CHAPITRE V

Par leur grande fréquence, les maladies de la conjonctive constituent un chapitre important de l'ophtalmologie. Les unes sont propres à cette membrane, les autres proviennent d'affections ayant pour point de départ les paupières, l'appareil lacrymal et surtout le globe.

Jusqu'au commencement du siècle, les inflammations oculaires étaient englobées sous le nom générique d'ophtalmies, subdivisées en externes et internes ou profondes, suivant que les paupières et la conjonctive étaient seules en cause, ou que le globe lui-même y prenait part.

Grâce aux progrès de l'anatomie pathologique et de la clinique, on est parvenu à topographier depuis chaque processus morbide et à en préciser la nature.

L'hyperhémie ou congestion conjonctivale se distingue en passive, d'ordre neuro-paralytique, et en active autrement dit inflammatoire.

La première, qui peut être produite expérimentalement par section ou arrachement du ganglion cervical supérieur du sympathique, ou en traumatisant la moelle au niveau du centre cilio-spinal, succède à des fractures et à des luxations de la colonne cervicale comme aussi à des tumeurs profondes du cou comprimant le grand sympathique. Elle se caractérise par une forte hyperhémie de la conjonctive sans douleur ni sécrétion anormale. A cela s'ajoutent l'injection de l'oreille et de la moitié correspondante de la face, le rétrécissement de la fente palpébrale et le myosis. Après une durée variable, la congestion disparaît tandis que le resserrement de la pupille subsiste.

Une variété d'hyperhémie passive est celle liée aux troubles respi-

ratoires ou cardiaques, comme dans la cyanose par inocclusion du trou de Botal, les tumeurs orbitaires et intraoculaires, le goitre exophtalmique, la thrombose de la veine ophtalmique ou des sinus et certaines formes de glaucome.

L'hyperhémie active dérive d'excitations directes par des corps étrangers, des substances irritantes, les variations brusques de température, la fatigue de la convergence et de l'accommodation, les veilles prolongées et le larmoiement abondant; chez certains sujets prédisposés l'ingestion d'iodure de potassium, de chloral, d"arsenic, peuvent en être la cause.

L'hyperhémie active se distingue en totale et en partielle. Cette dernière occupe la face tarsienne des paupières, les commissures ou la conjonctive épibulbaire, principalement au voisinage de la cornée, ce qui conduit au diagnostic de telle ou telle lésion spontanée ou traumatique de l'œil et de ses annexes.

Tant que l'hyperhémie ne dégénère pas en inflammation, la muqueuse sécrète à peine, et tout au plus observe-t-on une faible exagération des larmes mêlées de mucus, de cellules épithéliales exfoliées et de globules de graisse, dont la dessiccation produit une sorte d'écume et de chassie au niveau des commissures. C'est ce qui s'observe fréquemment chez les gens de cabinet astreints à un travail nocturne prolongé, état qui porte le nom impropre de catarrhe sec et qui s'accompagne d'une légère sensation de cuisson ou de graviers dans l'œil. Chez les névropathes, il s'ajoute de la lourdeur, comme si les paupières étaient de plomb ou collées au globe.

Le traitement vise avant tout la suppression des causes. Outre celles signalées plus haut, il faut encore s'assurer de l'écoulement normal des larmes par les canalicules, de l'intégrité du fonctionnement de l'œil, du genre d'occupation du sujet et du milieu surchauffé ou mal aéré où il vit, de son tempérament et de ses habitudes au point de vue de l'alcool et du tabac ou de l'éclairage dont il se sert.

La médication locale doit se borner aux lavages et aux douches chaudes, simples, aromatiques ou boriquées.

Dans les cas de forte hyperhémie on ajoutera 4 à 5 gouttes d'extrait de Saturne par grande lasse d'eau chaude; la solution au borax à 6 grammes pour 500 et celle au naphtol (3 au millième nous ont souvent réussi. On réserve le sulfate de zinc à y^, et le nitrate d'argent à 0,10 pour 50, dans les formes sécrétantes à marche chronique.

