Autoplastie par la méthode italienne (Berger

BLEPHAROPLASTIE. 173

pédicule seulement on en passe un ou deux profonds, allant très loin et comprenant une bonne épaisseur des parties molles, afin d'opposer une résistance suffisante aux tractions. Les sutures en capitonnage de Maus1 sont plus dangereuses qu'utiles, à cause de la gêne de la circulation qu'elles entraînent.

Le pansement sera avant tout protecteur, c'est-à-dire qu'il est nécessaire d'éviter les pressions capables de déterminer le sphacèle du lambeau. On se contentera d'interposer de la gaze au salol ou à l'iodoforme entre la plaie d'emprunt et le pédicule ainsi que sur toute la surface de la paupière restaurée. Par-dessus on place de petits tampons d'ouate aseptique sèche ou trempés dans une solution d'acide borique. Il ne reste plus alors qu'à immobiliser le bras et la tête au moyen des appareils précédemment indiqués.

Le malade sera nourri avec des aliments qui n'exigent pas beaucoup d'efforts de mastication; il ne faut le laisser un instant seul. Au bout du quatrième ou cinquième jour, on peut le lever un moment; plus tard il reste assis sur un fauteuil ou même se promène avec précaution.

Le pédicule est détaché vers la fin du second septénaire au ras de son point d'implantation au membre, au moyen d'un bistouri très affilé et après avoir été solidement fixé avec une pince à griffes. L'écoulement sanguin qui en résulte nécessite rarement la ligature.

La sensibilité et la vascularité du lambeau ne deviennent complètes qu'à la longue. En revanche, il échappe à tout travail inflammatoire ou ulcératif qui s'attaque aux parties voisines cicatricielles ou non. Berger cite le cas d'une malade atteinte de lupus ayant rongé la totalité des téguments de la face; le lambeau brachial fixé sur la paupière inférieure et la joue résista aux nombreuses récidives qui survinrent après l'opération.

La partie du pédicule restée exubérante au bras peut, en cas de restauration imparfaite, être utilisée, en y joignant s'il le faut une portion de la peau qui se continue avec lui. La seule précaution à prendre est d'enlever au bistouri toute la couche granuleuse qui tapisse la face profonde du pédicule. On procède à cette opération secondaire qui, comme la première, se fait sans chloroforme, quinze jours après la libération du lambeau. Pour la réunion de la plaie brachiale, on pourra recourir à l'anesthésie générale, racler les bourgeons charnus, mobiliser les bords et les suturer, ou bien, dans les cas de perte de substance étendue, appliquer les greffes épidermiques de Reverdhi ou d'Ollier-Thiersch.

Les soins éloignés ont pour but de donner au lambeau de la sou-

1. Mabs, Ueber Plastik., etc. [Arch. f. Chir., XXXI, p. 559, 1S85).

plesse, de la mobilité et jusqu'à un certain point le coloris de la peau environnante. Le massage, quelques attouchements au nitrate d'argent et à la teinture d'ode, ou des applications de papier sinapisé, rendent alors des services.

Une condition particulièrement favorable au succès de toute autoplastie est l'implantation du lambeau au milieu d'une plaque de cicatrice. Grâce à l'action rétractile de cette dernière, au lieu de se rapetisser et de se recroqueviller, il s'élargit au point d'acquérir le double de son étendue première. Nélaton, qui a signalé ce fait important, a aussi noté que pour qu'il en fût ainsi le lambeau devait reposer sur des tissus sains. On voit par là que dans l'autoplastie palpébrale par cicatrice de brûlure ou autre, un lambeau en apparence exigu peut servir à la réparation complète, pourvu qu'on ait le soin à'enlever en entier la cicatrice à la place qu'il doit occuper. Cela n'est pas toujours faisable lorsqu'il s'agit de cicatrices profondes et adhérentes à l'os.

Dans son intéressant travail, P. Berger relate quatre observations de blépharoplastie qu'il a tentées parla méthode italienne. Trois concernent la paupière inférieure, la quatrième les deux ; cette dernière fut suivie de mort par intoxication iodoformique. Il s'agissait d'une épileptique anémiée qui, à la suite d'une chute dans un foyer, présentait un double ectropion avec douleurs vives du côté du globe. Le large lambeau restaurateur fut emprunté à l'épaule et à la partie supérieure du bras. Malgré la suppression du pansement à l'iodoforme, la mort survint nuitamment la veille du jour où le chirurgien se proposait de faire la section du pédicule. Cette terminaison fatale, après la suppression de l'iodoforme, et le fait qu'elle est survenue la nuit, constituent, croyons-nous, des présomptions pour qu'on l'attribue à une attaque asphyxique d'épilepsie. Dans aucune des nombreuses opérations d'autoplastie palpébrale que nous avons pratiquées, nous n'avons jamais assisté à des accidents dus à l'iodoforme. Aussi ne doit-on pas renoncer à ce topique, à moins de se contenter d'un simple pansement à la gaze trempée dans l'eau bouillante et vigoureusement exprimée, ce qui à la rigueur suffit.

G. — HÉTÉROPLASTIE

Cette méthode se subdivise en dermique et dermo-épithéliale, suivant que le lambeau détaché comprend ou non toute l'épaisseur du derme.

Uhétéroplastie dermique, bien que tentée aux paupières par Lawson', revient à Lefort, qui, non rebuté d'un premier insuccès en 18(39, la