LÉSIONS DANS LES CONJONCTIVITES GRAVES

lésions révélées par le microscope, dans ces diverses variétés de conjonctivite, sont à peu près identiques.

On trouve constamment le tissu conjonctif interglandulaire proliféré rempli d'éléments cellulaires lymphatiques ou embryonnaires. Les éléments glandulaires, dissociés par cette infiltration, paraissent plus petits et plus nombreux : parce que, séparés les uns des autres, les lobules d'une même glande, devenus plus distincts , figurent autant de glandulcs plus petites et indépendantes. Les cellules épithéliales des acini méconnaissables sont transformées en une masse irrégulière de substance amorphe et brillante ; ailleurs, ces acini, ainsi que leurs canalicules excréteurs, sont remplis d'un détritus moléculaire graisseux finement granuleux, lésions qui représentent sans doute une période plus avancée du processus pathologique.

D'après Wolfring, la matière virulente serait élaborée dans ces culs-de-sac glandulaires et non à la surface de la muqueuse. Cette hypothèse semble confirmée par les expériences suivantes :

Si l'on retourne la paupière supérieure d'un œil atteint de conjonctivite purulente ou diphthéritique, et qu'on essuie avec soin la muqueuse pour la débarrasser de tout produit étranger, bientôt on voit transsuder un liquide fluide, à peine séro-purulent : l'inooulationde ce liquide n'est nullement dangereuse, et ne provoque point de conjonctivite purulente (4) tant qu'il n'est pas recueilli dans le voisinage du cul- de-sac.

D'an autre côté, Wolfring fait remarquer que le pus de la blennorrhagie, transporté sur la conjonctive, provoque constamment une inflammation des plus violentes, sans doute parce que ce pus est formé aux dépens des éléments glandulaires de l'urèthre, éléments ayant une grande similitude avec ceux de la conjonctive, et dont les altérations inflammatoires doivent être analor gues.

Il est donc probable que le siège anatomique primitif des inflammations graves de la conjonctive se trouve dans les glandes des culs-de-sac; de là, cette inflammation se répand sur toute la muqueuse et dans le tissu cellulaire des paupières, grâce aux connexions vasculaires de ce tissu avec les groupes glandulaires. La grande analogie des lésions glandulaires dans les ophthalmies purulente, granuleuse et diphthéritique expliquerait la transformation de ces maladies les unes dans les autres, observée fré-

:i) Ces expériences oui été lailes bur ilc8 animaux cl ohcz l'homme, sur des yeux amauroliquew.

quemment à la suite d'inoculation. De là aussi la nécessité de modifier profondément la vitalité du cul-de-sac malade et d'y porter de préférence l'action des caustiques.

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOIDE.

Quelques ophthalmologistes ont signalé dans ces derniers temps la dégénérescence amyloïde de la conjonctive.

Les premières publications sur ce sujet furent faites par OEttingen (i) et Kyber (2), qui regardèrent cette affection comme purement locale.

Leber en a rapporté récemment un nouveau cas intéressant où l'examen histologique a fourni quelques renseignements précieux sur la nature des lésions de la muqueuse.

V. B., étudiant en droit, âgé de vingt-deux ans, d'une bonne constitution, n'a jamais été malade et possède actuellement une santé parfaite. A l'âge de douze ans il fut opéré par Mooren pour un ptosis paralytique de l'œil gauche; à cette époque les conjonctives étaient parfaitement saines; en mars 1868, les deux paupières supérieures commencèrent à s'affaisser.

En les retournant on pouvait constater une hypertrophie du cul-de-sac de la conjonctive, mais sans granulation; le pli semi-lunaire était aussi hypertrophié.

En 1869 on enleva une partie de la conjonctive hypertrophiée, ainsi que les plis semi-lunaires, ce qui produisit un relèvement momentané des paupières.

En mai 1870, la reproduction était déjà telle, que la conjonctive faisait saillie sous le bord de la paupière supérieure et descendait jusqu'au milieu de la cornée. Le docteur Heyers enleva ce pli dans toute l'étendue de la fente palpébrale.

Tels furent les renseignements fournis par le malade quand il se présenta, en décembre 1871, devant le docteur Leber. D'après son dire, jamais ses yeux n'avaient été enflammés, jamais il n'avait éprouvé de douleurs. On pouvait constater, à ce moment, une hypertrophie particulière de la conjonctive, surtout à la surface du globe et au niveau du cul-de-sac supérieur. Cette membrane était épaissie et envahie en partie par de gros corpuscules gélatiniformes, en partie par une substance jaunâtre diffuse et semi-transparente.

