Gesneii, Ccntralb. f. pra/ct. Aujcnli., 1S89, p

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inférieur, comme dans le cas de Boniface et Mozet. Son volume, au moment où elle est fortement tendue, atteint celui d'une noisette ou d'une noix. De consistance molle et fluctuante, la masse se laisse déprimer par la plus légère pression, et le doigt enfoncé dans l'orbite ne sent aucune partie solide, ni la moindre irrégularité des parois osseuses. Un caractère plus pathognomonique encore est la disparition, ou pour le moins la très grande diminution de la poche dans la station verticale, et sa distension lorsque le sujet penche la tôle, qu'il fait un effort, ou qu'on comprime la jugulaire correspondante au cou. Il en résulte une sensation de plénitude dans l'orbite, en même temps qu'on aperçoit à travers la paupière une coloration bleuâtre ou ardoisée.

Les battements vasculaircs, le thrill et le souffle font totalement défaut. Seules, les observations de Wecker, Cooper, Aubry et Œttingen, qui peuvent à la rigueur y être classées, font exception. A l'examen anatomique de la pièce de Wecker, Cornil ne trouva aucune communication de la carotide avec le sinus caverneux. De son côté, Aubry insiste sur la forte dilatation de la veine ophtalmique, du sommet à la base de l'orbite.

La seconde forme, non accompagnée de tumeur, présente les mêmes caractères d'exagération de l'exophtalmie, chaque fois que l'individu penche la tête, fait un effort ou se comprime le cou, pour se dissiper dans les conditions inverses.

Chez notre malade, âgée de trente-huit ans, ces particularités étaient on ne peut plus nettes, ce qui nous engage à relater brièvement l'observation.

A l'âge de dix-huit ans, chute sur la région sourcilière gauche, suivie d'un léger goitre. 11 y a dix ans, apparition d'une tumeur veineuse, grosse comme une noisette, à l'angle supéro-interne de l'orbite gauche, toutes les fois que la malade se penche ou fait un effort. Cinq ans plus tard, dans le cours d'une grippe, ecchymose palpébrale du même côté, avec léger strabisme interne concomitant de l'œil droit. Jamais de battements ni de souffle. Un an après, enorbitis que la malade essaye de dissimuler en se serrant le cou avec un ruban ; mais bientôt, par suite de l'exagération de l'enfoncement, cet artifice devient insuffisant. Jusqu'alors, la vue est restée normale et l'affection n'a déterminé aucune douleur, sauf dans l'attitude penchée, qui s'accompagne de forte exophtalmie.

Un enorbitis si prononcé est rare, et n'a été signale que dans les deux observations de Vieusse et de Gesner. La première se rapporte à un jeune homme de vingt et un ans, dont l'exophtalmie. survenue après syncope, remontait à quatre ans. La seconde concerne une fille de dix-neuf ans présentant de l'enophtalmie de l'œil droit, qui se chan-

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gcalt en exophtalmie, avec douleurs vives chaque ibis qu'elle penchait la tête. Pour Gesner, l'exophtalmie tiendrait à la distension des veines de l'orbite, et l'enorbitis à la résorption du tissu graisseux de cette cavité.

Nous ne reviendrons pas sur le diagnostic différentiel avec l'exophtalmie pulsatile, y ayant déjà suffisamment insisté.

Les angiomes veineux s'en distinguent : par leur siège habituel au niveau de la fente oblique de la face, au voisinage de la queue du sourcil, par leur origine congénitale et l'extension fréquente des naevi aux paupières, au front et à la joue. Bien que réductibles, les angiomes laissent toujours subsister un noyau constitué de tissu conjonctif et graisseux, qu'on sent parfaitement sous le doigt.

Les néoplasmes, ainsi que les kystes et les dermoïdes caractérisés par la fixité de la prolrusion du globe, ne sauraient que difficilement induire en erreur.

