CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES TUMEURS DE L'ORBITE

Toute tumeur de l'orbite, abstraction faite de sa nature, parcourt, dans son développement, deux phases principales.

Cachée d'abord dans la cavité, absolument inaccessible aux regards et à l'exploration directe, elle ne se révèle que par des troubles fonctionnels.

Plus tard, elle atteint des dimensions qui ne lui permettent plus de trouver place dans l'orbite, même en déplaçant les organes ((uiy sont normalement contenus; elle fait saillie à l'extérieur, et se présente avec ses caractères propres jusque-là méconnus.

Cette distinction essentiellement clinique est applicable à toutes les tumeurs orbitaires proprement dites. Elle l'est aussi aux tumeurs des régions voisines, qui, dans leur développement, ont •mvahi l'orbite et continuent à s'y développer.

Les troubles fonctionnels de la première période sont fort différents, suivant que la tumeur a pris naissance au fond de l'entonnoir orbitaire ou sur une des faces latérales de cette cavité. Dans

premier cas, les effets de la compression se font rapidement

sentir sur l'ensemble des nerfs sensitifs et moteurs qui émergent de la boîte crânienne à ce niveau. C'est alors que, dès le début, les douleurs sont vives, l'exophthalmie très-accusée, l'abolition des mouvements du globe oculaire presque complète. Le point d'implantation est-il situé au voisinage du trou optique, le nerf optique, refoulé, devient inapte à la vision, et la cécité survient rapidement. Est-ce la veine ophthalmique qui est comprimée au niveau de la fente sphcnoïdale, les troubles circulatoires retentissent de proche en proche jusqu'à la papille, dont les veines à l'ophthalmoscope paraissent engorgées et tortueuses. A une période plus avancée, les paupières œdématiées prennent une teinte livide bleuâtre, et la dilatation des veines sous-cutanées témoigne de la gêne persistante de la circulation dans l'orbite.

Si, par contre, la base d'implantation de la tumeur occupe une des parois latérales, le refoulement de l'œil dans un sens ou dans l'autre peut prendre des proportions considérables, sans qu'il survienne de désordres sérieux dans la fonction de l'organe.

Les déplacements latéraux de l'œil ont pour résultat constant de produire de la diplopie, au moins tant que le , nerf optique n'est pas désorganisé. Quant à la compression du globe lui-même, elle entraîne de la myopie ou de l'hypermétropie, suivant qu'elle s'exerce latéralement ou dans le sens antéro-postérieur.

Le clinicien doit savoir tirer parti de ces divers symptômes : ils lui permettront souvent de reconnaître le point d'origine du néoplasme. Le pronostic et le traitement ont en effet une gravité bien différente dans un cas ou dans l'autre. Quand la tumeur occupe le fond de l'orbite, elle désorganise rapidement le nerf optique et les nerfs moteurs de l'œil ; de plus, pour l'atteindre, il est nécessaire de sacrifier le globe oculaire et d'en faire l'énucléation. Si elle est au contraire située sur une des faces latérales, il n'en résulte que des déplacements peu compromettants pour la vision, et l'on peut essayer de l'enlever tout en respectant l'œil.

Vexophthahnie constitue le symptôme capital des tumeurs de l'orbite, et il semble au premier abord que la constatation de ce signe ne puisse donner lieu à aucune méprise ; il n'en est pourtant pas toujours ainsi, car, d'une part, l'exophthalmie à un faible degré peut être méconnue, et, d'autre part, on peut quelquefois la confondre avec une augmentation de volume du globe oculaire.

A l'état normal, un plan passant par le rebord orbitaire est tangent au sommet de la cornée : en se plaçant de côté, on se rend compte aisément de la position du centre de la cornée par rapport à ce plan imaginaire. Dès que ce plan, tangent à l'état normal.

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devient sécant, on peut soupçonner l'exophthalmie (1). Il existe toutefois de grandes variétés physiologiques relatives à la saillie des globes oculaires, la capacité de la cavité orbitaire et l'épaisseur du coussinet graisseux, qui en occupe la profondeur ayant une grande inlluence sur la position apparente de l'œil.

