CHAPITRE III

Après l'étude du globe de l'œil et de ses muscles vient naturellement celle des organes qui le protègent : paupière et conjonctive, voies lacrymales et orbite.

Reléguant ce qui a trait à la cavité orbi taire pour la fin, nous aurons à nous occuper successivement des paupières, dont la conjonctive fait partie intégrante, puis des voies lacrymales.

Comme pour le globe, nous commencerons par Yanatomie et la physiologie, qui nous permettront d'aborder avec fruit le côté pathologique, l'un des plus vastes et des plus importants en pratique.

Les paupières constituent deux voiles membraneux séparés par une fente horizontale dite palpëbrale, à laquelle on distingue deux commissures anciennement connues sous le nom de canthus. L'externe ou temporale est étroite et forme un angle dièdre aigu ; l'interne, plus large et arrondie, encadre une sorte de mamelon cutané appelé caroncule. La fente palpébrale est oblique en bas et en dedans, son angle interne restant de 4 à 6 millimètres plus bas que l'externe. L'exagération de celle obliquité, jointe à l'élroitesse de la fente, constitue le type de l'œil chinois.

La limite de la paupière supérieure est formée par le sourcil; celle de l'inférieure moins nette est simplement indiquée par un méplat surtout prononcé vers la moitié nasale, servant de transition entre la peau palpébrale et celle de la joue.

Du côté externe, sauf chez les individus amaigris, les paupières se continuent insensiblement avec la peau de la tempe; à un âge avancé

on y aperçoit des plis rayonnes, appelés vulgairement patte d'oie; l'un d'eux plus accentué correspond au ligament palpébral externe.

Du côté nasal, le sillon orbito-palpébral inférieur, ainsi que le désigne Sappey, devient très large, se prolonge en haut et se trouve partagé en deux par une corde transversale sous-cutanée saillante qui n'est autre que le ligament palpébral interne, dont il sera question plus bas.

Aux deux paupières, mais principalement à la supérieure, on remarque un pli courbe transversal à concavité inférieure qui sépare la portion inférieure ou juxta-oculaire de celle périphérique ou orbitairc; il est dû au plissement produit pendant l'élévation. Peu accentué chez l'enfant, ce pli se prononce avec l'âge, au point que l'on voit parfois la paupière supérieure des vieillards repliée sur elle-même, appuyer sur la rangée des cils qu'elle repousse en bas. De plus il n'est pas rare de rencontrer à cet âge une sorte d'hypertrophie de la graisse orbilaire.

L'ouverture palpébrale affecte dans son ensemble la forme d'une amande à grosse extrémité nasale, avec cette particularité que le bord libre de la paupière inférieure appartient à un rayon plus grand que celui de la supérieure ; il s'ensuit que pendant le sommeil cette dernière recouvre presque la totalité de la surface du globe. À l'état de veille, le bord palpébral inférieur correspond quelque peu au-dessous de la circonférence de la cornée, tandis que le supérieur empiète sur le quart ou le cinquième, particularité dont il faut tenir compte pour l'emplacement à donner à l'iridectomie optique.

A mesure que les paupières se ferment, la supérieure avance de plus en plus" sur la cornée, qu'elle finit par recouvrir entièrement; l'inférieure s'élève peu, et de la sorte s'établit le contact. Le bord libre de la supérieure devient alors convexe en bas, tandis que celui de l'inférieure conserve sa forme concave.

La grandeur de la fente palpébrale varie avec l'âge, les sujets et les races. La distinction des yeux en grands, moyens et petits tient bien moins au volume du globe qu'à l'étendue de cette ouverture. Plus l'oeil s'enfonce dans l'orbite, et plus la fente se rapetisse; le contraire a lieu lors de protrusion normale ou pathologique.

Les bords libres sont taillés carrément et mesurent 2 millimètres d'épaisseur au milieu pour se réduire vers les commissures. On leur dislingue deux lèvres : l'antérieure émoussée fait partie de la peau ; la postérieure plus tranchante se continue avec la conjonctive. Le long de la première émergent les cils par autant d'orifices servant à déverser au dehors la sécrétion des glandes pilo-sébacées et sudoripares modifiées. La lèvre postérieure est également occupée par une série d'orifices, ceux des canaux excréteurs meibomiens.