La cornée n'était pas affectée de pannus. Le malade ne voulut se sou-

(1) OEUingen, Dorpater med. Zeitsch., L II, p. 49.

(2) Kyber, Sludiên uber die amyloïde Degeneration, thèse inaugurale, Dorpal.

DÉGÉNÉRESCENCE AMYLOIDE.

mettre ;\ aucun traitement. Il revint un an plus tard, au commencement de décembre ; son état était aggravé. Sur un œil, une hémorrhagie spontanée venait de se produire dans l'épaisseur de la conjonctive. Etat actuel :

La dégénérescence s'observe sur les deux yeux, et atteint la -plus grande partie des conjonctives, particulièrement la portion bulbaire et celle du cul-de-sac. Cette membrane présente le même aspect qu'au premier examen ; par suite de son hypertrophie la surface a gagné en étendue, et il s'est formé plusieurs plis. L'œil gauche est moins affecté que l'œil droit. Au niveau du tarse, la dégénérescence est moins accusée, probablement par suite de l'adhérence plus intime de la conjonctive avec les tissus sousjacents.

L'affection fut prise tout d'abord pour une dégénérescence hypertrophiqae analogue à celle que l'on observe dans le trachome, plus tard seulement le microscope révéla la véritable nature de la maladie. On lit l'excision de tous les plis exubérants, on évacua au moyen de la curette de Daviel les masses gélatiniformes infiltrées, et en mars 1873 le malade put retourner dans son pays dans un état satisfaisant.

Examen microscopique :

La consistance des parties envahies par dégénérescence est très-molle, en les piquant à la surface on fait sourdre une masse gélatiniforme. Ces masses sont exclusivement formées par un nombre infini de corpuscules brillants de différentes grandeurs, dispersés dans une substance fondamentale fluide et transparente. Leur réaction avec l'iode et l'acide sulfurique prouve que ce sont des corpuscules amyloïdes.

Une particularité remarquable, qui d'après Leber n'a pas encore été signalée, c'est que tous ces corpuscules sont contenus dans une membrane enveloppante renfermant des noyaux, tout à fait analogue à lagaîne endothehale qui enveloppe les trabécules du tissu conjonctif lâche. L'existence de cette membrane enveloppante est aussi évidente sur les préparations fraîches, traitées par la glycérine et le carmin, que sur celles qui sont traitées par le bichromate de potasse; on ne peut donc pas la considérer comme une altération de la surface des corpuscules produite par l'action de cette dernière substance. Cette membrane est à peine colorée par le carmm;en présence de Tiode elle prend une teinte jaunâtre, tandis que son contenu est fortement coloré en rouge par le carmin et en violet oar l'iode. ^

Dans les endroits où le tissu offre une consistance plus ferme il est compose de faisceaux présentant un aspect fibrillaire, réfléchissant' fortement la lumière, anastomosés entre eux d'une façon irrégulière et offrant une certaine analogie avec les gros faisceaux du tissu conjonctif: ces faisceaux présentent, dans toute leur étendue, la réaction amyloïde, leur surface est recouverte aussi d'une membrane d'enveloppe renfermant des amy o^le ''''''''''' dégénérescence

Leber termine son travail par les conclusions suivantes :

La dégénérescence amyloïde de la conjonctive bulbaire el des paupières paraît être une maladie purement locale ;

2° Elle constitue une forme clinique spéciale, différente du trachome , car, bien qu'elle puisse être consécutive à cette maladie, elle est parfois primitive et survient d'emblée ;

3° Le processus consiste dans le développement de corpusculeou de trabécules amyloïdes ; ces deux éléments sont entourés d'une membrane propre renfermant des noyaux.

XÉROSIS.

On désigne, sous le nom de xérosis, une maladie caractérisée par un état de sécheresse particulier de la conjonctive résultant dé son atrophie et de l'oblitération de ses éléments sécréteurs, La plupart des auteurs décrivent deux variétés de xérosis : le xérosis squammeux et le xérosis glabre.

Dans la première variété, la surface de la conjonctive présente un aspect mat, terne ; elle est recouverte, par places, de petites écailles blanchâtres, analogues à celles du psoriasis. La muqueuse perd sa souplesse, et, pendant les mouvements de Tœil, la conjonctive bulbaire forme des plis nombreux à la surface du globe bulbaire et de la conjonctive palpébrale. Des adhérences s'établissent peu à peu entre les surfaces opposées de la conjonctive, et il s'ensuit un rétrécissement considérable des culs-de-sac dans tous les sens (symblépharon).

