LUXATIONS SPONTANÉES
Pour que le cristallin se luxe spontanément, il faut que la zonule de Zinn, qui lui sert de ligament suspenseur, vienne à céder ou à se rompre; il faut de plus que cette rupture, si elle est incomplète, siège à la partie supérieure ; alors, sous l'influence de la pesanteur, le cristallin, entraîné par son propre poids, descend dans le corps vitré. La rupture des parties latérales ou inférieures n'amène sur-le-champ qu'un changement dans l'inclinaison du cristallin ; mais à la longue la déchirure finit par gagner la partie supérieure et la luxation se produit.
Les ruptures spontanées de la zonule sont la suite d'états pathologiques de cette membrane, consécutifs eux-mêmes le plus souvent à des altérations du corps vitré. La dépendance embryogénique qui existe entre ces deux organes explique suffisamment la dépendance pathologique qui les lie. C'est ainsi que la luxation spontanée du cristallin s'observe le plus fréquemment dans le synchisis étincelant et dans les forts degrés de myopie avec ramollissement très-prononcé du corps vitré ; peut-être ici l'allongement exagéré du globe oculaire dans le sens antéro-postérieur vient-il encore faciliter la rupture de la zonule.
D'autres fois, les ruptures de la zonule sont provoquées par des causes purement mécaniques. Tel est le cas dans les staphylomes de la région ciliaire , où la distension s'exerce alors sur toutes les
parties constitucantes de la région, et où la rupture est amenée par un tiraillement exagéré.
C'est par un mécanisme analogue que se produit la luxation spontanée du cristallin, dans les cas de cataracte sônile ayant dépassé la période de maturité complète et abandonnée à elle-même. Gomme on le sait , il se forme alors des opacités capsulaires, composées de masses cellulaires qui subissent ultérieurement une véritable rétraction, et la cristalloïde, qui leur adhère, finit par se détacher de la zonule, au niveau de son insertion équatoriale. Cette rupture est encore favorisée par les altérations séniles de la zonule elle-même, dont les fibres deviennent plus rigides et plus cassantes. Enfin, les traumatismes viennent encore s'ajouter à toutes ces causes prédisposantes, et c'est souvent brusquement, à la suite d'un effort, d'un accès de toux, d'un éternument, que la luxation se produit.
La rupture de la zonule, suivie de la chute du cristallin, peut encore avoir lieu pendant l'opération do la cataracte, après la section cornéerine. Cet accident se produit surtout quand il s'agit d'une cataracte sénile ayant dépassé l'âge de la maturité, et qu'il existe des masses capsulaires à la période de rétraction ; il faut donc se tenir prêt, en ce cas, à aller chercher le cristallin avec la curette.
Les luxations spontanées du cristallin peuvent être incomplètes ou complètes ; dans ce dernier cas, le cristallin peut rester à la partie déclive du corps vitré, ou tomber dans la chambre antérieure .
Les signes objectifs de la luxation spontanée incomplète du cristallin sont les mêmes que ceux de la luxation congénitale. Si le bord du cristallin déplacé arrive dans le champ pupillaire, on l'aperçoit, à l'éclabage oblique, sous forme d'un arc de cercle grisâtre, réfléchissant fortement la lumière. A l'ophthalmoscope, cet arc de cercle tranche, par sa couleur sombre, sur le rouge du fond de l'œil ; l'observateur aperçoit deux images de la papille, formées, l'une par les rayons qui traversent le cristallin, l'autre par ceux qui passent par la portion libre de la pupille. La chambre antérieure ne présente pas partout la même profondeur ; l'iris est repoussé en avant en un certain point ; au point diamétralement opposé, il est refoulé en arrière et un peu tremblotant.
Comme troubles fonctionnels, on constate quelquefois de la mj/opic, par suite du déplacement du cristallin en avant; mais le plus souvent il existe un astigmatisme irrégulier, provoqué par son inclinaison latérale. Cette anomalie, qu'il est impossible de corriger même avec des verres cylindriques, entraîne con-
stammont une diminution considôrablo do la vision. Quand lo bord du cristallin luxé se trouve dans le champ piipillaire, les malades se plaignent do diplopie monoculaire. Chez tous enfin Vaccommodation ne se fait que d'une manière incomplète et défectueuse.
La luxation complote spontanée du cristallin peut survenir d'emblée, ou être consécutive à une luxation incomplète ; l'action de la pesanteur entraîne de plus en plus le cristallin, et la zonule, tiraillée en outre à chaque mouvement du globe de l'œil, finit par se déchirer dans toute soii étendue.
Généralement alors, le cristallin tombe dans le corps vitré, et il est facile de l'y apercevoir, quand le malade dirige le regard fortement en bas. On le reconnaît à sa forme lenticulaire caractéristique, il est couché horizontalement, sa face antérieure est devenue inférieure, et il se déplace au moindre mouvement de l'œil. Il présente d'abord une teinte bleuâtre, demi-transparente ; mais, à la longue, il finit par se cataracter. Cette opacification se fait dans un temps très-variable; ce qui dépend sans doute de la conservation plus ou moins parfaite de la capsule et peut-être aussi de l'état de sclérose plus ou moins avancé des fibres cristalliniennes.
