PERSISTANCE DE LA MEMBRANE PUPILLAIRE

Pendant les premiers mois de la vie intra-utérine, l'ouverture pupillaire, très-large, n'est pas libre; elle est recouverte par une membrane mince vasculaire.

Cette membrane disparaît généralement vers le septième mois de la vie intra-utérine. Parfois ses débris persistent souvent après la naissance et se présentent sous forme de petits filaments traversant la pupille, ou allant s'insérer sur la cristalloïde anté-

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rieure. Ou évitera de les confondre avec les exsudais résultant d'une iritis ancienne, en tenant compte de leur mode d'insertion sur l'iris ; dans le premier cas, le point de départ de ces fibrilles minces et ténues se trouve à la périphérie du petit cercle de l'iris, tandis que les dépôts capsulaires ou les synéchies partent directement du pourtour pupillaire, pour se rendre à la cristalloïde antérieure.

11 est possible que ces vestiges de la membrane pupillaire se rencontrent assez fréquemment chez les jeunes sujets et qu'ils disparaissent et se résorbent spontanément par la suite.

DE L IKIDECTOMIE.

(lomme son nom l'indique, l'iridectomie est une opération qui consiste dans l'excision d'une partie plus ou moins étendue de l'iris.

Wenzel le premier en 1780 eut l'idée de faire l'excision d'une partie de l'iris dans le but de frayer un passage aux rayons lumineux. Beer, en 1796, perfectionna le procédé de Venzel et exécuta lui-même un grand nombre d'iridectomies.

En 1855, de Grœfe conseilla l'excision de l'iris pour enrayer ou faire disparaître certains états inflammatoires de la cornée, de l'iris ou du corps ciliaire. En 1857, il constata que cette opération diminuait la tension intra- oculaire, et il l'appliqua au traitement des affections giaucomateuses : découverte précieuse qui doit être considérée comme une des plus belles conquêtes de la chirurgie.

Ce qui précède nous montre que l'iridectomie répond à plusieurs indications diff'érentes :

l" Iridectomie optique, devant créer un passage aux rayons lu • vs\\nmx{pupille artificielle) ;

2" Iridectomie antiphlogistique, destinée à combattre certains états inflammatoires de l'œil ;

3" Iridectomie dans le glaucome, pratiquée dans le but do diminuer la tension intra-oculaire.

miDECTOmiE OPTIQUE.

Les lésions de la cornée qui nécessitent le plus fréquemment la création d'une pupille artificielle sont les tomt^s cicatriciels si-

tués au-devanL de l'ouverlurc pupUlaire. Ils apportent un obstacle mécanique au passage des rayons lumineux et la vision ne peut être améliorée ou rendue que par l'excision d'une portion de l'iris située en face des parties de la cornée restées transparentes.

Quand il s'agit de leucomes complètement opaques placés en face de la pupille, l'indication de l'opération est précise et ne peut embarrasser ; mais il n'en est plus ainsi quand le trouble de la vision est provoqué par une macule légère ou un albugo ; en pareil cas, la vision est plutôt confuse qu'abolie, et il n'est pas toujours certain qu'elle sera améliorée par la création d'une pupille artificielle. Le contraire peut même avoir lieu, et il est certaines circonstances où l'établissement d'une nouvelle pupille ou l'agrandissement de l'ancienne augmente le trouble visuel.

Pour juger à l'avance de l'utilité de l'intervention dans ces cas douteux, on dilatera la pupille avec une faible solution d atropine; si la vision des objets éloignés, au lieu d'être améliorée, est plus troublée, l'inopportunité de l'opération sera évidente. La contreépreuve avec les lunettes sténopéiques donnera également d'utiles indications : si le malade distingue mieux lorsqu'on diminue artificiellement sa pupille, il n'y aura évidemment pas lieu de l'agrandir, à moins que, ne possédant qu'un œil, il ne préfère obtenir un agrandissement du champ de la vision au détriment de sa netteté.

Le choix de l'emplacement de la section est des plus importants, mais nous avons insisté assez longuement sur ce sujet (p. 22) pour n'avoir plus à y revenir.

En général, la pupille créée dans un but optique devra être étroite, car, étant placée sur un œil dont la cornée présente d'ordinaire une courbure défectueuse, l'influence du vice de réfraction se fera d'autant moins sentir que l'ouverture sera plus petite. Il ne faut pourtant pas dépasser certaines limites ; sans cela le champ visuel deviendrait extrêmement restreint, condition défavorable pour l'orientation. Les dimensions devront atteindre en moyenne 3 à -4 millimètres de diamètre.

