ACCIDENTS CONSÉCUTIFS

Enclavement de Viris. — Un des inconvénients les plus sérieux, sans contredit, des méthodes d'extraction qui exigent l'iridectomie, c'est V enclavement d'une portion de Viris dans un des angles de la plaie.

L'iris ainsi retenu forme une petite tumeur noirâtre de volume très-variable, presque insignifiante à l'origine, et ne dépassant pas la grosseur d'une tête d'épingle, mais pouvant atteindre plus tard celle d'un petit pois. Quand la tumeur prend de telles proportions, c'est qu'il est survenu [en même temps une dégénérescence cystoïde de la cicatrice ; l'iris enclavé dans la plaie a empêché la réunion d'être complète et l'humeur aqueuse soulève le tissu cicatriciel et la conjonctive. Il se forme ainsi un véritable kyste dont les parois sont formées par l'iris attiré dans la plaie, par le tissu peu résistant de la cicatrice et par la conjonctive bulbaire : sa cavité communique presque toujours par un petit pertuis avec la chambre antérieure, de telle sorte que si on l'incise, l'humeur aqueuse s'écoule au dehors et il se vide complètement.

L'enclavement de l'iris peut exercer une influence nuisible sur la réunion de la plaie, et avoir de plus des conséquences fâcheuses pour l'avenir. Les tiraillements de la blessure pendant les contractions de ce diaphragme sont une cause d'irritation qui retarde toujours la guérison. Parfois, bien que celle-ci paraisse assurée, il survient de temps à autre des poussées inflammatoires dues également à la même cause.

Ces accidents seront surtout à craindre quand le sphincter de Viris sera enclavé.

L'iris, une fois pris dans la cicatrice, a toujours une certaine tendance à s'y engager davantage ; il en résulte un déplacement

de la pupille en haut, assez considérable dans certains cas pour gêner la vision; en outre, l'ouverture pupillaire est déformée; au lieu de l'aspect d'un trou de serrure qu'elle doit avoir quand les extrémités du sphincter sont dégagées et revenues en place, elle affecte la forme d'un croissant.

L'iris enclavé empêchant le contact immédiat des lèvres de la plaie, il en résulte évidemment une déformation de courbure des parties voisines de la cornée, qui se traduit par un astigmatisme irrégulier des plus préjudiciables pour la vision.

Enfin, il est des cas oii le tiraillement de l'iris maintenu dans la cicatrice se fait sentir dans la région ciliaire , et provoque des accidents sympathiques du côté opposé.

On évitera ces accidents en se conformant pour l'iridectomie au manuel opératoire qui a été indiqué, c'est-à-dire en faisant l'excision de l'iris en trois temps, et en refoulant avec le stylet mousse l'iris attiré dans les angles de la plaie. On ne considérera ce refoulement comme complet que lorsque le sphincter sera en place et que la pupille aura la forme d'un trou de serrure et non d'un croissant. Malgré ces précautions, l'enclavement ne peut pas toujours être évité; il se produit souvent, dans les jours qui suivent l'opération, alors que la cicatrisation n'est pas encore complète, et que la pression intr a-oculaire, en se rétablissant, repousse l'iris vers la plaie encore un peu entr' ouverte.

Quand la hernie de l'iris ne dépasse pas le volume d'une petite tête d'épingle, elle n'a pas d'importance et n'est que disgracieuse; le plus souvent même cette petite difformité étant cachée par la paupière supérieure, il n'y a pas lieu de s'en préoccuper. Mais, si elle entretient des symptômes d'irritation, si elle a de la tendance à augmenter de volume, il faut absolument s'opposer à ses progrès, et intervenir.

Le manuel opératoire est bien simple : les paupières étant soutenues par un aide, et le globe maintenu avec la pince à fixation, le chirurgien saisit le prolapsus avec une pince à griffes et l'excise avec des ciseaux-pinces au ras du globe oculaire. Aussitôt l'humeur aqueuse s'écoule au dehors et la chambre antérieure se vide complètement. On applique alors le bandeau compressif, qui doit être maintenu assez longtemps, une huitaine de jours au moins, afin de favoriser la formation d'une cicatrice solide, capable de résister définitivement à la tension intra-oculaire.