Si l'aflection est unilatérale, le diagnostic est plus facile, grâce à la comparaison avec le côté opposé, et à l'expression singulière que prend d'emblée la physionomie. Mais si l'affection est bilatérale et n'est pas encore très-prononcée, il faut y regarder de plus près, pour ne pas la confondre avec une exagération de volume du globe oculaire. Dans certaines formes d'hydrophthalmie, de myopie progressive considérable, l'œil acquiert un tel volume, qu'on pourrait s'y méprendre et croire à une projection réelle en avant. Pour éviter cette erreur, on se placera à côté du malade en l'engageant à diriger le regard fortement en dedans. L'axe antéro-postérieur se montre alors dans presque toute son étençiue et sa dimension exagérée, cause véritable de l'aspect particulier du globe oculake, devient aussitôt manifeste. L'augmentation de volume du globe s'accompagne du reste constamment de myopie considérable, d'une distension énorme des enveloppes, avec amincissement et coloration bleuâtre de la sclérotique : tous signes qui font défaut dans l'exophthalmie.

Quand la saillie et la procidence du globe ont atteint un certain degré et que la paupière supérieure soulevée ne recouvre plus la cornée, la figure prend une expression étrange, tellement caractéristique, que le diagnostic est évident. Enfin l'exophthalmie peut être- telle que le globe oculaire est véritablement luxé. Dans ces circonstances, l'insuffisance des paupières qui ne permet plus leur occlusion complète, les tiraillements exercés sur les nerfs ciliaires, ou leur compression par la tumeur, compromettent gravement la nutrition de la cornée. Cette membrane s'ulcère, se perfore, et dans les cas graves, ces désordres considérables aboutissent à la destruction complète de l'organe. A cette période, l'insuffisance des paupières pour étaler les larmes à la surface du globe, la compression exercée sur les parois du sac lacrymal sont deux causes qui s'ajoutent l'une à l'autre pour provoquer la larmoiement.

Dans la seconde période de son développement, la tumeur apparaît en un point quelconque du pourtour orbitaire, et devient

(1) On a imaginé récemmenl des exoiphltialmomèlres, instruments destinés à apprécier le degré d'exophthalmie. Leur utilité pratique n'est pas assez grande pour qu ds soient ici l'objet d'une description spéciale.

accessible à l'exploration directe; c'est alors que sa consistance, l'état bosselé ou uni de sa surface, sa mobilité on ses adhérences avec les parties voisines, les pulsations qui l'animent, les bruits de souffle qu'on y perçoit, sont autant d'indices précieux qui peuvent nous éclairer sur sa nature.

Une fois Texistencn de la tumeur devenue manifeste, il faut rechercher si elle est contenue tout entière dans la cavité orbitaire, ou si elle a déjà envahi les régions voisines. L'importance de ce point de diagnostic est indiscutable : tout en dépend, et le pronostic et le choix de l'opération qui convient. Existe-t-il des prolongements dans la cavité des fosses nasales, nous retrouvons les caractères spéciaux aux polypes de Cettè région : occlusion des conduits aériens, déformation ou déjéteMent des os propres du nez. Le sinus maxillaire est-il envahi, la déformation de la face ne s'opère pas de bonne heure : la tumeur, en se développant dans la cavité du sinus, présente un temps d'arrêt avant d'en refouler les parois; mais, tôt ou tard, le squelette de la face sera disloqué, la fosse canine, l'os malaire, l'arcade zygomatique seront repoussés en avant.

Il est encore du plus haut intérêt de savoir à l'avance si la tumeur envoie des prolongements dans la cavité ct-ânienne, car évidemment toute intervention chirurgicale sera alors formellement contre-indiquée. Pour être fixé à ce sujet. On recherchera avec soin l'état de rintelligcnce, de la sensibilité, de la motilité. La réduction de la tumeur tentée avec les plus grandes précautions ne devra provoquer aucun trouble cérébral si l'encéphale n'est pas atteint. Les vertiges, convulsions, attaques épileptiformes seront presque toujours symptomatiques de lésions intra-crâniennes.

Quand la tumeur na pas acquis un volume trop considérable, que l'œil, ayant conservé sa forme, possède encore un certain degré de vision, on doit essayer d'enlevef la tumeur, tout en respectant le globe oculaire. Une incision, comprenant toute l'épaisseur des parties molles, sera pratiquée au niveau de la commissure externe, de façon à élargir suffisamment la fente palpébrale ; les paupières seront disséquées et écartées en haut et en bas. jusqu'à ce que la tumeur soit mise à nu. Dans quelques cas spéciaux, une simple incision m niveau du bord orbitaire permet d'arriver jusqu'au néoplasme, en laissant intact le sac conjonctival.