La cornée, envahie à son tour [xérophthalmie]^ prend un aspect terne, mat, dépoh, se recouvre de squames; d'autres fois, une membrane mince, vasculaire, semblant se continuer avec la conjonctive bulbaire, s'étale à sa surface. Ces lésion», néanmoins, restent superficielles et n'intéressent pas le tissu propre de la cornée, qui reste intact au-dessous.

Dans les formes graves, la sécrétion des larmes et du mucus conjonctival est complètement abolie : persiste-t-elle à un faible degré, les parties solides se coucrètent et donnent naissance à des croûtes.

Les points lacrymaux, le sac lacrymal s'oblitèrent à la longue, le tissu cellulaire sous-conjonctival, le cartilage tarse subissent à leur tour les atteintes du processus; de là un ratatineraent, une incurvation des paupières, produisant le trichiasis, l'entropion. le lagophthalmos.

XÉROSIS. i59

Les malades se plaignent d'une sensation fort désagréable de sécheresse dans l'œil, les mouvements du globe oculaire sont gênés, douleureux, la vision, toujours plus ou moins compromise, peut être complètement abolie si la cornée est envahie dans toute son étendue.

Examinée au microscope, la conjonctive présente une atrophie manifeste. Son tissu aminci est devenu fibreux, cicatriciel ; les éléments glandulaires, et les papilles, ont disparu. La plupart des vaisseaux sont oblitérés : les mêjiies lésions s'étendent au tissu sous-conjonctival.

Le xérosis glabre n'occupe d'ordinaire qu'une étendue limitée de la conjonctive, d'oij le nom partiel qui lui a été aussi donné par quelques auteurs. Bien qu'ayant perdu son brillant, la muqueuse, dans les points atteints, n'est pas recouverte de squammes. Ce sont plutôt des taches, d'un reflet légèrement nacré, dues à l'atrophie cicatricielle de la conjonctive.

Ammon, Benedict, Schmidt ont soutenu que le xérosis était toujours le résultat d'ophthalmies ayant entraîné l'oblitération des conduits excréteurs de la glande lacrymale. Il est difficile d'accepter une opinion aussi exclusive, car, ainsi que le prouvent les nombreux cas d'extirpation de la glande lacrymale, la sécrétion des glandules de la conjonctive suffit à lubrifier cette muqueuse . On est donc forcé d'admettre l'existence d'un processus spécial, produisant à la fois l'atrophie de la muqueuse et la destruction de ses éléments glandulaires.

Du reste, cette maladie ne s'observe guère qu'à la suite de conjonctivites chroniques, granuleuses, diphtéritiques, qui intéressent comme on le sait, toute 1 épaisseur de la muqueuse. On l'a vue survenir à la suite d'une irritation continue et prolongée, produite par un trichiasis, un entropion ; à la suite de cautérisations mterapestives trop longtemps prolongées. De Wecker l'a signalée comme terminaison d'un pemphigus de la conjonctive. Wardrop a mentionné un cas de xérosis congénital Bitot, Villemin(l), Netter (2) ont décrit une forme particulière de xerom épithéUal coïncidant avec l'héméralopie. Il s'agissait «mp ement dans ce cas, d'une desquammation abondante des pluies epithehales, se reproduisant et repullulant avec une trèspt^nde rap.dité Le processus était localisé dans les parties de la .onjonctive bulban.. qui, n'étant pas recouvertes par les pau-

(1) GazeUe médicale, 22 mai 18G3.

(2) Ibid., p. 5G5.

pières, restent exposées à l'air; la cornée restait quelquefois intacte.

La plupart des malades atteints de cette forme particulière de xérosis et d'héméralopie se trouvaient dans de mauvaises conditions hygiéniques, et dans un état de délabrement des plus prononcés.

Gama Lobo a décrit, sous le nom A'ophtlialmie bjx'siiienne, une affection assez commune au Brésil qui sévit fréquemment chez les enfants nègres chétifs, mal nourris, et semble n'être autre chose que la précédente.

De Grsefe a signalé chez les cholériques une sécheresse particulière de la conjonctive et de la cornée, dont la couche épithéliale, devenue terne, sèche, se recouvre également de petites écailles.

Ce xérosis aigu est dû probablement à la déperdition considérable des hquides de l'organisme, peut-être aussi à l'abolition de la sécrétion lacrymale par suite d'une paralysie du trijumeau.

Les divers traitements dirigés contre cette redoutable affection ont échoué la plupart du temps ; aussi se trouve-t-on réduit à l'emploi de moyens palliatifs. De tous les Hquides essayés, le lait est le plus apte à lubrifier artificiellement la muqueuse ; le malade baignera ^ses yeux deux ou trois fois par jour dans une œillère. Ce traitement doit être continué 'pendant fort longtemps, il donne quelquefois d'excellents résultats.

