MANUEL OPÉRATOIRE

Premier temps. — La pupille ayant été dilatée par l'atropine et tout étant disposé comme d'habitude, le chirurgien saisit avec la pince à fixation un pli conjonctival dans le point diamétralement opposé à celui où il veut faire la section. Puis, avec la pointe du couteau lancéolaire droit ou coudé, selon sa commodité, il ponctionne la cornée à 2 millimètres environ de la sclérotique . Dès que l'instrument a pénétré dans la chambre antérieure, le manche est porté en arrière, de façon à ce que la lame soit parallèle au plan de l'iris ; celle-ci est enfoncée assez profondément pour que l'étendue de la plaie extérieure soit d'environ 7 à 8 millimètres.

En retirant le couteau, on le tient très-rapproché de la face postérieure de la cornée, pour éviter une sortie brusque de l'humeur aqueuse qui aurait pour résultat la contraction immédiate de la pupille ; si l'on juge la section insuffisante, on peut, en exécutant ce mouvement de retrait, agrandir la plaie de dedans en dehors en appuyant sur l'un des angles avec le tranchant latéral de la lame.

Deuxième temps. — On introduit un kystitome coudé en le glissant à plat entre les lèvres de la plaie et en rasant la face postérieure de la cornée jusqu'au bord pupillaire opposé. Arrivé là, on lui imprime un mouvement de rotation d'un quart de cercle et on déchire avec la pointe du crochet la cristalloïde antérieure en faisant deux incisions qui se réunissent à angle aigu en forme d'un Y. Cette manœuvre doit être faite délicatement, en râclant très-légèrement avec la pointe du kystitome sur la capsule et en évitant de trop se rapprocher des parties équatoriales, sous peine de déchirer la zonule et de voir apparaître le corps vitré. Le kystitome est retiré de la même façon qu'il a été introduit.

Troisième temps. — Une fois le crochet hors de l'œil et la capsule entr'ouverte, on presse légèrement sur la cornée dans le point diamétralement opposé à l'incision, de manière à ce que la plaie soit entre-bâillée et à ce que les masses opaques puissent s'échapper par cette ouverture. La pression nécessaire pour l'évacuation de l'émulsion cristallinienne ne doit pas dépasser la résistance que présente la zonule, sans cela on courrait le risque de la rompre et l'issue immédiate du corps vitré qui s'ensuivrait empêcherait de continuer les manœuvres.

Quelquefois, les lèvres de la plaie cornéenne restant juxtaposées, empêchent les masses corticales de sortir. Dans ce cas on favorise leur dégagement en entre-bâillant légèrement l'ouverture Abadie. Mal. des yeux. 90

avec l'extrémité d'un stylet mousse et en exerçant en môme temps des pressions du côté opposé.

A moins que la cataracte ne soit très-molle ou liquide, il est rare que l'évacuation se fasse instantanément d'une façon complète; il reste, généralement, devant la pupille, des débris qu'il importe de ne pas laisser séjourner dans l'œil.

L'écarteur et les pinces étant enlevés, enferme les paupières et pendant quelques instants on comprime doucement le globe oculaire avec une petite éponge ou un peu d'ouate pour laisser reproduire l'humeur aqueuse. Puis on essaye d'exercer de douces pressions et les masses restantes, imbibées, ramollies, entraînées par l'humeur aqueuse, sont facilement refoulées au dehors.

Cette manœuvre peut être répétée plusieurs fois jusqu'à ce que la pupille, tout à fait nettoyée, paraisse complètement noire. Si, malgré toutes ces précautions, quelque peu de substance corticale ramollie séjournait encore au niveau de la pupille, il ne faudrait pas s'en inquiéter, car, surtout chez les jeunes sujets, elle se résorberait avec une grande rapidité ; mais, s'il s'agit de débris capsulaires, on ne peut plus compter sur leur résorption spontanée, et il est de toute nécessité de les enlever.

