SÉCRÉTION ET ÉCOULEMENT DE L'HUMEUR AQUEUSE

;) ce fait d'une façon irrécusable, la pathologie nous fournit souvent ,jla prouve qu'il en est réellement ainsi : ne voit-on pas, clans le cas 1 cl 'occlusion complète de l'ouverture pupillaire par des synécliies '^postérieures, la chambre antérieure disparaître parfois totalement jet l'iris refoulé par les liquides accumulés à sa face postérieure •iatteindre la cornée ?

J La sécrétion doit être continue, car les membranes enveloppantes i de l'œil étant à la fois élastiques et perméables, une partie de leur iscontenu liquide doit constamment s'échapper au dehors. Or, jcomme la pression intra-oculaire reste la même, on est forcé d'adimiettre qu'il se reproduit à chaque instant une quantité de liquide gégale à celle qui sort.

-J Les anciens auteurs croyaient que l'humeur aqueuse passait ^directement à travers des pores de la cornée, mais nous venons ifde rapporter l'opinion de Schwalbe, qui admet une communikation directe entre la chambre antérieure et le système vascu- Ainve adjacent. En injectant dans la chambre antérieure de l'oeil Ile l'homme et des animaux un liquide coloré par le carmin, cet irmatomiste put constater que ce liquide pénétrait dans le réseau fiv-eineux épiscléral avoisinant la cornée, puis de là dans les veines " iliaires antérieures. Il conclut de cette expérience que la chambj-e ntérieure communiquait d'abord avec l'espace aréolaire de Fonana chez les animaux (canal de Schlemm chez l'homme), puis hvec le plexus ciUairc veineux, et finalement avec les troncs des «veines ciliaires antérieures.

f De plus, les communications existant entre la chambre antérieure, le canal de Schlemm et les veines ciliaires antérieures iraient directes et il n'y aurait pas de valvules au niveau des rifices de jonction entre le système veineux et le système lymhatiquc, valvules qui seraient d'ailleurs superflues, la pression ans la chambre antérieure étant suffisante pour s'opposer au Reflux du sang.

Le docteur Leber, ayant repris les expériences de Schwalbe en ariant le mode d'injection et la nature des liquides, a obtenu des ■ôsultats qui infirment les précédents.

Quand on injecte au moyen de l'appareil de Ludwig un liquide lans la chambre antérieure de l'œil, on constate : 1" que la colonne aercurielle du tube manométrique ne reste pas constante ; elle limmue progressivement de hauteur, ce qui indique que le li- •mde mtroduit dans la chambre antérieure doit s'écouler quelque .ar tau dehors; 2^ ,,,rface de la cornée, si elle est préservée ie 1 envahissement des Hquides épanchés dans les parties adja-

centes, reste sèche ; par contre, la conjonctive et le tissu épiscléral péricornéen s'imbibent et se tuméfient.

Lorsque le liquide coloré est une solution de carmin^ le réseau veineux épiscléral péricornéen se remplit, au bout d'un certain temps, de la solution colorée, etl'examen microscopique du vaisseau sectionné démontre que la substance colorante en occupe bien la lumière. C'est même en se fondant sur cette expérience que Schwalbe avait voulu prouver que les liquides contenus dans la chambre antérieure s'échappent au dehors par la voie indiquée ci-dessus. Mais Leber fait observer avec raison que la solution colorée de carmin, possédant un pouvoir de diffusion considérable, peut pénétrer dans l'intérieur des vaisseaux sans passer par des ouvertures directes, mais simplement par dialyse à travers leurs parois. Variant le mode d'expérience , il substitue à la solution de carmin une solution de bleu de Prusse, dont la matière colorante ne peut se frayer un passage à travers les parois des vaisseaux. En procédant de cette façon, le tissu épiscléral péricornéen s'imbibe au fur et à mesure que l'injection pénètre dans la chambre antérieure; mais c'est un liquide complètement décoloré qui s'infiltre, pas un atome de la matière colorante bleue ne pénètre dans les vaisseaux, elle s'accumule dans la chambre antérieure et dans l'espace aréolaire de Fontana.

Leber a conclu dès lors avec raison que Schwalbe s'était trop avancé en affirmant Texistence de communications directes entre la chambre antérieure et le système veineux, les liquides ne passant dans les vaisseaux que par dialyse. Pour donner encore plus de force à sa réfutation, il a eu l'idée fort ingénieuse d'injecter dans la chambre antérieure une solution mixte Violette, formée par le mélange d'une solution carminée et d'une solution de bleu de Prusse ; sous l'influence d'une pression prolongée, la solution carminée passe dans le réseau veineux, tandis que la matière colorante bleue reste tout entière dans la chambre cin.1jéri6u.rB»

Dans toutes les expériences précédentes, quels que fussent le liquide employé et sa force de projection dans la chambre antérieure, il s'échappait toujours par les parties périphériques de la cornée, jamais à travers cette membrane. Sur des yeux frais cette résistance de la cornée au passage des Uquides de la chambre antérieure s'observe constamment; mais sur des yeux désorganisés ou ayant subi un commencement d'altération cadavérique, une pression modérée fait sourdre des gouttelettes à la surface de cette membrane. C'est ce qui avait porté certains auteurs à croire

IRITIS. 293

■jà la filtration des liquides à travers la cornée, opinion complôteî| ment erronée, comme on vient de le voir.

J La cornée étant composée de plusieurs parties distinctes, cou- .^che épithéliale superficielle, tissu propre, membrane de Descemet,

Î* couche épithéliale profonde, Leber a cherché à déterminer quel était dans cette texture complexe l'élément qui s'opposait à la Infiltration des liquides. Il est arrivé, en étudiant cette question, à jjdes résultats fort intéressants.

J La cornée, dépouillée de son épithélium superficiel, s'oppose Tjcomplétement au passage des liquides intra-oculaires, absolument T! comme lorsque l'épithélium est intact; son tissu propre séparé 1 de la membrane de Descemet possède un pouvoir absorbant con- ')isidérable et s'imbibe avec la plus grande facilité ; la membrane de ^Descemet, dépourvue de sa couche épithéliale, se laisse aussi àaisément traverser; mais il n'en est plus de même quand elle

.est recouverte de son épithélium, elle oppose alors un obstacle ^infranchissable à l'infiltration. En détruisant sur un animal vilÉvant cet épithélium sur certains points, au moyen d'un instrument qpiquant, introduit dans la charnbre antérieure, on voit le tissu cor- 'jnéen s'imbiber et s'opacifier précisément dans les points intéressés.

Ces opacités disparaissent au fur et à mesure que l'épithélium se

reproduit.

Leber s'empresse de faire remarquer que ce rôle des épithéliams de s'opposer au passage de certains liquides est peutôtre général dans l'économie ; la chute de l'épithélium des tubuli précède les troubles delà sécrétion urinaire, et l'exhalation aqueuse fie la muqueuse intestinale dans le choléra ne survient que lorsque l'épithélium a disparu. Ce serait également la couche de cellules rphithélialessousjacentes à la cristalloïde antérieure qui empêcherait l'imbibition du cristallin.

IRITIS.

Anciennement la plupart des auteurs, prenant pour base de leur lassification la nature plus ou moins hypothétique de la maladie n la dyscrasie particulière du sujet, décrivaient de nombreuses ii iétés d'iritis. En attribuant aujourd'hui plus d'importance aux ■-ions anatomiques, il est facile de faire rentrer toutes ces variô- '■s dans les quatre groupes suivants :

1° Iritis simple idiopathique;

20i. MALADIES DE LMRIS ET DE LA CHOROÏDE.

2° Iritis séreuse;

3° Iritis plastique, parenchymtiteuse ; 4° Iritis sypliilitiquo.

JlllTlS SIMPLE, IDIOPATHIQUE.

Symptômes. — Dès le début de l'iritis, il est facile à un ohsci vateur attentif de constater des changements dans l'aspect extérieur du globe oculaire. Le bord de la cornée s'entoure rapidement d'une vive injection sous-conjonctivale, s'irradiant dans tous les sens. Cette injection, d'abord légère, augmente d'intensité ot peut, dans les cas extrêmes, s'accompagner d'un léger chémo^^is. La coloration du tissu irien s'altère ; le premier changement de teinte s'observe dans le petit cercle péripupillaire, d'où il ne tarde pas à s'étendre à toute la surface. Ce changement de coloration est dû à la vascularisation anormale, peut-être aussi à la transsudation des parties colorantes du sang. L'humeur aqueuse se trouble, elle devient floconneuse, se remplit de petits amas grisâtres qui tantôt restent libres, tantôt vont se déposer à la surface de la membrane de Descemet. D'autres fois, ce sont de vc ritables masses exsudatives qui envahissent et remplissent plus ou moins la chambre antérieure. Il n'est pas rare de voir les couches profondes de la cornée participer à ce processus morbide, oi devenir opaques. Ces changements survenus dans la transparence des miUeux enlèvent à l'œil son éclat particulier et lui donnent un aspect terne.

Si l'on examine la pupille à l'éclairage oblique, on constate la présence d'exsudats mélangés de masses pigmentaires, qui paraissent formées aux dépens de l'uvée. Des synéchies se forment très-rapidement, et quand la maladie est livrée à elle-même, le cercle péripupillaire tout entier peut se souder à la cristalloïde antérieure. Si l'on instille de l'atropine avant que les adhérences soient complètes, l'ouverture pupillaire retenue en certains poiiil s dilatée en d'autres, apparaît irrégulière et déformée.