Une fois la tumeur mise à nu et les lèvres de la plaie écartées, oti cherche à la séparer des parties molles environnantes, soit ivec un instrument mousse, soit avec l'extrémité du doigt, en

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s'efforçant pendant ces manœuvres de ménager, autant que possible, les muscles de l'œil, les nerfs et le globe oculaire. Les adhérences sont ainsi peu à peu rompues, et, quand la tumeur n'est plus retenue que par un pédicule, quelques coups de ciseaux suffisent pour le détacher. La tumeur une fois extirpée, les lèvres de la plaie sont réunies par quelques points de suture, et des compresses glacées, appliquées aussitôt, favorisent la guérison par première intention.

Le globe de l'œil reprend de lui-même sa position première. Dans deux cas intéressants, rapportés par Zehender et Otto Becker, le globe oculaire et le nerf optique furent mis à nu dans une assez grande étendue, au moment de l'extirpation de la tumeur; la vision néanmoins fut relativement bien conservée.

Si le néoplasme remplit toute la cavité orbitaire, ce qui s'obsers e fréquemment à la suite des récidives qui suivent une première extirpation, il est dès lors nécessaire d'enlever le contenu de l'orbite dans sa totalité. Pour cela, on procédera de la façon suivante. La commissure externe sera prolongée par une incision comprenant toutes les parties molles jusqu'au rebord orbitaire, la conjonctive sera incisée dans toute l'étendue des culs-de-sac supérieur et inférieur. Les paupières, saisies avec des pinces et confiées à un aide, sont attirées en haut et en bas, de façon à laisser libre un vaste champ opératoire. Le chirurgien saisit alors la tumeur avec une forte pince de Museux, et l'attire en avant, pendant qu'avec une spatule ou une rugine mousse il cherche à la détacher dans tous les sens de la paroi orbitaire.

Cette manœuvre est rendue quelquefois très-pénible par des adhérences nombreuses qu'il est nécessaire de rompre. Dès que la tumeur n'est plus retenue que par un pédicule plus ou moins large, de forts ciseaux courbes, introduits jusqu'au fond de l'orbite, permettent de l'atteindre et de le détacher. Si le périoste porte des traces de dégénérescence, il faudra l'enlever. Ponr cela, on l'incisera d'abord sur le pourtour de l'orbite, où il est très-adhérent, on le détachera ensuite facilement vers les parties profondes avec une spatule.

La juasse principale de la tumeur une fois extirpée, on explore soigneusement du doigt la cavité orbitaire pour bien s'assurer que tout est enlevé. L'artère ophthaImi(iue, qui mérite seule quelque^ attention, est difficile à lier, à cause de sa situation pro-

f(mde ; on se contentera de la saisir avec une longue pince à "^""t qui sera maintenue en place pendant vingt-quatre heures. > <'«te. les tamponnements de In cavité orbiinire, joiiïts à une

compression énergique, suffisent d'ordinaire pour arrêter l'hémorrhagie. L'emploi d'autres moyens hémostatiques, tels que le ferrouge, le perchlorure de fer, doit être complètement rejeté, ài cause du voisinage de la cavité crânienne.

LIPOMES, FIBROMES.

Le lipome est une tumeur très-rare dans l'orbite. Demarquay, dans son ouvrage sur les lumeurs de l'orbite, en rapporte deux observations; l'une est due à Dupuytren, l'autre à Bowman.

Dupuytren, croyant avoir affaire à un kyste, ponctionna la tu-meur ; mais, aucun liquide ne s'étant écoulé, il extirpa le contenu i de l'orbite; la dissection des parties enlevées révéla la naturegraisseuse de la tumeur.

Chez le malade de Bowman, la tumeur existait des deux côtés ; ; elle avait soulevé progressivement les paupières, et occupait les; deux tiers externes de l'orbite. Sa consistance était molle ; saisie entre les doigts, elle donnait la sensation d'une masse celluleuse ■ assez lâche. Il n'existait aucun trouble fonctionnel, le globe ocu-laire était intact, la vision bien conservée. Bowman crut d'abord I à un œdème chronique, mais, la maladie ne se modifiant pas, ill céda aux sollicitations du malade qui voulait être débarrassé d'une* difformité choquante, et fît l'ablation de ces tumeurs qui n'étaient! autre chose que des lipomes.

Hauser a signalé un cas de lipome congénital.

Le fibrome, très-rare aussi dans l'orbite, prend son origine* dans le périoste ; aussi contient-il parfois des noyaux osseux. Sai structure est analogue à celle des polypes fibreux des régions voi-sines, polypes naso-pharyngiens, fibromes du sinus maxillaire. Sa base d'implantation, plus ou moins large, est quelquefois réduite ■ à un véritable pédicule.

Le développement extrêmement lent de la tumeur, sa consistance particulière, l'absence complète de tout symptôme inflam-matoire permettent quelquefois de soupçonner sa nature.