L'encéphalocèle pourrait à la rigueur simuler la poche veineuse du grand angle, mais en tenant compte de l'origine congénitale de la lésion, de la capsule osseuse qui encadre l'orifice de communication avec le crâne, des troubles cérébraux, quand on vient à réduire la hernie, de l'absence d'enorbitis et d exophtalmie, l'hésitation ne peut être de longue durée.

Le pronostic de l'affection n'est pas grave. Les malades se préoccupent surtout de la difformité et de la possibilité de voir le second œil se prendre, ce qui heureusement ne s'est pas présenté jusqu'ici.

Au point de vue étiologique, on a incriminé les coups sur le pourtour de l'orbite (Parrish, Mozet-Boniface, Panas), le port d'un lourd fardeau sur la tête (Mackensie) ou l'inclinaison forcée de celle-ci (Grùning), une attaque syncopale succédant à un violent effort (Vieusse), le goitre (Foucher-Nélaton), les troubles de la menstruation (Cooper). L'âge des malades oscille entre quatorze et quarante ans, et il paraît y avoir prédominance chez la femme.

La marche est essentiellement lente, et il peut se passer dix, vingt ans et plus, sans qu'il survienne le moindre trouble du côté de l'œil ou du cerveau. Notre malade se plaignait bien de difficulté de la locomotion, de vertiges, de mouches volantes et de diplopie passagère, mais comme il s'agissait d'une hystérique, on peut rattacher tous ces phénomènes au névrosisme.

En l'absence de données anatomo-pathologiques, on a invoqué la dilatation variqueuse des veines, se faisant surtout sentir sous l'influence de la pesanteur et des efforts. Mais comme la veine ophtalmique offre un double débouché, le sinus caverneux et la faciale, nous ignorons la part qui revient à chacun d'eux, et encore moins

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la lésion qui rend le flux et le reflux du sang si faciles. Mieux vaut, croyons-nous, quant à présent, avouer notre ignorance.

L'affection n'étant pas grave par elle-même, on ne doit intervenir que si le malade l'exige par coquetterie, ou si le moral en est fortement ébranlé.

Nélaton a obtenu la guérison en injectant dans les veines quelques gouttes de perchlorure de fer. Ce moyen n'est pas sans danger, attendu qu'il peut se produire des thromboses vers le sinus caverneux et au delà; il vaut donc mieux recourir à l'électro-puncture.

L'extirpation des paquets veineux, proposée par Chelius, n'a pas encore trouvé de partisans. Aujourd'hui, grâce à l'antisepsie, on pourrait l'entreprendre avec moins de crainte; mais ce qui doit nous en dissuader, c'est le peu qu'on sait sur la nature de l'exophtalmie.

ENOPHTALMIE

Par enophlalmie on entend l'enfoncement de l'œil dans l'orbite; elle se distingue en spontanée et en traumatique.

La première est fort rare. Parmi les cas qui s'y rapportent, nous signalerons ceux de v. Graefe1 concernant des cholériques, dont les yeux, comme on sait, s'excavent à cause sans doute de la résorption rapide de la graisse et de la vacuité de leur système sanguin. 11 est à noter à ce propos, que dans aucune autre région du corps le tissu graisseux ne se résorbe avec plus de rapidité à la suite de la fatigue, de l'abstinence, des veilles prolongées ou d'excès vénériens.

Bjorstrôme2 signale une enorbitis périodique, coïncidant avec des attaques de névralgie trifaciale; et Borwinkel5, un fait analogue, par paralysie du sympathique cervical.

En traitant plus haut de l'exophtalmie variqueuse, nous avons insisté sur l'enfoncement du globe. Aux trois cas déjà cités deVieusse, Gesner et le nôtre, on peut ajouter celui de Saltlcr4, relatif à un malade qui, dès sa jeunesse, présentait dans la rectitude de la tète une enophlalmie de l'œil gauche se transformant en exorbitis après une course, un effort et surtout dans l'attitude penchée.

La forme traumatique est plus commune. Himly3 dit en avoir observé à la suite d'un coup porté sur la région oculaire. Au premier

-1. v. Giuîfe, Arch. f. Opht., XII, 2, p. 200.