Les troubles fonctionnels éprouvés par le malade sont généralement en rapport avec les lésions observées. Les mouvements do la pupille sont lents et paresseux, elle ne réagit plus aussi vivomout sous l'influence de la lumière, et finit par rester immobile, niamtenue dans sa position par les exsudats qui la fixent au cristallin. La vision s'aff'aiblit de plus en plus, au fur et à mesure que les milieux perdent leur transparence, et quand l'ouverture pupil-

IRITIS. 295

lairo est complètement envahie et recouverte par des exsudats, l'Ile peut être abolie et réduite à une simple perception lumineuse quantitative.

Les douleurs, vives dès le début, peuvent devenir très-vio- ItMites, et acquérir un degré d'intensité extrême. Elle siègent dans l'œil même, et s'irradient de là le long des branches du trijumeau, en affectant une forme névralgique; elles sont sujettes à des l'xacerbations qui leur donnent parfois un caractère intermittent, l:^iifin les malades éprouvent de la photophobie, et la sécrétion (les larmes est toujours notablement augmentée.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'iritis est généralement facile. Dans les cas rares où l'injection périkératique a atteint un tel ilogré que toute la conjonctive bulbaire est rouge et congestionnée ■L qu'il existe du chémosis, on pourrait croire au premier abord

une conjonctivite. On évitera cette confusion, qui serait d'auiant plus préjudiciable que le traitement des deux affections est tout à fait diff'érent, en examinant avec soin la coloration de l'iris, iltérée dans l'hitis, normale dans la conjonctivite simple. La sôcrélion des larmes est augmentée dans les deux cas, mais la sécré- (ion catarrhale ne s'observe que dans la conjonctivite. Les douleurs n'ont plus le môme caractère ; elles sont plus vives, plus lancinantes dans l'iritis. Enfla, quand, lesjours suivants, les exsudats envahissent le champ pupillaire, qu'il se produit des synôchies, il est impossible de ne pas rectifier l'erreur, si elle a été commise au début.

Certaines formes de kératites diff'uses, intéressant les lamelles uperflcielles ou profondes de la cornée, accompagnées d'une h'gèrc injection périkératique, d'un trouble des milieux transparents antérieurs de l'œil, pourraient simuler aussi l'iritis. L'éclairage obhque servira ici à lever tous les doutes. En projetant sur la surface de l'iris le sommet d'un cône lumineux fourni par une l'Mitille de deux pouces de foyer, on pourra constater que cette membrane a conservé sa coloration, sa forme, sa position normale, et qu'on a aff'aire aune simple kératite.

Marche et pronostic. y a peu d'affections, dans la pathologie oculaire, où le traitement ait une jaction aussi marquée Mir la marche et la terminaison de la maladie. Sous l'influence >! une médication bien dirigée, l'on voit, au bout de quelques iuurs, l'hijection sous-conjonctivale diminuer, la coloration de I iris redevenir normale, l'humeur aqueuse et la cornée re- |)rcndre leur transparence. Cependant la pupille peut rester déloi-mée, lorsque le traitement, commencé seulement après la pro- 'I action de synéchies, a été impuissant à les rompre.

Si les résultats sont aussi rapides et aussi satisfaisants quand l'affection est soumise à une thérapeutique rationnelle, il n'en est plus ainsi quand elle est abandonnée à elle-même ou traitée d'une façon intempestive. Dans ce cas, des synéchies se forment rapidement 'et soudent le pourtour de l'ouverture pupillaire à la surface antérieure du cristallin ; la communication est ainsi interrompue entre la chambre antérieure et la chambre postérieure ; les liquides s'accumulent derrière l'iris, qui, retenu à son centre, et poussé en avant à la périphérie, prend la forme d'un entonnoir. Cette complication fâcheuse exerce par la suite une influence des plus funestes sur la nutrition de l'œil, et devient h point de départ d'une irido-choroïdite, dont l'atrophie complète du globe de l'œil est souvent la triste terminaison. D'autres fois, les exsudats encombrent l'ouverture pupillaire et abolissent la vision, qui ne peut être restituée au malade que par une opération (pupille artificielle). Dans les cas les plus graves, des fausses membranes s'organisent derrière la face postérieure de l'iris, et deviennent parfois tellement épaisses et résistantes, qu'elles sont plus tard un obstacle des plus sérieux à toute intervention chirurgicale.

Il est vrai que ces masses exsudatives se produisent surtout dans les formes d'iritis qui reconnaissent pour cause une influence sympathique exercée par l'autre œil primitivement lésé.

Traitement. — Une fois l'existence de l'iritis constatée, la première préoccupation du médecin sera de prévenir la formation des synéchies, et il atteindra ce but en prescrivant immédiatement des instillations d'atropine. Ces instillations doivent être renouvelées souvent, toutes les deux heures environ ; la solution habituellement employée est la suivante :

Sulfate neutre d'atropine 10 centigrammes

Eau distillée 30 grammes.

4 à 5 gouttes chaque fois.

L'action de l'atropine réunit plusieurs avantages :

r Elle dilate la pupille, empêche l'iris de se trouver en contact avec la cristalloïde antérieure, et prévient ainsi la formation d(! dépôts capsulaires ;

2° Elle paralyse le sphincter de la pupille, dont les contractions sous l'influence de la lumière sont une cause d'irritation pour If tissu musculaire enflammé ;

3" Enfin, en amenant une détente de la tension intra-oculairo, elle diminue la congestion des vaisseaux de l'iris et de la région ciliaire.

lUITlS. 297

Le tissu de l'iris est-il gonflé, infiltré; offre-t-il une grande résistance à l'action de l'atropine, ou insistera encore davantage sur les instillations, qui seront faites toutes les demi-heures et avec une solution plus forte :

Sulfate neutre d'atropine Og,10

Eau distillée 10 ,00

En pareille circonstance, une véritable intoxication s'annonçant par de la sécheresse dans la gorge, de la dysphagie, des hallucinations, du délire, ohhge parfois à suspendre l'emploi de l'atropine, et à recourir aux injections sous-cutanées de morphine, antidote de l'atropine. L'absorption se faisant surtout par la mu- ([ueuse du canal nasal et des fosses nasales, on évitera ces accidents- en comprimant le sac lacrymal au moment des instillations, lie façon à ce que le collyre ne pénètre pas dans les voies lacrymales.

Si, après le second ou le troisième jour de cette médication, l'effet voulu n'est pas obtenu, et si la pupille reste contractée, on appliquera huit à dix sangsues à la tempe. Ce n'est parfois qu'après la détente de la tension intra-oculaire opérée par cette (•mission sanguine, que l'atropine pénètre dans la chambre antérieure, et exerce son influence salutaire. Les déplétions sanguines locales sont aussi indiquées quand l'injection périkéralique est très-vive, et s'accompagne de rougeur, de chémosis l)ulbaire. Les instillations d'atropine et les émissions sanguines suffisent d'habitude pour faire cesser les douleurs, qui s'affail)iissent et disparaissent au fur et à mesure que les symptômes aigus s'amendent; parfois, cependant, leur intensité est telle, (fu'il faut avoir recours aux injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine {0«,0i) à la tempe, ou à l'emploi du chloral administré le soir en potion, à la dose de U,50 à 2 grammes. Dans ( t'rtains cas, alors que tous ces moyens ont échoué, on obtient le meilleur eff'et d'une paracentèse de la chambre antérieure. Après cette opération l'œil sera placé dans un repos absolu, et à l'abri

la lumière sous un bandeau compressif.

Il peut arriver également que les instillations d'atropine, si utiles (l'habitude, finissent par irriter la conjonctive, et soient mal supportées; la rougeur se générahse et s'étend au bord libre des paupières, l'œil devient plus larmoyant, et l'on constate une- recrudescence dans les phénomènes inflammatoires. Il faut alors l ononcer momentanément à ce médicament, et le remplacer par

dos frictions faites autour de l'orbite avec l'onguent belladoné :

Extrait de belladone 3 grammes. "

Axonge 30 —

Ces frictions sont aussi parfois très-efficaces pour calmer les douleurs.

Le traitement général est presque nul dans l'iritis idiopathiquf; : on doit se borner alors à prescrire quelques dérivatifs sur le inlxi intestinal, à recommander une hygiène sévère, une alimentation régulière, une grande prudence contre les refroidissements. On a beaucoup vanté dans la forme exsudative l'emploi des m(M curiaux à l'intérieur, le calomel à doses fractionnées, les frictions mercurielles sur le front, sur les membres, etl'iodure de potassium. Si l'iritis paraît provoquée par un refroidissement, il est d'usage d^^ stimuler les fonctions de la peau, en prescrivant la tisane de bourrache, la décoction de Zittmann ou le jaborandi. Ces boissons seront prises très-chaudes, le matin au lit; le malade s'enveloppera de couvertures, de façon à transpirer facilement. Ce mode de sudation est préférable à'I'usage des bains de vapeur, qui provoquent des congestions vers la tête. L'emploi de la teinture de colchique, à la dose de 8 à 10 gouttes au moment du principal repas, est aussi recommandé en pareil cas.

IRITIS SÉREUSJi.

Cette variété d'iritis, désignée jadis sous les noms de clesceinetùc, à'aquo-capsulite, de kératite ponctuée, était considérée par les anciens comme une inflammation de la membrane propre tapissant la chambre antérieure ; mais l'on sait aujourd'hui que, sauf en avant, où se trouve la membrane vitreuse de Descemet, cette cavité n'est revêtue que par un simple endothélium.

Deux signes principaux caractérisent cette forme d'iritis, et la différencient des autres variétés. Ce sont, d'une part, l'absence d'exsudats plastiques sur le pourtour pupillaire, et, d'autre part, l'hypersécrétion de l'humeur aqueuse. La pupille, au Ueu d'être contractée et adhérente à la cristalloïde antérieure, est dilatée comme dans le glaucome, ce qui tient à l'absence de synéchies et àia compression des nerfs ciliaires, par suite de l'augmentation de la tension intra-oculaire.

