CATARACTES ADHÉRENTES

Souvent, à la suite de l'iritis chronique, les exsudats qui se déposent à la surface de la cristalloïde et la fixent à l'iris entravent la nutiition du cristallin et déterminent l'apparition d'une cataracte adhérente.

De même, dans la cyclite, l'irido-choroïdite, les processus qui intéressent le corps ciliaire donnent naissance à des masses exsudatives abondantes qui s'accumulent derrière l'iris et encombrent l'ouverture pupillaire. Dès lors, il est difficile de se renseigner sur le degré de transparence du cristallin ; on peut affirmer néanmoins que, lorsque ces membranes néoplasiques ont séjourné un certain temps à sa surface, il e» résulte nécessairement la production d'une cataracte. Du reste, en pareil cas, que la lentille soit opaque ou non, il faut nécessairement l'enlever pour frayer un passage aux rayons lumineux.

A cause même de leur origine, toujours liée à des lésions intraoculaires plus ou moins sérieuses, on devra ici se tenir en garde et ne se décider à extraire ces cataractes qu'après un examen minutieux Le champ visuel sera exploré avec soin ; on recherchera

:i C4TÂRÂCTE PONCTUÉE. 405

I l'état de la perception lumineuse, le degré de consistance du globe, etc.

Il sera quelquefois utile, avant de songer à enlever le cristallin, de faire au préalable une iridectomie destinée à modifier favorablement la nutrition de l'œil et à préparer pour ainsi dire un terrain propice pour l'extraction qui devra être pratiquée ultérieurement.

Les synéchies sont-elles peu étendues et simplement limitées au bord pupillaire, on emploiera le procédé de de Grœfe (section linéaire avec iridectomie), en ayant soin, au moment de la sortie de la lentille, de rompre avec un crochet mousse les adhérences qui pourraient la retenir. Les exsudais remplissent-ils la chambre postérieure, cette opération ne suffira plus pour rétablir la vision, car elle sera suiviè le plus souvent de la formation d'une cataracte secondaire qui exigera plus tard une nouvelle intervention.

Les cataractes secondaires sont formées ou bien simplement par les feuillets dilacérés de la cristalloïde contenant encore quelques vestiges de substance cristallinienne dégénérée, ou bien par des masses exsudatives qui, agglutinées avec ces parties et soudées à l'iris, obstruent l'ouverture pupillaire.

Au microscope, on constate que les deux cristalloïdes adossées l'une à l'autre renferment entre elles une quantité considérable de cellules épithéliales entrées en prolifération et devenues opaques, ainsi qu'une certaine quantité de tissu cristallinien dégénéré. Quelquefois pourtant la cristalloiide antérieure, au lieu de doubler la postérieure, se trouve prise entre les lèvres de la plaie cornéenne. Vers l'équateur la capsule présente de petits plis qui tiennent uniquement à ce que son contenu a sinon complètement disparu, du moins notablement diminué de volume.

Les cataractes secondaires reconnaissent plusieurs origines. Tantôt elles sont consécutives à des cataractes capsulaires ou capsulo-lcnticulaires, ou après la sortie du cristallin les débris de la capsule, au lieu d'être enlevés avec les pinces, ont été abandonnés à une résorption spontanée. Tantôt elles sont dues à ce que la capsule et les masses corticales, encore transparentes au moment de l'opération, ont été laissées par mégarde et sont devenues opaques. Nous avons déjà insisté sur les précautions à prendre en vue d'éviter la formation des cataractes secondaires.

Nous avons recommando de procéder à un nettoyage et une évacuation aussi complète que possible de toutes les masses corticales ; quant aux débris cajasulaires, ils doivent toujours être enlevés avec des pinces.

La cataracte secondaire peut être compliquée, c'est-à-dire (|ue l'ouverture pupillaire est oblitérée à la fois par des débris du cristallin et de sa capsule, et par des exsudats inflammatoires; en pareil cas, elle est toujours adhérente.

Cette variété de cataracte peut se former dans deux circonstances différentes : ou bien lorsque le traumatisme d'une première opération a donné naissance à un processus irritatif, iritis, irido -choroïde, accompagné d'exsudations abondantes ; ou bien lorsqu'il s'agissait déjà d'une cataracte compliquée, pour laquelle les manœuvres d'extraction incomplètes ou infructueuses ont été suivies de nouveaux accidents inflammatoires. En ce qui concerne le traitement, nous renvoyons aux chapitres de Yiridotomie et de l'opération de la cataracte par dilacération.

