ACCIDENTS IMMEDIATS

Au moment de la ponction, il peut arriver que, le malade faisant un mouvement brusque, l'aiguille se dégage du globe oculaire ; dans ce cas, il faut séance tenante pratiquer une seconde

ABAISSEMENT, RÉCLINAISON, BROIEMENT. 423

ponction à côté de la première, car il serait difficile de retrouver la voie déjà suivie.

S'il survient une héraorrhagie, ce qui est rare, quand la ponction est faite un peu au-dessous du méridien horizontal, de façon à éviter les artères ciliaires longues, il faut se hâter de terminer l'opération ; sans cela, le sang viendrait masquer la pointe de l'aiguille et il serait impossible de la diriger.

En pénétrant dans la chambre antérieure, l'aiguille, au lieu de contourner le cristallin, peut l'embrocher ; on s'en aperçoit aux mouvements qu'elle imprime à l'iris et aux difficultés de la manœuvrer, on la dégage alors doucement enlaretirant un peu en arrière et ou recommence en redoublant de précaution. Il faudra également éviter de piquer l'iris et dégager doucement la pointe de l'aiguille, si elle s'engageait à travers ce diaphragme. En pressant maladroitement trop au-dessus ou surtout trop au-dessous de la lentille, il peut se faire qu'elle tombe dans la chambre antérieure. Pour l'en retirer, on piquera le noyau avec l'aiguille et en l'y implantant solidement on réussira quelquefois à ramener le cristallin en arrière. Si ces essais sont infructueux et si la cataracte est dure, volumineuse, on l'extraira immédiatement en pratiquant une section dans la cornée.

Il arrive assez fréquemment que la cataracte abaissée remonte devant l'ouverture pupillaire. Si cet accident semble dû à ce que la zonule n'a pas été rompue dans toute son étendue, on cherchera à détruire les parties restantes avec le tranchant de l'instrument. Cette manœuvre ne réussit pas toujours, et si la cataracte remonte encore, il ne reste plus qu'une ressource, c'est d'en faire l'extraction.

ACCfDENTS CONSÉCUTIFS.

Quelquefois, immédiatement après l'opération, on voit éclater des accidents inflammatoires violents, qui révèlent l'apparition d'une irido-choroïdite des plus intenses et peuvent se terminer parla suppuration de l'œil. Mais les complications, qui viennent compromettre le succès de l'opération ne s'annoncent pas toujours d'une façon aussi nette ; fréquemment le résultat immédiat semble des plus satisfaisants, la pupille est noire, la vision se rétablit, mais le malade n'a pas longtemps à se réjouir de son état. Le cristallin déplacé ne se résorbe pas, iljoue le rôle d'un corps étranger et provoque de temps à autre des pousséês glaucomateuses ; l'œil

424 MALADIES DU CUISTALLIN.

s'injecie, rougit ot devient douloureux ; à chacune de ces crises, la vision baisse et finit par disparaître. Redevenu aveugle, le malade n'est pas toujours au bout de ses peines, il est encore tourmenté par ces crises douloureuses qui s'accompagnent quelquefois d'accidents sympathiques du côte opposé et nécessitent l'énucléation de l'œil opéré.

Ces inconvénients, si graves, si fréquents, ont fait complètement abandonner ce procédé auquel on a substitué dans tous les cas possibles, soit l'extraction, soit la discission.

DISGISSION, DILAGÉRATION.

La discission a été introduite dans la pratique chirurgicale par Conradi et Buchorn, puis vulgarisée par Langenbeck. Elle consiste à pénétrer, avec la pointe d'une aiguille, dans la chambre antérieure et à déchirer la cristalloïde antérieure, de façon à mettre la substance du cristallin en contact direct avec l'humeur aqueuse et à en provoquer ainsi la résorption.

Cette méthode ne convient que chez les jeunes sujets, car il est indispensable pour sa réussite que le cristallin ne possède pas de noyau. Elle sera donc réservée exclusivement aux cataractes molles ou liquides.

Avant de procéder à l'opération, il est nécessaire ici plus que dans tout autre procédé, de dilater la pupille autant que possible en instillant une forte solution d'atropine, afin d'avoir une large surface de la cristalloïde sur laquelle puisse agir le tranchant de l'aiguille sans intéresser l'iris.