En exannnant avec soin la cornée à l'éclairage obhque et en

IRITIS.

s'aidant d'une loupe, si cela est nécessaire, on découvre un fin pointillé blanchâtre déposé à la surface de la membrane de Des" cemet (kératite ponctuée). Ces petits amas, formés de débris d'épithôlium, de molécules graisseuses et de fibrine coagulée, au lieu d'être fixes, flottent quelquefois librement dans l'humeur aqueuse; les plus gros, subissant l'influence de la pesanteur, s'accumulent à la partie inférieure de la chambre antérieure. Si le malade se couche tantôt d'un côté, tantôt de l'autre, ils se déplacent également pour occuper toujours les parties les plus déclives.

L'iritis séreuse off'rant une grande tendance à se propager vers les parties profondes et à prendre la forme d'irido-cyclite et d'iridochoroïdite séreuse, on surveiUera avec soin la tension du globe et l'état du champ visuel pour se tenir prêt à intervenir, si la maladie prenait un caractère glaucomateux.

L'iritis séreuse reconnaît des causes très-diverses. On l'a vue apparaître comme la première manifestation d'une ophthalmie sympathique, dans le cours d'une blennorrhagie (iritis métastat ique) ; elle se montre d'autres fois manifestement liée aux diathèses rhumatismale, syphilitique, aux troubles de la menstruation chez les femmes. Enfin assez souvent il est absolument impossible d'en découvrir le point de départ.

Le traitement local, le même que dans les autres variétés d'iritis, consiste dans les instillations d'atropine, les compresses chaudes, les déplétions sanguines et les injections de morphine, pour calmer les douleurs, si elles sont trop violentes.

La tension intra-oculaire vient-elle à s'élever notablement, il est urgent de pratiquer tout au moins une paracentèse de la chambre antérieure. On répétera cette opération autant de fois qu'il sera nécessaire. Est-elle insuffisante pour arrêter la mai'che du processus, on aura recours à l'iridectomie.

Gomme traitement général, la plupart des auteurs recommandent les sudorifiques, les douches très-chaudes, les dérivatifs sur le tube intestinal, l'iodure de potassium. Si la maladie a une origine spécifique, on prescrira les mercuriaux,

L'iritis séreuse est-elle la première manifestation d'une ophthalmie sympathique , le globe oculaire devra être énucléé du côté opposé.

IRlTlS PLASTIQUE, PARENCHYMATEUSE.

Dans cette forme d'iritis, le tissu de l'iris est profondément altéré ; il est gonflé, infiltré d'exsudations plastiques. De bonne

heure des synochies étendues soudent le Jjord pupillaire à la ci'istalloïde antérieure. Si l'on instille de l'atropine, la pupille prend une forme irrégnlière, dentelée ; ou bien, si la synéchie postérieure est totale, elle reste contractée. L'ouverture pupillaire elle-même peut être envahie et oblitérée par des exsudats, ce qui réduit la vision à une simple perception quantitative de la lumière.

A la surface terne grisâtre de l'iris on voit quelquefois de petits nodules jaunâtres comparables, comme aspect, aux gommes syphilitiques ; çà et là des veines gonflées, tortueuses, témoignent de l'embarras circulatoire profond de son parenchyme. L'humeur aqueuse est floconneuse; des parcelles de fibrine coagulée, des molécules graisseuses, des débris d'épithélium formant un magma grisâtre se déposent dans la chambre antérieure. Dans quelques cas plus graves, à la' suite de traumatismes, la désorganisation est plus profonde : le tissu de l'iris se désagrège, se détruit pai' la suppuration, et un véritable hypopyon se produit dans la chambre antérieure (iritis suppurative).

Dans l'iritis plastique, les instillations d'atropine seront employées dès le début et à haute dose ; l'on fera usage d'une solution ainsi formulée :

Sulfate neutre d'atropine. . . . Os, 10 Eau distillée 20 ,00

3 à 4 gouttes de cette solution seront instillées toutes les trois à quatre heures dans l'œil malade. On réussira quelquefois de cette façon à prévenir la formation de nouvelles synéchies et à rompre les anciennes, ce qui doit être l'objectif principal de la thérapeutique, la persistance des synéchies, ainsi que nous le verrons plus tard, étant la cause la plus fréquente des récidives. Que la maladie soit ou non d'origine syphilitique, les mercuriaux devront être employés avec énergie, l'expérience clinique ayant surabondamment démontré l'influence puissante exercée par cette médication sur la résorption des exsudats ; les frictions mercurielles faites sur le front, autour de l'orbite, et sur les membres, à la dose de 4 à 6 grammes d'onguent napolitain par jour, semblent être particulièrement efficaces. Quand le tissu de l'iris présente des nodosités, quelques auteurs recommandent d'en faire l'excision; à notre avis, cette pratique est beaucoup plus nuisible qu'utile, car l'irritation produite par le traumatisme peut provoquer une recrudescence inflammatoire des plus violentes. Il vaut mieux réserver

IRITIS.

l'intervention chirurgicale pour le moment où la période aiguë sera terminée. Pourtant, s'il se formait du pus en abondance dans la chambre antérieure, il serait indiqué de l'évacuer par la paracentèse.

IRITIS SYPHILITIQUE.

La syphilis est une des causes les plus fréquentes de l'iritis. Depuis longtemps les cliniciens ont voulu trouver des signes objectifs anatomiques pouvant indiquer à un simple examen la nature même de la maladie. Malheureusement ces tentatives sont restées jusqu'ici infructueuses et l'on peut affirmer que dans l'immense majorité des cas les caractères pathognomoiiiques attribués à l'iritis syphilitique sont illusoires. La forme particulière de l'injection périkératique, la teinte cuivrée du petit cercle de l'iris, symptômes considérés par plusieurs auteurs comme d'une grande importance, n'ont aucune valeur réelle.

Pour sortir d'embarras en présence d'une iritis d'origine douteuse, il faudra donc interroger les. malades avec soin, recourir aux antécédents, aux commémoratifs, explorer la gorge, la bouche, les bras, la poitrine, rechercher, en un mot, s'il n'existe pas ailleurs d'autres marques d'accidents secondaires. Dans certains cas pourtant, l'iritis syphilitique présente des signes spéciaux qui révèlent sa nature. C'est ainsi que l'apparition dans le parenchyme de l'iris de petites tumeurs jaunâtres dont la structure au microscope (Golbert) a été reconnue analogue à celle des gommes des autres régions, peut être considérée comme un signe pathognomonique de spécificité; de même, si l'iritis marche de pair avec d'autres lésions soit des membranes profondes (choroïdite disséminée, aréolaire), soit de la cornée (kératite interstitielle profonde diffuse), c'est une forte présomption en faveur de la syphilis.

L'iritis spécifique envahit fréquemment les deux yeux ; pourtant il n'est pas rare de la voir se limiter d'emblée à un seul œil. Cette manifestation de la syphilis coïncide généralement avec l'apparition d'accidents secondaires, tels que la roséole, les plaques muqueues, etc.; d'autres fois elle survient à une période plus tardive, inlormédiaire aux accidents secondaires et tertiaires : elle est alors souvent accompagnée d'altérations graves des membranes profondes (chorio-rétinite).

Le traitement de l'iritis syphilitique est le même que celui des accidents secondaires en général ; la plupart des praticiens donnent

la préférence aux pilules de proto-iodure de mercure de 5 ceniigrammoR, une ou deux par jour suivant la tolérance des malades ou la gravité des accidents. Les instillations d'atropine et la médication locale déjà indiquée pour l'iritis simple conviennent également ici, mais ces moyens restent évidemment subordonnés au traitement général. Dans la forme tardive, où l'iritis syphilitique coïncide avec d'autres lésions plus profondes, il faut recourir à une médication plus énergique. On prescrira alors les frictions mercurielles à haute dose, 6 à 8 grammes par jour, l'iodure de potassium, un régime tonique, le vin de quinquina, le fer, etc.

IRITIS CHRONIQUE, IRIDO-CYCLITE, IRIDO-CHÔROIDITE.

La propagation de l'inflammation de l'iris à la région ciliairo et à la choroïde , par suite la transformation de l'iritis chronique en [irido-choroïdite, reconnaît plusieurs causes distinctes. Le plus souvent, ainsi que l'a établi le premier de Grœfe, le point de départ est un obstacle purement mécanique, une synéchie postérieure totale interceptant la communication entre la chambre antérieure et le segment postérieur de l'œil. Dans ce cas l'af fection est, sinon guérie, du moins enrayée, dès que cette communication est rétablie par l'arrachement ou l'excision d'une partie de l'iris.

La maladie peut débuter parles parties profondes de l'œil, par la choroïde, pour envahir secondairement l'iris; circonstance fâcheuse qui ne laisse plus alors que peu d'espérances sur l'efficacité du traitement.

Certaines diathèses, la goutte, le rhumatisme, la syphilis, peuvent également exercer une influence funeste sur le tractu uvéal. C'est ce que le docteur Denis a su mettre en relief dans une thèse intéressante (i), qui renferme un certain nombre de faits bien observés. Dans ces cas-là, le traitement chirurgical doi céder le pas au traitement médical.

Enfin les traumatismes jouent encore un grand rôle dans la production de l'irido-choroïdite.

(1) Etude sur la nature et le traitement de certaines formes d'irido-choro'idite, Paris, 1874.

miTIS CHRONIQUE.

IRITIS CHRONIQUE A RECHUTES PROVOQUEES PAR DES SYNÉCIHES (i).

