ACCIDENTS IMMÉDIATS

Au moment de l'introduction du couteau, il peut arriver que par mégarde son tranchant goit dirigé en bas au lieu d'être tourné en haut. Dans ce cas, au lieu de retourner l'instrument dans la plaie, il vaut mieux recommencer la ponction, à la condition toutefois que l'humeur aqueuse ne se soit pas écoulée et que la chambre antérieure existe. Sinon on attendra quelques instants en maintenant la paupière fermée, mais si l'humeur aqueuse tarde à s'accumuler dans la chambre antérieure, et si l'iris reste en contact avec la cornée, il vaut mieux renvoyer l'opération à un autre jour.

Une fois la contre-ponction faite, la section doit être terminée assez rapidement, la lame du couteau étant maintenue verticalement au-devant de l'iris, le tranchant dirigé un peu avant. Si la section est faite trop lentement, l'humeur aqueuse s'écoule trop vite, l'iris refoulé en avant se présente au-devant de l'instrument

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et se trouve forcément lésé. Cet accident n'est pas très-grave, puisqu'on somme l'iris doit être excisé; pourtant, il a l'inconvénient de dilacérer ce diaphragme sans donner une section nette et de produire quelquefois une hémorrhagie assez abondante, fort gênante pour les manœuvres ultérieures.

Au moment de la contre-ponction, l'humeur aqueuse, se frayant un passage au dehors, soulève la conjonctive et forme quelquefois {i ce niveau une ampoule volumineuse qui peut cacher la pointe de l'instrument. Sans se laisser intimider, on poussera hardiment le couteau dans le sens horizontal afin de transpercer la conjonctive; l'ampoule s'affaisse aussitôt et on achève la section comme d'ordinaire.

En la terminant, il faut avoir bien soin de couper entièrement la conjonctive et de ne pas laisser un petit pont de cette muqueuse, comme cela arrive quelquefois. Cette bride placée entravers delà plaie s'opposerait à l'introduction des instruments: pinces, kystitomes, etc., dans la cavité oculaire.

L'excision de l'iris peut être suivie d'une hémorrhagie, dans la chambre antérieure, assez abondante pour empêcher de voir la cataracte et gêner beaucoup les autres manœuvres. La fréquence de cette hémorrhagie est même un des arguments invoqués par les adversaires du procédé de de Greefe, et on doit avouer qu'il est sérieux. Le sang extravasé ne provient pas toujours de l'iris; souvent il est fourni par le plexus veineux de Schlemm, ouvert par le couteau.

Pour évacuer le sang épanché dans la chambre antérieure, on entre-bâille légèrement avec un stylet mousse les lèvres de la plaie et on exerce avec la curette de douces pressions de bas en haut, de façon à le refouler au dehors.

Toutes ces manœuvres doivent être faites tranquillement sans se presser: peu à peu la chambre antérieure se vide et le champ pupillaire redevient libre. Si l'épanchement sanguin ne disparaît pas, ce n'est pas une raison pour suspendre l'opération ; il faut la terminer quand même. Bien qu'on ne voie pas la capsule, on la déchirera avec précaution au moyen du kystitome et on exécutera les autres temps de l'opération, y compris l'évacuation du cristallin, comme dans les conditions ordinaires. D'habitude, le sang s'échappe en même temps que la lentille, et à ce moment la pupille devient tout à fait noire.

Plusieurs complications peuA^ent survenir au moment de la sortie de la cataracte : la plaie scléro-cornéenne est quelquefois trop étroite, ou bien le cristallin est encore retenu dans la capsule

incomplctcmeut déchirée, ou bien enfin le corps vitré, se présentant clans la plaie, vient gêner les dernières manœuvres d'expulsion.

Il arrive très-souvent, surtout aux commençants, de faire la section scléro-cornéennc trop étroite ; c'est là un inconvénient sérieux; règle générale, il vaut mieux une incision trop grande que trop petite, et il est bien rare qu'elle soit trop grande. Si la plaie est trop étroite, le bord équatorial du cristallin s'engagera bien entre ses lèvi-es, mais le diamètre horizontal de la lentille ne pourra pas la franchir.