Stellwag a recommandé les badigeonnages avec de la glycérine.

Les remarquables résultats obtenus par Wolfe en transplantant la conjonctive du lapin, pour guérir le symblépharon, autoriseraient à tenter le même procédé dans le xérosis.

S'il existe un trichiasis, un entropion, on aura soin de les faire disparaître, car ce sont des causes d'irritation continuelle.

Ollier (de Lyon) dit avoir obtenu un succès en suturant les paupières et en maintenant l'occlusion pendant une année.

PTÉRYGION.

Leptérygion est un épaississement membraneux de la conjonctive, affectant la forme d'un triangle, dont le sommet empiète sur le tissu cornéen et dont la base se confond vers l'une ou l'autre commissure avec la conjonctive du bulbe et du cul-de-sac.

Le ptérygion occupe d'ordinaire les portions de conjonctive bulbaire qui ne sont pas recouvertes par les paupières, et de préférence le côté interne : sa pointe empiète toujours un peu sur le

PTERYGION. iGi tissu cornéen, nicais il est rare qu'elle s'avance assez pour recouvrir complètement la pupille.

Deux ptérygions peuvent exister simultanément sur le même œil; celui qui est en dedans est toujours plus volumineux et plus apparent que celui qui est en dehors. Les deux yeux sont quelquefois atteints simultanément.

En examinant les rapports du ptérygion avec les tissus sousjacents, on reconnaît qu'au niveau des bords la conjonctive épaissie est retournée sur elle-même, formant ainsi un véritable pli [ju'on peut soulever, et sous lequel il est facile de glisser une sonde ; les adhérences avec la cornée et la sclérotique n'occupent donc pas toute la largeur du ptérygion , mais seulement sa partie moyenne.

Le ptérygion est dit membraneux, ou charnu, sai'comateux, selon e degré d'épaississement et de vascularisation de la muqueuse.

Les troubles fonctionnels sont en général insignifiants. Toutefois un ptérygion volumineux peut provoquer une irritation persistante, accompagnée d'un léger catarrhe de la muqueuse; s'il 3st très-étendu, les mouvements latéraux du globe oculaire se trouvent gênés , et de la diplopie survient dans les positions extrêmes du regard.

Tant que l'ouverture pupillaire n'est pas envahie, la vision reste intacte, mais elle diminue à mesure que le sommet du ptérygion s'avance vers le centre de la cornée.

Plusieurs théories ont été mises en avant pour expliquer la formation du ptérygion. D'après Arlt, cette affection aurait toujours pour point de départ un ulcère périphérique des bords de la cornée. La conjonctive bulbaire contracterait en ce point des adhérences avec l'ulcère, puis, entraînée peu à peu, grâce à sa laxité, [inirait par le recouvrir. L'adhérence une fois établie, le tiraillenent qui en résulte se fait sentir au sommet du ptérygion, entreient là l'ulcération cornéenne, et celle-ci continue alors à progresser en se dirigeant vers l'ouverture pupillaire.

Cette hypothèse ne nous semble admissible que pour un certain nombre de cas, car si la pathogénie était toujours la même, le ptérygion n'aurait pas un siège de prédilection aussi marqué. Il se présenterait n'importe oîi sur le pourtour de la cornée, les ulcérations de cette membrane pouvant occuper un point quelconque de 5a circonférence. Il est donc rationnel d'admettre qu'une cause persistante d'irritation, agissant sur la conjonctive du bulbe, peut également provoquer l'apparition d'un ptérygion. L'observation clinique confirme du reste cette opinion, car cette maladie se déve- Abadie. Mal. des yeux. ^ \

loppe de préférence chez les individus expoBé» à l'action des poussières irritantes, maçons, meuniers, etc.

Winther(l) affirme avoir produit leptôrygion chez les animaux en faisant la ligature des veines cilitiires au niveau de l'insertion des muscles droits ; la conclusion naturelle de ses expériences est que le ptérygion résulte d'une hypérémie veineuse, consé- \ cutive aune thrombose, un rétrécissement, ou une oblitération des •• veines ciliaires. Hippel et Storogeff", ayant entrepris de nouvelles recherches dans le même sens, n'ont obtenu que des résultats négatifs. i

Malgré les succès que Decondé aurait obtenus en étalant à la surface du ptérygion du sous-acétate de plomb en poudre fine, nous croyons que dans la plupart des cas le traitement chirur- \ gical pourra seul assurer la guérison. j

Plusieurs procédés ont été mis en usage : !