La maladie commence par une iritis, et il se forme une adhérence totale du bord pupillaire, à la suite d'un traitement incomplet iiu mal dirigé. L'ouverture pupillaire elle-même est libre ou reste ircouvertc d'exsudats. L'existence de cette synéchie empêche la [lupille de réagir plus tard sous l'influence de;> mydriatiques. A l'éclairage oblique , on peut constater qu'une masse circulaire d'exsudats pigmentaires fait adhérer de toutes parts le lissu de l'iris à la capsule; après cette adhérence pupillaire, la \ision reste rarement tout à fait intacte. Règle générale, on voit survenir peu à peu une voussure des parties périphériques (le l'iris, tantôt par places, tantôt en totalité. Il se développe en même temps une amblyopie qui ne s'explique nullement par 1 état de la pupille. Parfois on peut constater à l'ophthalmo- -cope de fines opacités dans le corps vitré ; le bulbe devient mou, !■( on ne tarde pas à constater les traces d'une choroïdite. Une ii[)inioE fausse soutenue par la [plupart des auteurs, c'est que les ( xsudats qui siègent derrière l'iris sont la cause de sa projection eu avant. En réalité les exsudats pigmentaires membraneux n'oci cupent que le voisinage du bord pupillaire, et la voussure est liabituellement provoquée par une accumulation de sérosité derrière la portion périphérique de l'iris.

Quand on jette un coup d'œil sur l'ensemble des cas, on ne voit aucune différence entre les iritis chroniques ayant pour oi-igine un refroidissement, ou une influence diathésique quelconque, et celles qui éclatent sans cause appréciable ; quand il se forme rapidement des exsudats et une synéchie postérieure totale, cela indique simplement que le traitement a été ou commencé trop tard ou insuffisant; ce n'est pas la marque d'une iritis de nature particulière. La voussure de l'iris, étant précisément la conséquence de l'adhérence totale du bord pupillaire et de l'exsudat séreux accumulé derrière sa surface, n'a, par conséquent, aucune signification spécifique ; il en est de même pour les tiraillements ou déformations de l'ouverture pupillaire, auxquels on attachait jadis une grande importance. Parfois néanmoins cette adhérence totale du bord pupillaire ne produit aucune voussure; sans doute qu'alors la synéchie

(1) Ce chapitre est le résumé du mémoire de de GrfRfe publié dans les Arcliiv fUr Ophth., L II, p. 202.

postérieure n'est complète qu'en apparence, et qu'il existe encore une communication, unpertuis, au niveau du bord pupillaire entre la chambre antérieure et la chambre {)ostérieure, ou de petites solutions de continuité dans le tissu iridien atrophié.

S'il n'est pas possible de refuser à certaines iritis chroniques une origine dyscrasique, en particulier aux iritis manifestement liées à la syphilis, on doit néanmoins affirmer que le plus grand nombr»; des cas d'iritis chroniques ne proviennent pas d'une cause interne, et ne sont autre chose que les récidives d'une première atteinte. Les refroidissements, les congestions, ne sont plus alors que des causes accessoires, la cause véritable se trouve dans l'œil luimême et relève de l'existence de synéchies postérieures.

De quelle façon agit cette influence nuisible des exsudats sur la production de nouvelles poussées ? Est-ce par suite d'obstacles circulatoires dus à la rétraction du tissu cicatriciel, ou bien de difficultés de contraction qu'éprouve l'iris? Ce point-là sera discuté plus tard. Ce qui est certain, c'est que la persistance des syné(^hies postérieures constitue dans la plupart des cas une disposition à des rechutes. Une iritis guérie sans synéchies postérieures n'a généralement pas de tendance aux récidives ; une iritis qui n"a été accompagnée que de quelques synéchies extensibles, ne donnera lieu que dans un petit nombre de cas à une rechute ; tandis qu'une iritis avec des synéchies larges et multiples qui résistent à l'emploi des mydriatiques, s'accompagnera fréquemment de poussées aiguës, et le plus souvent, s'il y a une synéchie postérieure totale, on verra survenir une occlusion complète de la pupille par des exsudats. Des expériences cliniques ont nettement étabU ce point important de pratique. En traitant, dans les cas d'iritis double, un œil par la méthode antiphlogistique, et l'autre par les mydriatiques unis aux antiphlogistiques, de Gîrsefe a observé que tantôt la guérison survenait des deux côtés sans synéchies postérieures, et alors il n'y avait aucune tendance aux récidives; tantôt, par contre, le premier œil guérissait avec, et le second sans synéchies : alors, sur le premier seul, se montraient parfois des récidives.

Quelquefois ces retours offensifs sont précédés d'une vive injection dans les portions de l'iris qui sont en rapport avec les synéchies les plus larges ; c'est en ces points-là qu'apparaît également tout d'abord la décoloration caractéristique de l'iris. Les névralgies ciliaires périodiques dont se plaignent quelques malades après une première atteinte d'iritis doivent être attribuées aussi à l'existence de synéchies postérieures, car elles disparaissent après les mstil-

IRITIS CHRONIQUE. 305

lations d'atropine dès que l'action mydriatique a été assez puissante pour rompre ces adhérences.

La pe7'sistance des synéchies postérieures^ en particulier des synéi hies larges et inextensibles, est donc la cause la plus fréquente des I l'cidives des iritis.

Enfin l'occlusion de la pupille devient quelquefois le point de tlépart de complications plus graves, et en particulier de choroïilites chroniques qui causent l'amblyopie progressive et finalement 1 atrophie du bulbe.

Dans les cas d'iritis avec synéchies on avait bien exécuté déjà l iridorrhexis, mais uniquement pour créer un passage aux rayons lumineux. De Grœfe résolut d'appliquer cette même opération à lin autre but, celui de prévenir la choroïdite chronique. Yoici rapportée, tout au long, l'histoire du malade qui fut le sujet de cette mémorable tentative. Nous laissons encore la parole à de Greefe.

Un homme, complètement aveugle de l'œil gauche par suite d'irido-choroïdite, se présenta à ma clinique. L'œil gauche était plus mou qu'à l'état normal ; Tiris, dans sa partie périphérique, était pressé contre la cornée, tandis que la portion pupillaire était rétractée en arrière. L'ouverture pu- )illalre elle-même était rétrécie et fermée par une membrane blanchâtre, -.e tissu de l'iris offrait des altérations manifestes, une décoloration grisâtre terne. Au milieu du tissu atrophié, on remarquait des parties vasculaires augmentées de volume. L'absence de toute perception lumineuse quantitative, et l'atrophie du bulbe déjà commençante ne laissait aucun doute sur l'existence de lésions profondes (choroïdite chronique et décollement de la rétine).

L'œil droit de ce malade était amblyope à un haut degré, de telle sorte qu'il ne pouvait reconnaître que de gros objets et se conduire qu'avec peine. L'examen montra qu'il s'agissait d'une iritis avec synéchie postérieure totale. Dans l'ouverture pupillaire rétrécie se trouvaient quelques exsudats pigmentaires ; la partie centrale était assez libre. Par conséquent, l'abaissement considérable de l'acuité visuelle ne pouvait pas être rattaché à l'obstruction pupillaire. On devait nécessairement admettre la complication d'une irido-choroïdite commençante. L'iris lui-même était décoloré, verdâtre, et dans certaines portions bombé en avant, de telle sorte qu'on constatait là le commencement du même état pathologique si accentué de l'autre côté.

Les commémoratifs indiquaient que, sur cet œil comme sur l'autre le début avait été une simple iritis. Le malade avait d'abord eu des crises d'inflammation violente, accompagnées de douleurs ciliaires intenses qui avaient -■dé au traitement antiphlogistique et mercuriel. La vision y avait un peu gagné. Pourtant il était resté un peu de rougeur des yeux, une sensibilité exagérée a la lumière et enfin des douleurs frontales et temporales avec Abadie. Mal. desyeur.

oxacerbations périodiques. Cot état cossait et se reproduisait sans cause appréciable. Après cbacune de ces attaques, la vision baissait par degrés et elle s'était complètement éteinte à yauche.

Depuis huit semaines, le malade était délivré de ces accidents inllainmatoires sur l'œil droit, mais il avait vu diminuer constamment l'acuïtc visuelle jusqu'au degré indiqué plus haut. C'était sans doute par poussées successives que la saillie de l'iris en avant s'était produite.

Comme le traitement antiphlogistiqiie avait déjà été employé d'une fiiçon proportionnelle aux forces du malade et qu'un traitement niercuriel suivi pendant plusieurs mois n'avait donné aucun résultat, je plaçai ma confiance dans les mydriatiques. Mais il ne se produisit pas le moindre cliiingement dans l'ouverture pupillaire, parce que les adhérences étaient manifestement trop larges et trop fortes.

En présence de l'insuffisance de tous ces moyens, je résolus de pratiquer sur l'œil droit du malade l'opération de l'iridorrliexis. Je dois avouer qu'à cette époque les idées que j'avais sur la guérison de cette affection étaient très-obscures. Je croyais pourtant que la détente du tissu iridien, l'écoulement de la sérosité accumulée derrière l'iris et enfin la plétion sanguine des vaisseaux de l'iris et de la choroïde pourraient avoir une influence favorable. Enfin, me fondant sur l'innocuité qu'on observe en général dans cette opération, je ne craignais aucun danger.