Du côté du grand angle, chaque bord palpébral est surmonté par une saillie conique percée d'une orifice au centre; on la désigne sous le nom de papille lacrymale, vu qu'elle constitue l'embouchure du canalieule du même nom. Toute la partie des bords libres située en dedans s'aplatit et s'arrondit pour se continuer sans transition avec la peau et la caroncule. Il résulte de là une arcade à concavité externe encadrant le grand angle de l'œil. Dans celte portion, les cils font défaut et sont remplacés par de fins poils lanigineux qui se poursuivent jusque dans la caroncule. La commissure externe, distante de la crête de l'os jugal de 5 millimètres environ, est tout indiquée pour l'opération de la canthoplastie.

Configurées comme il vient d'être dit, les paupières se composent de trois couches principales, qui sont d'avant en arrière : la peau et le muscle orbiculaire, le ligament suspenseur avec les cartilages tarses et la conjonctive. Celle-ci, après avoir tapissé les paupières, se réfléchit pour recouvrir la partie antérieure de la sclérotique jusqu'à la circonférence de la cornée ; de là, la distinction de la conjonctive en palpé brale et en bulbaire. A côté de ces différentes couches, il faut placer les expansions de l'aponévrose de Tenon et le tendon du releveur propre de la paupière supérieure.

La peau est mince au point de laisser voir parfois par transparence les vaisseaux sanguins qui la sillonnent. Sa couleur, chez les individus bruns, est habituellement plus saturée que celle du visage. Chez les personnes à teint animé, on n'y trouve pas la coloration rouge ou rose des pommettes; par contre, il n'est pas rare de rencontrer chez les sujets très blonds un liséré hyperhémié au niveau du bord libre, ce qui ne manque pas d'être disgracieux. On constate également de nombreuses rides, la plupart horizontales, subsistant en partie lors de l'occlusion des paupières; à un âge avancé, il s'en ajoute d'obliques ou de verticales qui coupent les précédentes et donnent aux téguments un aspect gaufré. Les poils sont rudimentaires et incolores, au point dépasser inaperçus sans le secours de la loupe.

La couche celluleuse sous-cutanée est fort mince et sert à relier la peau au muscle orbiculaire. Outre son peu d'épaisseur, elle se caractérise encore par l'absence de vésicules adipeuses, sauf dans les parties les plus périphériques, où il en existe le long des vaisseaux et des nerfs.

D'après Waldeyer, c'est à peine si l'on rencontre des papilles dans la peau de la paupière. Par contre, au niveau des bords libres, elles abondent jusqu'à la lèvre postérieure, mais pour cesser brusquement là où commence la conjonctive proprement dite.

Dans le derme cutané, les glandes sébacées et sudoripares sont très nombreuses, bien que petites. Comme les follicules pileux, les vais-

seaux et les nerfs, elles sont séparées du cliorion par de fins tractus conjonctifs lâches et riches en cellules endothéliales.

Une particularité signalée par l'auteur cité est la présence dans le derme, et même dans le tissu sous-cutané, de grosses cellules pigmentées, surtout dans les espaces interfasciculaires du muscle palpébral de H. Mùller; outre les grains de pigment, ces cellules contiennent des gouttelettes graisseuses.

Avant d'aborder l'étude du muscle orbiculaire, nous devons décrire le ligament suspenseur et le tarse.

Du pourtour de l'orbite et en continuité avec le périoste adjacent, on voit partir une cloison fibreuse qui va se confondre avec le bord adhérent des tarses. Cette cloison est en rapport en avant avec le muscle orbiculaire, en arrière avec la conjonctive, dont elle est séparée à la paupière supérieure par le tendon membraniforme du releveur.

Nous savons également qu'aux deux paupières il existe une expansion de la capsule de Tenon, ce qui explique comment les muscles droits supérieurs et inférieurs, au moment de leur contraction, attirent la paupière correspondante.

Au niveau des commissures, il s'adjoint à cette charpente fibreuse deux bandes transversales, connues sous le nom de ligaments palpébraux interne et externe.

Le premier, de beaucoup le plus fort, s'insère sur la lèvre antérieure de la gouttière lacrymale de l'os maxillaire supérieur, puis se porte transversalement en dehors où il se confond avec les tarses. Il reçoit les attaches du muscle de Horner qui par son extrémité fixe s'insère à la lèvre postérieure de la gouttière lacrymale. Les deux chefs, musculaire et ligamenteux, embrassent le sac lacrymal, qui grâce à cette disposition se trouve isolé de l'orbite.

