A. — DACRYOCYSTITE CHRONIQUE. — CATARRHE DU SAC

La dacryocystitc chronique, dite encore catarrhe ou blennorrhée du sac, s'annonce par du larmoiement, dont l'abondance varie suivant les sujets et d'une période, à l'autre de l'affection. — Le froid humide, l'application soutenue des yeux, le coryza et toute excitation de la pituitaire l'exagèrent. Eu pressant sur la région du sac, on fait sourdre par les points lacrymaux un liquide glaireux mêlé de larmes. — La caroncule et le repli semi-lunaire ne tardent pas à s'irriter et il s'ajoute souvent de la blépharite ciliaire. Ce premier stade, appelé par les Anglais watery eye, persiste des mois et des années, ou aboutit à la distension du sac, qui forme une saillie ovalaire, peu ou pas douloureuse à la pression et adhérente aux parties profondes. La peau de couleur normale glisse librement sur la tumeur, dont le contenu liquide est souvent parsemé de stries blanches opaques qu'il faut se garder de prendre pour du pus. Une compression exercée sur le sac le vide habituellement par les canalieules, plus rarement à travers le canal nasal. En supposant que l'évacuation ne se fasse d'aucun côté, on a affaire à la mucocèle, appelée autrefois bydropisie (Béer), ou varice du sac (Schmidt); celte dernière dénomination s'explique par le reflet quelque peu bleuâtre, de l'ampoule.

A moins de complications, la dacryocystitc chronique subsiste longtemps dans le même état. Tout au plus, par suite de la distension el de l'amincissement des parois, voit-on survenir une fistule capillaire que Mackenzie envisage comme un mode particulier de guérison.

Tout change sitôt que le contenu s'infecte à travers les canalieules ou le canal nasal. Le sac s'enflamme, suppure, el avec lui la conjonctive du grand angle, ainsi que les paupières, état qui constitue la dacryocystitc pblegmoneuse pouvant se compliquer d'ulcère hypopyonique de la cornée, de chémosis, et exceptionnellement de névro-rétinite.

Beaucoup de malades se plaignent de sécheresse de la narine correspondante; on a voulu l'expliquer par le défaut d'excrétion des larmes, mais souvent il s'agit de rhinite sèche préexistante.

Une large fistule et des lésions osseuses ne s'observent que dans une période avancée et seulement après inflammation suppurative, ou lors de dacryocystile syphilitique et tuberculeuse. On se rend compte du degré de perméabilité du canal lacrymo-nasal

à l'aide d'injections poussées avec la seringue d'Ànel par l'un des canalieules. pendant que Ton comprime l'autre pour empêcher le reflux du liquide. Le cathétérisme avec le fin stylet du même auteur esl moins sûr. vu que l'instrument venant à buter contre l'un des nombreux replis de la muqueuse peut l'aire croire faussement à l'oblitération.

Fi". '208. — Seringue d'Anel.

Fis. '209. — Stylets d'Anel.

Certains, dans le désir de préciser le siège de la coarctation, onl donné le conseil d'introduire dans le canal une corde à boyau ou une line lige de laminaria pour en obtenir l'empreinte. C'est là un moyen douloureux et peu sûr; aussi a-t-il été abandonné à juste titre.

La mucocèle ne pourrait être confondue qu'avec des kystes prélacrymaux à contenu huileux, plus rarement avec des mucoïdes comme dans l'observation de Cirincione1. intitulée, kysto-adénome sous-cutané prélacrymal. La malade, âgée de cinquante ans, ayant succombé à une affection intercurrente, l'auteur découvrit une tumeur constituée par une agglomération de petits kystes remplis d'une substance granuleuse. Les parois végétantes étaient formées de tissu connectif et d'épilhélium stratifié en pleine karyokinèse.

Dans le diagnostic on tiendra compte, lors de kyste, qu'il est toujours aisé de faire passer une injection de l'un des canalicules dans le nez, et que la tumeur jouit de mobilité sur les parties profondes.

Lorsque la mucocèle est fortement distendue, le sac devenu incompressible pourrait en imposer pour une exostose. mais elle s'en dislingue par l'aspect lisse de la poche, sa demi-transparence et sa forme parfois en bissac due au tendon de l'orbiculaire qui l'étrangle. En cas d'hésitation, la ponction exploratrice lèvera tous les doutes, et il en sera ainsi lors de polypes et de concrétions calcaires. J. Moauro2 chez un garçon de quatorze ans a vu un polype de lô millimètres de haut sur 7 de large, implanté par un pédicule à la face postérieure

1. Cirivciose, Inslit. ili clin. ocul. di No/wli, 1889-00. '2. J. JIoaouo, Ibul.

du sac. Le centre était constitué par une substance granuleuse et de rares fibrilles reliées à des cellules étoilées. Vers la périphérie, le stroma nettement fibrillaire contenait des nids de cellules fusiformes qui, à la surface, perdaient leur noyau et devenaient granuleuses. Le reste de la muqueuse du sac était infiltré de nombreux nodules analogues à ceux décrits par Ssemisch dans la conjonctivite folliculaire. L'auteur envisage ce cas et un autre sans production polypeuse comme des exemples de dacryocystite folliculaire.

