KnôNLEiN, Beiùràgc zur Klin Chir., IV, 1, Tubingen

base du triangle comprend en haut l'apophyse externe du frontal, en bas l'apophyse, orbitaire de l'os molaire. Les deux côtés b.b., le supérieur oblique, l'inférieur horizontal, aboutissent à la partie la plus antérieure de la fente sphéno-maxillaire.

On fait basculer le lambeau ostéo-rausculaire en dehors, ce qui

permet de mettre à nu tout le côté externe de l'orbite,. sans que le. nerf optique et le sous-orbitaire soit intéressés. Après extirpation du néoplasme, on remet le lambeau ostéo-musculaire en place et on le suture: la réunion est la règle, et il n'en résulte aucune difformité.

Si la tumeur siège dans l'entonnoir musculaire, il suffit de sectionner verticalement le droit externe, d'écarter les deux bouts avec des anses de fil, et de les suturer après extirpation. Chemin faisant, on aura soin de respecter la glande lacrymale, que l'on refoule en dedans avec la spatule.

Rien n'est choquant comme les pertes de substances osseuses du pourtour orbitaire, qu'elles dérivent de fractures avec enfoncement, d'ostéite tuberculeuse ou de nécrose. La cicatrice qui en résulte est adhérente, ombiliquée, et provoque l'ectropion de l'une ou de l'autre paupière, principalement de l'inférieure. Restaurer une semblable

difformité, ce n'est donc pas seulement parer à la dysmorphie, mais porter remède à l'ectropion et à ses suites fâcheuses.

La forte adhérence de la cicatrice ectropionnante à l'os fait que la section simple au ras du squelette est insuffisante dans la majorité des cas. Après un redressement temporaire de la paupière, la soudure se rétablit et la difformité reparait. Pour y obvier, nous avons tenté de sectionner la bride quelque peu en deçà de son implantation à l'os, de libérer tout autour les lèvres de la solution de continuité, et de suturer la peau par-dessus, enfouissant ainsi le petit îlot de tissu cutisé, dans l'espoir que cette interposition d'une surface épithéliale s'opposerait au retour de l'ectropion. Les résultats obtenus n'ont été que partiels, et en interposant un lambeau de peau au niveau de la section transversale de la base de la bride nous n'avons guère mieux réussi.

Lors de fracture enfoncée récente, le mieux est de mettre les os à découvert, de redresser les esquilles et de les fixer au besoin, avec du fil de fer ou d'argent, dans leurs positions respectives, de façon à rétablir la régularité du rebord orbi taire. Notre ancien élève Loverdos1 a soutenu dans sa thèse que les esquilles non complètement détachées devaient être toujours remises en place. Élargissant le principe, nous professons aujourd'hui que même des fragments entièrement libres doivent être utilisés dans la restauration immédiate, qui, grâce à l'antisepsie, réussit neuf fois sur dix.

En supposant le cal vicieux établi, comme lors de pertes osseuses pathologiques, le meilleur procédé consiste à pratiquer Y ostéoplastie, ainsi que cela a été tenté récemment avec succès par Gayet2 de Lyon, dans un cas de fracture consolidée du bord orbitaire inférieur. Après avoir disséqué un lambeau cutané semi-lunaire à concavité supérieure et adhérent à la paupière, il circonscrivit une demi-lune osseuse au moyen de trous en série, faits avec le foret américain dont se servent les dentistes. La lamelle doublée en arrière par la muqueuse du sinus maxillaire put être remontée, puis fixée dans sa nouvelle position à l'aide de trois crochets de platine. Malgré la béance de l'antre d'Ilighmore, la réunion du lambeau cutané ne s'est pas moins faite par première intention, sauf au niveau de l'angle interne qui restait encore ouvert au moment où l'observation a été publiée. La restauration du rebord orbitaire ne laissait rien à désirer, et quant au résultat définitif, il y a lieu de le supposer bon.

On pourraitégalement songer à utiliser des fragments d'os empruntés au crâne de lapins, de cobayes ou d'autres animaux de petite taille, ainsi que cela a été fait par les chirurgiens généraux pour d'autres parties du squelette; le résultat est toutefois moins certain.