Quand l'ancienne pupille est encore en partie perméable aux rayons lumineux, l'excision de l'iris doit comprendre toute sa largeur jusqu'au sphincter, sinon la nouvelle pupille serait séparée de l'ancienne par un pont membraneux et il pourrait en résulter de la diplopie monoculaire. Avec des leucomes très-étendus on ne peut obtenir une pupille artificielle réellement utile que s'il existe au moins 2 à 3 millimètres de cornée transparente; l'incision devra être alors aussi périphérique que possible et porter dans la scléro-

DE L'IRIDEGTOMIE.

tique juste au niveau de l'insertion de l'iris ; les anciens, qui ne connaissaient pas exactement les rapports étendus de la chambre antérieure avec l'iris et la sclérotique, arrachaient l'iris à son insertion ciliaire [iridodialyse). Malheureusement trop souvent, dans ces circonstances, le peu de cornée transparente qui subsistait avant l'opération s'enflamme à la suite du traumatisme, et s'opacifie, complication fâcheuse qui compromet souvent le succès de l'opération la mieux conçue et la plus habilement exécutée.

Dans les leucomes où l'iris adhère dans sa totalité à la cornée, l'iridectomie devient impraticable. Mais, pour peu que la chambre antérieure soit conservée dans une certaine étendue, il faut tenter l'opération, qu'on pourra souvent mener à bonne fin, grâce à l'emploi du couteau de de Grœfe.

Uocclusion pupillaire par des exsudats réclame l'iridectomie, non-seùlement au point de vue optique, mais aussi en considération des accidents ultérieurs dont cet état pathologique peut devenir la cause. Dans ces circonstances l'iris étant ordinairement soudé au cristallin ou maintenu par les exsudats, l'excision n'en est pas toujours correcte, et se réduit souvent à un simple déchirement [iridorhexis,- corémorphosis).

Avec une pupille complètement oblitérée par l'iris distendu et formant une véritable cloison membraneuse, qui sépare l'œil en deux segments, alors qu'on ignore si le cristallin est normal, absent, ou bien cataracté, Arlt procède de la façon suivante : il introduit un petit couteau lancéolaire dans la chambre antérieure; puis, ayant pénétré aune certaine profondeur, il enfonce la pointe du couteau dans le tissu de l'iris, perpendiculairement aux fibres radiées ; l'élasticité de ces dernières produit l' entre-bâillement des lèvres de la plaie, et grâce à la nouvelle pupille ainsi établie il peut se renseigner sur l'état des parties sous-jacentes. Cette manœuvre nous semble dangereuse, car si le cristallin est en place, la capsule court le risque d'être blessée parla pointe de l'instrument ; or, de deux choses l'une, ou bien on soupçonne la présence du cristallin, ou bien on a la certitude qu'il a été enlevé. Dans le premier cas, s'il est douteux que le cristallin soit absent, il faut opérer en suivant les mêmes règles techniques et en prenant les mêmes précautions que d'habitude ; dans le second, il est bien préférable de faire Viridotomie (voyez ce mot).

L'obstacle au passage des rayons lumineux peut provenir d'altérations du cristallin.Ti-dns la cataracte zonulaire congénitale, qui présente ce caractère particulier de rester indéfiniment stationnaire, il est bien préférable de pratiquer une iridectomie qui permet Abadie. Mal. des yeux. 23

aux rayons lumineux de passer à travers la région équatoriale du cristallin restée transparente que de faire disparaître la lentille par discission ou par extraction. On a ainsi l'avantage de conserver l'organe essentiel d'une fonction importante, l'accommodation, tout en restituant une vision relativement bonne, les recherches de Volkmann et de Knapp ayant prouvé que la réfraction effectuée à travers les parties équatoriales de la lentille donne sur la rétine des images nettes.

Les cataractes pyramidales, la persistance de la membrane pupillaire réclament également la création d'une pupille artificielle. Chez les personnes âgées atteintes d'opacités centrales du cristallin à marche extrêmement lente, il peut y avoir avantage à exciser une portion de l'iris, d'autant plus que ce n'est alors qu'une opération préalable, un des temps de l'extraction linéaire qui .devra être pratiquée plus tard, si la cataracte devient complété.