CATARACTE LIQUIDE

La cataracte liquide dérive par une série de métamorphoses régressives de la cataracte molle. Une fois l'enveloppe des fibres

(1) Archives générales de médecine, 1861, t. l, p. 572 ; t. Il, p. 64.

cristalliniennes détruite et leur contenu en voie de dégénérescence graisseuse, ces masses imbibées, gonflées par les liquides qui traversent par endosmose la capsule, se désagrègent, et il se produit dès lors une liquéfaction complète du cristallin.

Cette variété de cataracte se reconnaît à l'aspect uniforme qu'elle présente ; on ne retrouve plus trace ici des stries ou des rayons étoilés rappelant la disposition anatomique des fibres cristalliniennes, dont les débris ne forment plus qu'une véritable émulsion. La coloration de la masse opaque est en général d'un blanc laiteux\)\ç>n homogène. Arrivé à cet état, le cristallin possède le plus grand volume possible ; l'iris est refoulé en avant, la pupille est moyennement dilatée et la chambre antérieure peu profonde.

La liquéfaction d'une cataracte ne survenant qu'après la période de maturité complète, le bord pupillaire paraît toujours en contact immédiat avec la surface opaque. On n'aperçoit plus cette zone noire péri-pupillaire qui existe constamment quand les couches corticales antérieures sont encore indemnes, et qui est d'autant plus accusée qu'un plus grand nombre de ces couches a été respecté par le processus.

Au point de vue opératoire, le diagnostic de la liquéfaction complète du cristallin est important à établir ; c'est lui qui détermine le mode de traitement à employer. Dans cette variété de cataracte, en effet, une large discission de la capsule suffît souvent pour amener la résorption de son contenu qui s'échappe immédiatement dans la chambre antérieure ; on a imaginé également de l'aspirer par succion et ce procédé a souvent donné de bons résultats.

CATARACTE SILTQUETJSE.

Une fois la liquéfaction du cristallin devenue complète, les phénomènes endosmo-exosmotiques continuent à s'accomplir entre cet organe et les milieux environnants ; et leurs effets se modifient parfois de telle sorte que l'exosmose l'emporte sur l'endosmose. On voit alors le contenu de la capsule diminuer peu à peu de volume, et à la longue disparaître même complètement.

La cataracte se trouve alors réduite aux deux feuillets de la cristalloïde adossés l'un à l'autre et ne renfermant entre eux que quelques cristaux de cholestérine et des sels calcaires. En outre, les cellules qui tapissent la face profonde du feuillet antérieur,

398 MALADIKS DU CUISTALLIN.

après avoir proliféré, subissent lu dég6n6rescencG graisseuse et finissent par former des opacités oapsulaires reconnaissaljles à leur couleur blanche éclatante et à leur disposition en plaques irrégulières.

L'aspect de la cataracte siliqueuse est des plus variables, suivant la plus ou moins grande abondance des divers éléments qui la constituent. Tantôt les opacités capsulaires dominent et elle est d'un blanc mat ; tantôt les sels calcaires l'emportent et sa couleur est d'un blanc crayeux jaunâtre. A sa surface on aperçoit des plis, des irrégularités formées par la rétraction delà cristalloïde revenue sur elle-même, ou de petites saillies dues à des dépôts calcaires ou graisseux assez épais en certains points pour soulever cette membrane.

La chambre antérieure paraît plus profonde qu'à l'état normal ; une zone noire très-apparente existe entre le bord pupillaire et le fond blanc de la cataracte placé sur un plan postérieur ; quelquefois l'iris tremblote au moindre mouvement du globe oculaire.

La cataracte siliqueuse réclame un traitement chirurgical particulier. La discission ne donne plus ici d'aussi bons résultats que dans les cataractes liquides ou molles. On peut bien dilacérer les débris de la capsule avec la pointe d'une aiguille et frayer ainsi un chemin aux rayons lumineux ; mais les opacités capsulaires qui persistent se résorbent toujours difficilement. Aussi est-il préférable en pareil cas de pratiquer une incision dans la cornée avec le couteau lancéolaire, puis d'introduire par cette ouverture des pinces courbes à griffes pour saisk les débris de la capsule et les enlever.

CATARACTE BURSÉOLÉE.