Les concrétions calcaires, comme celles des canalicules, proviennent d'amas de leptotrix, et n'ont été reconnues le plus souvent qu'à l'ouverture du sac.

Une erreur encore possible tient à la propagation d'une tumeur sarcomateuse des fosses nasales dans le sac, ainsi que nous en avons observé un cas chez un de nos malades de Lariboisière.

Phlegmon du sac. — Sous les noms de dacryocystite aiguë, de phlegmon du sac ou de tumeur lacrymale enflammée, on a décrit une complication commune et grave, survenant dans le cours de la forme catarrhale. Il est très exceptionnel que la suppuration s'établisse d'emblée, sauf dans certaines pyrexies, variole ou scarlatine. Toujours. ce sont des individus atteints de larmoiement avec blennorrbée du sac, qui spontanément ou après traumatisme, refroidissement et catbétérisme compliqué de fausse roule, offrent pareil état phlegmoneux.

Le point de départ réside dans une affection venue de la conjonctive ou des fosses nasales. Widmark, Sattler et Leber ont démontré l'existence de nombreux microbes, staphylocoques albus et aureus, rarement le streptocoque, dont la coexistence, d'après Widmark, aggrave le phlegmon. Chez l'homme pareille chose arrive, avec cetle particularité, que l'ulcère se complique d'hypopyon et aboutit souvent à la destruction totale du globe. Widmark explique celle différence par des infections successives du sac, d'autant plus que, d'après l'auteur, une première inoculation de la cornée ne la rend pas réfractairc. Jamais il n'a rencontré le gonocope, ce qui tient au gonllement de la conjonctive rendant les canalicules imperméables au passage du pus de la blennorrhagie oculaire.

L'inflammation phlegmoneuse à son apogée, envahit le tissu cellulaire et la peau, à l'instar de l'érysipèle, dont elle diffère par l'absence de bourrelet limitant et le manque d'extension de la plaque sur la moitié opposée de la face. Plus tard, le point culminant voisin du grand angle devient fluctuant et se perfore en un ou plusieurs endroits, d'où il s'écoule du pus crémeux. Une détente s'ensuit et le trajet iislulcux s'oblitère, sauf à s'ouvrir à plusieurs reprises jusqu'à formation d'une fistule lacrymale permanente.

La propagation du processus suppuratif vers les téguments tient au passage des microbes ou de leurs toxines dans le lissu conjonctif ambiant. De là, formation d'abcès cireumvoisins qui s'ouvrent ultérieurement dans le sac; comme le muscle orbiculaire résiste plus longtemps, le pus fuse au loin, décolle la peau, et le trajet fistuleux devient oblique.

On a cité des cas où le pus s'est frayé un passage dans le nez. en perforant l'unguis ou en décollant la fibro-muqueuse du canal nasal. Nous croyons qu'il a dû se glisser des erreurs de diagnostic, et qu'il s'agissait plutôt d'ostéopériostites sypbilitiques ou tuberculeuses.

Dans l'inflammation suraiguë, aux douleurs irradiées avec sensation de brûlure s'ajoutent des frissons, un mouvement fébrile, de la céphalalgie et des troubles digestifs.

Le diagnostic repose sur l'épiphora de longue durée qui a précédé le phlegmon, et la possibilité de faire refluer le pus crémeux par les points lacrymaux en pressant sur le sac. Ce dernier caractère peut manquer, à cause de l'obstruction inflammatoire des canalicules et de la douleur qui empêche une compression suffisante.

Le pronostic offre cela de fâcheux qu'à une première poussée phlegmoneuse en succèdent d'autres, jusqu'à fistulisation du sac et oblitération du canal nasal.

Le traitement comporte l'incision au bistouri ri l'application de compresses évaporantes résolutives. Comme l'ouverture spontanée se fait attendre, expose aux fistules et donne lieu à une cicatrice difforme, le mieux est d'intervenir de bonne heure. Le débridement du sac par les canalicules, sous prétexte d'éviter une cicatrice apparente, est insuffisant et ne saurait remplacer l'incision de la paroi antérieure du sac, en y comprenant le ligament palpébral interne. Pendant les premiers jours on tient les lèvres béantes au moyen d'une mèche de gaze iodoformée.

L'anatomie pathologique de la blennorrhée lacrymale est encore mal connue. Janin\ qui fit la première dissection, trouva les parois non ulcérées mais amincies, les conduits lacrymaux dilatés et le canal nasal libre, sauf à sa jonction avec le sac, où il y avait rétrécissement, d'un tiers de ligne. Dans deux tumeurs lacrymales examinées par Auzias-Turenne2, les conduits lacrymaux étaient perméables et la muqueuse du sac enflammée; seule la partie inférieure du canal nasal était obstruée par la pituitaire formant tampon.

Voisin, à l'examen d'une fistule lacrymale qui remontait à vingt-