Celui de la ligature consiste à soulever, avec une pince à griffes, le ptérygion qui est peu adhérent sur les bords, et à passer une | aiguille armée d'un fil double au-dessous, près du sommet, c'est- ' à-dire près du bord de la cornée ; un second fll est passé de la même manière vers la base ; cela fait, les fils sont fortement serrés : la i partie moyenne, étranglée et sphacélée, s'enlève ensuite facilement ; au bout de quelques jours. j

Desmarres a imaginé la transplantation du ptérygion. Après : l'avoir détaché de son sommet vers sa base par laquelle il adhèi encore, ce chirurgien pratique sur le bord inférieur de la plaie faite à la conjonctive par le détachement du ptérygion une incision suivant une direction parallèle à la circonférence de la cornée, et dans l'étendue de 6 à 8 millimètres. Cette incision longe la cornée en bas à A millimètres environ, et doit être assez large pour que l'extrémité du ptérygion puisse y être introduite. Les choses ainsi disposées, le lambeau formé par le ptérygion est fixé dans l'incision de la conjonctive par quelques points de suture. !

L'excision est un procédé fort simple et qui donne d'excellents résultats.

Après avoir saisi le ptérygion et l'avoir soulevé avec des pinces, on le détache du tissu sous-jacent en le disséquant avec la pointe d'un couteau de Beer; les adhérences sont toujours moins étendues et plus faibles qu'on ne pourrait le croire, et le tissu cornéensousjacent est d'ordinaire intact. Quand il est ainsi disséqué dans une

(1) Untersuchungen uber den Bau der llornhaul md des Flvgelfelles. Giosscn,

assez grande étendue, on achève de le détacher en denx coups de oiseaux, formant deux hicisions se réunissant vers la commissure ; la perte de substance affecte une forme losangique. On dissèque la conjonctive bulbaire en haut et en bas, de façon à favoriser son o'iissement, et l'on réunit les lèvres de la plaie par quelques fils de suture,

PINGUÉCULA .

Le pinguécula est une petite tumeur jaunâtre du volume d'une tête d'épingle à un grain de blé, située sur la conjonctive bulbaire, nu niveau du méridien horizontal de l'œil; elle se montre plus fréquemment du côté temporal que du côté nasal, quelquefois des deux côtés et sur les deux yeux.

Elle occupe l'épaisseur même de la conjonctive, ainsi qu'on peut s'en assurer en cherchant à déplacer cette membrane, dont la tumeur suit le mouvement.

Son développement s'accomplit sans provoquer la moindre irritution, et dès qu'elle a atteint un certain volume elle reste stationnaire .

On l'observe d'ordinaire chez des individus âgés et exposés par leur profession à l'action de poussières ou vapeurs ixTitantes. Elle se montre du reste dans les parties delà conjonctive qui ne sont pas r-ecûuvertes par les paupières, généralement aux extrémités du diamètre transversal de la cornée.

Sa coloration jaunâtre l'a fait longtemps considérer comme de nature graisseuse ; mais les recherches récentes de Weller ont I montré que cette opinion était erronée. Au microscope, le pinguécula paraît exclusivement formé par du tissu cellulaire condensé ; la couche épithéliale est considérablement épaissie en ces points et la plupart des vaisseaux sont oblitérés.

Cette petite tumeur n'occasionnant aucun trouble fonctionnel appréciable, il n'y aura lieu de s'en préoccuper que si elle devient trop apparente : on la saisit alors avec des pinces à griffes, et quelques coups de ciseaux suffisent pour l'exciser.

LIPOMES.

Les lipomes se présentent sous la forme de masses molles jaunâtres, légèrement bosselées, quelquefois adhérentes, d'autres foi

simplement sous-jacentes à la conjonctive. De Grœfe (i), qui a eu l'occasion d'en observer plusieurs, leur assigne comme siège de prédilection la région comprise entre les muscles droit externe et droit supérieur : ce chirurgien les considère comme un prolongement anormal du tissu graisseux de l'orbite.

Bien qu'ils ne prennent un développement considérable qu'à un certain âge, leur origine date presque toujours de la naissance, ainsi qu'en témoigne leur coïncidence fréquente avec d'autres anomalies congénitales, telles que l'ectopie de la pupille, le coloboma des paupières, etc.

Si le lipome acquiert un volume assez considérable pour gêner les mouvements du globe, ou comprimer les conduits excréteurs de la glande lacrymale, il faut l'extirper. Pour cela, on le saisit avec de fortes pinces à griffes, ou mieux avec des pinces de Museux, puis on le dissèque avec le bistouri et les ciseaux, en ayant bien soin de ménager les parties voisines.