TRAITEMENT DU GLAUCOME

inflammatoires, que quelquefois, malgré l'excision de l'iris, la tension intra-oculaire reste élevée, le globe dur au toucher, et la vision continue à baisser et finit par disparaître.

L'expérience clinique a démontré qu'en pareil cas, lorsqu'une première iridectomie a été pratiquée d'une façon irréprochable et conformément aux préceptes indiqués, une nouvelle excision de l'iris au point diamétralement opposé n'a pas plus d'influence que la première.

Dans cette forme maligne, alors que l'iridectomie est pratiquée sans succès, on peut encore essayer les dérivatifs sur le tube intestinal, et surtout le sulfate de quinine à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme donné pendant longtemps, à condition toutefois qu'il soit bien supporté. Mais ces moyens ne sont le plus souvent que palliatifs et n'empêchent pas la cécité de survenir.

Dans quelques cas on a vu, à la suite de l'iridectomie, une attaque de glaucome aigu survenir du côté opposé deux ou trois jours après l'opération. Quelques chirurgiens ont voulu trouver là une relation de cause à effet. Pour eux l'opération pratiquée sur un œil aurait été la cause déterminante du glaucome survenu sur l'autre.

Cette influence n'est rien moins que démontrée, et si l'on songe que ces cas sont rares, que par contre le glaucome attaque fréquemment les deux yeux simultanément ou successivement, il est tout aussi rationnel d'admettre en pareille circonstance une simple coïncidence.

A une période avancée de la maladie, alors qu'il n'est plus pos- .sible de compter sur l'iridectomie, et que cette opération ellemême est irréalisable en raison de l'atrophie de l'iris, on pourra faire cesser des douleurs fort pénibles en pratiquant la sclérotomie.

Enfin, si malgré tout l'œil restait douloureux, présentait tous les désordres de la dégénérescence glaucomateuse et semblait exercer, comme on l'observe quelquefois, une influence fâcheuse sur celui du côté opposé, il faudrait se décider à en pratiquer Vénucléation .

ACTION DE l'1R[DECT0MIE.

Plusieurs théories ont été mises en avant pour expliquer l'action remarquable de l'iridectomie sur la tension intra-oculaire. De Grsefe admettait que l'excision d'une portion de l'iris, en amoin-

drissant d'autant l'étendue de la surface de sécrétion de l'humeur aqueuse, était la véritable cause de la diminution de tension. On peut objecter à cette théorie que, dans la période avancée du glaucome, bien que l'iris soit atrophié et réduit à une mince bandelette, la tension reste néanmoins toujours très-élevée.

Donders, considérant le glaucome comme une névrose réflexe du trijumeau, serait porté à croire que c'est l'excision des filets nerveux de l'iris qui supprime le point de départ de l'irritation.

Pour Bowman, l'ablation d'une portion périphérique de l'iris aurait pour résultat de mettre à nu la zonule et de permettre ainsi une communication, une transsudation plus facile entre le corps vitré et l'humeur aqueuse qui s'écoule constamment au dehors. Cette hypothèse ne manque pas d'originalité, mais elle est contredite par ce fait, que le glaucome a été observé chez des malades opérés de cataracte, oii la zonule était pourtant à découvert dans une grande étendue.

On sait que l'iridectomie dans le glaucome est fréquemment suivie de la formation de cicatrices scléroticales, minces, cystoïdes, qui semblent comme soulevées par l'humeur aqueuse; Quaglino et de Wecker attribuent les résultats avantageux de l'opération précisément à ce mode spécial de cicatrisation.

La résistance de la sclérotique serait affaiblie au niveau de la section et il s'établirait là une cicatrice à fîltratwn, qui permettrait à l'humeur aqueuse un écoulement plus facile.

Enfin, plus récemment, Exner, examinant au microscope les bords de section de l'iris sur des yeux ayant subi l'iridectomie, a reconnu qu'il existait en ces points une disposition vasculaire spéciale. Le réseau capillaire a disparu et les artérioles communiquent directement avec les veinules. Il en résulte que la circulation s'effectue avec une plus grande facilité, ce qui influe d'une façon favorable sur la tension intra-oculaire.

Quoi qu'il en soit, aucune de ces hypothèses n'a été encore définitivement confirmée. Peut-être, au lieu d'admettre une seule cause à l'exclusion des autres, serait-il plus rationnel d'en invoquer plusieurs concourant toutes au résultat final, c'est-à-dire à la diminution de tension.

OPHTHALMOMALACIE.

OPHTHALMOMALâCIE.

Sous le nom à'ophthahnomalacie ou de phthisie essentielle du bulbe, on désigne une affection caractérisée par un affaiblissement considérable de la tension intra-oculaire , accompagnée d'une diminution de volume du globe, survenant indépendamment de tout état inflammatoirr'. de l'œil.

Il faut donc éviter de confondre l'atrophie essentielle de l'œil avec rophthalmomalacie passagère, qui n'est qu'un épiphénomène ou une complication d'autres états pathologiques de cet organe.