Gomme la variété précédente, la cataracte burséolée provient de la cataracte molle ; mais ici les résultats définitifs du processus régressif sont modifiés par les altérations qu'a déjà subies la capsule. Non-seulement les cellules qui doublent son feuillet antérieur sont entrées en prolifération, mais le tissu propre de la cristalloïde est lui-même épaissi, quelquefois comme doublé par l'adjonction d'une production hyaline vitreuse analogue à sa propre substance. Cet épaississement de la capsule amène une perturbation dans les phénomènes endosmo-exosmotiques. 11 ralentit rexosmose, de sorte que dans la poche cristallinienne il reste toujours une certaine

îl quantité de liquide, des cristaux de cholestôrine et quelques dépôts L calcaires.

^ Comme aspect, cette sorte de cataracte tient le milieu entre la cataracte liquide et la cataracte siliqueuse. D'un volume moins considérable que la première, elle a également une teinte moins laiteuse ; quelques dépôts calcaires adhérant çà et là à la capsule tranchent sur son fond gris uniforme. Elle semble un peu plus épaisse en bas qu'en haut, et dans les mouvements de l'œil on aperçoit une légère oscillation due au déplacement de la masse liquide qu'elle renferme.

La cataracte burséolée est fréquemment accompagnée d'éraillures plus ou moins étendues de la zonule, de sorte qu'elle tremble quelquefois au moindre mouvement de l'œil [cataracte tremblante des anciens). Son poids spécifique, inférieur à celui du corps vitré, vient encore favoriser ces mouvements de déplacement. Cette particularité fait également comprendre pourquoi, lorsque cette sorte de cataracte a été abaissée par l'aiguille, elle remonte sans cesse et revient à sa place primitive. Si l'on voulait employer ce procédé, il serait donc plus rationnel de la déplacer en haut.

Les altérations capsulaires propres à cette sorte de cataracte rendent compte des difficultés que présente sa discission. Aussi est-on le plus souvent obligé de l'extraire soit avec les pinces, soit avec la curette, à travers une ouverture faite sur le bord de la cornée. Cette incision doit toujours avoir moins d'étendue que s'il s'agissait d'une cataracte ordinaire.

CATARACTE D' ORIGINE CHOROIDIENNE.

Cette variété de cataracte débute par les couches corticales postérieures du cristallin au niveau du pôle de la lentille. Van Trigt, qui a le premier signalé l'apparition d'opacités dans cette région à la suite de la rétinite pigmentaire, a insisté également sur leur forme étoilée' en rapport avec la disposition des fibres cristallinicnnes dans cette région. Landolt, ayant eu récemment l'occasion d'examiner au microscope des cristallins ainsi altérés, a pu recon- ^ naître, en effet, qu'il s'agissait, dans ces cas, d'une véritable séparation des secteurs de la lentille, dont l'intervalle était comblé par du liquide, tandis que les fibres elles-mêmes étaient relativement intactes.

Les opacités, après avou- débuté dans les couches corticales postérieures, rayonnent du centre vers la périphérie. Quelquefois ce-

■tOO MALADIES DU CRISTALLIN.

pendant les zones équatoriales et le pôle sort envahis simultané ■ ment et il reste entre elles une bande irrôguliôrc de tissu ayant conservé toute sa transparence.

A l'œil nu la pupille a une coloration presque normale et il faut un examen attentif pour reconnaître la présence de quelques points opaques dans le cristallin. L'éclairage oblique permet de constater leur présence et leur teinte grise, jaunâtre, sombre. Quand le globe oculaire se déplace, les opacités se meuvent en sens inverse, preuve qu'elles sont situées au-delà du centre de rotation de l'œil. Toutefois on reconnaît qu'elles siègent dans le cristallin et non dans le corps vitré, à l'absence complète de l'image réfléchie par la cristalloïde postérieure.

La marche de la cataracte d'origine choroïdienne est extrêmement lente ; le noyau et les couches corticales antérieures ne s'altèrent qu'à la longue ; mais, les opacités étant placées en face de l'ouverture pupillaire, la vision diminue rapidement, et avant que la cataracte soit arrivée à maturité complète, la situation de ces malades est des plus pénibles.