Dans la luxation complète du cristallin, la pupille prend une couleur noire foncée, parfaitement uniforme ; ni à l'examen direct ni à l'éclairage oblique on n'y peut constater le moindre reflet. C'est en vain qu'on rechercherait les images fournies par la cristalloïde antérieure et postérieure ; elles n'existent plus ; c'est là un caractère pathognomonique de l'absence de la lentille. L'iris est tremblotant ; la chambre antérieure paraît augmentée de profondeur.
Comme troubles fonctionnels, il survient un changement dans l'état de la réfraction de l'œil. Si l'œil était myope, comme il arrive dans le plus grand nombre des cas,, le degré de myopie diminue tout à coup d'une façon considérable ; le malade est surpris de pouvoir distinguer les objets sans verres concaves à une distance beaucoup plus grande que par le passé. Par contre, Y accommodation est complètement abolie, et la lecture n'est possible, avec ou sans verres correcteurs, qu'à une distance parfaitement déterminée. La diplopie monoculaire a disparu, à moins que le bord du cristallin luxé n'empiète encore un peu sur le champ pupillaire.
Il est plus rare que le cristallin luxé tombe dans la chambre antérieure. Quand ce fait se produit, la lentille remplit cet espace presque complètement et se présente alors sous un aspect tout particulier; son bord paraît brillant, chatoyant, elle ressemble assez exactement à une grosse goutte d'huile.
La présence du cristallin dans la chambre antérieure donne lieu à un phénomène entoptiquo singulier : les malades aperçoivent un disque sombre sur le centre du champ visuel.
Il nous reste à signaler les cas dans lesquels le cristallin n'est pas luxé dans le véritable sens du mot, mais où il jouit d'une mobilité telle qu'il se déplace selon l'inclinaison de la tête du malade tombant dans la chambre antérieure quand la tête est penchée en avant; revenant derrière l'iris, dans le corps vitré, quand elle est inclinée en arrière. En pareille circonstance, il y a longueur exagérée plutôt que rupture de la zonule.
Tantôt l'œil supporte impunément la présence du cristallin complètement ou incomplètement luxé ; tantôt il survient , à la suite de cet accident, de graves désordres. L'irritation de la région ciliaire, produite soit par le cristallin lui-même, agissant comme corps étranger, soit par les tiraillements exercés sur la portion de zonule encore adhérente , provoque des attaques glaucomateuses ; celles-ci s'annoncent par une injection périkératique plus ou moins intense, une dilatation exagérée de la pupille, des douleurs ciliaires fort vives, le trouble des milieux transparents de l'œil et l'augmentation de la pression intra-oculaire.
Tantôt l'iridectomie réussit à conjurer ces accidents, tantôt elle n'amène qu'un arrêt momentané dans leur évolution et l'œil finit par se perdre complètement.
LUXATIONS TRATJMATIQUES.
Les luxations traumatiques du cristallin sont consécutives à des contusions ou à des plaies pénétrantes du globe de l'œil. Dans ce dernier cas, le cristallin luxé peut rester engagé entre les lèvres de la blessure ou même être expulsé hors de l'œil.
Les contusions du globe oculaire amènent la déchirure de la zonule, par un mécanisme analogue à celui qui produit la rupture de la choroïde et de la sclérotique. L'œil s'aplatit en même temps qu'il subit une distension dans l'étendue du grand cercle perpendiculaire à la direction du corps vulnérant. Cette distension, suivant qu'elle est plus ou moins considérable, aboutit à la déchirure soit de la zonule seule, soit de la choroïde et môme de la sclérotique.
Selon l'étendue de la rupture do la zonule, la luxation du cristallin est complète ou incomplète ; mais d'habitude cette der-
nière variété finit toujours à la longue par se transformer et par devenir complète.
Les signes objectifs et les troubles fonctionnels produits par les luxations Iraumatiques sont les mêmes que ceux que nous avons signalés en parlant des autres variétés : nous n'avons donc pas à y revenir. Mais ici ces symptômes s'accompagnent d'autres phénomènes dépendant du degré de contusion du globe oculaire et de la force du traumatisme, tels que les épanchements du sang dans la chambre antérieure ou le corps vitré, la déchirure de la choroïde, le décollement de la rétine, etc. La violence du coup peut avoir amené également une déchirure de la capsule et le cristallin luxé se cataracte alors très-rapidement.
Le cristallin est-il luxé à la suite d'une plaie pénétrante du globe oculaire ; tantôt il demeure dans le globe de l'œil ; tantôt, poussé par une force de projection plus considérable, il s'engage entre les lèvres de la blessure ou s'échappe au dehors.
L'examen direct permet de reconnaître facilement à sa forme et à sa consistance le cristallin enclavé entre les lèvres de la plaie. Le pronostic est alors défavorable; car, d'une part, la région ciliaire a été blessée, circonstance déjà grave par elle-même, et, d'autre part, le cristallin joue le rôle d'un corps étranger. Dans ces conditions on peut voir survenir, du côté opposé, des accidents sympathiques qui exigent l'énucléation immédiate de l'œil blessé.
