PROTHÈSE OCULAIRE

L'énucléation totale, la prothèse est devenue moins satisfaisante.

Un autre résultat disgracieux, lors d'absence de moignon, réside dans un enfoncement profond de la paupière supérieure, rappelant l'œil cadavérique. Pour y obvier, nos fabricants donnent à la pièce une forme coudée le long du bord supérieur, mais cela est insuffisant, ainsi que les sutures de la base de la paupière au sourcil, préconisées par Critchett. On voit, d'après cela, qu'il n'est pas indifférent de supprimer le globe en entier, ou d'en conserver le plus possible, toutes les fois, bien entendu, que l'excision partielle ne doit faire courir aucun danger à l'autre œil. C'est pourquoi une réaction tend à se produire en faveur de l'exérèse bornée au segment antérieur.

Un emboîtement parfait de la pièce prothétique est indispensable à son bon fonctionnement; d'où la nécessité de donner à la coque les dimensions voulues. Trop grande, elle perd de ses mouvements exclusifs, surtout en haut et en bas, écarte les paupières et imprime au visage l'aspect hagard; trop petite, elle détruit la similitude des yeux. Toutefois, il est bon de la choisir quelque peu exiguë, à cause de la rétraction inévitable des euls-de-sac, surtout prononcée lors d'énucléalion ou de moignon très réduit.

L'époque de l'application n'a rien de tîxe. Lorsqu'il s'agit de vieux moignons enlevés sans complications inflammatoires du côté de l'orbite, il est avantageux de prescrire l'œil de verre au bout de huit à quinze jours. Par contre, dans l'énucléation pour panophtalmie ou tumeur maligne, il est préférable d'attendre que les tissus environnants aient acquis leur souplesse physiologique, ce qui exige de trois à six semaines.

Si la prothèse a de réels avantages, elle présente aussi des inconvénients. Au début, le malade éprouve de la gène et a beaucoup de peine à s'habituer. Il y parvient cependant, en ayant soin de toujours enlever la coque la nuit, et une ou deux fois par jour jusqu'à accoutumance. S'il survient du catarrhe muco-purulent par suite d'une infection provenant de la pièce prothétique devenue rugueuse ou coupante sur les bords, il faut la changer, et engager le malade à|la plonger chaque nuit dans une solution de sublimé à ry^.

Afin d'empêcher les sécrétions de s'accumuler dans l'orbite, la coque présente une échancrure à sa partie inférieure, ainsi que cela a été conseillé par Boissonneau. Chaque fois que le malade l'applique, il doit la graisser légèrement avec de la vaseline boriquée, et, lorsqu'il la retire, se faire une injection d'acide borique avec une petite seringue, ou une poire en caoutchouc trempée continuellement dans la solution.

Lorsque l'infection provient des bords libres ou du sac lacrymal, il faut combattre l'inflammation de la conjonctive par des collyres modificateurs. Dans ce but, on peut essayer ceux à base de zinc et de

plomb; mais celui qui nous a le mieux réussi est le collyre de nitrate d'argent à j|^. Les poudres d'oxyde de zinc et d'iodoforme sont généralement mal tolérées.

Le manque de toutes ces précautions, et surtout le port continuel de coques détériorées et ébréchées, comme cela se voit dans les cliniques, finissent par entraîner des ulcérations de la conjonctive, des excroissances polypoïdes, et même du xérosis avec brides cicatricielles et rétrécissement prononcé du sac conjonctival. Cette sténose s'accentue de plus en plus, et il arrive un moment où l'application de la plus petite coque devient impossible. Heureux encore ceux qui n'ont pas à payer leur incurie par l'apparition d'une ophtalmie sympathique ! Les malheureux, auxquels nous faisons allusion, ont pour excuse la pauvreté, et l'on conçoit que l'abonnement à vie chez l'oculariste devient pour eux une lourde charge; aussi ne devons-nous procéder à l'énucléation que si l'œil est tout à fait gênant et dangereux, ou s'il met le malade dans l'impossibilité de se faire accepter dans les ateliers, les maisons particulières et les institutions publiques ou privées.

Chez les enfants, l'énucléation a encore l'inconvénient de rétrécir l'orbite et d'entraîner une asymétrie de tout le cùté correspondant de la face, alors même qu'on applique un œil de verre, ainsi que le conseille Nieden.

En cas de brides cicatricielles allant d'un point à un autre du sac conjonctival, ou de celui-ci au bord des paupières, il faut des coques faites spécialement avec l'échancrure voulue. Si la rétraction est forte et étendue, on a recours à l'hétéroplastie avec la conjonctive humaine, la muqueuse buccale ou vaginale, la peau de l'avant-bras.La méthode ne réussit pas toujours et il arrive que les lambeaux d'emprunt se résorbent, auquel cas le malade se déclare peu satisfait d'une intervention rendue inutile. L'autoplastie cutanée à pédicule est préférable.

Une complication surtout commune chez les individus âgés est le renversement de la paupière inférieure sous le poids de la coque. 11 en résulte du larmoiement et une irritation eczémateuse de la peau, qui se rétracte et exagère l'ectropion. La pièce prothétique ne tient plus alors suffisamment et tombe à chaque instant. On y obvie en fendant le canalicule lacrymal inférieur, et en relevant la paupière par le procédé de suture de Kzynamowski combiné à la canthoplastie angulaire de v. Grœfe.