L'ouverture pupillaire fut faite directement en dedans. En retirant le couteau lancéolaire, et au moment de l'introduction de la pince, il sortit un peu d'humeur aqueuse, qui existait du reste en petite quantité dans la chambre antérieure. Eu même temps que je saisissais l'iris avec la pince et que je déchirais son tissu (le bord pupillaire dans ces cas-là reste d'Iiabitude adhérent, retenu parles exsudats), une quantité assez considérable d'un liquide jaunâtre s'échappa de la plaie, ce liquide n'était autre chose quel'exsudat séreux situé derrière la portion périphérique de l'iris. Les jours suivants je constatai à ma grande satisfaction, en ouvrant l'œil, que l'iris n'était plus poussé en avant, mais qu'il tendait même à se séparer de la cornée pour former une chambre antérieure assez profonde. Il était encore grisâtre et décoloré, mais son tissu paraissait moins efl'acé (plus net) qu'auparavant. A la partie inférieure de la chambre antérieure, se trouvait une petite quantité de sang. Huit jours après l'opération, les rapports pouvaient se constater d'une façon plus précise. La nouvelle pupille formait un large coloboma, qui n'était séparé de l'ouverture pupillaire normale que par les débris du sphincter pupillaire retenu par des exsudats. La partie avoisinante de la pupille artificielle était remplie par des exsudats brunâtres auxquels participait manifestement un reste de dépôt pigmentaire. La partie périphérique seule paraissait parfaitement libre. L'iris présentait un aspect presque normal; on ne voyait qu'une très-faible décoloration verdàlre. Sa position était normale, et la chambre antérieure paraissait assez profonde. Le malade pouvait compter les doigts d'un bout de la chambre à l'autre et déchifirer de gros caractères. Comment expliquer cette amélioration de l'acuité visuelle? Etait-ce parce que

IRITIS CHRONIQUE. 307

a partie périphérique do la pupille artificielle otTrait un passage aux rayons iiiiineux? Mais les parties centrales étaient tout aussi transparentes et raient pu permettre une perception aussi parfaite que la portion périphéue. Pourtant je tenais trop à établir ce point d'une façon certaine pour contenter de ce raisonnement. Aussi je recouvris avec un diaphragme oate la pupille artificielle jusqu'au bord pupillaire, et je pus me convaincre |iie le rétrécissement de cet orifice n'entraînait aucune influence sur la Hiissance«de perception, le malade au contraire voyait infiniment mieux à ravers une petite ouverture centrale que lorsqiï'il se servait de la pupille ilificielle.

Depuis, l'acuïté visuelle de l'œil opéré remonta constamment. Ce malade iiit arriver à lire d'assez fins caractères, le numéro 4 de Jaeger, sans le se- ■Diu's d'aucune médication ; il n'a pas été atteint de rechute d'iritis dans ces (iiatre dernières années, et il occupe un poste qui exige une vision assez atisfaisante. Depuis, je l'ai examiné de nouveau ; les exsudats qui se trouaient dans la pupille artificielle sont devenus moins abondantes, le tissu I riris est redevenu plus normal, et j'ai pu me convaincre, au moyen de

clairage oblique, que l'augmentation visuelle ne dépendait nullement de ' résorption des exsudats pupillaires, mais simplement de l'amélioration pporlée aux eompUcalions choroïdiennes.

Wus tard, de Grœfe, encouragé par de nouveaux succès, employa (" procédé, même dans les cas où Tiritis avait été suivie d'atrophie la globe, par suite de choroïdite secondaire. Dans ces conditions ii is à sa périphérie était tellement pressé contre la cornée, que introduction du couteau offrit parfois quelques difficultés. La pille, telle qu'elle était obtenue tout d'abord, n'était pas nette, lis presque complètement recouverte d'exsudats pigmentaires '; arriva même que, plus tard, ses bords se rapprochèrent dayan- .ige pour former une simple fente, et, dans quelques cas, il y eut ■0 occlusion complète. Néanmoins, il survint constamment une Laine amélioration dans l'état de l'iris, et la chambre anté- •ure se rétablit, bien que parfois d'une façon insignifiante. Ceci i fit espérer que, par des excisions répétées de l'iris, il pourit obtenir un résultat définitif. Il en fut réellement ainsi chez iiolques malades, où cette opération pratiquée trois ou quatre .is amena un résultat considéré auparavant comme impossible atteindre. Avec les progrès de l'amélioration et le rétablisselont de la chambre antérieure, l'atrophie du bulbe elle-même iHuque déjà bien avancée, rétrocéda et le globe oculaire reprit 110 consistance plus ferme.

Toutefois ces succès sont exceptionnels, et les meilleurs résultats i.t ceux qu'on a dans les cas où une synéchie postérieure totale istc sans voussure de l'iris. Pour un praticien qui débute il est

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toujours pénible d'opérer dans ces conditions, d'abord parce que les malades, ayant encore une bonne acuité visuelle, peuvent déchiffrer les petits caractères, ensuite parce qu'il n'est pas absolument certain qu'une choroïdite secondaire se développera. Mais si l'autre œil est devenu amaurotique, il ne faut pas se laisser détourner par ces objections, car plus tard pourraient apparaître des complications choroïdiennes et parfois une cataracte qui diminueraient singulièrement.les chances de guérison.

Le bord pupillaire retenu par des exsudats et séparant la pupille artificielle de la pupille centrale, la persistance dans le champ de la nouvelle pupille d'exsudats pigmentaires sur la cristalloïde, ne sont pas des irrégularités dioptriques aussi fâcheuses qu'on pourrait le craindre. En donnant une petite étendue à l'iridectomie et en la plaçant en haut, la section est recouverte par la paupière supérieure, et le malade voit comme auparavant par la partie centrale de sa pupille.

Les malades chez lesquels on a pratiqué l'iridorrhexis pour une synéchie postérieure totale sont-ils réellement à l'abri des récidives? Dans la grande majorité des cas, nous pouvons affirmer que oui. A priori, on s'imagine avec peine que la pupille artificielle corrige l'influence funeste des synéchies qui persistent encore en grande partie. Pourtant l'expérience a suffisamment démontré le fait. Nous devons chercher à en donner l'explication.

Les travaux récents de SchM^albe et de Leber ont prouvé qu'au niveau de la pupille l'iris est en contact avec la face antérieure de la cristalloïde, par une série de petits replis qui, par leur apposition sur la cristalloïde, forment de petits canalicules correspondant à l'intervalle de ces dentelures. C'est par là que la chambre antérieure communique avec la chambre postérieure, c'est-à-dire que l'humeur aqueuse sécrétée par la face postérieure de l'iris et le corps cihaire se rend dans la chambre antérieure. Dans les cas d'adhérence totale du bord pupillaire, ces canaUcules sont complètement oblitérés par les exsudats, et par suite, iln'y a plus de passage de Uquide à ce niveau. La gêne dans le cours de l'humeur aqueuse retentit nécessairement sur la nutrition des membranes de l'œil; de là l'avantage de l'iridectomie et de l'iridorrhexis, opérations qui ont pour résultat de rétabhr la communication entre le segment antérieur et postérieur de l'œil. De là aussi la nécessité, signalée par de Grœfe, de déchirer dans toute sa profondeur la masse exsudative, afin de permettre la sortie du liquide qu'elle retient en arrière.

lUlTIS CHRONIQUE. 309

D'habitude, après lopcration, les complications choroïdiennes rtrocèdent successivement, et le corps vitré reprend sa transparnce, ce que démontrent l'examen ophthalmoscopique et l'augtuitâtion de l'acuïté visuelle. Il est pourtant ime complication ■ave, qui doit être signalée, c'est la formation d'une cataracte. ..rsqu'un exsudât séreux siège derrière l'iris, il survient presque oujours des opacités dans le cristallin. Ces opacités cristallinionnes ,.'uvent, après l'écoulement de l'exsudat séreux, rester stationlaires, mais elles peuvent aussi envahir la totalité du cristallin et aire disparaître ainsi la vision qui avait été obtenue. L'extraction lu cristallin, qui doit être pratiquée alors, est d'une exécution dificile et d'un succès incertain, pourtant les résultats sont plus heuvux qu'on ne pourrait le supposer au premier abord, ce qui tient ans doute aux changements favorables produits déjà par la secion antérieure de l'iris. L'on verra aussi à propos de l'iridotomie |ue cette nouvelle opération permet de triompher de ces cas >raves, rebelles, où l'extraction du cristallin est fréquemment Miivie de la production de fausses membranes qui encombrent la pupille.

I Les indications et le pronostic sont bien plus difficiles à établir l^uandil y a déjà un certain degré d'atrophie du bulbe. Nous ne jouvons alors, si l'ouverture pupillaire est fermée, apprécier les iltérations des parties profondes, que par la recherche de la perception lumineuse. Est-elle abolie au point que les malades ne puissent distinguer la clarté d'une forte lampe qu'à une très-petite distance? le pronostic est fort grave, et l'opération n'a aucune rliance d'augmenter la vision. Si la perception a Ueu à 4 ou 5 pieds d une façon uniforme dans toutes les directions, le pronostic est ])lus favorable. Enfin, si la clarté de la lampe est perçue d'un bout (le la chambre à l'autre et d'une façon symétrique dans toute l'éli'ndue du champ visuel, on pourra compter sur un succès relatif. < hi doit tenir compte aussi du degré d'atrophie du globe. Les conditions sont d'autant plus mauvaises qu'il est plus aplati dans la ! égion des muscles droits, qu'il est plus petit, plus mou et plus déformé.

IRIDO-CIIOROÏDITE CONSECUTIVE AU DECOLLEMENT RETINIEN.

Certaines altérations de la choroïde sont aussi le point de déiiiirt d'affections dans lesquelles l'iritis n'apparaît que consécuti- \ ement. Des décollements très-prononcés de la rétine ayant leur

origine dans des transsudations séreuses ou héraorrhagiqucs de la choroïde, peuvent, en exerçant à leur tour une réaction inflam'. matoire sur les membranes internes, amener finalement une ucclusion de la pupille. En même temps, on voit apparaître d'habitude une cataracte calcaire, de sorte que l'occlusion pupillaire coïncide avec la présence de dépôts crétacés dans le cristallin. Dans ces cas-là, le plus souvent, après l'adhérence du hord pupillaire, surviennent la voussure de l'iris, l'atrophie du bulbe, de telle sorte -que l'aspect chnique de la maladie se rapproche siugulièrement de ce que nous avons décrit dans le chapiti e précédent.