Les états pathologiques de la choroïde auxquels succède cette affection sont encore mal connus. Au début, lorsque l'exploration des membranes profondes est encore possible, on ne constate le plus souvent aucune lésion. Cette intégrité apparente de la choroïde tient, sans doute, à ce que la couche épithéliale pigmentaire encore intacte oppose un obstacle insurmontable à l'examen du stroma sous-jacent. Néanmoins la grande fréquence de cette sorte de cataracte chez les myopes atteints de sclé)'o-cho7'oïdite postérieure étendue, l'apparition de mouches volantes précédant la formation des opacités, le ramollissement du corps vitré qu'on constate presque toujours, sont autant désignes indiquant le trouble profond qu'a subi la nutrition de l'œil.

Le pronostic est toujours sérieux. D'une part la réaction inflammatoire qui suit l'opération est plus à redouter que dans les conditions ordinaires, et d'autre part, les difficultés inhérentes à l'opération elle-même sont singulièrement augmentées par les complications en face desquelles on se trouve.

En présence de la marche si lente de la maladie et de la diminution précoce de la perception lumineuse, on pourrait peut-être ^ suivre ici le conseil donné par Mooren et hâter la maturité de la cataracte en pratiquant avec une aiguille de petites discissions dans la cristalloïde antérieure.

CATAHACTE NUCLÉAIRE.

CATARACTE NUCLÉAIRE.

La cataracte nucléaire s'observe surtout de quarante à cinquante ans. Déjà donc, au point de vue de l'âge, on peut dire qu'elle tient le milieu entre la cataracte molle des jeunes sujets et la cataracte sénile. Au point de vue anatomique, elle forme aussi une sorte d'intermédiaire entre ces deux espèces. Dans la cataracte molle le processus pathologique envahit d'emblée toutes les couches du cristallin, dans la cataracte sénile il respecte toujours le noyau sclérosé; ici les altérations siègent d'abord dans le noyau, respectant les couches corticales, qui ne sont prises que plus tard.

L'éclairage oblique permet de reconnaître la position des points opaques au centre du cristallin; ils ont une couleur d'un blanc grisâtre, facile à distinguer de la teinte jaune ambrée propre à la sclérose du noyau. Le plus souvent les couches corticales sont restées transparentes ; cependant l'opacité centrale n'est pas toujours nettement circonscrite. Il existe dans certains cas des taches diffuses, nuageuses, disséminées dans les couches corticales adjacentes ; elles ont alors une forme irrégulière fort différente de l'aspect rayonné qu'elles présentent dans la cataracte sénile.

La dégénérescence du centre du cristallin, à une époque où le noyau devrait être et est généralement sclérosé, semble en opposition complète avec ce qu'on observe d'habitude. On sait en effet que le noyau, une fois arrivé à cet état, est soustrait par sa dureté même aux altérations qui envahissent les couches périphériques, comme on l'observe dans la cataracte sénile. Aussi est-il probable que dans la cataracte nucléaire l'apparition des opacités au centre même du cristallin trouve précisément sa raison d'être dans le défaut de formation du noyau. Pour un motif ou pour un autre, l'évolution normale des fibres cristalliniennes ne s'est pas accomplie ; la sclérose des couches centrales ne s'est pas faite et la perte précoce de leur transparence est la conséquence de cette anomalie.

L'affection qui nous occupe se rencontre souvent chez les individus qui présentent les attributs d'une sénilité précoce; peut-être l'état de marasme où ils sont tombés contribue-t-il à empêcher la formation du noyau cristallinien. Cette remarque sur l'influence de la déchéance organique comme cause des opacités ne devra pourtant pas faire confondre la cataracte nucléaire avec celle qui

Abaoib. Mal. des yeux.

est liée au diabète et à la polyurie, vari6t6s qui ont été déjàl'ol)jet d'un chapitre spécial.

La marche de la cataracte nucléaire est quelquefois très-lente; cette affection, survenant souvent, simultanément et au môme degré sur les deux yeux, entraîne une diminution rapide de la vision et met les malades dans la situation la plus pénible. En pareille circonstance on pourrait, suivant le conseil donné par Mooren, hâter la maturation par une ou plusieurs discissiom; peutêtre même, vu l'absence de noyau, serait- on autorisé à provoquer par ce moyen la résorption complète du cristallin. Nous croyons pourtant qu'il est tout aussi avantageux de faire l'extraction linéaire avec iridectomie aussitôt que le malade éprouve trop de difficulés à se conduire, en ayant bien soin toutefois d'évacuer en même temps que le noyau opaque les masses corticales encore transparentes qui pourraient séjourner dans la chambre antérieure.

CATARACTE CAPSULÂIRE, CAPSULO-LENTICULAIRE.

