux d'enfants : b croup règne constamment dans les salles, et pourtant les épidé mies de conjonctivite diphthéritique sont relativement rares. L» croup existe aussi fréquemment en ville, et cependant l'infdtra tion fibrineuse de la conjonctive ne s'y observe presque jamais La conjonctivite diphthéritique n'est pas suivie non plus de cefparalysies partielles que laisse après elle l'angine diphthéritique . Enfin, et c'est là un argument péremptoire, les mêmes chirurgien!)qui considèrent la conjonctivite diphthéritique comme une mani^ festation de la diphthérie, admettent qu'elle peut se développer è i la suite de l'inoculation du pus blennorrhagique, à la suite d'uni traumatisme! Quelle contradiction flagrante avec les lois les plus s élémentaires de la pathologie générale !

Traitement. — Tout a été tenté dans la période du début, et; malheureusement presque toujours avec le même insuccès. Auss.m les indications précises sur la conduite à tenir à ce moment font-elles complètement défaut. Les uns vantent les applications d€ ' compresses chaudes dans le but de favoriser la vascularisation de" la muqueuse ; les autres les proscrivent absolument, et recommandent l'emploi des compresses glacées.

Jacobson dit qu'il faut d'abord appliquer des compresses glacées pour recourir ensuite aux compresses chaudes, si elles sont! mal supportées. Quelques chirurgiens recommandent les compresses chaudes pour hâter la formation du pus dans les formes^ indolentes, l'expérience clinique ayant démontré que les lésionss de la cornée sont d'autant moins graves que la suppuration estt plus précoce.

L'utilité des cautérisations est généralement fort contestée ; la^ plupart les regardent comme dangereuses. Presque tous s'accordent pourtant à recommander un traitement antiphlogistique énergique quand la rougeur et le gonflement des paupières sont consi^dérables.

Quelques sangsues à la tempe, l'agrandissement de la fente»' palpébrale par l'incision de la commissure externe permettront d'éviter en partie les funestes effets de la compression de la cornée; quelques légères scarifications à la surface de la muqueuse-' pourront aussi ranimer sa vitalité. C'est surtout chez les adultess que ces divers moyens seront applicables ; chez les enfants , il fautt être sobre de déplétions sanguines.

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. 133

Dès que la cornée commence à s'ulcérer, on aura recours aux instillations d'atropine, à la paracentèse de la chambre antérieure s'il y a menace de perforation, au bandeau compressif ; en un mot, le traitement sera analogue à celui que nous avons décrit à propos de la conjonctivite purulente.

Dès que la suppuration s'établit, il faut revenir aux cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent mitigé et aux compresses glacées.

L'insuffisance de ces divers moyens, l'incertitude qui règne encore sur leur mode d'emploi, les nombreux insuccès qui suivent leur application, aussi bien que l'abstention complète, doivent décider les chirurgiens à abandonner les sentiers battus et à diriger leurs investigations d'un autre côté. L'emploi des antiseptiques semblait naturellement indiqué, et Alfred Grœfe (I) a rapporté une observation intéressante où l'attouchement de la muqueuse avec une solution d'acide phénique au centième produisit les plus heureux eftets ; l'eau chlorurée, la hqueur de Labarraque ont été employées dans le même but, et ces tentatives semblent avoir donné plus que des espérances.

Volfring a obtenu récemment de grands avantages de l'emploi local des mercuriaux. Il commence par essuyer la conjonctive, puis il la frotte avec un petit linge recouvert d'une légère couche d'onguent mercuriel double ; il pratique trois applications semblables dans l'espace d'une demi-heure ; entre chacune d'elles il essuie soigneusement la muqueuse avec un linge fin ; le surlendemain il recommence le même traitement, en diminuant progressivement le nombre et la durée des frictions. Ce moyen semble avoir donné des résultats satisfaisants, mais il n'a été employé qu'un petit nombre de fois.

Dans le traitement de la conjonctivite diphthéritique, la plupart des auteurs recommandent de chercher à modifier l'état général; mais ici encore les opinions sont divergentes : tandis que les uns recommandent les toniques, l'extrait de quinquina à haute dose, les autres vantent les altérants et les mercuriaux sous diverses formes. De Greefe donne, toutes les deux heures, de 2 à 5 centigrammes de calomel, suivant l'âge du sujet, ou bien fait frictionner trois fois par jour avec 3 ou 4 grammes d'onguent napolitain jusqu'à salivation. Les avantages d'un traitement aussi rigoureux n'ayant jamais été bien mis en évidence, l'on ne doit en user qu'avec certaines précautions, surtout chez les enfants.

(l) Klinische Monatsblëtler fur Augenheilkunde, p. 91, 1873.

Les indications thérapeutiques de la dernière période dépendent de la nature des désordres produits. L'entropion, le trichiasis; etc., seront combattus par les moyens appropriés. Une iridectomie pourra quelquefois améliorer la vision compromise par des leucomes.