En général les corps gras, le calomel et le bioxyde de mercure sont mal supportés.

Une dernière recommandation est de prescrire au malade des verres prolecteurs fumés que l'on pourra remplacer chez les dames par des voiles de gaze.

Ce qui distingue nettement l'hyperhémie pure de l'inflammation de la conjonctive, c'est la sécrétion de muco-pus en quantité variable et, dans certains cas, l'apparition de fausses membranes couenneuses. La muqueuse, de lisse devient rugueuse, parsemée qu'elle est d'aspérités papilloïdes, de follicules ou de phlyctènes.

D'après l'altération qui domine et la nature du sécrétum, on distingue les conjonctivites en catarrhales, purulentes, pseudo-membraneuses ou croupales, diphtéritiques, phlycténulaires, folliculaires, granuleuses ou trachomateuses.

Avant de les décrire, il sera bon d'insister sur certaines considérations générales applicables à l'ensemble.

L'inflammation delaconjonctive, comme celle de toutes les muqueuses, s'annonce par l'hyperhémie, autrement dit la dilatation des vaisseaux, particulièrement des capillaires. La portion bulbaire de la conjonctive appliquée sur la surface blanche de la sclérotique trahit mieux que toute autre partie le trouble circulatoire, à la condition de ne pas confondre l'hyperhémie de la conjonctive avec celle plus profonde de l'épisclère. Pour cela, on tiendra compte des particularités suivantes :

Les vaisseaux conjonctivaux sont plus superficiels, fortement tortueux, et forment un treillis à larges mailles qu'on déplace avec la conjonctive lorsqu'on y promène le doigt ou un stylet mousse. Par contre, ceux de l'épisclère apparaissent fins, rectilignes et de couleur carminée, situés qu'ils sont sur un plan profond. Pour les voir il faut commencer par dégager ceux appartenant à la conjonctive à l'aide d'une pression douce à travers la paupière. Grâce à ce mode d'exploration, on parvient à distinguer l'inflammation primitive de la conjonctive de celle symplomatiquc de lésions du globe.

A l'état normal, la conjonctive apparaît lisse, mais, pour peu qu'elle s'enflamme, l'aspect devient tout autre : au niveau des tarses et des culs-de-sac on aperçoit des saillies papilloïdes qu'il faut se garder de confondre avec des granulations. Si nous insistons sur cette particularité, c'est que journellement on l'oublie, ce qui expose à des erreurs sérieuses de diagnostic.

La sensibilité tactile et thermique s'exagère, ce qui explique les sensations pénibles de cuisson, de prurit et parfois les douleurs éprouvées par le malade. Dans certaines formes chroniques, la sen-

sibililé décroît, et l'on peut loucher la conjonctive sans provoquer des réflexes comme à l'état normal.

Une particularité digne d'èlrc notée et sur laquelle nous avons insisté, c'est que l'inflammation annihile l'action anesthésique de la cocaïne. De là celte déduction qu'il ne faut plus compter sur celle substance dans le cas d'une intervention opératoire.

L'exagération des réflexes entraîne forcément un larmoiement abondant et le spasme palpébral, rarement de la photophobie, à moins que la cornée ne soit prise. Lors d'un certain degré d'acuité de la phlegmasie. il s'ajoute l'infiltration séreuse ou plastique du tissu cellulaire sous-conjonclival, bien connue sous le nom àechémosis.

A. — CONJONCTIVITE CATARRHALE

La conjonctivite catarrhale consiste dans une inflammation plus ou moins vive avec sécrétion abondante de mucus, dont une partie se concrète et forme, principalement à la région du l'ornix, des flocons blanchâtres qui y adhèrent ou flottent librement dans le liquide lacrymal.

D'après l'intensité et la marche on distingue deux variétés : l'une aiguë, l'autre chronique d'emblée ou succédant à la première.

