De Giuefe, Arch. f.'Opht.. IX, 2, p
cernent du releveur, en en excisant au besoin une partie (Everbusch). L'expérience a démontré que, dans le ptosis prononcé, la méthode est insuffisante. Voici comment l'auteur conseille de procéder.
On pratique une incision courbe à concavité inférieure au milieu de la paupière, à égale distance du sourcil et du bord libre. Cette incision doit comprendre la peau et le muscle orbiculaire, de façon à pouvoir mettre à nu le bord supérieur du tarse et l'aponévrose tarsoorbitaire identifiée en ce point avec le tendon du releveur. Cela fait, on passe à travers le tendon trois anses de fil, dont les bouts sortent dans l'espace intermarginal du bord libre ; puis on les serre pour attirer en bas le muscle de la quantité voulue.
Ce procédé rappelle, comme on le voit, l'avancement capsulaire dans le strabisme. 11 en a les avantages et les défauts.
Parlant du fait clinique que, dans le ptosis, le frontal tend à suppléer l'orbiculaire, II. Pagenskcher a conçu l'idée de prolonger ce muscle vers le tarse, en créant une bride cicatricielle sous-cutanée. Dans ce but, il passe sous la peau le muscle orbiculaire et le sourciller une anse de fil, dont le plein correspond au-dessus du sourcil, et les deux bouts armés d'aiguilles sortent tout près du bord libre. Il noue ces derniers sur un petit rouleau de diachylon et laisse les fils en place tant qu'il ne survient pas de suppuration.
Dransard1 emploie la môme méthode, sauf que l'anse de fil est dirigée en sens inverse, et que le plein occupe le milieu ou le tiers inférieur de la paupière, les bouts étant noués sur du diachylon audessus du sourcil. De plus, il laisse l'anse de fil en place malgré la suppuration qu'elle provoque et la serre progressivement jusqu'à ce qu'elle achève de couper les tissus et devienne libre. Son but est d'obtenir ainsi une nappe cicatricielle sous-cutanée large et solide, pouvant servir plus tard au muscle frontal de tendon palpébral.
Cette suture profonde peut rendre des services, mais elle ne manque pas de provoquer des douleurs vives et un fort gonflement suppuratif de la paupière. De plus le résultat définitif dépend tout entier des hasards inhérents à tout tissu de cicatrice et est dès lors incertain.
Des raisons de cet ordre nous ont conduit à y substituer un vrai procédé chirurgical visant Yinosculation directe de la paupière avec le muscle orbito-frontal. Nous l'exécutons comme il suit:
La paupière bien tendue sur la plaque en corne, on pratique une première incision horizontale au niveau du pli orbito-palpébral supérieur comprenant la peau et le muscle orbiculaire, de façon à mettre à nu le ligament suspenseur. De cette incision partent latéralement deux autres verticales et légèrement divergentes jusqu'au bord supé-
