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points de suture les deux lèvres cutanées entre elles, en ayant soin de faire sortir les aiguilles en arrière de la rangée des cils.

Ce procédé est également applicable au trichiasis et à l'entropion partiels de la paupière inférieure.

E. — ECTROPION

• Sous le nom Yectropion, on entend le renversement de la paupière en dehors. Le plus souvent il siège à l'inférieure, bien que la supérieure puisse être également affectée. Dans certains cas de brûlure, les quatre paupières s'ectropionnent, ce qui donne à la figure un aspect hideux.

Le degré de renversement varie : parfois il se réduit à un défaut de coaptation exacte avec le globe, seulement visible dans le regard en haut ; il en résulte du larmoiement et plus tard l'atrophie du point lacrymal correspondant. Entre cet état et le renversement complet on rencontre toutes les variantes.

Eu égard à son étendue, l'ectropion se divise en partiel et en total. tous deux résultant de causes diverses. Dans une première catégorie, le point de départ réside dans la rétraction du derme incessamment baigné par les larmes et chroniquement enflammé. Il se passe ici quelque chose d'analogue à ce que l'on observe pour les brides de la paume de la main chez les ouvriers ; aussi proposons-nous de désigner ce genre d'ectropion sous le nom Réversion par sténodermie.

Une autre variété, voisine de la précédente et qui la complique souvent, tient au gonflement oedémateux de la conjonctive qui tend sans cesse à refouler et à renverser la paupière ; c'est là Yectropion muqueux de quelques auteurs.

Une troisième forme est celle musculaire dépendant de la paralysie de l'orbiculaire. Chez les vieillards on observe également l'ectropion par suite du manque de tonicité du derme et de l'atrophie du muscle palpébral inférieur, surtout fréquent lorsqu'il s'ajoute l'inflammation chronique du bord libre.

A tout prendre, la forme la plus commune et la plus grave esl Yectropion cicatriciel. Les causes provocatrices principales sont: les brûlures des paupières et de la face, principalement celles par l'acide sulfurique; les ulcères de divers ordres, spécifiques ou par lupus, enfin la tuberculose et les ostéopériostites gommeuses du rebord orbitaire.

On conçoit que plus les brides cicatricielles sont profondes el étendues, et plus l'ectropion est prononcé. A épaisseur égale, celles parallèles au bord libre sont peu à craindre, alors qu'elles le sont beaucoup quand elles deviennent perpendiculaires ou obliques.

Une fois l'ectropion établi, il s'accentue de plus en plus par suite de

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la rétraclilité de la cicatrice, qui ne cesse qu'après deux ans et plus. Le tarse correspondant se déforme et s'allonge, modification dont il faut tenir compte dans le choix du procédé opératoire.

Les points lacrymaux désormais sans usage s'atrophient et s'oblitèrent, ce qui exagère l'épiphora et le rend permanent. Les glandes ciliaires et celles de Meibomius comprimées cessent à la longue de fonctionner, d'où sécheresse et ulcération des bords libres.

La conjonctive tarsienne et bulbaire continuellement exposée à l'air se gonfle, devient chémolique et forme un bourrelet qui encadre la cornée ou même y empiète. On conçoit que si les deux paupières, supérieure et inférieure, s'extrophient à la fois, la cornée, sans protection, ne tarde pas à s'ulcérer et à se perforer.

Dans les cas de vastes brûlures de la face, non seulement les paupières, mais les ailes du nez, les commissures des lèvres, sont attirées; parfois le menton est collé au sternum ou à la clavicule, et les globes à la suite d'attitudes forcées deviennent strabiques, ou pour le moins offrent de la fatigue musculaire.

