SUR L'OPÉRATION DE LA CATARACTE

ration, ils seront ù jeun si on les opère de bonne heure, ils prendront un simple bouillon dans la matinée si on les opère à une heure plus avancée de la journée. Il est toujours très-important d'examiner avec soin l'état des voies lacrymales et de la conjonctive. Nous avons déjà longuement et à plusieurs reprises insisté sur ce sujet. Toute sécrétion anormale, soit du côté du sac lacrymal, soit du côté de la conjonctive, devra disparaître avant qu'on se décide à porter l'instrument tranchant sur la cornée.

L'opération de la cataracte est peu douloureuse et généralement bien supportée ; aussi est-il inutile le plus souvent d'avoir recours au chloroforme. On l'emploiera cependant chez les personnes craintives, nerveuses, et chez les jeunes sujets. Son usage est indiqué également dans les cataractes compliquées qui exigent un repos absolu et où l'issue du corps vitré est à craindre au moindre effort du malade. En pareille circonstance, l'anesthésie doit être poussée jusqu'à la résolution musculaire complète.

Il est un préjugé très-répandu dans le public qui consiste à croire que l'on ne peut opérer une cataracte avec succès que lorsqu'elle est arrivée à maturité complète . Cette idée fausse, partagée encore par quelques médecins, a empêché bien des malades de profiter des avantages que procurent aujourd'hui les nouvelles méthodes d'extraction ; méthodes qui permettent d'enlever avec succès le cristallin alors même que son centre seul est devenu opaque.

Sans doute il est préférable, pour opérer, que la cataracte soit complète, mais cette condition est loin d'être indispensable. Avec l'incision linéaire combinée à l'irideotomie, on peut extraire des cataractes incomplètes en toute sécurité, et si l'on a eu la précaution de faire un nettoyage minutieux de la pupille, d'évacuer les masses corticales restées transparentes en se conformant aux règles qui seront indiquées, la vue pourra être restituée d'une façon parfaite. Le procédé qui consiste à enlever le cristallin dans sa capsule, fournira également de très-bons résultats dans les cas analogues.

Il est très-important d'insister sur ce fait, car très-souvent la cataracte, après avoir débuté par le centre de la lentille, reste indéfiniment stationnaire. La vision est alors fort mauvaise,' et attendre pour opérer que les couches corticales aient complètement perdu leur transparence, c'est laisser inutilement ces malades dans une position des plus pénibles.

Faut-il opérer un œil atteint de cataracte alors que Vautre est encore sain? La plupart des praticiens aujourd'hui, surtout depuis les

remarques judicieuses de de Grscfe sur ce sujet, répondent affirmativement. Il est vrai qu'après l'extraction la différence dioptriqu(î qui existe entre les deux yeux est considérable, mais c'est là un mince inconvénient comparé aux avantages que procure la restitution de la vision ; restitution qui, ne fût-elle qu'imparfaite, agrandit toujours le champ visuel et favorise l'orientation. En outre, l'opération fait disparaître une difformité souvent très-apparente, ce qui a son importance au point de vue esthétique.

Si la cataracte déjà complète d'un côté débute du côté opposé, la règle à suivre est encore plus précise, et cette fois l'hésitation n'est plus permise. On aurait, en effet, le plus grand tort de reculer le moment de l'opération jusqu'à ce que la cécité fût complète ; on épargnera bien des tourments aux malades en leur rendant d'abord la vue d'un œil, et en leur permettant d'attendre ainsi que la cataracte progresse du côté opposé.

Faut-il opérer les deux yeux à la fois ? Les opinions des chirurgiens sont divisées sur ce point. Le plus grand nombre néanmoins préfèrent espacer les deux opérations, et pour justifier cette pratique, voici l'argument qu'ils invoquent. En cas d'insuccès, disent-ils, l'opération sur un œil est un enseignement sur la conduite à tenir pour le second, pour modifier le procédé opératoire, etc. Cette raison n'a pas la valeur qu'on pourrait lui attribuer tout d'abord, cai^ le plus souvent, après un insuccès, ou bien le malade ayant perdu confiance va se faire opérer par un autre confrère, qui ignore ce qui s'est passé, ou bien il se refuse absolument à une seconde opération.

Il vaut mieux agir ainsi : si la cataracte se présente dans de bonnes conditions, que l'extraction exécutée sur un œil ait été irréprochable, que le succès en paraisse certain, ou peut indifféremment ou opérer l'autre œil séance tenante, ou attendre quelques jours, suivant que le malade est ou non pressé par le temps.

Mais s'il est survenu sur le premier œil un accident quelconque par suite d'une faute opératoire ou d'une compUcation imprévue, il y aura lieu d'opérer le second immédiatement, à la condition toutefois qu'on soit en mesure de réparer la faute commise.

