C. — TRICHIASIS

Fig. 201. — Canlhoplastie.

Nous savons que le trichiasis, avec ses variantes ledistichiasis et le tristichiasis, correspond à une déviation des cils d'ordre la plupart du temps pathologique. Ce sont ordinairement les inflammations chroniques et ulcéreuses, les brûlures et les plaies du bord libre qui en sont la cause.

En général la déviation en arrière résulte de l'enroulement du tarse, ce qui constitue Ventropion; c'est pourquoi bien des auteurs envisagent les deux états comme ne faisant qu'un, cela d'autant plus qu'ils ont une étiologie commune, la rétraction cicatricielle de la conjonctive et du tarse, et qu'ils sont justiciables du même traitement. Bien qu'il y ait du vrai dans cette manière de voir, nous pensons qu'au point de vue des interventions opératoires, il y a lieu de maintenir la distinction.

Le trichiasis est général ou partiel, suivant qu'il occupe la totalité ou une partie du bord libre. Le diagnostic ne présente aucune difficulté; seul le distichiasis pourrait exposer à des erreurs. En effet, comme ici la déviation porte sur la rangée la plus reculée des cils, il faut renverser légèrement la paupière pour la constater.

Le moyen le plus simple, l'épilation, est tout au plus acceptable dans le trichiasis partiel. En effet, comme les cils repoussent plus

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volumineux el plus drus, ils deviennent plus offensants par la suile. Pour toutes ces raisons, dès l'antiquité on a eu recours à des procédés chirurgicaux. Comme la plupart s'appliquent également à l'entropion, nous nous réservons d'en parler à propos de ce dernier.

I). - ENTROPION

L'inversion des paupières ou entropion n'est qu'un enroulement du tarse plus prononcé que celui d'où dépend le trichiasis. 11 occupe soit un œil, soit les deux, et peut même se limiter à une seule paupière.

Bien préciser le mécanisme de l'enroulement, c'est faire connaître les principes qui commandent le choix des procédés opératoires.

Dans une première catégorie de faits, l'entropion et le trichiasis reconnaissent pour origine l'inflammation aiguë avec œdème ou infiltration sanguine des paupières. Le liquide épanché dans le tissu cellulaire lâche placé sous l'orhiculaire refoule la peau en avant et fait basculer le tarse et la conjonctive en arrière, d'autant plus facilement qu'il s'agit de vieillards.

Le spasme de l'orhiculaire, dans sa portion tarsale, contribue à l'enroulement. Les termes d'entropion aigu, inflammatoire ou spastique conviennent parfaitement à cet état, qui cesse sitôt l'inflammation disparue. En attendant, notre rôle consiste à dégager les cils et à s'opposer à l'inversion de la paupière. On a proposé dans ce but le collodion, les bandelettes agglutinatives et divers bandages compressifs, moyens qui sont illusoires et ont l'inconvénient d'excorier la peau. L'anse de fil d'argent embrassant un large pli cutané transversal, avec interposition d'un rouleau souple, donne de meilleurs résultats mais expose au gonflement des tissus étreinls. La serre-fine proposée par Nélaton peut rendre des services à la condition qu'elle soit dépourvue de grilles et de la changer chaque jour de place pour éviter qu'elle n'entame la peau. On l'empêche d'être entraînée en dedans en y passant un fil dont on fixe l'autre bout à la joue avec un brin de coton collodionné. Le fil, long de 5 à 6 centimètres, permet de changer la serre-fine de place, et en le prenant élastique ou a un petit appareil redresseur agissant à la façon d'un muscle.

En admettant que ces moyens échouent, on ajoute la canthotornie de l'angle externe.

Lorsque le gonflement des paupières tient à l'application d'un bandage occlusif, le mieux est de le supprimer. De même, on doit proscrire les instillations d'atropine et d'ésérine qui, chez certains sujets, provoquent de l'inflammation avec œdème.

Le véritable entropion organique et le trichiasis permanent qui en dépend résident dans la transformation du tarse en tissu cicatriciel.

Il s'ensuit une sorte de recroquevillement, tel qu'on l'observe après la conjonctivite granuleuse, les cicatrices de la conjonctive par ulcération ou brûlure, et les inflammations chroniques du bord libre.

De là découle un premier fait capital pour le traitement, à savoir que toute opération ne s'attaquant pas directement au tarse devenu rachitique, risque d'être inefficace. Lie plus, pour le redressement de cette courbure, on ne doit pas hésiter à évider ou à sectionner le tarse, comme cela se pratique en orthopédie, à propos du squelette.

L'élément indispensable de succès consiste dans la recherche d'un point d'appui fixe pour les fils. Pour cela, la peau et l'orbiculaire ne sauraient convenir, à cause de leur ampleur et de leur grande mobilité; pourtant, c'est à eux que depuis l'antiquité jusqu'à nos jours on s'est vainement adressé. Anagnostakis d'Athènes est le premier qui ait songé à prendre un point d'appui sur le squelette de la paupière, tarse et ligament suspenseur. L'opération ainsi comprise répond à l'une des indications, et constitue par cela même un progrès; mais auparavant il nous faut citer les principales tentatives faites dans les temps passés.

Déjà Celse, préoccupé des dangers inhérents à la présence des cils dans l'œil, s'était ingénié, lorsqu'un petit nombre était dévié, de les attirer au dehors, en les faisant sortir à une ligne au-dessus du bord libre, au moyen d'une anse de cheveu enchâssée dans une aiguille passée obliquement sous la peau. Snellen1 agit de même, sauf qu'il substitue au cheveu la soie fine anglaise, et Knapp conseille d'introduire directement le cil dévié dans le chas de l'aiguille conductrice. Le défaut de cette méthode est de ne donner qu'un résultat temporaire; sitôt que le cil tombe, il en repousse un nouveau dans la mauvaise direction à cause de l'oblitération rapide, du canal fistuleux. La frisure des cils également préconisée par les anciens n'a guère eu plus de succès, et les Arabes voulant faire mieux s'adressèrent à la cautérisation linéaire du bord libre au fer rouge. Plus tard, ils eurent pour imitateurs Callisen et llclling-, qui substituèrent au feu une traînée d'acide sulfurique.

Desmarres", à l'exemple de Celse, excisait un petit lambeau cutané au-dessous des cils et laissait la plaie se cicatriser d'elle-même. Pour le trichiasis total, Bartisch et Heister n'hésitèrent pas à retrancher la totalité du bord libre des paupières, alors que Béer, F. Jajger et Flarer se bornaient à l'ablation de la lèvre portant les cils. Ce sont là autant de mutilations qui créent une difformité choquante, sans le moindre profit au point de vue de l'enroulement du tarse.

i. Snellek, Wien. Mcd. Woclieiuehr., 1871.