La sécrétion muqueuse provient de cellules épithéliales ayant subi la métamorphose colloïde, à quoi s'ajoutent des plaques desquamées, quelques globules graisseux fournis par les glandes sébacées des paupières, cl dans les cas suraigus du fibrinogène avec du pus.

Exposée à l'air, cette sécrétion devient gluante et donne aux cils l'aspect de mèches de fouet. Par évaporation et dessiccation, elle constitue des croûtes qui collent les paupières entre elles ou pour le moins rendent les yeux fortement chassieux du côté des commissures.

La conjonctive fortement hyperhémiée devient rouge, tomenleuse, et présente parfois des plaques ecchymoliques disséminées. Plus l'inflammation est vive, plus la sécrétion se charge de plasma, sans aller nécessairement jusqu'à la formation de dépôts diphtéroïdes. Peu riche au début en globules de pus, le liquide apparaît par la suite franchement purulent, ce qui fait qu'on ne peut dire dans les premiers stades à quelle variété on a affaire.

On se guide jusqu'à un certain point sur le gonflement œdémateux des paupières, l'aspect du chémosis cônjonctival, séreux ou charnu, la nature de la sécrétion, muqueuse dans les cas bénins, jaune citron rappelant la couleur visqueuse des ampoules dans ceux graves, et la recherche des micro-organismes corroborée par des ensemencements et des inoculations sur la cornée de lapins et de cobayes.

Nous n'insisterons pas sur les sensalions pénibles éprouvées par les

malades; elles ne sont que l'exagération de celles mentionnées à propos de l'hyperhémie. Dans les deux états, la présence de flocons fins à la surface de l'œil donne lieu au phénomène des mouches volantes, et l'excès des larmes à celui de l'irisation des objets lumineux sur les bords, qu'il ne faudrait pas confondre avec ce qui se passe dans certaines choroïdites et dans le glaucome prodromique.

Parmi les complications possibles, nous mentionnerons : la blépharite glandulo-ciliaire, les érosions du bord libre des paupières, l'eczéma et l'impétigo surtout chez les enfants, réversion des points lacrymaux chez les vieillards, due au gonflement de la conjonctive et au relâchement de l'orbiculaire. Chez les scrofuleux rien n'est commun comme la kératite phlycténulaire, et chez les sujets âgés l'ulcère infectieux avec hypopyon s'observe fréquemment.

Lors de blépharospasme intense, on doit explorer la commissure exlerne, qui souvent s'excorie et même provoque un entropion avec inversion des cils.

L'étiologie de la conjonctivite catarrhale est très variable.

11 en est d'épidémiques et de saisonnières, de légères et de graves, qui toutes peuvent dans certaines conditions devenir contagieuses.

Une irritation mécanique ou chimique, l'implantation de dards d'insectes y compris les poils de chenilles1, peuvent la provoquer. De même les professions de vidangeur, de ramoneur, de plâtrier, etc., y exposent beaucoup, et l'on peut en dire autant de diverses pyrexies, rougeole, scarlatine, variole, méningite cérébro-spinale épidémique, influenza, plus rarement le typhus. Dans l'érysipèle de la face et le zona naso-frontal, on est en présence de l'extension du processus phlegmasique jusqu'à la muqueuse.

L'inocclusion des paupières, quelle qu'en soit l'origine, l'entropion et le trichiasis s'accompagnent très souvent de conjonctivite chronique et parfois aiguë.

D'après Manhard2 et d'autres, dans les contrées marécageuses on observerait une conjonctivite catarrhale à répétition qui cède à l'administration des antipyrétiques, du sulfate de quinine en particulier.

Le contact des liquides leucorrhéiques est une cause fréquente; le transport se fait indirectement par les doigts, le linge, ou d'une façon directe, comme lors de l'expulsion du fœtus. Chez les petites filles atteintes de vulvite, l'affection s'observe également et peut revêtir la forme grave, suivant le terrain et la nature des microbes.

Tous ceux qui, comme nous, se sont occupés de recherches bactériologiques spéciales, ont nettement reconnu la présence à peu près