Pour cela, on introduit de fines pinces à griffes dans la chambre antérieure, on saisit les opacités capsulaires et on les arrache. Dans quelques circonstances où l'ouverture pupillaire est étroite, on pourra retirer quelques avantages des pinces spéciales dont nous avons déjà expliqué le mécanisme et qui sont représentées dans la figure 47.

S'il s'agit d'une cataracte siliqueuse ou burséolée, les règles opératoires précédentes devront être modifiées. Le premier temps de l'opération reste le même, mais au lieu de dilacérer avec le kystitome la capsule épaissie, doublée par des amas de cellules altérées, et dont les deux feuillets sont adossés, il est préférable de la saisir directement avec les pinces et de chercher à l'extraire. Cette variété de cataracte étant souvent consécutive à des processus inflammatoires de la région ciliaire, il peut se faire que des adhérences retiennent la cristalloïde et la zonule à l'iris et au corps ciUaire. Cette complication se révèle par la résistance qu'oppose la cristalloïde aux tractions exercées sur elle et par les tiraillements manifestes de l'iris pendant cette riianœuVre. Dès lors, il ne faut pas employer trop de violence, car si on voulait à tout prix attirer la capsule hors de l'œil, on risquerait d'arracher l'iris {iridodialyse), ou même le corps ciliaire. Éprouve-l-on trop di" difficulté! il vaut mieux s'abstenir et recourir à Viridotomte.

On doit signaler comme une modification de l'extraction linéaire simple le procédé qui consiste à aspirer les cataractes très-molles ou liquides au moyen d'un tube introduit à travers Une petite plaie cornéenne. En France Laugier a fait construire une aiguille creuse avec laquelle il aspirait la cataracte; en Angleterre, Bowman sf< -^ert d'une petite seringue armée d'une canule creuse. Nous sommes peu partisan de ces divers instruments et nous croyons ([u"il est préférable en pareil cas de recourir à l'extraction linéaire simple ou à la discission.

ACCIDENTS ou COMPLICATIONS.

L'iris refoulé au dehors au moment de la sortie de l'humeur aqueuse fait quelquefois hernie dans la plaie ; il est inutile de se préoccuper de cet accident jusqu'à ce que les masses cristalliniennes aient été complètement évacuées au dehors. A ce moment, le prolapsus rentre souvent de lui-même, ou bien il suffit de stimuler les contractions du sphincter en exerçant de douces pressions sur la surface de la cornée. S'il est trop engagé, on essayera de le refouler avec le stylet mousse ; enfin, si ces tentatives échouent, il faut se résigner à en faire l'excision, ce qui vaut toujours mieux que de le laisser s'enclaver.

Le corps vitré peut se présenter dans la plaie et obliger a suspendre les manœuvres. Cet accident n'a pas ici de conséquence aussi fâcheuse que lorsqu'il s'agit d'une cataracte dure, qui ne doit, à aucun prix, être laissée dans l'œil. S'il se produit, on retirera avec précaution, au moyen de la curette, tout ce qu'on pourra de la cataracte, et on abandonnera le reste à la résorption spontanée.

Enfin, si une erreur de diagnostic avait été commise et si le cristallin, plus dur qu'on ne l'avait supposé, ne pouvait passer a travers une incision aussi étroite, il ne faudrait pas hésiter à agrandir la section séance tenante et à extraire immédiatement la cataracte.

EXTRACTION LINÉAIRE AVEC IRIDECTOMIÊ (PROCÉDÉ DE DE GRyEFE).

Les heureux résultats fournis par l'extraction linéaire simple encouragèrent de Grsefe à appliquer le même procédé légèrement modifié aux cataractes dures ou renfermant un noyau. Il prati-

quait, dans ce buL, au moyen d'un large couteau lancéolaire, une large section très-près du bord de la cornée.

Critchett et Bowman modifièrent ce procédé en faisant l'incision encore plus périphérique et tangente au bord de la cornée. Enfin, Jacobson, allant encore plus loin, porta l'incision dans le limbe scléro-cornéen. Ce chirurgien pratiquait une très-large section afin de pouvoir faire sortir sans difficulté le cristallin entier, recouvert des masses corticales ; puis, après la sortie de la lentille, il excisait la portion de l'iris qui avait été contusionné au moment du passage de la cataracte.