On croyait jadis que la capsule du cristallin pouvait devenir le siège d'opacités ; la variété de cataracte ainsi formée était désignée sous le nom de cataracte capsulaire. Malgaigne vint démontrer par une dissection minutieuse que dans ces prétendues cataractes capsulaires la capsule conservait une transparence parfaite et que les points opaques étaient en réalité sous-jacents à la cristalloïde restée saine.

Lés recherches raodernes n'ont fait que confirmer l'exactitude de ce fait. L'on sait aujourd'hui que l'enveloppe du cristallin appartient à la catégorie des membranes vitreuses, dont le propre est de résister aussi efficacement à l'action des réactifs chimiques qu'à l'envahissement des processus inflammatoires. Les seules altérations que les histologistes modernes y aient constatées sont un épaississement ou un amincissement plus ou moins notable, mais la transparence de la membrane est toujours parfaite. Il est actuellement bien établi que dans la cataracte dite capsulaire les opacités sont sous-jacentes à la cristalloïcle.

Elles sont formées par une prolifération des cellules épithéliales qui perdent leur transparence et subissent à la longue des métamorphoses régressives. Les mêmes altérations peuvent se produire, quoique bien plus rarement, à la surface de la ci-istal-

CATARACTE NUCLÉAIRE. 403

f loïdo postérieure, où dans certaines conditions pathologiques il se I fait aussi un développement anormal de cellules.

Les opacités sous-jacentes à la cristalloïde se présentent sous forme de plaques blanchâtres occupant, l'ouverture pupillaire et affectant une configuration irrégulière sans aucun rapport avec la structure anatomique du cristallin. A l'éclairage oblique elles offrent une teinte toujours plus blanche que celle des masses corticales, dont il est facile ainsi de les distinguer. On constate également sans peine qu'elles sont situées sur un plan antérieur, au niveau même de l'ouverture pupillaire. Quand il se forme dans leur épaisseur des dépôts calcaires ou des cristaux de cholestérine, leur couleur devient éclatante, crayeuse.

La plupart des auteurs considèrent la cataracte capsulaire comme exclusivement secondaire. Pour eux elle, surviendrait alors que le tissu cristallinien est déjà complètement envahi. Nous avons vu, en effet, à propos de la cataracte sénile, que quand celle-ci, après avoir dépassé l'âge de la maturité complète, commence à subir des altérations régressives, il se produit des opacités capsulaires. Cette complication accompagne même probablement d'une façon constante les cataractes mûres qui sont abandonnées à elles-mêmes. On doit, sans doute, l'attribuer à l'irritation provoquée par les masses solides du cristallin mises en contact avec les cellules de la cristalloïde.

Il est cependant des cas incontestables oii la cataracte capsulaire est primitive et où l'altération de l'épithélium ouvre la série des phénomènes morbides ; une fois les opacités capsulaires développées, le cristallin s'altère à son tour et la cataracte finit par devenir complète. Ce qui n'a rien d'étonnant si l'on songe au rôle physiologique important dévolu à l'épithélium, qui sert précisément à maintenir la transparence du tissu cristallinien.

La cataracte capsulaire primitive est considérée comme A' origine inflammatoire ; elle semble, en effet, provoquée le plus souvent par l'existence d'un processus pathologique intéressant l'iris, la région ciliaire ou les parties antérieures du tractus uvéal. En pareil cas, il faut donc s'attendre après l'extraction du cristallin à une réaction plus vive et à des complications intra-oculaires plus fréquentes que dans les autres variétés de cataracte.

A.U point de vue opératoire il est toujours bon. de se renseigner avec soin sur l'étendue et l'épaisseur des opacités capsulaires, qu'elles soient, d'ailleurs, primitives ou secondaires. Leur développement sur une grande surface indique en effet que la capsule elle-même, épaissie, présentera une assez grande résistance au

crochet du kystitome. De plus, il faut être bien prévenu que les débris capsulaires doublés par l'épithélium altéré seront difficilement expulsés de l'œil au moment de la sortie du cristallin; comme il est rare, d'autre part, qu'ils se résorbent spontanément si on les laisse dans la cavité oculaire, il devient indispensable d'en faire de suite l'extraction.

Pour cela, une fois la masse principale du cristallin évacuée, on ira les saisir avec de fines pinces à griffes et on les amènera ainsi au dehors.