ABAISSEMENT, RÉCLINAISON, BROIEMENT. |

L'abaissement de la cataracte consiste à la déplacer au moyen d'une aiguille pénétrant soit à travers la sclérotique {scleroticoni/xà), soit à travers la cornée {keratonyxis), et à la refouler dans le coi'ps vitré.

ABAISSEMENT, RÉCLINAISON, BROIEMENT. 421

La méthode, fort ancienne, dans laquelle on introduit l'aiguille à traversla sclérotique (scléroliconyxis), était déjà connue de Gelse, elle fut remise en honneur et vulgarisée par Scarpa.

L'abaissement par la ponction de la cornée, de date plus récente, paraît devoir être attribuée à Buchorn ; c'est ce dernier procédé qui a donné naissance à la discùsion, méthode plus précieuse encore, plus sûre dans ses résultats, mais qui ne s'applique qu'aux cataractes molles.

Le malade est opéré couché ou assis selon la commodité du chirurgien.

Premier temps, ponction. — La pupille ayant été au préalable dilatée par l'atropine et les paupières étant écartées par les doigts d'un aide ou au moyen du blépharostat, voici comment ^ on procède. L'aiguille (fig. 49), qui a la forme d'un petit fer de lance recourbé sur une des faces, est tenue avec les trois premiers doigts de la main droite, tandis que les deux derniers s'appuient légèrement sur la région malaire. L'œil du malade étant dirigé un peu en dedans et maintenu dans cette position par la main gauche armée de la pince à fixation, l'opérateur plonge l'aiguille horizontalement dans la sclérotique, la face convexe tournée en haut, à 1 ou 2 millimètres au-dessous du diamètre transversal de la cornée et à 3 ou 4 millimètres de son bord. Fig. 49.

Deuxième temps. — L'aiguille ayant pénétré jusqu'au collet dans le globe oculaire, on fait exécuter au manche un quart de rotation sur son axe^ de façon à ce que la convexité de l'instrument se trouve en avant et la concavité en arrière, ce dont on s'assure par un petit point noir marqué sur le manche de l'aiguille et qui sert de repère.

On contourne alors le bord équatorial du cristallin de façon à pénétrer' entre la lentille et l'iris, puis poussant l'aiguille avec lenteur, on la fait arriver vers le centre de la pupille où elle apparaît avec son brillant métallique.

Troisième temps. — L'aiguille une fois placée au-devant et en travers du cristallin, on dirige sa pointe vers le haut de la pupille et on presse doucement sur le cristallin d'avant en arrière et de haut en bas, de manière à l'abaisser un peu ; on relève ensuite l'aiguille pour la replacer comme elle était d'abord et on recommence cette manœuvre deux ou trois fois s'il est nécessaire, jusqu'à ce que le bord équatorial du cristallin apparaisse dans le champ pupillaire. On porte alors la face concave de l'aiguille sur ce bord lui-même, et par un mouvement de bascule du man-

cho on refoule doucement la cataracte dans la partie déclive du globe oculaire, où on la maintient quelques secondes en place. L'aiguille est ensuite ramenée avec précaution dans la pupille ; avant de la dégager complètement, l'opérateur attend un instant pour être sûr que la cataracte no remontera pas ; il retire aloi .s l'instrument en maintenant la lame horizontale et en suivant lu même voie que pour l'introduction.

La manœuvre du troisième temps peut être modifiée de iaWc sorte que le cristallin, au lieu d'être abaissé directement, soit renversé en arrière et couché à plat dans le corps vitré. Getl(! méthode a reçu le nom de réclinaison. Les deux premiers temps, qui sont les mêmes que précédemment, une fois accomphs, au lieu d'agir sur le bord équatorial du cristallin, on presse sur sa face antérieure et on le renverse en arrière, de telle sorte que sa face antérieure soit tournée en haut et son bord supérieur dirigé eu arrière.

Pour que l'abaissement ou la réclinaison puisse se pratiquer avec succès, il est nécessaire que le cristallin possède une certaine dureté et ne soit pas dilacéré par l'instrument qui le déplace ; si au contraire la cataracte se laisse entamer par l'aiguille, il y a avantage, tout en la déplaçant, à chercher à la segmenter, à la dilacérer [broiement)^ de façon à favoriser sa résorption.

Même dans les cas ordinaires, quelques chirurgiens conseillent de déchirer toujours avec l'aiguille la cristalloïde antérieure pendant le second temps. Le cristallin luxé se résorbe ensuite plus facilement que quand sa capsule est intacte.

Une fois l'opération terminée, on instille quelques gouttes d'atropine, et l'on applique le bandeau compressif, qui est maintenu en place pendant quelques jours.

Abaissement parla cornée [kératonyxis). — L'opération s'exécute de la même façon et avec les mêmes instruments, sauf que la ponction est faite à 3 ou 4 millimètres du centre de la cornée en bas et en dehors ; ici encore on peut également coucher le cristallin à plat en le repoussant en arrière avec l'aiguille, ou bien l'abaisser directement. ^