Il est important néanmoins de pouvoir difîerencier cette forme d'irido-choroïditc des précédentes, car le pronostic est ici autrement grave, et le traitement chirurgical tout à fait impuissant.

Avant tout, on s'attachera aux commémoratifs. Dans les cas dont nous parlons, la maladie commence avec la symptomatologie caractéristique du décollement de la rétine, le champ visuel est rétréci presque constamment en haut; ce rétrécissement progresse, et finalement ne laisse qu'un peu de perception en bas et en dehors. Dès le début aussi, le malade voit les objets déformés, tiraillés. Ce n'est que dans une période plus tardive que se montrent les inflammations, et, règle générale, elles sont peu intenses, parce qu'elles s'accompagnent ordinairement d'atrophie du corps vitré et de diminution de la tension intra-oculaire. Dans l'irido-choroïdite consécutive à l'iritis, l'affection débute, au contraire, par des douleurs ciliaires très-vives, récidivant d'une façon périodique, associées à des phénomènes inflammatoires, de telle sorte que l'acuïté visuelle, encore assez bonne au début, diminue peu à peu d'une façon uniforme et sans rétrécissement du champ visuel.

Malheureusement ici comme partout la valeur de ces renseignements est très-différente suivant les circonstances et l'intelligouce du malade ; c'est ainsi que, si l'affection a débuté sur un côté seulement, les troubles de la vision peuvent avoir passé complètement inaperçus. Il est donc très-utile d'avoir des signes objectifs qui puissent nous renseigner à une période plus éloignée. Ceux-ci nous sont fournis par l'examen du tissu de l'iris, plus altéré quand l'affection débute par l'iritis que lorsqu'elle est sous la dépendance d'un décollement de la rétine, et aussi par l'exploration du cristalUn, autant que les exsudais pupillaires le permettent. D'habitude, après un décollement de la rétine, l'apparition d'une cataracte

IRITIS CHRONIQUE.

précède Tirido-choroïdite, ou tout au moins l'accompagne; tandis ,^ue, dans la première forme, ce n'est que très-tard, quand la- N (jussure de l'iris est très-prononcée, que l'on voit apparaître des iipacitcs dans le tissu cristallinien.

Avec un décollement de la rétine, toute opération est formellement contre -indiquée, car vînt-on môme à extraire le cristallin ivec succès, et l'ouverture papillaire fût elle complètement libre, la vision resterait abolie.

IRITIS CURONIQUE, IRIDO-CUOROIDITE d'oRIGINE DIATHÉSIQUE.

Sans vouloir contester l'importance des travaux dont nous velons de parler, nous croyons que de Grœfe est allé trop loin en . fusant aux diathèses le rôle manifeste qu'elles ont souvent dans la pathogénie de l'iritis chronique et de l'irido-choroïdite. .( ■s ophthalmologistes venus après lui, renchérissant sur les paroles cL les idées du maître, ont méconnu plus complètement encore l'intluence de certains états morbides. En présence d'une iritis chronique accompagnée de synéchie plus ou moins complète, la règle (Hablie dans ces derniers temps était de pratiquer aussitôt l'iri- (Icctomie ou l'iridorrhexis sans s'inquiéter autrement de la cause -énérale et du traitement médical qu'elle pouvait réclamer. Une I l'Ile pratique n'a pas tardé à donner de graves mécomptes et nous ne saurions trop recommander à ce sujet la lecture du travail du docteur Denis.

On trouvera là un certain nombre de faits, malheureusement bien démonstratifs, qui prouvent que chez certains malades réunis- -ant en apparence les conditions exigées pour l'opération, les manœuvres chirurgicales, bien qu'exécutées par des praticiens habiles, n'ontpu enrayer la marche fatale de la maladie, et l'ont quelquefois même précipitée. Dans d'autres cas, au contraire, le traitement général a suffi à lui seul à conjurer des accidents redoutables, et à améliorer une situation considérée comme désespérée. Aussi

royons-nous, malgré l'autorité de de Greefe, que, dans l'iritis chronique, l'intervention chirurgicale n'est pas toujours indiquée et que, tout au moins, un traitement général doit lui être associé. Une telle affirmation mérite d'être appuyée par des preuves cliniques ; nous allons nous efforcer d'en donner. Il est d'abord incontestable que les manifestations diathésiques

Lir l'œil sont chose assez commune.

Trousseau (I) signale la métastase goutteuse ou goutte larvée comme il l'appelle. '

Jaccoud (2) s'exprime ainsi : « Un grand nombre d'auteurs avaient déjà signalé l'existence des ophthalmies goutteuses, comme l'attestent les observations de Aétius, Starck, Barthez', Stoll, Rush, Siebel, Bourjot-Saint-Hilaire ; mais Garrod a établi^ d'une manière certaine, la nature de ces ophthalmies, en démontrant l'existence d'un dépôt d'urates de soude à la surface de la sclérotique dans deux cas soumis à son observation. »

« Beer, Midlemore, Mackenzie ont fait aussi de louables efforts pour déterminer l'influence de la goutte sur l'œil et sur ses dépendances. Enfin, Lawrence et Wardrop ont rapporté des faits dans lesquels l'alternance de l'iritis avec des accès de goutte bien caractérisés ne pouvait être révoquée en doute. Laugier a communiqué^à Charcot une observation dans laquelle ce phénomène était parfaitement caractérisé. Il est très-remarquable, ajoute ce dernier, de voir d'iris affecté de cette manière dans la goutte, puisque nous savons que le rhumatisme, et surtout le rhumatisme subaigu, nerveux et blennorhagique, provoque les mêmes accidents. »

Quant à l'irido-choroïdite rhumatismale, bien qu'elle ne présente pas une forme anatomique spéciale et qu'il soit impossible, d'après l'examen seul de l'organe d'en affirmer la nature, personne ne songe à la nier.

Elle se montre surtout dans le rhumatisme articulaire et il existe dans quelques cas rares une espèce de métastase entre elle et les autres accidents. Une poussée aiguë du côté des articulations coïncide avec la disparition des accidents oculaires, et réciproquement, Dolbeau (3) cite le cas d'un interne de l'Hôtel-Dieu, atteint d'irido-choroïdite rhumatismale grave et rebelle qui guérit à la suite d'une poussée inflammatoire vers les articulations inférieures. Les faits de cette nature, aujourd'hui bien observés, sont du reste assez communs.

Nous passerons sous silence l'irido-choroïdite syphilitique, car il ne viendra jamais à l'idée d'un chirurgien de pratiquer une opération sur un œil dans ces conditions, avant d'avoir institué au préalable un traitement spécifique. Mais c'est rester dan's notre sujet et apporter un appui à la thèse que nous soutenons, que de

(1) Clinique médicale, 8^ édit., t. III, p. 339.

(2) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. Goutte, p. 618.

(3) Clinique chirurgicale, p. 27.

IRITIS CHRONIQUE. 313

signaler les insuccès de l'iridectomie dans les irido-choroïdites chez les lépreux. Les chirurgiens établis au Brésil, oii cette affection est relativement commune, ont raconté les cruelles déceptions qu'ils ont éprouvées en voulant soumettre ces yeux à l'iridectomie.

Dans les observations d'irido-choroïdites diathésiques rapportées par Denis, un seul malade eut des accidents de bonne heure vers l'âge de seize ans, les autres n'en eurent qu'après trente ans. Le rhumatisme et la goutte étant moins communes en général chez la femme que chez l'homme, il n'est pas étonnant que les manifestations oculaires soient plus communes chez ce dernier.

Dans tous les cas, l'affection atteignit les deux yeux successivement : après s'être localisée sur un œil et avoir affaibli peu à peu l'acuïté visuelle de ce côté, elle envahit l'autre.

Nous n'avons guère parlé jusqu'ici que des diathèses rhumatismale et goutteuse : ce sont celles qu'on rencontre le plus fréquemment et dont les effets sont les mieux connus, mais que d'influences morbides nous échappent encore, et que de fois nous assistons à l'évolution d'une irido-choroïdite dont il est impossible de déterminer l'origine soit oculaire, soit générale.

Traitement. — Quel est le traitement qui convient chez ces malades ?Le relevé des observations contenues dans la thèse de Denis ■ prouve que l'excision ou l'arrachement de l'iris ont été parfois nettement défavorables, et dans tous les cas n'ont pas empêché la cécité. 11 est vrai de dire que, dans la plupart de ces observations, il n'est question d'aucun traitement médical. Or, quand l'existence d'une diathèse aura été reconnue, c'est contre elle que le traitement devra èfre dirigé. Nous n'avons pas l'intention d'énumérer ici tous les remèdes préconisés contre la goutte, le rhumatisme, etc., et dont l'emploi peut varier avec l'âge, la constitution du sujet, ou la physionomie particulière de la maladie : nous nous contenterons de dire que les préparations arsenicales semblent convenir plus particulièrement aux manifestations goutteuses; les douches trèsfhaudes, les transsudations abondantes, le jaborandi aux^ accidents <lc nature rhumatismale. J'ai eu également assez souvent l'occasion (le constater l'influence incontestablement favorable d'un séton à la nuque. Si un traitement ainsi dirigé et auquel on joindra les instillations répétées d'atropine, l'application de compresses chaudes, ■imène un bon résultat, si les mouches volantes disparaissent, si le corps vitré s'éclaircit, il faut s'en tenir là et renoncer à toute lentative chirurgicale. Mais si, malgré ces moyens, la vision diminue; SI les signes de l'amblyopie choroïdienne se manifestent, ' omme ces complications peuvent en somme être aggravés par la

314 MALADIKS DE L'IllIS ET DE LA CHOROÏDE.

présence des synôchios, il faudra se décider à pratiquer l'iridorrhexis ; mais, nous le répétons encore une fois, alors seulement que l'insuccès du traitement général aura prouvé qu'une cause mécanique venait ajouter ses effets pernicieux à ceux de la diathèse.