L'écarteur des paupières une fois mis en place et le globe Fig. 50. oculaire maintenu de la main gauche avec la pince à fixation, le chirurgien, la main droite armée de Vaiyuille de Boivman (fig. 50), dont l'extrémité a la forme d'un petit fer de lance tranchant des deux côtés et dont la tige est munie d'un collet qui l'empêche de pénétrer trop profondément, ponctionne la cornée près du centre en tenant le plat de l'aiguille dans le plan d'un des rayons. Une fois dans la chambre antérieure, continuant à pousser l'instrument en avant, il arrive sur la capsule qu'il déchire légèrement avec la pointe dans une petite étendue.

Quelques opérateurs conseillent, après avoir fait une déchirufc dans un sens, d'en faire une autre de même étendue perpoiuliculaire à la première, afin d'ouvrir ainsi largement la capsule.

DISCISSION, DILÂCÉRATION. 425 Mais le plus souvent une seule suffit, et il est préférable, pour éviter les complications, de faire d'abord une petite discission et de la répéter plus tard s'il est nécessaire.

Dès que l'incision de la capsule est terminée, on retire l'aiguille, on instille quelques gouttes d'atropine et on applique le bandeau compressif.

Bien que la discission soit une opération des plus simples et des plus faciles, elle exige néanmoins quelques précautions. L'ouverture faite à la cristalloïde ne devra pas être trop large, sans quoi, l'imbibition des masses cristalliniennes par l'humeur aqueuse se faisant brusquement, il en résulterait une élévation rapide de la tension intra- oculaire et des accidents glaucomaleiix.

En retirant l'aiguille, on tâchera d'éviter l'écoulement complet • de l'humeur aqueuse, la contraction de la pupille en serait la conséquence ; dès lors, l'iris serait en contact avec la plaie capsulaire et celle-ci se refermant promptement, il s'établirait en ces points des synéchies.

La discission n'est pas toujours une opération aussi inoffensive qu'on pourrait le croire au premier abord. A la suite d'une déchirure ^ro/j large de la cristalloïde, le gonflement des masses imbibées par l'humeur aqueuse peut provoquer une réaction des plus vives. L'iris et le corps ciliaire, irrités par le contact du cristallin augmenté de volume, s'enflamment, et l'on voit apparaître tous les symptômes de Viritis ou de Xirido-cyclite.

D'autres fois, le globe oculaire s'injecte, des douleurs vives se déclarent et la tension intra - oculaire s'élève. De Grsefe, qui a insisté le premier sur le danger des accidents glaucomateux qui peuvent éclater à ce moment, a recommandé de les combattre en incisant largement la cornée, et en faisant immédiatement l'extraction de la cataracte.

L'expérience clinique a pourtant démontré depuis que, chez les jeunes sujets, oii la sclérotique possède encore un certain degré de souplesse, il est tout aussi avantageux et même préférable d'instituer un traitement antiphlogistique, de pratiquer à la rigueur une ou plusieurs paracentèses de la chambre antérieure qui diminuent momentanément la tension, permettent de gagner du temps et d'attendre la résorption spontanée.

A moins que le sujet ne soit très-jeune, et la cataracte trèsmolle ou presque liquide, il est rare qu'une seule discission suffise pour amener sa disparition complète. Le plus souvent il est nécessaire d'en pratiquer plusieurs, et alors se pose la question de savoir

à quoi moment il est opportun de les répéter. Règle générale : avant de procéder à une seconde discission, on attendra que les accidents inflammatoires provoqués par la première aient complètement disparu, qu'il n'y ait plus trace d'injection pcrikératique et que l'iris ait repris son état normal.

Si la résorption se fait très-lentement, bien que la capsule ait été dilacérée à plusieurs reprises, on obtiendra les. meilleurs effets de paracentèses répétées de la chambre antérieure. Cette petite opération aura l'avantage de permettre le renouvellement de l'humeur aqueuse surchargée et saturée par les matières provenant du cristallin.

Quelques chirurgiens, de Grœfe, Mooren, ont proposé la discission pour hâter la formation des cataractes incomplètes alors même qu'elles renferment un noyau sclérosé. Ce moyen, qiii paraît ingénieux, ne donne pas des résultats pratiques aussi satisfaisants qu'on pourrait s'y attendre, car la dilacération de la capsule en pareil cas, au lieu d'être suivie d'un mouvement de résorption plus ou moins actif, provoque des accidents inflammatoires, cyclite, irido-cyclite, qui sont une complication des plus fâcheuses pour l'extraction qui devra être tentée plus tard.