CATARACTES TRAUMATIQUES.

La cataracte traumatique est, le plus souvent, consécutive à une plaie pénétrante de l'œil, ayant intéressé la cristalloïde ou le tissu propre du cristallin. Dans certains cas, pourtant, elle peut succéder à une simple contusion du globe oculaire. Généralement alors, cette contusion, surtout si elle est violente, détermine une rupture de la cristalloïde, au niveau de son insertion sur la zonule, ou de la zonule elle-même, et le cristallin subluxé devient le siège d'opacités qui apparaissent tout d'abord dans la région équatoriale. Les expériences de Berlin sur la contusion du globe oculaire ont même démontré que cette déchirure de la cristalloïde ou de la zonule n'est pas toujours indispensable pour qu'une cataracte se produise. Bien que la capsule soit intacte, des opacités peuvent apparaître dans les couches antérieures du cristallin, à une époque relativement éloignée de l'accident ; il faut par conséquent, en présence d'une contusion de l'œil, ne formuler le pronostic qu'avec quelques réserves.

Quant aux blessures directes de la cristalloïde et du cristallin, c'est tantôt un instrument piquant qui atteint ces parties, tantôt un corps étranger qui, après avoir traversé les enveloppes oculaires, vient se loger dans leur épaisseur.

Toute solution de continuité de la cristalloïde, si petite qu'elle

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soit, entraîne la formation d'opacités cristalliniennes dan^e le point correspondant.

Il résulte des expériences de Leber que c'est la cristalloïde, avec son épithéliura qui sert de régulateur aux phénomènes osmotiques, d'oii dépend la nutrition du cristallin. C'est cet épithelium qui s'oppose, comme une barrière infranchissable, à Jimbibition des fibres cristalliniennes par l'humeur aqueuse; mais que la moindre éraillure vienne à se produire, aussitôt il y a contact direct entre l'humeur aqueuse et le tissu propre du cristallin, et une opacité ne tarde pas à apparaître, indice du trouble nuti'itif qui s'est opéré.

La lésion ainsi produite peut présenter des caractères variables suivant ï étendue de la blessure et suivant l'd^e du sujet. Si la plaie de la cristalloïde est très-étroite, si le tissu du cristallin n'a été que légèrement intéressé et dans ses couches les plus superficielles, les lèvres de la plaie capsulaire ne tardent pas à s'agglutiner par l'intermédiaire d'une substance amorphe, transparente, et il ne reste qu'une opacité capsulaire, superficielle, très-circonscrite, et limitée au point lésé. Quant au mécanisme intime par lequel se fait cette . cicatrisation, il est encore inconnu; on ignore si ce sont les cellules sous-jacentes à la cristalloïde qui fournissent les matériaux nécessaires à cette réparation.

Mais le pronostic n'est pas toujours aussi favorable, et l'on voit parfois des blessures de la cristalloïde, en apparence insignifiantes, amener peu à peu la formation d'une cataracte complète.

Les phénomènes morbides sont différents quand la capsule est ouverte sur une certaine étendue. Grâce à son élasticité, cette membrane se rétracte, et laisse à découvert, proéminant dans la chambre antérieure, une partie ou la totalité du cristallin ; celui-ci, mis ainsi en contact direct avec l'humeur aqueuse, subit des altérations qu'il a été facile d'étudier, soit à la suite des opérations de discission, soit à la suite d'expériences faites sur les animaux.

Dans une étendue, variable avec la largeur et la prôfondeur de la blessure, le tissu cristallinien se gonfle, se trouble et se ramollit, et cela d'autant plus que le blessé est plus jeune; chez ceux qui ont moins de vingt-cinq ans, une simple piqûre de la cristalloïde suffit quelquefois pour amener le ramollissement total et plus tard la résorption complète du cristallin. Par contre, chez les personnes plus âgées, la cataracte demande plus de temps pour se produire; et le noyau, devenu opaque, ne se résorbe pas.

A mesure que le cristallin se gonfle, imbibé qu'il est par l'hu meur aqueuse, il proémine de plus en plus dans la chambre an^

térieure,.en môme temps, les masses cristalliniennes ainsi tuméfiées deviennent de plus en plus molles et transparentes. Tantôt alors elle se morcellent spontanément, et disparaissent peu à peu; tantôt un fragment plus dense que les autres, ou le noyau lui-même, tombe dans la chambre antérieure, où il peut séjourner indéfiniment.