De Grœfe, voulant obtenir le plus petit lambeau possible avec la plus grande incision possible, mit à profit ce principe de géométrie élémentaire que le plus court chemin d'un point à un a^itre sur la surface d'une sphère est l'arc de grand cercle passant par ces deux points. Il résolut de pratiquer l'incision suivant un arc de grand cercle du globe oculaire.

Ce résultat était évidemment impossible à atteindre avec le couteau lancéolaire, car pendant la section il aurait fallu en diriger la pointe vers le centre de l'œil. Cet ingénieux chirurgien imagina alors le petit couteau droit représenté fig. 44, qui porte son nom. Avec cet instrument on fait d'abord une ponction, puis une contre-ponction, et l'on achève la section en dirigeant le tranchant en avE^nt dans un plan passant parle centre de l'œil; l'incision ainsi faite est contenue dans un grand cercle du globe oculaire et par conséquent réellement linéaire.

Premier temps. — Le malade étant couché et tout étant disposé conformément aux règles déjà indiquées, l'opérateur saisit avec la pince à fixation tenue de la main gauche un pli de la conjonctive au-dessous du diamètre vertical de la cornée pour maintenir le globe oculaire. De la main droite il tient le petit couteau de de Grsefe; après s'être assuré que le tranchant est dirigé en haut, il ponctionne la sclérotique à 1 millimètre du bord cornéen, et à 2 millimètres environ au-dessous de la ligne tangente qui passerait par le sommet de la cornée, et pénètre dans la chambre antérieure. Aussitôt il pousse le couteau longitudinalement, en se tenant au-devant de l'iris, et, arrivé du côté opposé, il pratique la contre-ponction de façon à sortir également dans la sclérotique à I millimètre du bord de la cornée et à la même hauteur ; imprimant alors de légers mouvements de va-et-vient au couteau, et dirigeant le tranchant un peu en avant, il sectionne la sclérotique et se rapproche en terminant du bord supérieur de la cornée. Au moment de terminer la section, la conjonctive, plus lâche, se laisse

quelquefois entraîner et soulever par l'instrument, et le lambeau taillé dans cette muqueuse serait trop considérable si on n'avait la précaution d'achever rapidement la section en tournant le tranchant tout à fait en avant.

Deuxième temps. — Une fois la section faite, la pince à fixation est confiée à un aide qui a bien soin de maintenir le globe en bas sans presser et sans tirer dessus, et on procède à l'excision de l'iris. S'il existe un lambeau conjonôtival qui recouvre la plaie, on l'écarté avec les pinces en le repliant sur la cornée. Généralement l'iris fait hernie au dehors ; on le saisit avec de petites pinces à griffes et on l'excise avec les ciseaux-pinces en trois coups, comme nous l'avons déjà dit à propos de l'iridectomie . S'il est resté en place, on fait usage de pinces courbes qu'on introduit dans la chambre antérieure, on le saisit près du bord pupillaire, on l'attire au dehors, et on l'excise comme précédemment.

Troisième temps. — L'excision de l'iris terminée, la pince, confiée à un aide, est reprise de la main gauche, et avec la main droite armée du kystitome on se dispose à ouvrir la capsule.

A ce moment on peut être gêné par le sang provenant soit de la section de l'iris, soit du canal de Schlemm intéressé par le couteau. Il est alors urgent de le faire écouler en entre-bâillant légèrement la plaie avec la curette ou le stylet mousse et en exerçant de douces frictions de bas en haut sur la cornée.

