BLEPHAROPLASTIE A LAMBEAU PRIS A DISTANCE
Il est des cas où la destruction des paupières et du masque facial est telle, qu'il est impossible de songer à un emprunt quelconque sur place. Deux méthodes restent alors en présence, Yautoplastie italienne et l'hétéroplastie.
La première n'est qu'une application aux paupières de ce que Gaspard Tagliacozzi et avant lui divers membres de la famille Branca avaient tenté pour la restauration du nez. A cause du temps qu'elle exige, trois à quatre mois, pour laisser bourgeonner le lambeau brachial avant de s'en servir, elle fut abandonnée. En 1816, Cari. Ferdinand Grœfe la tira de l'oubli et la perfectionna en ce sens qu'il appliqua directement le lambeau d'emprunt sur la surface à restaurer, sans attendre son bourgeonnement. Récemment elle a été reprise avec succès par Paul Berger1. Comme tous les procédés elle comporte des indications précises. En premier lieu elle constitue une opération de nécessité dans les vastes destructions. Les déformations des paupières consécutives aux cicatrices vicieuses sont celles qui s'y prêtent le mieux, et en supposant que l'on échoue, on n'a pas au moins le regret d'ajouter de nouvelles difformités au visage.
Comparée à l'épidermisation de Reverdin, d'Ollier Thiersch, aux greffes dermiques complètes de Lefort et à celles zooplastiques, elle a l'avantage de fournir des lambeaux possédant toutes les qualités de la peau et ne se détériorant pas par la suite. Son grand inconvénient est d'exiger une immobilité absolue dans une attitude forcée ; aussi avons-nous rencontré des malades qui, malgré toutes nos sollicitations, ont préféré garder leur difformité.
Voici, d'après P. Berger, le mode opératoire à suivre.
On dessine à la plume sur la région à réparer la forme et l'étendue très approximatives de la perte de substance. Sur ce dessin, on découpe un modèle en étoffe résistante, taffetas gommé ou makintosh, qu'on laisse appliqué dessus ; on rapproche alors le bras, et le point du membre où le contact se fait naturellement est marqué à l'encre : c'est là l'emplacement du pédicule. On rapporte le patron sur le bras et l'on trace le lambeau futur qui ne doit être ni tordu, ni comprimé, ni tiraillé, et avoir f ou { de plus que la portion à recouvrir. Quant à sa coaptation exacte, ce n'est qu'après des essais réitérés
1. Paul Berger, Congrès fr. de Chirurgie: séance du 9 octobre 1889; 4° session; p. 561.
que l'on parvient à la connaître; cela importe beaucoup étant donné que toute partie non coaptée tendra à suppurer et à se couvrir de bourgeons charnus.
Pour habituer le malade à l'attitude pénible qu'il aura à garder, il est utile de la lui imposer pendant plusieurs jours et parfois des semaines. On s'assure ainsi de la manière dont s'accomplissent les différentes fonctions, sommeil, alimentation, évacuations.
Après bien des essais, Berger a adopté comme appareil fixateur un corset en cuir pourvu d'une gouttière articulée saisissant le bras et le
fixant par des supports en acier dans la position voulue. Il se sert encore d'une capeline analogue à un passemontagne se rattachant à un corset, et sur laquelle l'avant-bras et le bras placés sur la tête sont maintenus au moyen d'un gantelet remontant jusqu'au-dessus du coude et muni de courroies à boucle.
Le lambeau autoplastique doit comprendre avec la peau du bras le panicule graisseux sous-cutané et le fascia superiicialis. Vers le pédicule, on peut même relever quelque peu l'aponévrose afin de ménager les vaisseaux nourriciers. Partout où les veines ont été forcément entamées, on les coupe entre deux ligatures.
Pour la suture du lambeau à la région palpébrale. l'espace restreint dont on dispose, par suite du rapprochement du bras, crée de réelles difficultés. P. Berger emploie de préférence le crin de Florence, rarement la soie fine et jamais de fils d'argent ou de catgut. Nous adoptons également cette manière de faire pour n'importe quelle autoplastie, attendu que le chirurgien doit toujours pouvoir enlever ou laisser en place les points de suture aussi longtemps qu'il le juge nécessaire, ce qui est impossible avec le catgut. De leur cùté, les fils métalliques ne sont pas assez flexibles et risquent par cela même de donner une coaptation imparfaite. Ce que nous avançons est particulièrement applicable aux paupières; car il y a des régions, palais, vagin, où le fil d'argent muni d'un tube en plomb de Galli nous a donné les meilleurs résultats. Les points de suture doivent être superficiels et nombreux. Vers le
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