En sus des opacités qui se développent très-rapidement au niveau de la plaie, quand le cristallin a été atteint vers sa région équatoriale, on en voit souvent apparaître d'autres qui siègent à son pôle postérieur, et qui prennent une forme étoilée. Quand l'ouverture de la cristalloïde est très-limitée, quand les couches les plus superficielles du cristallin ont seules été intéressées, ces opacités polaires disparaissent parfois spontanément, et il ne persiste que celles qui occupent le lieu même de la blessure. ■ Assez souvent la lésion du cristallin est compliquée de la présence de corps étrangers ; ce sont des parcelles métalliques, de petits morceaux d'acier, des éclats de verre ou de bois, qui ont traversé la chambre antérieure et qui sont venus se loger dans l'épaisseur de cet organe. Ces corps étrangers déterminent très-rapidement un gonflement des masses cristalliniennes, accompagné d'un trouble nuageux assez considérable pour masquei* leur présence. Ce n'est que plus tard, quand les couches corticales ont été résorbées, qu'une exploration attentive avec l'éclairage oblique permet de les découvrir.

Il peut arriver qu'enfouis pour ainsi dire dans l'épaisseur de la lentille, ils restent toujours cachés aux regards ; mais dans ce cas, surtout si ce sont des particules métalliques, on soupçonne parfois leur présence à la teinte de la cataracte, qui présente en certains points une couleur de rouille brunâtre, caractéristique, etc. ■

Le pronostic de la cataracte traumatique dépend de l'âge du sujet, de l'étendue de la blessure, des désordres concomitants des parties voisines. La déchirure de l'iris ou de la région ciliaire, la rupture de là zonule, la luxation du cristallin, la présence de corps étrangers dans le cristallin ou dans le globe oculaire sont autant de complications fâcheuses.

Si le sujet est jeune, si. le cristallin est seul intéressé, si aucun corps étranger ne séjourne dans l'œil, on est en droit d'espérer la résorption spontanée et complète de la cataracte ; tout au plus aura-t-on à la faciliter par des discissions.

Si au contraire le blessé a atteint ou dépassé vingt-cinq ans, âge auquel le noyau est déjà assez développé, il deviendra néces-

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saire de recourir à l'extraction. Or, même dans les cas en apparence les plus favorables, cette opération ne présente jamais autant de chances de succès que dans les conditions ordinaires, et il faut s'attendre à des complications imprévues, telles qu'adhérences anormales de l'iris à la cristalloïde, rupture de la zonule et issue du corps vitré.

Si le cristallin blessé est luxé en même temps, l'irritation qu'il exerce sur la région ciliaire vient augmenter encore la gravité du traumatisme ; il survient alors des accidents glaucomateux, ou une irido-cyclite intense. Il peut en être de même quand l'instrument vulnéranta intéressé la région ciliaire.

TRAITEMENT

Immédiatement après l'accident, il est nécessaire d'instituer un traitement antiphlogistique énergique. Si le sujet est jeune et vigoureux, si le traumatisme a été violent, on appliquera quelques sangsues à la tempe, on instillera fréquemment quelques gouttes d'une solution d'atropine, et on tiendra l'œil dans un repos abolu, au moyen du bandeau compressif.

Dès le lendemain de la blessure, il survient parfois des douleurs violentes, une injection périkératique intense, et tous les signes d'une inflammation des plus vives. C'est que la capsule est largement déchirée, qu'une partie considérable du cristallin, imbibée par l'humeur aqueuse, a augmenté de volume, et provoque par suite un excès de tension et des accidents glaucomateux. A l'éclairage oblique, on voit, en effet, la chambre antérieure remplie par les masses cristalliniennes gonflées.

Quelle conduite tenir en pareille circonstance ? De Grœfe, préoccupé des conséquences funestes que peuvent avoir les accidents glaucomateux, recommandait d'ouvrir sans hésiter la chambre antérieure avec un large couteau lancéolaire ou avec son petit couteau droit et de pratiquer, séance tenante, l'extraction des masses qui la remplissent.

Longtemps cette pratique fut adoptée comme une règle absolue de thérapeutique oculaire ; mais, des insuccès nombreux l'ayant suivie, la question fut soulevée de nouveau au récent congrès ophthalmologique d'Heidelberg. Quelques orateurs y soutinrent que dans certains cas il est préférable de s'abstenir de toute tentative opératoire immédiate et d'attendre la résorption spontanée du cristallin.