Quelquefois le cristallin, quoique entièrement luxé hors du globe oculaire, reste logé sous la conjonctive bulbaire, oii il apparaît comme une petite tumeur demi-transparente, de forme caractéristique. Sa présence en ce point occasionne très-peu d'accidents, et d'ailleurs son extraction est des plus faciles.
Enfin, il arrive parfois que le cristallin est violemment projeté hors de l'œil, et souvent à une assez grande distance pour échapper aux recherches. En pareille circonstance, on observe d'habitude un renversement partiel de l'iris du côté de la plaie scléroticale, simulant à s'y méprendre une pupille artificielle ; il semble, au premier abord, que le malade ait subi l'extraction de la cataracte avec iridectomie.
Traitement.— Les luxations du cristallin comportent deux ordres d'indications thérapeutiques. Il faut :
r Remédier aux troubles visuels provoqués par le déplacement ou l'absence du cristallin ;
2° Combattre les accidents inflammatoires qui peuvent être provoqués par le cristallin luxé, jouant le rôle de corps étranger.
Si le cristallin subissait un simple mouvement de translation en
avant ou en arrière, tout en restant exactement vertical, il en résulterait de la myopie ou de V hypermétropie^ anomalies régulières de la réfraction, auxquelles on pourrait remédier au moyen de verres sphériques concaves ou convexes. Mais il est extrêmement rare qu'il en soit ainsi, et, le plus souvent, à ce déplacement en avant ou en arrière, se joint une inclinaison latérale entraînant de l'astigmatisme.
Il est impossible de corriger complètement ce trouble dioptrique au moyen des verres cylindriques, qui sont ici moins utiles que dans l'astigmatisme par changement de courbure de la cornée. Quelquefois on parvient à améliorer la vision en plaçant devant l'œil des verres sphériques, inclinés sous un certain angle; mais on comprend combien il est difficile de faire porter à un malade des lunettes dont les verres présentent une inclinaison déterminée ; aussi ce moyen n'est-il guère utilisé que pour établir le diagnostic.
L'emploi de disques sténopéiques percés d'un petit trou amène une augmentation notable de l'acuïté visuelle ; mais l'usage de pareilles lunettes est également peu pratique.
Quand le cristallin est complètement luxé, l'accommodation se trouve totalement abolie. Si le malade était atteint primitivement d'une myopie d'un fort degré celle-ci est considérablement réduite et la vision est parfois très-améliorée. Si, au contraire, l'œil n'était que faiblement myope ou emmétrope', on prescrira les mêmes verres que pour les opérés de cataracte, c'est-à-dire en moyenne des verres convexes n° 4 pour la vision lointaine, n° 2 d/2 pour la lecture.
Si la luxation, complète ou incomplète, du cristallin détermine des accidents glaucomateux, ceux-ci réclament l'intervention du chirurgien et nécessitent l'iridectomic. Cette opération, en pareil cas, n'est pas exempte de difficultés. L'incision scléro-cornéenne une fois terminée, le corps vitré, devenu diffluent, a de la tendance à s'échapper par la plaie ; l'iris, n'étant pas soutenu, se renverse en arrière et il est difficile de le saisir. Pour éviter l'issue du corps vitré, on aura soin d'exercer le moins de pression possible sur le globe oculaire ; on surveillera attentivement l'action de l'écarteur qui sera soulevé par un aide. Si l'opérateur éprouve trop de difficultés à prendre l'iris avec des pinces, il fera usage d'un petit crochet pointu avec lequel il l'attirera hors de la plaie.
L'iridectomic réussit parfois à faire disparaître les accidents glaucomateux d'une façon définitive ; mais s'ils persistent, l'extraction du cristallin doit être pratiquée.
Cette dernière opération est possible tant que la luxation est
incomplèto; mais, si le cristallin, complètement luxé, occupe la partie la plus déclive du corps vitré, il devient inaccessible au chirurgien. Alors pour mettre un terme à dos douleurs continues, insupportables, pour parer à des menaces d'ophthalmie sympathique, il est urgent de recourir à l'énucluation du globe oculaire.
Si le cristallin, luxé dans la chambre antérieure, y séjourne longtemps, il finit souvent par provoquer de graves désordres du côté de la cornée et son extraction devient indispensable. Pour l'exécuter, on pratiquera une large incision scléro-cornôenne, comme pour l'extraction ordinaire. Si l'incision est faite en bas, le cristallin s'échappe parfois spontanément sans qu'il soit nécessaire de recourir à l'emploi de la curette ; mais ici encore il faut s'attendre à une issue plus ou moins considérable du corps vitré.
DE LA TENSION INTRÂ-OCULAIRE. — DU GLAUCOME AVANT ET APRÈS LA DÉCOUVERTE DE l'OPUTHALMOBCOPE. — GLAUCOME AIGU. — GLAUCOME CHRONIQUE INFLAMMA- TOIRE. — GLAUCOME CHRONIQUE SIMPLE. — GLAUCOME HÉMORRHAGIQUE. — GLAUCOMES SECONDAIRES. — TRAITEMENT DU GLAUCOME. — OPIITHALMOMALÀCIE.
