PÉRIOSTITE, CARIE, NÉCROSE DE L'ORBITE

L'inflammation du périoste de la cavité orbitaire se présente sous la forme aiguë ou chronique.

Les symptômes de la périostite aiguë ont une grande analogie avec ceux du phlegmon de l'orbite. Dès le début, les paupières sont gonflées, rouges, luisantes; la conjonctive tedématiée forme un chémosis volumineux autour de la cornée. Les douleurs sont vives, pulsatives. L'exophthahnie existe, quoique moins prononcée que dans le phlegmon, et l'œil est plutôt déjeté latéralement que projeté directement en avant. Si c'est la paroi supéro-interne de l'orbite qui est atteinte, l'œil sera repoussé en bas et en dehors. On peut dire d'une façon générale que la direction de l'exophthalmie est diamétralement opposée au siège de la lésion. Les mouvements du globe sont limités, surtout du côté où le périoste est atteint.

6 MALAUIKS m L'ORBITE,

En- explorant par le toucher les bords et les parois de l'orbite, on découvre le plus souvent un point où la pression exagère la douleur : c'est là qu'est le foyer du mal.

Dans la périostite chronique, les symptômes inflammatoires sout moins prouoncés. La douleur est peu intense, le gonflement des paupières et delà conjonctive modéré. Si la suppuration s'établit, elle occupe un espace limité ; le pus se collecte entre le périoste et la paroi osseuse, déterminant ainsi une carie ou une nécrose partielle. D'autres fois, le périoste, gonflé, épaissi, hypertrophié, donne naissance à des nodosités, des tubérosités plus ou moins dures, pouvant devenir par la suite de véritables exostoses. La périostite syphilitique, bien décrite par Ricord, doit rentrer dans cette dernière catégorie.

Le pronostic est grave ; l'inflammation peut s'étendre et déterminer un phlegmon de l'orbite; une perforation peut se produire, livrant passage au pus qui pénètre dans la cavité crânienne. Cette dernière complication est surtout à craindre dans le cas oïj la périostite siège sous la voûte orbitaire.

Les plaies contuses, avec ou sans pénétration de corps étrangers, sont les causas les plus fréquentes de la périostite aiguë de l'orbite. Elle survient quelquefois spontanément, sous l'influence de brusques changements de température, après une exposition au froid rigoureux. Elle est plus commune chez les enfants et les jeunes sujets que chez les adultes. La forme chronique est due le plus souvent à la scrofule ou à la syphilis.

Le traitement antiphlogistique du début, qui est à peu près le même que dans le phlegmon de l'orbite, ne parvient pas toujours à prévenir la suppuration et la carie, la nécrose qui en est la conséquence. On doit rechercher de bonne heure la collection purulente, aller à sa rencontre et l'ouvrir largement; une mèche de charpie sera introduite chaque jour jusqu'au fond de la plaie. Malgré ces précautions, il se forme quelquefois autour de l'orbite des clapiers, des trajets fistuleux qui ne se ferment qu'après l'élimination des portions osseuses nécrosées. Des cicatrices indélébiles adhérentes, des déformations plus ou moins choquantes des paupières en sont souvent les suites.

Dans la périostite chronique, d'origine syphilitique, Tiodure de potassium à haute dose, les frictions mercurielles sont naturellement indiqués.

OEDÈME AVEC EXOPHTHALMIE.

ŒDÈME AVEC EXOPHTHALMIE.

L-exophthalmie, accompagnée de l'œdème du tissn cellulaire de ro 3 te et. des paupières, dénote généralement un trouble profond d la circulation de la veine ophthalmique et du plexus vemeux de rorbitl II suffît, en effet, quun obstacle mécanique quelconque comprime le tronc veineux à son passage dans la fente sphénoidale (comme on l'observe dans les cas de périostites spontanées ou syphilitiques, de tumeurs de diverses natures) pour qu à la gênecLulatoiresuccèdel'œdème,etàrœdèmelexophthalmie.Par

eux-mêmes, ces symptômes n'ont donc pas grande importance et ne sont, pour ainsi dire, que l'expression évidente de 1 embarras circulatoire de l'orbite. Mais quand il s'y joint la dilatation et 1 immobilité absolue de la pupille avec abolition complète des mouvements du globe oculaire, quand destroubles cérébraux manifestes éclatent en même temps, le diagnostic est bien différent, le pronostic autrement grave, car il s'agit le plus souvent dune thrombose des sinus de la dure-mère, en particulier des sinus caverneux.