Nous nous rallions complètement à cette opinion, et plusieurs observations de notre pratique nous ont démontré qu'une intervention liâtive n'est pas sans dangers, et (|ue le traumatisme de l'opération, en augmentant la violence de l'inflammation, peut devenir le point de départ d'accidents graves.

Si le sujet est jeune, si chez lui la sclérotique n'a pas encore acquis une rigidité considérable, les accidents glaucomateux temporaires qui résultent du gonflement des masses cristalliniennes ne sont pas redoutables, et il vaut mieux attendre la résorption spontanée, en se bornant à instituer un traitement antiphlogistique. Si cependant les douleurs deviennent très-violentes, si les accidents glaucomateux semblent très-menaçants, on pratiquera une paracentèse de la chambre antérieure el on obtiendra ainsi une détente sensible de la tension intra-oculaire. Cette petite opération sera d'ailleurs répétée aussi souvent qu'il sera nécessaire.

Si le sujet est plus âgé, l'indication est plus difficile à préciser : la sclérotique est plus rigide et les accidents dus à l'excès de tension sont plus à craindre ; d'un autre côté, le cristallin est plus dense, son noyau, sclérosé, ne se résorbe que difficilement et peut jouer le rôle d'un corps étranger. Si donc, en pareil cas, il est manifeste que les accidents inflammatoires sont dus à la présence du cristallin gonflé, et non à la blessure elle-même ou aux complications résultant de la violence du traumatisme, de la présence d'un corps étranger, etc., il faut pratiquer l'extraction le plus tôt possible.

Quand les aecidents immédiats ont pu être conjurés et que des masses cataractées occupent encore la chambre antérieure et ne se résorbent que très-lentement, on pourra hâter leur disparition en pratiquant de temps à autre de larges paracentèses. En s'écoulant, l'humeur aqueuse entraîne quelquefois les particules flottantes; de plus, ces paracentèses ont pour résultat d'activer le travail de résorption.

L'ouverture pupillaire reste-t-elle obstruée par des débris du cristallin, on aura recours si le sujet est jeune, à des discissions successives, en ayant soin de ne les répéter qu'à des intervalles assez éloignés, et d'attendre pour en faire une seconde que le travail inflammatoire provoqué par la première soit complètement éteint.

Si le sujet est âgé, si les masses cataractées sont considérables et renferment un noyau, on pratiquera l'extraction, en suivant les règles qui seront indiquées plus loin, mais en tenant grand compte de la rupture de la zonule, des adhérences anormales de

la cristalloïde aux parties voisines, etc., complications fréquentes à la suite des traumatismes.

Quelquefois la plus grande partie du cristallin ayant été résorbée ; cet organe se trouve réduit à ses deux feuillets, séparés l'un de l'autre par une faible épaisseur d'opacités capsulaires. Cette cataracte, comparable à la cataracte aride-siliqueuse, sera extraite conformément aux règles indiquées à propos de cette variété.

Nous avons vu que la cataracte traumatique pouvait être compliquée de la présence d'un corps étranger. Dans ce cas, on devra s'appliquer à enlever en même temps la cataracte et le corps étranger ; sans cela, il est à craindre que celui-ci, venant à tomber dans la cavité oculaire, ne provoque des accidents sympathiques du côté opposé.

Quant aux règles à suivre en pareilles circonstances, il est impossible de les formuler d'une manière précise ; il est évident que le mode opératoire doit varier suivant la nature, la forme, le volume, la situation des corps étrangers. Sont-ils facilement accessibles par la chambre antérieure, on cherchera à les saisir avec des pinces, à travers l'ouverture faite à la cornée pour extraire le cristallin. Sont-ils logés dans l'épaisseur de cet organe, on extraira le cristallin avec une curette, en ayant soin de les amener aussi au dehors. De Graefe rapporte un cas où le corps étranger était fixé àla partie supérieure de la lentille, et difficilement accessible. Il fit des discissions successives de façon à ramollir le tissu cristallinien, et il vit le corps étranger, entraîné par son propre poids, descendre peu à peu au miheu des masses ramollies et arriver au niveau de l'ouverture pupillaire, où il put être saisi et extrait.

On rencontre chez les jeunes enfants plusieurs variétés de cataractes, considérées presque toutes comme d'origine congénitale bien qu'il ne soit pas toujours démontré que leur existence date du moment même de la naissance. En effet, si l'examen ophthalmoscopique n'a pas été pratiqué dès que l'enfant vient au monde et que la découverte de la cataracte ne soit faite que plus tard, il peut être extrêmement difficile de décider si la lésion s'est développée pendant la vie intra-utérine ou ultérieurement.