Dès que la chambre antérieure est débarassée, le chirurgien introduit à plat le kystitome coudé fig. 53 en soulevant légèrement la lèvre antérieure de la plaie, puis il le glisse avec précaution le long de la face postérieure de la cornée, jusqu'au bord inférieur de la pupille. Imprimant alors un mouvement de rotation d'un quart de cercle au manche de l'instrument de façon à ce que la pointe du crochet soit dirigée vers la cristalloïde, il incise cette membrane de bas en haut et de dedans en dehors jusque près de l'équateur du cristallin. Une seconde incision rejoignant la première en bas est également pratiquée de bas en haut et de dehors en dedans, et la capsule se trouve ainsi ouverte suivant un grand lambeau triangulaire. Dans les cas ordinaires, il suffit d'appuyer légèrement à la surface de la cristalloïde pour la déchirer ; si on enfonçait le crochet trop profondément dans la substance du cristallin, on courrait le risque de le luxer, accident qui aurait des suites fâcheuses. Pourtant dans les cataractes capsulaires où la cristalloïde présente une certaine résis-

Fiff. 53.

438 MALÂDIKS DU CRISTALLIN.

tance, il faut se servir d'un crochet bien aigu et l'enfoncer assez profondément pour parvenir à la dilacérer.

Quatrième temps. «-Avec la curette en caoutchouc (fig. 55) on exerce une douce pression sur la partie inférieure de la cornée (fig. 54), les lèvres de la plaie s'entre-bâillcnt et le bord ôquatorial du cristallin ne tarde pas à se montrer; on achève peu

Fig. U.

à peu l'expulsion en continuant à presser doucement avec la curette. Les pinces et l'écarteur sont aussitôt enlevés et on laisse reposer quelques instants le malade.

Il est rare qu'après l'opération exécutée comme nous venons de le dire, il ne reste pas quelques masses corticales dans le champ piipillaire. Il faut alors procéder à leur évacuation et au nettoyage de la pupille, point fort important pour empêcher la formation de cataractes secondaires.

Les paupières sont maintenues quelques instants fermées par une petite éponge ou un peu de charpie qui presse légèrement sur le globe oculaire : pendant ce temps, l'humeur aqueuse se reproduit, la chambre antérieure se reforme et les débris du cristallin, imbibés et dissociés par ce Uquide, sortiront désormais plus facilement. On invite alors le malade à regarder fortement en bas, et, Fig. 55. appuyant avec le doigt indicateur sur la paupière inférieure et par son intermédiaire sur la partie correspondante du globe oculaire, on refoule vers l'ouverture pratiquée à la cornée les masses corticales qui séjournaient encoi-c dans l'œil ; celles-ci

EXTRACTION LINÉAIRE AVEC IRIDECTOMIE. i39

finissent par se laisser déplacer et se dégagent peu à peu sous l'intluence de ces pressions exercées de bas en haut. Ces manœuvres doivent être recommencées à plusieurs reprises jusqu'à ce que la pupille soit complètement noire.

On insistera particulièrement sur ce nettoyage de la pupille quand il s'agit d'une cataracte incomplète, alors qu'il reste encore une couche de substance corticale transparente sous-jacente à la cristalloïde. Dans ce cas jl est difficile de reconnaître si toute la substance cristallinienne a été évacuée au dehors; on n'aura cette certitude qu'après avoir vu, en faisant le nettoyage comme il vient d'être dit, les masses transparentes s'échapper hors de la plaie. Si l'on se contentait d'un nettoyage insuffisant, l'opération serait sûrement suivie de l'apparition d'une cataracte secondaire, les masses restées transparentes se résorbant difficilement et devenant nécessairement opaques.

Quand on a affaire à une cataracte capsulaire, les débris de la capsule étant retenus par la zonule, il n'est pas toujours possible d'expulser hors de l'œil par les manœ.uvres ci-dessus indiquées ; comme il importe pourtant d'en débarrasser la pupille, on les saisit avec les pinces à griffes courbes ordinaires ou bien avec les pinces de Liebreich (fig. 47), puis on les attire au dehors. Il n'est pas rare, en procédant ainsi, de rompre en quelques points la zonule et de voir apparaître le corps vitré, accident peu redoutable du reste, mais qui oblige quelquefois à suspendre les manœuvres.