On doit la distinguer également de l'atrophie proprement dite, succédant aux altérations graves des membranes profondes, à l'irido-choroïdite, aux lésions traumatiques.

Enfin, inutile de dire qu'elle n'a rien de commun avec l'arrêt de développement du globe oculaire désigné sous le nom de microphthalmie .

L'ophthalmomalacie essentielle peut revêtir deux formes différentes. Elle est intermittente ou continue.

Dans la forme intermittente, le ramollissement du globe survient par crises successives, qui durent quelques heures ou même plusieurs jours, puis l'œil reprend sa consistance primitive.

Dans la forme continue, l'affaiblissement de la tension, la diminution de volume du globe persistent pendant longtemps, et la maladie se termine par la guérison ou bien l'affaissement reste définitif.

En dehors de la diminution de volume et de consistance du globe oculaire, très-appréciable à l'œil et au toucher, les autres symptômes de l'ophthalmomalacie consistent dans un larmoiement très-accusé, une vive sensibilité à la lumière, une sensation de pesanteur dans l'œil, accompagnée de douleurs névralgiques plus ou moins violentes. Quand la diminution de tension atteint un haut degré, le globe oculaire semble aplati au niveau des muscles droits. La cornée est comme plissée, ratatinée, et l'acuïté visuelle a, par suite, sensiblement baissé.

De Gr8efe(l) a rapporté l'histoire d'un jeune homme de dix-huit ans qui, à la suite d'une lésion traumatique datant de dix ans, avait conservé une vive sensibilité de l'œil atteint. De temps en temps, cet œil était le siège de crises douloureuses pendant les-

(1) Archiv fur Ophlhalmologie, t. XII, 2* part., p. 236<

quelles il devenait larmoyant, en même temps qu'il diminuait de volume.

De Grœfe, ayant pu examiner ce malade à ce moment, trouva la tension intra-oculaire excessivement faible, — T,. La cornée, dans sa profondeur, présentait de fines stries opaques qui semblaient dues à un plissement de la membrane de Descemet. La chambre antérieure, l'iris et les milieux de l'œil n'offraient rien d'anormal. La vision, réduite à 1/8, sans doute par suite des altérations de la cornée, remontait à 1/5 avec les lunettes sténopéiques. La sensibilité de la cornée et du globe oculaire n'était pas exagérée, mais la pression sur les points d'émergence des nerfs sus et sous-orbitaire était très-douloureuse. Des douleurs spontanées ayant un caractère névralgique s'irradiaient dans le front, les tempes, etc.

Cette crise commença à décroître pendant la nuit, et déjà, le jour suivant, la cornée était redevenue parfaitement transparente, la consistance de l'œil était presque normale, les douleurs avaient disparu. Quatre jours après, nouvelle attaque présentant les mêmes caractères que la précédente.

Sous l'influence des injections sous-cutanées de morphine à la tempe, des instillations d'une solution de morphine de 6 centigrammes pour 8 grammes et du sulfate de quinine a l'intérieur, les crises s'espacèrent en diminuant d'intensité et il survint une amélioration notable.

, Landesberg (1) a publié un cas d'ophthalmomalacie intermittente chez une jeune fille de vingt-trois ans dont l'œil droit présentait un leucome adhérent très-circonscrit consécutif à une perforation de la cornée.

Les symptômes étaient à peu près les mêmes que dans le cas précédent, sauf que le globe oculaire était très-sensible à la pression et que la cornée semblait avoir perdu sa transparence. Après plusieurs crises successives, l'iridectomie fut pratiquée dans le but de libérer le sphincter de l'iris et la malade guérit complètement.

. Dans une autre observation rapportée par Swanzy , les symptômes étaient analogues, si ce n'est que la cornée avait conservé une transparence parfaite et qu'il existait une hémorrhagie spontanée dans la chambre antérieure.

Les cas d'ophthalmomalacie continue typique sont moins nets, et bien des observations doivent être mises de côté parce qu'il ne

(1) Archiv fur Ophthalmologie, t. XVII, 1'" partie, p. 212.

OPHTHÂLMOMALACIE. 49d s'agissait, en pareil cas, que d'un symptôme dépendant de lésions oculaires appréciables.

Pourtant Schmidt a rapporté deux exemples très-démonstratifs d'ophthalmomalacie simple, continue ; les symptômes qui appartiennent à cette variété sont à peu près les mêmes que dans la forme intermittente, mais leur durée est beaucoup plus longue : dans les deux cas observés par Schmidt, la malade resta près d'un an et demi en observation, sans que la maladie parût se modifier. On doit rapprocher de l'ophthalmomalacie un état pathologique sur lequel Horner a appelé l'attention et où l'on observe un ensemble de symptômes tels qu'un léger ptosis, le myosis, et la diminution de la tension intra-oculaire, qui font penser à une paralysie du grand sympathique.