Au point do vue du pronostic et du traitement, il importe de distinguer les formes suivantes, que nous décrirons successivement :

1" La cataracte zonulaire ;

2° Les cataractes polaire antérieure, pyramidale, polaire postérieure ;

3° La cataracte molle, complète, les cataractes régressives.

CATARACTE ZONULAIRE.

Cette variété de cataracte, bien décrite par Jœger et de Grœfe, est formée par l'opacification d'une zone cristallinienne intermédiaire aux couches corticales et au noyau restés intacts. On aperçoit au niveau de la pupille une opacité circulaire grisâtre plus ou moins prononcée, ayant environ de 5 à 6 millimètres de diamètre et séparée par une ligne de démarcation très-nette des parties périphériques du cristallin qui ont conservé leur transparence.

Sa coloration est plus foncée à la périphérie que vers le centre, caractère important qui permet de différencier cette cataracte de la cataracte centrale occupant toute l'épaisseur du noyau ; dans ce cas, en effet, la teinte grisâtre atteint son maximum de saturation au centre, là où les couches opaques sont les plus nombreuses.

Si l'on cherche à apprécier à l'éclairage oblique les rapports de l'opacité avec le bord pupillaire, on reconnaît facilement que la région comprise entre le bord pupillaire et Véquateur du anstallin est d'une limpidité parfaite ; il en est de même des couches corticales antérieures sous-jacentes à la cristalloïde.

A l'ophthalmoscope on constate que les parties opaques occupent le plus souvent toute l'étendue delà pupille, surtout quand celle-ci est contractée sous l'influence de la lumière ; mais, en instillant de l'atropine, on voit l'opacité centrale se détacher vigoureusement sous forme d'une disque sombre sur le fond de l'œil, qui apparaît alors comme un anneau coloré rougeâtre. La largeur de cet anneau doit être appréciée avec soin ; elle nous indique l'étendue des parties équatoriales restées transparentes et nous fournit par conséquent des probabihtés sur le degré de la vision que possède le sujet.

Dans la cataracte zonulaire type, qui reste stationnaire pendant toute la durée de l'existence, la partie opaque se présente sous l'aspect d'un disque parfaitement circulaire, à contour nettement déterminé, sans prolongements, sans rayons ni stries empiétant sur les parties transparentes.

S'il existe au contraire des prolongements irréguhers allant des parties opaques aux parties transparentes, il est très-probable que toutes les fibres cristalliniennes subiront à la longue les altemtc's du processus et qu'il se développera finalement une cataractr complète.

A réclairage oblique, on aperçoit, d'avant en arrière, une zone transparente, une zone cataractée, un noyau transparent, une zone cataractée postérieure, une zone transparente, et enfin îa cristalloïde postérieure normale.

Souvent, en pareille circonstance, île cristallin est diminué de volume et il est possible d'apercevoir son bord équatorial quand la pupille est dilatée au maximum.

De Grœfe et Sichel ont signalé une variété de cataracte zonulaire dans laquelle les opacités occupent plusieurs couches du cristallin séparées les unes des autres par des lamelles restées transparentes.

La cataracte zonulaire existe presque toujours sur les deux yeux. Pourtant on apu observer des cas où, avec une cataracte zonulaire d'un côté, il existait de l'autre, soit une cataracte polaire, soit toute autre variété. Mais il n'y a pas d'exemple de cataracte zonulaire avec un œil absolument normal du côté opposé.

Les troubles fonctionnels sont en rapport avec l'étendue de l'altération. La vision est très-mauvaise au grand jour, et relativement bonne dans la demi-obscurité. L'explication en est simple : sous l'influence de la lumière la pupille se contracte et se trouve ainsi complètement obturée par l'opacité, tandis qu'elle se dilate au crépuscule et dans la pénombre, et la lumière pénètre alors par la périphérie.

C'est pourquoi les petits malades courbent la tête, et se placent de préférence à contre-jour, se mettant ainsi à même de mieux distinguer. Le plus souvent ces enfants parviennent à apprendre à lire et à écrire ; ce n'est qu'au moment oii ils sont obligés de se livrer à des travaux plus minutieux et plus assidus, à la lecture attentive de caractères plus fins, que l'insuffisance de la vision commence à se faire sentir. Aussi est-ce vers l'âge de dix à douze ans environ que les parents viennent réclamer pour eux l&s soins du médecin.