Est-elle presque suffisante et le cristallin est-il déjà fortement engagé, on peut essayer de le faire sortir en exerçant d'assez fortes pressions sur la partie inférieure de la cornée. Si la cataracte n'est pas trop dure, elle s'écrase pour ainsi dire, mais finit par sortir en contusionnant les lèvres de la plaie. S'il est manifeste que l'incision est réellement trop étroite ou que le cristallin est trop dur, la pression exercée ne devant pas dépasser le degré de résistance de la zonule sous peine d'issue du corps vitré, elle sera impuissante à le chasser hors de l'œil. Il faudra dès lors se décider ou bien à agrandir la plaie, ou bien à employer la curette.

Pour élargir la plaie, on fait usage soit de petits ciseaux à pointes mousses, soit d'un petit couteau boutonné. On introduit l'un ou l'autre de ces deux instruments dans l'un des angles de la section et on l'agrandit autant qu'il est nécessaire. En pareil cas, il vaut mieux, à notre avis, se servir du couteau que des ciseaux, qui font toujours une plaie confuse.

Si la section n'est pas beaucoup trop étroite, on peut essayer d'extraire le cristallin avec la curette. Celle-ci est introduite profondément derrière la face postérieure de la lentille de façon à l'embrasser complètement ; puis, faisant basculer le manche de l'instrument en arrière, on la refoule en avant contre la cornée et on l'amène au dehors. Quelquefois la cataracte se fragmente pendant cette manœuvre ; il est alors nécessaire de retirer les débris par le même moyen.

Le cristallin peut n'être pas expulsé, bien que l'étendue de l'incision soit considérable, parce que la cristalloïde n'a pas été bien déchirée. En pareil cas, malgré des pressions énergiques, il reste en place, ou, s'il se présente dans la plaie, ce n'est qu'avec difficulté, entouré et maintenu qu'il est par sa capsule ; dès lors, on introduit de nouveau le kystitomo et on dilacère cette membrane avec plus de soin que la première fois.

Quelquefois, au moment de l'expulsion, le corps vitré se présente

dans la plaie. Cet accident peut dépendre de plusieurs causes : ou bien la section faite Irojj haut dans la scl6i'otique a intéressé la région ciliaire, ou bien la zonule a été déchirée par des pressions trop fortes ou par le kysLilome ; dans quelques cas enfin, elle s'est rompue spontanément sous l'influence d'un état pathologique du corps vitré.

Quelle que soit la cause de l'issue du corps vitré, c'iist toujours une complication fâcheuse, singulièrement gênante pour les manœuvres qui restent à faire. Il ne faut plus songer, en efl'et, après cet accident, à expulser le cristallin en exerçant des pressions sur le globe oculaire; en procédant ainsi, on risquerait de provoquer l'issue d'une grande partie du corps vitré sans avoir le cristallin : il devient donc nécessaire de faire l'extraction avec la curette.

Souvent, au moment où le corps vitré s'échappe, le cristallin est luxé et refoulé en bas vers les parties déclives; il faut aller l'y saisir hardiment avec la curette ; la moindre hésitation, le moindre faux mouvement aurait pour résultat de rendre la luxation complète ; la cataracte disparaîtrait du champ pupillaire, et il serait impossible de reconnaître sa situation et d'aller la chercher.

Pendant l'exécution de ces manœuvres, qui présentent toujours quelque difficulté, on aura grand soin de mettre de côté toutes les causes qui pourraient augmenter la sortie du corps vitré. C'est ainsi qu'on surveillera avec soin l'action de l'écarteur, qui sera soulevé par un aide ou même complètement enlevé, afin d'éviter toute pression sur le globe oculaire ; il en sera de même de la pince à fixation et des autres instruments. On engagera le malade à être docile, à ne pas faire d'efforts, à respirer librement ; ou le préviendra que les manœuvres qui restent à faire ne sont plus douloureuses, mais qu'elles réclament de sa part un peu de bonne volonté et de patience parce qu'elles exigent une certaine précision.

La perte d'une portion du corps vitré n'est pas un accident grave, à la condition, toutefois, qu'elle ne soit pas trop considérable ; cette complication n'a souvent aucune suite immédiate fâcheuse, mais elle entraîne quelquefois plus tard des lésions sérieus/îs : on a vu la rétine se décoller dans la région diamétralement opposée à la plaie cornéenne.