Enfin il est des cas où tout échoue, et le malade se voit obligé de renoncer complètement au port de l'œil de verre.

EXENTERATION DE L'ORBITE. 455

EXENTERATION DE L'ORBITE

L'exentération de l'orbite s'adresse aux tumeurs malignes de cette cavité et a pour but de prévenir les récidives. La façon de procéder est la suivante : On fend horizontalement la commissure externe jusqu'au rebord osseux (Richter cl Dessault) : ou, ce qui est préférable, lors de tumeur volumineuse avec intégrité de la peau, on circonscrit par une incision circulaire la base des paupières qu'on détache des os, sauf du côté du grand angle où on les laisse adhérer dans l'étendue de deux centimètres (Langenbeck). Cela fait, on évide les parties molles le long de la paroi externe jusqu'au trou optique, et l'on continue ainsi en bas et en dedans, se réservant d'agir en dernier lieu sur la voûte, à cause des nombreux vaisseaux qu'elle renferme et de ses rapports avec la cavité crânienne. Ln ayant soin de se servir du doigt ou d'une sonde mousse, l'héinorrhagie est peu importante, à moins qu'il ne s'agisse de sarcome mou, ou de gliome éminemment vasculaire et friable.

Les difficultés commencent avec la section du pédicule au niveau du trou optique. Non seulement on éprouve de la peine à le saisir et à le couper, mais, la section faite, il se produit une forte hémorrhagie, provenant du tronc de l'artère ophtalmique. Pour éviter cet accident, surtout fâcheux chez les enfants et les individus cachectisés, on doit faire usage des ciseaux de Warlomont qui coupent et pincent à la fois les tissus. La tumeur enlevée, on s'attache à extirper ses racines, à l'aide d'une curette tranchante assez fine pour pénétrer dans le canal optique et l'évider à fond.

Ce temps terminé, on inspecte du doigt le contour de l'orbite, et s'il reste quelques parties suspectes on les enlève, ne craignant pas de racler toute portion malade, y compris les sinus et les fosses nasales supposées envahies. Cela ne suffit pas toujours, et pour se mettre à l'abri des récidives, on est souvent obligé de sacrifier le périoste orbitaire, qui se laisse facilement décoller avec la spatule, sauf au niveau du rebord, des fentes sphénoïdale et sphéno-maxillaire, ainsi que du pourtour du trou optique, où l'emploi de la curette tranchante est indispensable. Il s'ensuit une hémorrhagie abondante, due à la lésion des artères frontale, nasale, sous-orbitaire et malaire; mais il suffit pour l'arrêter d'un tamponnement avec de la gaze aseptique ou de la compression digitale pendant quelques instants.

Pourvu qu'il n'y ait aucune communication avec le crâne, l'exentération, pratiquée avec une antisepsie rigoureuse, ne présente aucun

danger, et pour notre compte, nous n'avons jamais perdu de malades. Malheureusement les récidives sont toujours à craindre, et en cas de sarcome, surtout de gliome, la tumeur se reproduit avec une ténacité désespérante, d'autant plus vite que les interventions se répètent. Cela tient, soit à la présence de fragments microscopiques qui passent inaperçus, soit à l'infection générale. Ce qui est vrai pour l'exentération pure s'applique à l'ablation de tout le maxillaire, ainsi que nous avons pu le constater récemment encore chez une femme atteinte de sarcome orbitaire ayant envahi l'antre d'Ilighmore, les sinus frontal et sphénoïdal. Après enlèvement minutieux à la gouge et à la curette tranchante, la guérison s'obtint en peu de jours, presque sans difformité, lorsque, six semaines' plus tard, la repullulation commença et les ganglions jusque-là indemnes se prirent.

Le pansement consiste, après lavage antiseptique, à bourrer la cavité avec de la gaze, et à appliquer un bandage ouaté, avec interposition sous la bande d'une large feuille de taffetas gommé. S'il ne survient pas de suintement, on laisse le pansement en place trois ou quatre jours, et on le renouvelle ensuite jusqu'à cicatrisation. Celle-ci s'opère par des bourgeons charnus ostéophytiques qui, en s'organisant, attirent les paupières vers la profondeur, de façon à constituer un entonnoir cutané assez disgracieux. On a songé à y remédier par des greffes de Tiersch, dont l'avantage est de raccourcir le travail de réparation, d'empêcher ou de modérer l'entropion et de permettre au besoin la prothèse oculaire. Toutefois, comme ces tentatives n'ont pas encore reçu une sanction suffisante, nous ne saurions nous prononcer à leur égard.

OUVERTURE A VOLET OSTÉO-PÉR IOSTIQUE DE KRÔNLEIN

Dans les cas où l'on se propose d'extirper une tumeur située dans la profondeur de l'orbite et de conserver le globe supposé intact, Krônlein1 pratique la résection ostéoplaslique de la paroi externe de la façon suivante :

Incision courbe à convexité antérieure, s'étendant de la ligne semicirculaire du frontal au bord supérieur de l'arcade zygomatique; cette incision comprend les parties molles et le périoste. Insinuant une spatule sous ce dernier, on en détache tout le feuillet externe, jusque dans la fente sphéno-maxillaire.

Section cunéiforme de l'os au moyen d'un ciseau bien tranchant. La