DILACÉRATION, DISCISSION AVEC DEUX AIGUILLES.

La discission simple avec une aiguille convient dans les cataractes molles, où la capsule et la zonule sont intactes.

Cette méthode serait encore applicable dans les cataractes secondaires, siliqueuses, membraneuses, ou le cristallin n'existe plus et où un véritable diaphragme sépare en deux parties la cavité oculaire. Mais, en raison des adhérences qui existent en pareil cas entre la capsule, la zonule et les parties voisines, il serait difficile de déchirer avec une seule aiguille la membrane pupillaire sans exercer une traction plus ou moins violente et toujours dangereuse sur Ja zone ciliaire, et il vaut mieux alors avoir recours à la dilacération avec deux aiguilles conseillée et exécutée par Bowman.

Cette opération se pratique avec deux aiguilles qu'on implante l'une et l'autre près du centre de la pupille ; puis, les écartant par un mouvement de bascule imprimé au manche, on parvient ainsi à créer une ouverture pupillaire sans exercer de traction sur l'insertion ciliaire de l'iris.

Noyés, de New-York, a également préconisé dans ce cas un

procédé assez ingénieux .: avec le couteau de de Grœfe il ponctionne la cornée dans le sens de son diamètre horizontal à 2 millimètres du bord externe, pour ressortir, en faisant une contreponction, à 2 millimètres du bord interne. Après avoir agrandi les ouvertures d'entrée et de sortie de telle sorte qu'elles aient environ 2 millimètres et demi à 3 millimètres d'étendue, il retire le couteau, en pratiquant chemin faisant avec sa pointe une perforation dans les fausses membranes qui obstruent la pupille. Deux petits crochets introduits à travers les plaies cornéennes arrivent jusqu'à cette ouverture centrale, et en exerçant alors des tractions en sens inverse des deux côtés on agrandit notablement cette ouverture. Aujourd'hui, Viridotomie sera substituée avec avantage à ces différènts procédés.

Bien que les recherches d'Anagnostakis aient démontré que Tex-. traction de la cataracte était une opération ancienne connue même du temps de Galien, il n'en est pas moins vrai que c'est réellement à Daviel que revient le mérite de l'avoir introduite dans la chirurgie courante.

A l'origine, Daviel pratiquait cette opération en faisant d'abord une petite incision à la partie inférieure de la cornée avec un couteau lancéolaire et en agrandissant ensuite la section de chaque côté avec des ciseaux courbes sur les bords.

Depuis cette époque, Richter, Wenzel, Beer perfectionnèrent à la fois le procédé et les instruments. Actuellement on se sert uniquement, pour faire la section, du largo couteau triangulaire représenté dans la figure 51 qui porte le nom de couteau de Beer, et la section est faite en un seul temps. Pendant longtemps, la plupart des chirurgiens ont opéré le malade assis sur une chaise ou dans un fauteuil, mais il est préférable ^i^qu'il soit couché. Outre que la sécurité est alors beaucoup plus grande, on a également l'avantage de pouvoir opérer l'œil droit avec la main droite en se plaçant derrière la tête du malade, tandis que s'il est assis on est obligé de se servir de la main gauche. Or, quelque habileté qu'on ait de cette main, on ne taillera jamais un lambeau d'une façon aussi précise qu'avec la main droite.

Premier temps. — Le blépharostat étant rais en place ou les paupières étant maintenues écartées par un aide, le chirurgien saisit avec la pince à fixation un pli de la conjonctive et du tissu cellulaire sous-conjonctival dans le point diamétralement opposé à celui où doit porter la section (en haut quand on pratique la section en bas, comme le faisait Daviel). Puis, avec le couteau tenu de la main droite, il ponctionne la cornée en dehors, au niveau du diamètre horizontal, à un demi-millimètre du limbe sclérotical. Une fois dans la chambre antérieure, il la traverse hardiment, fait une contre-ponction au point diamétralement opposé, et tout en restant constamment dans la cornée à un. demi-millimètre du bord sclérotical, il taille un lambeau dont l'étendue comprend la moitié de cette membrane. Si, dans ce mouvement du couteau en dedans, la pointe menaçait le nez, on renverserait le manche par un mouvement de bascule vers la région temporale.

Pour bien exécuter ce premier temps de l'opération, il suffit de maintenir le couteau dans un plan vertical parallèle à l'iris : grâce , à sa forme triangulaire, il agit h la façon d'un coin, et en le poussant transversalement sans l'incliner, on obtient une section trèsnette.