Parmi les nombreux exemples que nous aurions pu citer à l'appui de ce qui précède, nous en avons choisi deux qui nous paraissent des plus démonstratifs. Voici le premier il concerne un malade qui finit par guérir complètement sans opération.

J'ai rapporté, à la Société médicale des hôpitaux (1), l'observation d'un jeune homme de constitution lymphatique, né d'un père goutteux. A la suite d'une blennorrhagie, il eut une attaque de rhumatisme musculaire généralisé avec cette forme molle, atonique, sédentaire, sub-chroniquc de congestions articulaires qu'on a donnée comme la caractéristique du rhumatisme blennorrhagique. La maladie dura au moins trois mois, et fut compliquée d'une ophthalmie des plus graves, offrant les mêmes caractères de résistance et de chronicité, affectant à la fois la conjonctive, la cornée, l'iris et la choroïde.

Deux autres fois ce malheureux jeune homme, sous l'influence de nouvelles blennorrhagies, parcourut la même odyssée pathologique; et ces trois fois il faillit perdre la vue, qui se rétablit cependant, malgré le pronostic fatal d'un célèbre oculiste qui voulait lui pratiquer l'iridectomie.

Mais les années suivantes, deux fois aussi, sous Tinfluence de simples refroidissements, sans l'intervention de cause vénérienne, le rhumatisme se produisit sous la môme forme, avec les mêmes complications, et eut la môme durée. Après sa guérison, j'envoyai ce jeune homme une première année à la Malou, et l'année suivante à Luchon. Depuis lors, il a joui d'une santé excellente, et ses yeux ont recouvré une acuité inespérée, après des atteintes aussi répétées et aussi profondes.

J'ajouterai que le père avait eu pendant plusieurs années, au printemps, des iritis périodiques qui avaient remplacé des lumbagos périodiques, et qu'il a eu depuis d'autres manifestations goutteuses qui se sont terminées par une affection cardiaque et des hémorrhagies cérébrales.

Voici le second, qui a trait à un malade que j'ai observé moimême, il ést encore plus convaincant, en ce sens que l'un des deux yeux opérés s'est perdu, tandis que la vision de l'autre a été restituée, grâce au traitement général.

Un de mes bons amis, M. X"", âgé de quarante-deux ans, vient me consulter pour des douleurs et des troubles dans la vue de l'œil droit.

(1) Guéneau do Mussy, Leçons cliniques sur le traitement des rhumatii {Union médicale, 9 janvier 1873).

IRITIS CHRONIQUE. 315

Depuis quelques semaines ce malade a de la gêne do ce côté, la vue est un peu trouble, mais il ne ressent pas de douleur notable. Il y a quel- (juos années il éprouva des accidents analogues et consulta successivement deux oculistes distingués qui, tous deux, firent le diagnostic d'iritis séreuse. En se présentant chez moi, il se plaint de douleurs peu prononcées et de mouches volantes. Je constate des traces d'iritis séreuse avec un piqueté blanc sur la membrane de Descemet. La pupille est nette; l'iris, peu mobile et moins brillant que d'ordinaire, est adhérent sur presque tout le po.urtour pupillaire. J'employai successivement des instillations d'atropine, des frictions mercurielles autour de l'orbite, la ventouse lieurteloup à la tempe et des pilules de sublimé à l'intérieur; je n'obtins âucuno amélioration. En présence des synéchies et les douleurs persistant, je lis une iridectomie. Les accidents, un moment enrayés, reprirent leur marche. Trois mois après survint une amblyopie choroïdienne, et peu à peu toute perception lumineuse disparut.

A quelque temps de là, l'autre œil devint malade avec les mêmes symptômes, iritis séreuse, puis points noirs et douleurs circum-orbitaires par très-légères poussées successives. Me rappelant l'insuccès de mon premier traitement, un confrère distingué fut appelé en consultation ; il conseilla l'irideclomie. Le malade s'en souciait peu; quant à moi, averti par le résultat de l'œil droit, je n'étais pas du tout partisan d'une opération. En cherchant avec soin, je finis par découvrir du pityriasis sur la poitrine. Bazin, consulté, vit dans cette éruption une manifestation arthritique, et dans la lésion de l'œil une dos phases de la diathèse; il prescrivit les alcalins. Ce traitement n'amena pourtant aucun" résultat favorable après deux mois de continuation assidue.

Ayant remarqué que le petit doigt de la main gauche était ankylosé par des dépôts périarticulaires, je songeai à la goutte. Le professeur Charcot, à qui je conduisis le malade, trouva de plus des troubles gastriques anciens qu'il rattacha à la diathèse goutteuse. Il prescrivit un traitement arsenical (10 gouttes de liqueur de Fowler par jour) et la teinture d'iode à l'intérieur. Le malade prit alternativement, pendant quinze jours, tantôt l'un tantôt l'autre de ces médicaments. De plus, de temps en temps, j'appliquai des pointes de feu à la nuque. Grâce à ce traitement, le corps vitré, d'abord floconneux, commença à s'éclaircir. Plus tard, ce malade alla aux eaux de la Bourboule, où il prit des douches extrêmement chaudes. Dès lors la maladie marcha rapidement vers la guérison. ^ Celle-ci se maintint jusqu'au mois d'avril 1873. A cette époque, réapparition des mêmes accidents que la première fois, nouvelle poussée sub-aiguë d'irido-choroïdite séreuse, mouches volantes, corps flottants dans le corps vitré. Le malade s'empressa de reprendre le même traitement et de se rendre à la Bourboule; cette fois encore il vit en peu de temps disparaître tous ces accidents.

miDO-CIlOROIDITE TRAUMATIQUE.

Les blessures do la région ciliaire sont fréquemment suivies d'irido-choroïdite.

L'inflammation du tractus uvéal survient d'autant plus facilement que la plaie est plus étendue, qu'elle intéresse plus profondément le corps ciliaire, et qu'elle se complique de la présence d'un corps étranger dans le globe oculaire.

Les premiers jours qui suivent l'accident, la réaction est des plus vives, le globe oculaire s'injecte, il y a de la photopliobie, du larmoiement, le malade accuse des douleurs violentes. La vision est extrêmement confuse, indice des altérations profondes dont le corps vitré est le siège.

Peu à peu ces phénomènes inflammatoires s'apaisent et on voit survenir alors tous les symptômes de l'irido-choroïdite chronique : L'iris, aminci, décoloré, est retenu par des synéchies à la cristalloïde antérieure, le corps vitré , devenu trouble, empêche l'exploration des membranes profondes, et alors même que le cristaUin a été épargné par l'instrument vulnérant, il ne tarde pas à devenir opaque et il se forme une cataracte adhérente.

Le plus souvent l'irido-choroïdite traumatique se termine par la désorganisation complète des membranes profondes, la rétine se décolle, toute trace de perception lumineuse disparaît et l'œil se ramollit et s'atrophie. '

Si un corps étranger séjourne dans le globe oculaire, il survient de temps à autre des poussées inflammatoires, l'œil rougit, devient douloureux, et des accidents sympathiques éclatent quelquefois du côté opposé. Immédiatement après l'accident, on explorera avec précaution la blessure pour s'assurer qu'il n'existe pas de corps étranger ; si le cristallin luxé était engagé entre les lèvres de la plaie, il faudrait l'extraire.

On combattra la réaction inflammatoire en instillant de l'atropine plusieurs fois par jour, en appliquant quelques sangsues à la tempe, et l'œil sera maintenu en repos sous un bandeau cornpressif.

Plus tard, quand l'inflammation sera apaisée, que toute trace d'injection aura disparu, on pourra, si la perception lumineuse est "bonne, si l'exploration du champ visuel ne révèle aucune lacune, pratiquer l'iridectomie et en extraire le cristallin ; les règles à suivre sont du reste les mêmes que celles qui ont été . exposées précédemment.

Lorsqu'un corps étranger resté dans le globe oculaire provoque de temps à autre des poussées inflammatoires ou des troubles sympathiques du côté opposé, on est obligé le plus souvent, pour mettre un terme à ces accidents, de faire l'énucléation.

On désigne sous le nom d'ophthalmie sympathique l'ensemble des troubles fonctionnels ou trophiques qui peuvent être provoqués sur un œil par une lésion traumatique ou spontanée ayant primitivement intéressé l'autre. Habituellement l'ophthalmie sympathique se montre sous forme d'irido-cyclite maligne, avec production de masses exsudatives abondantes s'interposant entre l'iris et le cristallin. Mais on trouve dans la littérature ophthalmologique contemporaine et nous avons nous-même observé certaines formes d'ophthalmie sympathique qui s'éloignent beaucoup de ce type classique, seul admis jusqu'ici. Aussi décrirons-nous: 1° Vindo-cyclite sympathique; 2° la névinte optique, la choroï-rétinite sympathique ; 3° l'ophthalmie sympathique tardive; 4° Vamblyopie sympathique.

IRIDO-CYCLITE SYMPATHIQUE.

L'irido-cyclite sympathique se manifeste le plus souvent par de violents symptômes inflammatoires ; le larmoiement et la photophobie sont intenses, l'injection périkératique est des plus vives, la coloration de l'iris s'altère rapidement, des exsudais abondants se forment derrière l'iris et le font adhérer au cristallin. Il en résulte une synéchie postérieure totale et souvent l'oblitération de l'ouverture pupillaire. La chambre antérieure devient trouble et floconneuse ; on observe en un mot tous les signes de l'iritis plastique. D'autres fois tous ces accidents formidables surviennent sans la moindre douleur, d'une façon insidieuse, laissant pour ainsi dire le malade inconscient du danger qui le menace.