C'est à Heubner (1) et à Knapp que revient le mente d avoir appelé l'attention des praticiens sur la valeur clmique de cet ensemble de svmptômes dans le diagnostic toujours difficile et obscur des thromboses des sinus caverneux. Nous allons rapporter ici d'une façon sommaire les quelques observations qui servent de base au travail de Knapp sur ce sujet (2).

N. Pfeff..., âgé de trente ans, fut admis, le 30 novembre 1803, à la clinique de Wurzbourg; quatre jours auparavant, ce malade, juscju'alors vigoureux et bien portant, avait été pris d'un frisson violent bientôt suivi d'une réaction très-vive, chaleur, sueurs, douleurs violentes de tête, surtout à droite, puis vomissements et dépression complète des forces.

Au moment de l'examen, la température est à 40 degrés centigrades, le pouls à 104, dur et plein. La paupière supérieure de l'œil fh-oit, immobile et tombante, recouvre le globe oculaire fortement projeté en avant ; les mouvements de l'œil ne sont plus possibles, comme si les muscles étaient paralysés; la pupille, très-dilatée, est insensible à la lumière, la vision a notablement diminué, la conjonctive est rouge et œdématiée. A gauche, la mobilité est assez hien conservée, la pupille est contractée. Dans le cours de la mala-

(1) Archiv fur Heilkunde, 1868, p. H7.

(2) Archiv fiir ophth., t. XIV, première partie, p. 220.

« MALADIES Dli L'ORBITE.

die uno paralysie faciale se montra à droite : le goût et l'odorat s a ïaiblirent, l'ouïe resta intacte. L'exploration minutieuse de. autres org-anes ne révéla rien d'anormal. Le malade, bien que somnolent, répondait d'une façon lucide aux questions qui lui étaient adressées.

Le diagnostic fut ainsi formulé : méningite basilaire.

Malgré un traitement antiplilogistique des plus énergiques, le malade ne tarda pas à succomber.

L'autopsie pratiquée par le professeur Forster montra les sinus caverneux remplis de caillots, ramollis et suppurés en partie. Une nifiltration purulente des méninges occupait tout le pourtour de la glande pituitaire. La veine ophthalmique et les veines de la cavité orbitaire ne présentaient aucune altération. La veine jugulaire interne du coté droit était remplie par un thrombus ancien, désorganisé, transformé en un détritus purulent. ^ Le résultat de l'autopsie indiquait d une façon manifeste qu'il s'agissait d'un thrombus des sinus caverneux et de la veine jugulaire du côté droit.

Knapp ajoute trois autres observations offrant avec la précédente la plus grande analogie.

La première appartient à Gastelnau et Ducrest. Un homme de vingt-sept ans, ayant été exposé pendant vingt-quatre heures à une pluie battante, fut pris, quelque temps après cet accident, de douleurs de tête violentes avec frissons irréguliers, insomnie, inappétence. La vue ne tarda pas à faiblir, l'œil droit'devint saillant et la conjonctive œdématiée. Au quatorzième jour, violents frissons suivis de chaleur et de sueurs, agitation, délire, tremblement dans les bras et les jambes, pouls à 96. Enfin dépression considérable des forces, évacuations involontaires, langue sèche, torpeur, coma et mort au vingt-troisième jour. Dans les derniers jours de la maladie, une exophthalmie considérable existait des deux côtés, la conjonctive et les paupières étaient très-œdématiées, les pupilles dilatées et immobiles.

A l'autopsie, infiltration purulente des méninges à la base, surtout à droite, sinus caverneux remplis de caillots désorganisés devenus purulents. A droite, la veine ophthalmique dilatée est remplie de pus : le tissu cellulaire de l'orbite infiltré renferme aussi plusieurs foyers purulents de la grosseur d'un pois ou d'une noisette.

Chez un malade observé par Pitha, il existait, pendant la vie, une exophthalmie considérable, plus accusée à droite qu'à gauche ; les pupilles étaient immobiles et dilatées, la cornée dépohe. La

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cécité était complète. L'infiltration œdémateuse avait envahi la conjonctive, les paupières et la région orbitaire jusque dans la fosse temporale. On trouva à l'autopsie les deux sinus caverneux remplis cVun magma purulent s'étendant jusqu'à la veine ophthalmique.

Enfin, la troisième observation, due à Colin, est en tous points semblable aux précédentes. Double exophthalmie, œdème des paupières, immobilité de la pupille et fixité du globe oculaire. A Tautopsîe, thrombose des sinus caverneux se prolongeant dans les sinus pétreux, œdème du tissu cellulaire de l'orbite sans infiltration purulente.