Deuxième temps. — Une fois la section terminée, on aura soin de laisser reposer quelques instants le malade ; s'il est docile, on pourra enlever la pince à fixation. S'il fait, au contraire, des efforts, et s'il n'est pas maître de lui-même, on se contentera de faire soulever l'écarteur par un aide, et on maintiendra l'œil imyiobile avec la pince.

Le chirurgien, laissant alors de côté le couteau triangulaire, prend le kystitome qu'il introduit à travers la plaie en maintenant le crochet aplat contre la face postérieure du lambeau et en soulevant très-légèrement celui-ci.

Après avoir pénétré jusqu'au bord de la pupille opposé à l'incision, il imprime un mouvement de rotation d'un quart de cercle au manche de l'instrument de façon que la pointe du crochet se trouve dirigée vers la cristalloïde ; appuyant alors légèrement dessus, il fait une première déchirure en se dirigeant en bas et en dehors, et en évitant de trop se rapprocher des parties équatoriales, de peur de blesser lazonule. Remettant le kystitome à plat et remontant une seconde fois derrière le lambeau, il fait une seconde incision en bas et en dedans, rejoignant l'autre à angle aigu ; ces deux incisions ont la forme d'un V ouvert en bas. Le kystitome remis à plat est ensuite retiré avec précaution.

ENTRACTION A LAMBEAU. ^29

L'ouverture de la capsule est un temps important qui exige quelques précautions. En maniant le kystitome, il faudra éviter de blesser l'iris et de l'accrocher au passage ; on y parviendra en écartant les lèvres de la plaie par de douces pressions et en tenant constamment le plat de l'instrument derrière la face postérieure de la cornée. La cristalloïde seule devra être incisée légèrement; car si le crochet s'implantait dans le cristallin, celui-ci pourrait être luxé, accident toujours des plus fâcheux.

Troisième temps. — L'incision de la capsule une fois terminée, il arrive souvent que le cristalhn se présente de lui-même dans la plaie ; dans tous les cas, si la capsule est largement ouverte, il suffit en général d'une légère pression exercée sur le bord opposé de" la cornée pour le voir s'y engager. Quand l'écarteur et la pince à fixer ont pu être enlevés, la pression qui doit expulser la cataracte doit être exercée par l'intermédiaire de la paupière, sinon elle est faite directement avec la curette ; il va de soi que cette manœuvre exige beaucoup de ménagements, sous peine de provoquer une rupture de la zonule. Si, à ce moment, malgré une pression assez forte, mais qui ne doit jamais dépasser le degré de résistance de la zonule, la cataracte reste retenue en place, cela peut tenir à deux causes : ou bien à ce que la cristalloïde n'a pas été suffisamment déchirée, ou bien à la contraction énergique du sphincter de l'iris qui s'oppose à sa sortie; dans le premier cas, on fera une nouvelle kystotomie avec plus de soin et d'une façon plus complète; s'il est manifeste, au contraire, que l'obstacle vient de l'iris, on incisera ce diaphragme avec les ciseaux ou l'on en excisera un lambeau.

Quatrième temps. — Dès que le cristallin a été expulsé hors de l'œil, on enlève l'écarteur, s'il est en place, et on invite le malade à fermer les paupières sans faire d'efforts, comme s'il voulait sommeiller; puis, après quelques instants de repos, on procède au nettoyage de la pupille et à l'évacuation des masses corticales qui pourraient encore l'encombrer.

Pour cela, en appuyant avec le doigt sur la paupière, on exerce de douces pressions sur le globe oculaire, en s'efforçant de déplacer et de refouler vers la plaie les débris du cristallin. On recommencera ainsi à plusieurs reprises, si c'est nécessaire, jusqu'à ce que la pupille paraisse tout à fait noire. On aura soin, dans toutes ces manœuvres, de ne pas presser outre mesure et de ne pas rompre la zonule, ce qui entraînerait l'issue du corps vitré et empêcherait de les continuer. La notion du degré de résistance de la zonule, qu'il importe de ne pas dépasser, doit être familière

au chirurgien; oUo s'acquiert par l'habitude et par des expériences répétées sur le cadavre.

S'il restait encore des dolms capsulaires difficiles à déplacer, il faudrait se décider à aller les saisir avec de fines pinces à grilles, et à les extraire directement.