Par sa face antérieure, le ligament palpébral interne adhère intimement à la peau, sur laquelle il fait une saillie d'autant plus prononcée qu'on attire en dehors la commissure externe. En arrière, il est contigu à la face antérieure du sac lacrymal, à laquelle il adhère par son bord supérieur; il proémine quelque peu dans la cavité, de façon à la partager en deux parties inégales, l'une supérieure plus petite, l'autre inférieure plus grande. Nous verrons ultérieurement le parti qu'on tire de ces rapports dans le cathétérisme et l'ouverture du sac.

Le ligament palpébral externe, plus mince, renforce la partie commissurale correspondante du septum fibreux des paupières, qu'il fixe à l'os malaire. Comme l'interne, il adhère à la peau et aboutit à l'extrémité externe des tarses. La portion accessoire de la glande lacrymale palpébrale et un peloton graisseux le séparent en arrière de l'aileron externe de l'aponévrose de Tenon.

Les tarses font suite aux ligaments palpébraux et constituent deux

lames élastiques, myrtiformes, de consistance cartilagineuse, bien

qu'ils ne contiennent aucun des éléments caractéristiques du cartilage. Leur bord adhérent, mince, se continue sans ligne de démarcation avec le ligament suspenseur; leur bord libre, épais de 1 millimètre, correspond à la fente palpébrale où il s'identifie avec le derme.

Les deux extrémités se terminent presque en pointe pour se continuer avec les ligaments commissuraux interne et externe.

Le bord libre de l'inférieur est en tout temps quelque peu concave en haut, tandis que, lors de l'occlusion des paupières, celui du supérieur devient légèrement convexe en bas.

La hauteur du tarse supérieur est le double de celle de l'inférieur : 9 millimètres pour le premier et 4 seulement pour le second. Leur longueur mesure 20 millimètres environ.

Dans leur épaisseur, on rencontre de nombreuses glandes de Meibomius; elles sont rangées les unes à côté des autres sur un même plan et représentent une sorte de grillage coloré en jaune, avec des orifices qui s'ouvrent au niveau de la lèvre postérieure du bord tarsien des paupières. Les groupes d'acini appendus sur les côtés d'un long canal central rappellent en petit la disposition du pancréas. Chaque conduit excréteur principal est pourvu d'un véritable épithélium, preuve que

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Fig. 178. — I'arlie supérieure du tarse. En bas, on voit la terminaison d'une glande de Meibomius ; en haut, et toujours dans l'épaisseur du tarse, une forte glande de Krause formée de cinq lobules superposés.

ces glandes dérivent de la peau. Pour Wàldeyer, il n'y aurait pas de paroi isolàble, et la couche épithéliale serait appliquée sur le stroma conjonctif dense du tarse. Celui-ci, formé exclusivement de tissu lamineux à mailles serrées, est entièrement dépourvu de cellules cartilagineuses, ainsi que de fibres musculaires lisses et des plexus nerveux décrits par Colosanti1 autour des canaux excréteurs. Seuls les vaisseaux et nerfs perforants traversent le tarse en différents sens.

Les tarses et le muscle orbiculaire sont séparés par une couche conjonctive aréolaire, sorte de bourse de glissement où se font les épanchements séreux et sanguins des paupières. D'un autre côté, sous

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Fig. 179. — Premier type des glandes de Krause formé d'une chaîne ininterrompue de glandes conjonctivales surtout développées au voisinage de la glande palpèbrale et vers la commissure interne; il en existe très peu à la paupière inférieure (d'après Terson).

l'influence de la fatigue et de la moindre cause d'épuisement, la lymphe qui y est contenue s'absorbe et les paupières apparaissent cernées.

La face postérieure du tarse s'identifie avec la conjonctive au point que la dissection au scalpel devient purement artificielle ; même union intime au niveau des bords libres.

En haut et sur les côtés, les tarses se continuent, comme nous l'avons dit, avec les ligaments palpébraux et reçoivent l'insertion du muscle de Mùller, de l'expansion de la capsule de Tenon et du tissu sousconjonctival lâche qui s'y arrête.

Entre le bord adhérent du tarse et le fornix dit encore cul-de-sac