11 ressort de l'analyse de ces observations et de quelques autres publiées depuis {{) que la thrombose des sinus caverneux s'accompagne d'un ensemble de symptômes du côté du globe oculaire et de l'orbite bien dignes de fixer l'attention des chniciens.

C'est d'abord, au début, la diminution de la vision, le rétrécissement de la pupille, qui en précède la dilatation permanente et l'immobilité absolue. Comme il est rare que les deux côtés soient envahis en même temps et au même degré, les pupilles sont, à une certaine période, inégalement dilatées. Plus tard surviennent l'imbibition, le gonflement de la conjonctive, des paupières et du tissu cellulaire de l'orbite, d'où résulte la propulsion de l'œil en avant ; puis se montrent les paralysies des muscles et l'immobilité du globe oculaire, conséquences de la compression de ses nerfs moteurs dans leur passage à travers le sinus. Les membranes profondes sont aussi altérées, et l'ophthalmoscope permet de découvrir la gêne circulatoire et l'infiltration œdémateuse de la papille.

La valeur sémeiologique de l'ensemble des symptômes que nous venons d'énumérer n'est pas moins importante au point de vue du pronostic.

Voit-on l'exophthalmie se produire pendant le cours d'un érysipele de la face, il faut songer aussitôt à la possibilité d'une thrombose des vemes de l'orbite propagée aux sinus caverneux. Cette hypothèse devient plus que probable quand des symptômes ménmgitiques éclatent en même temps. Peut-être même est-ce là une des causes de terminaison fatale de cette maladie. Les mêmes accidents se montrent-ils à la suite d'une périostite intense, il faut redouter la présence de coagulums sanguins dans es sinus de la dure-mère s abouchant dans les sinus caverneux. >^es complicatums si graves qui accompagnent et terminent parfois

(1) t^evue des scknces médicales, t. I, p. 358.

la périostite, rinflammation phlegmonoiise de l'orbite, et qui, plus rarement, il est vrai, suivent l'extirpation du globe oculaire, reconnaissent proJ)ablement la même origine...

Avant de terminer ce chapitre, nous croyons utile de dire quelques mots d'un travail récent du docteur Schmidt (1) ayant trait au sujet qui nous occupe.

Schmidt rapporte deux observations de malades atteints A'iridochoroïdite suppurative, méiastatique, chez lesquels les symptômes observés pendant la vie auraient pu en imposer pour une thrombose des sinus caverneux.

L'un de ces malades, qui succomba à une arthrite suppurée du genou, présenta une exophthalmie modérée à gauche avec gonflement œdémateux de la conjonctive bulbaire. Cornée transparente, chambre antérieure renfermant du pus à sa partie inférieure, iris décoloré et, malgré les instillations d'atropine, adhérent dans presque tout son bord pupillaire, tension du globe plus élevée qu'à l'état normal, corps ciliaire sensible à la pression : tels furent les symptômes notés pendant la maladie.

A l'autopsie, on trouva dans la veine jugulaire gauche un thrombus désorganisé devenu purulent, qui se propageait, par le sinus caverneux gauche, jusqu'au pressoir d'Hérophile. La veine ophthalmique était libre. L'examen de l'œil montra une iridochoroïdite purulente avec perforation de la sclérotique.

Le professeur Schmidt fait observer que dans ce cas il existait, en même temps qu'une thrombose du sinus caverneux gauche, une irido-choroïdite purulente. Or cette dei^nière afl'ection pouvait, dit-il, provoquer à elle seule les symptômes observés pendant la vie, exophthalmie, œdème, etc.

Malgré l'opinion de Schmidt, nous croyons qu'il y aura toujours une différence notable entre les symptômes de lïrido-choroïdite purulente et ceux qui accompagnent l'oblitération plus ou moins complète des sinus caverneux. Dans le premier cas, les lésions intra-oculaires sont dues probablement à des embolies ou à des thromboses des troncs veineux choroïdiens auxquelles se rattachent l'apparition de l'hypopion, des synéchies, les douleurs ciliaires, l'augmentation de tension. Le tissu cellulaire qui sépare la capsule de Ténon de la sclérotique peut être infdtré, la conjonctive bulbaire œdématiée, mais cette infiltration reste toujours limitée, respectant le plus souvent les paupières et les parties molles des régions périorbitaires. Les mouvements du globe sont

(1) Arckivfur ophthalm., L XVIII, 2« partie.