On observe quelquefois un certain degré de myopie apparente qui disparaît sous l'influence de l'atropine, et, le musde ciliaire une fois paralysé, on reconnaît alors que l'œil possède la structure emmétropique.

\J amplitude d'accommodation est presque toujours très- faible. On a longtemps contesté à la cataracte zonulaire une origine congénitale. La plupart des auteurs la considéraient comme se développant après la naissance; de Wecker a publié un exemple reraarquah)lc de cataracte zonulan-e, dont il put suivre le développement sur un enfant de neuf ans; pourtant Becker a constaté récemment son existence sur un enfant de quelques «emaines.

Plu.sieurs causos oui éUi mises en avant pour expliquer l'apparition de la cataracte zonulaire. Les uns placent en première ligne l'innucncé héréditaire; d'autres, comme Arlt etHorner, ont fait la remarque qu'un grand nombre d'enfants atteints de cette affection avaient eu des convulsions auparavant. D'après ces observateurs, les convulsions auraient pour résultat mécanique d'écarter les couches corticales périphériques du cristallin des couches centrales ; par suite de ce déplacement une zone opaque s'établirait autour du noyau qui commence à se former. Cette hypothèse semblerait trouver sa confirmation dans les faits rapportés par de Grœfo, où à la suite d'un traumatisme il vit se développer une cataracte zonulaire, consécutive sans doute à la dislocation des lamelles du cristallin. Dans le cas oii il existe plusieurs zones cataractées, l'apparition successive de ces opacités correspondrait aux diverses époques des convulsions.

Horner a signalé également la coïncidence des cataractes zonulaires avec certaines manifestations du rachitisme, portant principalement sur le système dentaire. Il ne faut pas toutefois confondre ces lésions dentaires de nature rachitique avec celles qui, décrites par Hutchinson, ont été rattachées par lui à la syphilis héréditaire. Les altérations rachitiques portent surtout sur Vémail. Les dents ont perdu leur forme élégante pour devenir courtes, larges, massives ; l'émail, au lieu de se terminer insensiblement vers le collet, forme à ce niveau un véritable bourrelet. Le corps même de la dent est creusé par de profonds sillons circulaires ; en quelques endroits oii l'émail fait complètement défaut, le tissu dentaire, altéré par le contact des Hqueurs acides introduites dans la bouche, prend un aspect terne, sale, grisâtre.

Ces lésions dentaires diffèrent sensiblement de celles qu'on rencontre chez les enfants syphilitiques atteints de kératite parenchymateuse. Ceux-ci ont les incisives supérieures écartées, petites, avec des angles mousses ; leur bord tranchant est échancré, entaillé, présentant une encoche plus ou moins profonde : leurs dents sont quelquefois blanches, mais le plus souvent elles sont grisâtres ; l'émail présente aussi quelques altérations légères, mais jamais aussi accusées que chez les rachitiques.

Les idées d'Horner sur la corrélation qui existe entre la cataracte zonulaire et les altérations rachitiques de l'émail seraient justifiées par les travaux récents d'embryogénie. Il paraît, en effet, démontré aujourd'hui que la formation de l'émail des dents et celle du cristallin sont deux phénomènes de développement fœtal qui, au point de vue des éléments anatomiques constituants et du

mode d'évolution, présentent entre eux la plus grande analogie.

Le traitement de la cataracte zonulaire varie suivant les cas. Si les opacités sont parfaitement limitées, s'il n'y a aucun prolongement empiétant sur les parties périphériques, et si la zone équatorialo restée transparente est assez large pour permettre l'établissement d'une pupille artificielle utile, on fera une iridectomie en bas et en dedans, position la plus avantageuse pour la vision à courte distance. Il sera préférable d'agir ainsi que de faire disparaître le cristallin par discission : 1° l'opération est d'exécution facile et ne présente aucun danger ; 2° le malade a l'avantage de conserver le cristallin et par conséquent un certain pouvoir d'accommodation. Dans ces derniers temps de Wecker a proposé et mis à exécution dans ces cas V iridoiomie ^ procédé qui a l'avantage de fournir une pupille aussi petite que possible.

Si, au contraire, la zone périphérique restée transparente est relativement étroite, si des stries rayonnées indiquent que le cristallin sera envahi en entier, on pratiquera des discissions successives comme dans le cas de cataracte molle et en se conformant aux règles qui seront exposées à propos de cette méthode opératoire.