Alors même que l'ouverture pupillaire n'est pas recouverte par des exsudats, la vision diminue rapidement à cause des nombreux corps flottants qui troublent le corps vitré. Ces altérations du corps vitré et la douleur à la pressiçn dans la région ciliaire, symptômes qui font rarement défaut, dénotent que le processus inflammatoire s'est étendu de l'iris à la région ciliaire.

Si la maladie est abandonnée à cllc-jnôme, les exsudats plas-

tiques qui occupontla face postérieure de l'iris deviennent de plus en plus abondants, le cristallin se cataracte, la tension intra-oculaire faiblit et le globe oculaire finit par se ramollir et s'atrophie.

Daus d'autres cas, infiniment plus rares, l'ophthalmie sympathique présente au début les caractères de l'irità séreuse; c'est tout d'abord un fin pointillé visible seulement à l'aide de l'éclairage oblique et de la loupe qui se dessine sur la membrane de Descemet. Lu pupille et la surface de la cristalloïde restent longtemps indemnes de tout exsudât. Mais peu à peu, à la longue, surtout si l'énucléatiou de l'œil primitivement affecté n'est pas pratiquée en temps oppoi tun, des synéchies se forment, des masses plastiques remplissent la chambre postérieure, et finalement les désordres deviennent tout aussi graves que dans la forme précédente.

NÉVRITE, CHOROÏ-RÉTINITE SYMPATHIQUE.

L'ophthalmie sympathique se manifeste quelquefois par des h'sions des parties profondes de l'œil sans que les parties antérieures soient intéressées.

Ce sont alors soit des névrites, soit des choroï-rétinites à formo exsudative, dont l'apparition ne peut être appréciée que par l'oplithalmoscope. En voici quelques exemples.

Le 20 juin 1871, N'*% quarante-trois ans, journalier, en décliargcanl une charrette chargée de paille, reçoit, dans l'œil gauche, un coup violent qui, dit-il, lui crève l'œil. Immédiatement douleur extrêmement vive, vision prcsqucabolie, inllammation des plus violentes. Quelques jours après, tout i\ coup, comme il sortait dans la rue après son déjeuner, un brouillard intense sembla tomber devant son œil droit. Ce brouillard augmenta peu à peu, et bientôt le malade ne put suffisamment distinguer pour se conduire, 11 erra alors de clinique en clinique, mais malgré les soins qui lui furentprodigués, son état empira et quand je le vis six mois après, il était complètement aveugle. A gauche, l'on pouvait constater les traces d'une blessure ancienne de la région ciliaire, suivie d'irido-choroïdite traumatique et d'atrophie du globe. A droite, les milieux de l'œil étaient transparents. L'ophthalmoscope ne révélait rien de particulier dans la choroïde, mais la papille présentait tous les caractères de l'atrophie consécutive à la névrite optique; ses artères étaient minces, ses veines trôs-dilatées et tortueuses; elle avait le teinte grise-blanchâtre caractéristique, et ses bords étaient diffus. Le malade ne présentait aucun trouble cérébral, aucun symptôme qui justifiât l'existence de cette forme spéciale d'atrophie. 11 s'agissait donc d'une forme anormale d'ophthalmie sympathique qu'on aurait peut-être pu enrayer en énucléant l'œil gauche aussitôt après l'accident. Malheureusement le diagnostic ne fut pas fait dès le début, et aujourd'hui la cécité était irrémédiable.

Voici un autre cas (1), dans lequel dos symptômes do ncvrorétinite se montrent en même temps qu'une irido-cyclite.

Un enfant de neuf ans est frappé à l'œii gauche, le 27 juillet 1865, par une écaille d'huître qui produit la blessure suivante :

La partie inférieure et interne de la cornée présente une entaille qui Li prolonge de 3 millimètres sur la sclérotique; la blessure de la cornée .vst environ deux fois plus grande que celle de la sclérotique. Le segment lie l'iris correspondant à la plaie y est enclavé.

La chambre antérieure est remplie de sang, et par conséquent l'examen opbthalmoscopique rendu impossible. L'acuïté visuelle est réduite à une -impie perception quantitative.

Traitement : atropine et bandeau compressif. Lejour suivant une grande partie du sang est résorbée, de telle sorte que le patient est capable de l ompter les doigts. Après la résorption complète, l'acuïté visuelle remonte à deux cinquièmes.

Le 24 août (près d'un mois après l'accident), des phénomènes d'irritation se montrèrent dans l'autre oeil ; quatre jours plus tard l'œil blessé se c ongestionna et devint sensible à la pression. A l'éclairage oblique on put apercevoir un exsudât à la face postérieure du cristallin qui partait de la l'iaie scléroticale. L'œil droit (sain) est injecté, la pupille lente à se coniractcr; il existe une synéchie du côté du nez. Sur le conseil de Knapp, l 'énucléation de l'œil blessé fut pratiquée.

La cessation des phénomènes sympathiques fut de courte durée, bientôt après l'opération survint une récidive avec tous les symptômes d'une irido- • lioroidite, et le H octobre se développèrent les symptômes d'une neurorélinite.

Le fond de l'œil, malgré les opacités, est parfaitement visible, les vaisseaux de la rétine sont élargis et sinueux, la papille est recouverte d'une exsudation qui efface ses contours.

Quelques jours plus tard, les milieux se troublèrent tellement, que l'observation opbthalmoscopique devint impossible; le traitement employé ne put enrayer la marche progressive du processus morbide, des synéchies se formèrent entre l'iris et le cristallin, le corps vitré devint trouble des masses exsudatives s'infiltrèrent dans l'ouverture pupillaire, et l'acuité visuelle lut réduite à cinq deux-centièmes.

Quelques mois après, l'innammation cessa, mais l'acuïté visuelle resta aussi mauvaise.

La choroï-rétinite sympathique a été observée par de Grœfe dans les circonstances suivantes (1).

Adolphe S-^ âgé de trente-cinq ans, avaitpcrdu l'œil gauche dans son en- Ci) Sympallnschc Augen Eutzûndung mit Neuroretinitis {Thomas Pooioy Arch. fur Augen und Ohren Heilkunde, Now-York 1871) (2) Clinique ophlbalmologiquc de deGr.-Befe, édition française do Mcyor, p. 323.

fance, mais dans ces derniers temps seuhiment cet œil, après un cliangement particulier de son aspect, était devenu douloureux. Le 22 avril 1864 on constata la présence d'un cristallin crétacé dans la partie inférieure de lu chambre antérieure entre l'iris et la cornée. Le filobe oculaire atrophié et sans aucune perception lumineuse est injecté et larmoyant. L'œil droit absolument sain est atteint d'une légère photophobie.

Je me décidai à faire l'extraction du cristallin, qui, après une incision linéaire, sortit facilement à l'aide de la curette, suivi, comme presque toujours dans ces cas, d'une certaine quantité d'humeur vitrée jaunâtre et très-liquide. La plaie guérit très-bien, mais l'œil resta pendant quelques semaines rouge et très-sensible au toucher. Plusieurs fois la chambre antérieure se remplit de sang, l'iris était décoloré, en un mot il s'établit une cyclite ou choroïdite plastique à la suite de cette opération, pratiquée, il est vrai, sur un œil déjà prédisposé par son état morbide antérieur.

Six semaines après l'opération, quand l'œil n'était qu'imparfaitement guéri et qu'il existait encore une grande sensibilité au toucher, l'œil droit, sain jusqu'alors, s'affaiblit tout d'un coup sans que le malade ressentit de douleur. La force visuelle était tombée à un cinquième à peu près cl l'on constatait une torpeur considérable de la rétine ainsi qu'un affaiblissement de la vision excentrique dans sa moitié externe, affaiblissement tel que le malade, même au grand jour, ne comptait plus les doigts dans cette direction,

A l'ophthalmoscope on constate une flexuosité considérable des veines de la rétine avec augmentation de leur calibre, plus prononcé dans la moitié interne. La rétine présente u?i trouble diffus qui voile la limite choroïdienne de la papille et dans quelques-unes de ses parties, le long'.des gros vaisseaux, elle a un aspect œdémateux et grisâtre. Bientôt après on constata aussi quelques symptômes d'iritis séreuse, tels que des dépôts à peines, visibles sur la membrane de Descemet, en même temps que l'accommodation était presque entièrement paralysée. (Accommodation 1/30 avec hypermétropie, 1/16.)

J'étais d'autant plus tourmenté au sujet delà guérison que je devais attribuer le danger oij se trouvait le malade uniquement à l'opération de l'œil gauche. A ma grande joie, les fonctions de l'œil s'améliorèrent dune façon continue, après que la force visuelle fut tombée à un huitième et fut restée pendant quelques semaines à cet état. J'avais employé les émissions sanguines et prescrit du sublimé, puis plus tard l'iodure de potassium.

Cependant j'ignore si l'amélioration doit être attribuée à ce traitement ou plutôt à ce que l'œil gauche avait perdu sa sensibilité douloureuse au toucher. Cette dernière hypothèse me paraît la plus vraisemblable. Les symptômes ophthalmoscopiquus disparurent un peu plus lentement que les troubles fonctionnels et l'on vit apparaître petit à petit des altérations de la choroïde sous forme de taches disséminées sur le fond de l'œd. Les dépôts sur la membrane de Descemet disparurent les derniers. Le 16 août, la force vismdlc était de quatre cinquièmes, le champ visuel absolument normal, la torpeur de la rétine avait disparu et l'affaiblisse-

OPHTHÂLMIE SYMPATHIQUE. 321

i ;iit de l'accommodation avait considérablement diminué. (Accommodai lun 1/8 et hypermétropie seulement 1/24.)