Diunsaiid, Thèse de Béarnais

rieur du tarse, où on leur donne une direction horizontale et courbe parallèle à l'incision supérieure; on s'arrête près du point lacrymal en dedans et de la commissure externe en dehors. Le lambeau ainsi délimité est disséqué de haut en bas, en même temps qu'on libère les deux petits volants triangulaires latéraux, de façon à mettre le squelette fibreux de la paupière à découvert.

Ce temps de l'opération soigneusement exécuté, on fait le long et tout près du bord supérieur du sourcil une incision semi-circulaire à concavité inférieure qui intéresse la peau et la couche musculaire

Fig. 198. — Opération du ptosis (Panas) Fig. 199. — Aspect des parties après suture.

épaisse, formée par l'entrelacement du frontal avec le sourcilier. Saisissant alors avec une pince le pont compris entre les deux incisions sus- et sous-surcilières, on les mobilise par transfixion à l'aide du bistouri passé verticalement au-dessous. Une anse de fil armée de deux aiguilles permet d'accrocher le sommet du lambeau, qu'on glisse sous le pont cutané jusqu'à ce qu'il vienne s'adapter à la lèvre supérieure de la boutonnière frontale, où on le fixe en ajoutant s'il le faut deux autres points de suture latéraux.

Pour doser l'effet de la proraphie, on n'a qu'à varier la longueur du lambeau palpébral, ce qui s'obtient en pratiquant la première incision horizontale de la paupière plus ou moins près du sourcil, ou en excisant le sommet du lambeau dans l'étendue qu'on juge nécessaire. Toujours est-il qu'il faut éviter tout tiraillement des fils de suture pour ne pas compromettre la réunion primitive, comme cela est de règle en autoplastie.

Si l'on s'aperçoit que la paupière a de la tendance à s'ectropionncr, on ajoute de chaque côté un point de suture profond passé à travers le ligament suspenseur. Ce procédé se propose en effet de relever la paupière paralysée en lui faisant subir comme à l'état normal un mouvement de, charnière en haut et en arrière, autour d'un axe horizontal fictif passant par les deux commissures. Divers confrères étrangers, tant en Angleterre qu'en Allemagne, l'ont mis en pratique, et se sont déclarés satisfaits. Il suffit de lire à cet égard l'appréciation favorable de notre distingué collègue Fuchs\ de Vienne.

Pour terminer avec la pathologie de la musculature des paupières, il nous reste à parler du spasme et de la paralysie du muscle de Millier.

En sa qualité de rétracteur, ce muscle à l'état de spasme a pour effet d'élargir la fente palpébralc, en même temps que ses fibres ténoniennes provoquent une légère protrusion du globe.

La lagophtalmie dont il est question est surtout apparente à la paupière supérieure, où les libres sont le plus développées. Non seulement la sclérotique reste à découvert de ce côté, mais, lors d'occlusion volontaire des paupières, la supérieure ne suit pas le globe. Cela constitue les signes dits de Stelhvag et Grsefe, propres au goitre exophtalmique, et qu'on rencontre également dans la période préataxique du tabès.

La paralysie du muscle de Millier produit le resserrement de la fente palpébrale et un certain degré d'enophtalmie. Ici, plus que dans le cas de spasme, il faut invoquer l'action du sympathique cervical qui, venant à être coupé ou comprimé, provoque le resserrement de la pupille, ainsi que l'hyperhémie de la conjonctive, de l'oreille et de la moitié correspondante de la face. Ces faits ont été mis en évidence par les expériences de Pourtour, Petit, Cl. Bernard, Horner et Nicati. Il en est de même chez l'homme, à la suite de la compression du sympathique cervical.

Ogle en a cité des exemples, et nous-mème'2 avons vérifié le fait, à propos d'une tumeur cancéreuse profonde du cou. Ce qui a surtout attiré notre attention, c'est qu'alors que la vaso-dilatation de la face avait disparu, le myosis et l'enophtalmie subsistèrent jusqu'à la mort du malade; preuve que s'il y a suppléance au point de vue des vaisseaux, celle-ci fait défaut pour l'iris et le muscle de Mùller. Du reste, le même fait avait été signalé par Cl. Bernard3 chez le chien.

En dehors de la compression du grand sympathique, le myosis pal-