On comprend dès lors combien il importe d'intervenir au plus tôt, bien qu'il existe de grandes variétés au point de vue de la tolérance de l'œil, tenant à la constitution, au genre de vie et à la profession du sujet. De là, des ectropions invétérés compatibles avec l'jintégrité de la cornée alors qu'ailleurs, à propos d'une simple éversion, on voit survenir des complications graves. C'est dans ce sens qu'une bonne hygiène et des moyens de protection concourent à atténuer les mauvais effets du renversement des paupières. Durant le sommeil l'inocclusion constitue une condition fâcheuse, et pour y obvier on conseille de recouvrir les yeux avec des rondelles de linge fin ou de taffetas gommé enduites de vaseline, de beurre, frais ou de cold-cream.

Le traitement de l'cctropion varie nécessairement.

Dans celui aigu de nature temporaire, on pourrait se contenter de redresser mécaniquement les paupières et de les tenir fermées à l'aide d'un bandage compressif. Si cela ne suffit pas, on scarifie la conjonctive gonflée avec le bistouri de Desmarres ou des ciseaux fins. Le dégorgement, très rapide en cas de chémosis séreux, est au contraire peu sensible et lent lorsque la conjonctive devient lardacée. 11 vaut mieux alors exciser une lanière circulaire de la muqueuse tout autour de la cornée, ou débrider' la commissure externe. Snellen, en vue de réduire le bourrelet muqueux, se sert d'une anse de fil d'argent placée à cheval, et dont les deux bouts ressortent à la base de la paupière ectropionnée.

Maintes fois nous avons eu recours à la canthotomie sans le moindre bénélice et, qui plus est, nous avons vu la paupière s'éverser davantage.

Par contre, l'anse de Snellen réussit mieux et mérite de nous

arrêter. Disposant d'un fil fin de soie ou d'argent, armé à chaque bout d'une aiguille demi-courbe, on enfonce la première à l'extrémité du bourrelet muqueux et, après l'avoir fait cheminer verticalement sous la peau, elle ressort à 2 centimètres au-dessous du bord libre. Même manœuvre avec la seconde aiguille, après quoi on attire l'anse en bas de la quantité voulue, et l'on noue les deux bouts sur un rouleau de diaehylon. Les paupières sont tenues fermées sous un bandage occlusif, qu'on renouvelle dès qu'il est souillé par les sécrétions conjonctures et les larmes; généralement le fil d'argent étant mieux supporté que celui de soie et le crin de Florence, nous lui donnons la préférence. Il ne faut retirer l'anse que lorsque le chémosis s'est affaissé, ou quand les parties molles tendent à se couper, auquel cas il survient du gonflement œdémateux de la paupière avec écoulement de pus par le trajet du fil.

Contre l'ectropion sénile et le larmoiement qui en résulte, on a proposé différents moyens.

À. Weber, pour obvier à l'épiphora, débride le canalicule lacrymal inférieur. Celte pratique, devenue depuis courante, manque trop souvent son but, et, sauf lorsqu'il s'agit d'un simple écart de canalicule, on est forcé de recourir à un procédé plus radical. Le premier en date est celui de Dieffenbach. Il consiste à retrancher

un triangle isocèle temporal comprenant la peau avec l'orbiculaire ayant sa base tournée en haut pour la paupière inférieure, inversement pour la supérieure. Les dimensions du lambeau varient avec le degré de l'ectropion, et il en est ainsi de l'avivement du bord libre qui se fait dans une étendue voulue. La paupière mobilisée, puis suturée, comble la perle de substance.

Les modifications apportées depuis ont pour but d'empêcher la traction en bas de la paupière par la cicatrice. C'est pourquoi Desmarres remontait la buse du lambeau triangulaire pour l'ectropion de la paupière inférieure et l'abaissait dans celui de la supérieure.

Szymanowski1, renchérissant sur cette donnée, allonge considérablement le triangle, qu'il rend très ouvert du côté de la tempe, son sommet correspondant à la commissure externe. Les deux autres côtés A'inégale longueur empiètent sur les bords libres, le plus long sur

•205. — Opération de l'ectropion.

(Procédé de bielïenback.)