Il n'est pas rare de voir la petite tumeur se reproduire, d'où la nécessité quelquefois de recourir à une nouvelle excision. On évitera ces récidives en procédant ainsi : lorsqu'après une prennère

SOINS A DONNER APRÈS L'OPÉRATION. 4S3

excision le proLapsus a de la tendance à se reproduire, on le cautérise très-légèrement avec l'extrémité d'un crayon de nitrate d'argent mitigé. Habituellement, à la suite de ces cautérisations faites avec discernement, la tumeur s'affaisse peu à peu, puis disparaît pour faire place enfin à une cicatrice solide.

Dégénérescence cystoïde de la cicatrice. - De Grœfe avait remarqué qu'à la suite d'iridectomies pratiquées sur des yeux glaucomateux, il n'était pas rare de voir la cicatrice sclérocornéenne devenir ectatique, se bosseler et former un véritable kyste, un diverticulum de la chambre antérieure. Il a donné à cet état de la cicatrice le nom de dégénérescence cystoïde. La même affection peut se rencontrer à la suite de l'opération de la cataracte par extraction linéaire avec iridectomie. Le plus souvent alors il y a en même temps un enclavement de l'iris, qui en est la cause déterminante.

Quelquefois pourtant cette complication peut survenir sans qu'il y ait le moindre enclavement. La cause en est alors fort obscure ; peut-être la dégénérescence cystoïde est-elle due, dans ce cas, à un léger excès de tension intra- oculaire qui existait sans doute avant l'opération, mais qui avait passé inaperçu.

Nous retrouvons ici les mêmes conséquences fâcheuses que dans l'enclavement de l'iris. La déformation de la cornée qui en résulte nécessairement détermine de même un astigmatisme irrégulier qui diminue notablement l'acuïté visuelle. Ici encore on pratiquera l'excision de la partie ectatique ; on maintiendra longtemps après l'excision le bandeau compressif, et en présence d'une récidive on fera de légers attouchements avec le crayon mitigé.

Ophthalmie sympathique. — Quand on abaissait jadis la cataracte au moyen d'une aiguille, il n'était pas rare de voir survenir, à la suite de cette opération, des accidents sympathiques déterminés par la présence du cristallin qui séjournait quelquefois indéfiniment dans le globe oculaire.

La méthode d'extraction à lambeau ayant remplacé l'abaissement, cette compHcation redoutable devint de plus en plus rare, et c'est à peine si on en trouve quelques exemples dans les publications récentes.

De nos jours, malgré le nombre considérable d'extractions linéaires avec iridectomie pratiquées de tous les côtés, personne n'avait signalé l'apparition d'ophthalmies sympathiques, lorsqu'au dernier congrès ophthalmologique d'Heildelberg, un des membres de la réunion ayant déclaré que pareil accident lui était arrivé récemment, plusieurs confrères firent le même aveu.

^'^^ MALADIES DU CUISTALLIN.

Horner prit alors la parole pour exposer ses recherches sur ce sujet ; Il montra des préparations microscopiques, hcnreusement roussies, qui prouvaient que renclavcment de la crûlailoïde dam la plaie scléro-cornéenne, en produisant des tiraillements de la zonule du côté opéré, et parfois môme l'arrachement du corps ciliaire était le point de départ des phénomènes sympathiques. Un enclavement considérable de l'iris peut aussi avoir les mômes conséquences.

Ces faits, bien que méritant une sérieuse attention, doivent être soumis à une critique judicieuse.

Il est fort possible que des erreurs de diagnostic aient été commises et qu'on ait cru à une relation de cause à effet, quand il ne s'agissait que d'une simple coïncidence.

Les cataractes unilatérales sont souvent consécutives à un processus pathologique latent qui peut se manifester plus tard sur l'autre œil, et on court le risque d'attribuer alors à une influence sympathique l'apparition d'un trouble nutritif dont l'origine est spontanée.

Le cristallin peut occuper dans l'œil une position anormale, soit par suite d'un vice de conformation produit pendant la vie intrautérine, soit par suite d'un processus pathologique intra-oculaire ayant amené la rupture de la zonule ; enfin il peut être déplacé par une violence extérieure, par un corps contondant ayant frappé le globe de l'œil. De là trois variétés de luxations du cristallin : les luxations congénitales, les luxations spontanées et les luxations traumatiques.