Kkapp, Arch. f. Augenh., XVI, p

la première, les nerfs affectent des rapports intimes avec l'arachnoïde, ceux de la troisième et de la sixième paire, avec les artères cérébrales postérieures, alors que le pathétique avoisine les artères cérébelleuses supérieures. De là résulte que les méningites postérieures et les anévrysmes des branches vasculaires déterminent des paralysies de cet ordre.

Une autre particularité anatomique consiste dans la proximité très grande qu'affectent les deux oculo-moteurs à leur sortie des pédoncules cérébraux; une tumeur née en ce point aura pour effet de les englober, d'où strabisme divergent bilatéral, qu'il faut se garder de prendre pour une ophtalmoplégie nucléaire.

Des méningites et des apoplexies hasilaircs, ou encore des néo-

Fig. 176. — Trajet du moteur oculaire externe.

'/, moteur oculaire externe à sa sortie du sinus caverneux. — b, embouchure de la veine ophtalmique dans le sinus. — c, coude de la carotide interne. — d, tronc de la carotide. — e, sinus pétreux supérieur. — f, oculo-moteur. — g, pathétique. — h, sinus pétreùx inférieur. — z, moteur oculaire externe.

plasmes intéressant l'hexagone cérébral et nés du tuber cinereum, de l'hypophyse, de la dure-mère ou des os crâniens, ne manquent pas de provoquer la paralysie des nerfs de la troisième et de la sixième paire. Il n'en est plus ainsi du pathétique qui émerge de la valvule de Yieussens et reste éloigné de la base du crâne jusqu'au moment où il pénètre dans le sinus caverneux; aussi les paralysies de ce nerf sont la plupart d'origine nucléaire, et servent de prélude à l'apoplexie et au ramollissement du cerveau.

Les paralysies oculaires motrices succédant à des traumatismes crâniens, particulièrement aux fractures de la base, sont bien plus

52 TROUBLES DE iA MOTILITE DES YEUX. — STRABISME.

communes qu'on ne le pense. Si elles ont été envisagées jusqu'ici comme relativement rares, c'est que le strabisme paralytique passe souvent inaperçu des chirurgiens, préoccupés d'accidents encéphaliques autrement graves, et que de leur côté les ophtalmologistes ont exceptionnellement l'occasion d'en observer.

Chargé d'un double service de chirurgie générale et d'ophtalmologie à l'hôpital de Lariboisière, nous avons eu l'occasion d'en recueillir plusieurs cas. Ce qui nous a frappé, c'est la grande prédominance des paralysies traumatiques de la sixième paire sur celles de la troisième et de la quatrième. Aussi avons-nous été conduit à des recherches sur les rapports du moteur oculaire externe1, qui, à l'encontre des deux autres nerfs, avant de pénétrer dans le sinus caverneux, décrit une anse verticale de 5 centimètres intimement appliquée sur le sommet du rocher. Comme ce point constitue le lieu d'élection des fractures de la base du crâne, on comprend qu'une fêlure de l'os puisse l'intéresser soit primitivement, soit consécutivement lors de la formation du cal.

Depuis que notre attention a été attirée sur ce sujet, nous avons recueilli plusieurs observations, où seule la paralysie de l'adducteur nous a permis de porter le diagnostic rétrospectif de fracture de la base. Nous citerons, entre autres, le fait d'un jeune cavalier qui avait passé pour avoir eu une simple commotion cérébrale et chez lequel, six mois plus tard, alors qu'il était entièrement rétabli, il survint un strabisme paralytique convergent du côté droit, indépendant de tout autre signe d'affection des centres. De même, chez un maçon tombé sur la tête d'un lieu élevé, on constatait trois mois plus tard du strabisme convergent unilatéral, accompagné d'attaques d'épilepsie jacksonienne à la face et au bras. La connaissance de ces faits intéresse non seulement l'ophtalmologiste, mais complète l'histoire clinique des fractures de la base.

Sans nier que des paralysies traumatiques puissent se rattacher, comme le veut Duret, à l'arrachement des nerfs lors d'ébranlement de la masse encéphalique, nous pensons que cela est rare, sans quoi le pathétique, d'une extrême gracilité, devrait être le plus souvent intéressé.

Une observation clinique et anatomo-pathologique récente, recueillie par Genonville dans le service de Nélaton"2, est venue confirmer en tous points le mécanisme de la paralysie de la sixième paire, après fracture de la base du crâne, tel que nous l'avons exposé dans notre travail de 1880. Ce qui ressort nettement de l'autopsie, c'est qu'il s'agit de l'arrachement du petit os wormien rattaché au sommet du rocher par

1. Panas, Archives d'ophlahnologie, I, p. 5, 1880, et XIII, 1895.