REFRACTION DYNAMIQUE DE L'ŒIL OU ACCOMMODATION

Contrairement aux lentilles, l'œil emmétrope est capable de fournir des images nettes des objets, depuis L'infini jusqu'à une distance de quelques centimètres. C'est dire que cet organe possède un appareil d'adaptation ou accomrnodatif.

En désignant par R le point le plus éloigné de la vision distincte ou punctum remotum, par P le point le plus rapproché ou punctum proximum, on voit que Y étendue, autrement dit le parcours de V accommodation, peut être exprimée par R — P. Cette mesure est nécessairement variable, suivant qu'il s'agit d'yeux emmétropes, myopes ou hypermétropes. Étant donné un œil myope de 2 dioptries, dont R est à 0m,50 et P à 0m,09 de la cornée, nous avons, pour le parcours 50 — 9 = 41 centimètres.

Tout autre est la force ou amplitude de l'accommodation. Ce terme indique la quantité de réfraction additionnelle développée par l'œil à partir de R jusqu'à P, quantité que l'on exprime en dioptries par la formule a =p — r. Soit le même œil myope de 2 D avec p = 9 centimètres, ce qui équivaut à 11 D. L'amplitude de l'accommodation a sera d'après cela de 11 — 2 = 9 D.

Comme pour l'œil emmétrope R est à l'infini, a est exprimé parp seul, d'où a=p. Chez l'adulte emmétrope le point le plus rapproché de la vision distincte étant à 12 ou 15 centimètres, l'amplitude accommodative égale 8 D.

L'œil hypermétrope devant accommoder depuis l'infini jusqu'à p, a devient égal à p-hr. C'est ainsi qu'un hypermétrope, dontp serait à 12c,5, ce qui équivaut à 8 D, et r représenté par un verre -f-oD aurait pour a = 8 -+- 5 ou 11 D.

Toute chose égale, plus p s'éloigne, plus a décroît, d'où insuffisance de l'accommodation. Cela peut tenir, soit à la diminution du jeu de l'appareil accommodateur, soit à un degré élevé d'hypermétropie. Lorsque ces deux causes se combinent, l'hypermétrope a besoin de verres correcteurs pour toutes les distances, faute de quoi il rapproche l'objet visé pour agrandir les images rétiniennes diffuses. Comme malgré cela la vision reste défectueuse, le sujet risque de passer au premier abord pour un myope atteint d'amblyopie.

Rien des théories ont été émises pour expliquer la propriété dont jouit l'œil de s'adapter successivement aux diverses distances.

On a invoqué tour à tour :

La possibilité pour le globe de s'allonger sous l'action des muscles extrinsèques, particulièrement des obliques, lors du regard de près.

Le rétrécissement de l'orifice pupillaire lorsqu'on fixe les objets

rapprochés, ce qui aurait pour effet d'éliminer les cercles de diffusion sur la rétine.

Enfin, le changement survenu dans les courbures du cristallin qui, devenant plus bombé, raccourcit d'autant le foyer postérieur de l'œil, à mesure que l'objet se rapproche.

La première de ces théories a contre elle la disposition anatomique des tendons des muscles extrinsèques, qui tous se réfléchissent sur des poulies aponévrotiques. Grâce à cette disposition, la sphère oculaire roule autour de son centre sans éprouver aucune compression sensible de la part des muscles qui la meuvent.

On ne saurait d'ailleurs concevoir l'aplatissement de l'équateur et l'allongement corrélatif de l'axe antéro-postérieur sans que la courbure de la cornée soit nécessairement modifiée. Or il a été ophtalmométriquement démontré qu'au moment où l'œil accommode, l'image cornéenne ne subit aucun changement appréciable de forme et de grandeur.

S'il est vrai que la pupille se resserre dans la vision de près, il n'en est pas moins constant que l'accommodation s'opère tout aussi bien avec un orifice pupillaire élargi et alors que le sphincter de l'iris se trouve paralysé. Là où le resserrement de la pupille intervient, c'est pour atténuer les effets de l'aberration de sphéricité et de réfrangibilité de la lentille, alors surtout que l'œil est amétrope. De même, c'est à l'iris que revient le rôle de modérateur en cas d'éclairage intense capable de provoquer l'éblouissement. Mais là s'arrête son action, et la netteté des images rétiniennes, lors delà vision rapprochée, dépend de l'accommodation dont le siège presque exclusif est le cristallin mis en jeu par le muscle ciliaire.

C'est au célèbre physicien anglais Thomas Young que revient l'honneur d'avoir le premier soutenu que de toutes les parties de l'œil, le cristallin seul était susceptible de changer de forme dans la vision de près. Seulement, comme de son temps le muscle ciliaire n'était pas connu, il admit hypothétiquement que les fibres cristalliniennes étaient contractiles.

Helmholtz a démontré expérimentalement les changements de courbure de la lentille. Pour cela, il fait tomber sur l'œil, sous un angle de 50°, l'image de deux carrés lumineux découpés dans un écran opaque. Ces carrés sont recouverts d'un verre dépoli et fortement éclairés à l'aide de la lumière Drummond ou d'un foyer électrique. L'individu en expérience regardant au loin, pour relâcher son accommodation, l'observateur, avec un ophtalmomètre, reçoit sous un angle de 50° et du côté opposé les images lumineuses réfléchies par la cornée et les deux surfaces opposées du cristallin. De ces trois images, dites de Sanson ou de Purkinje, deux, a et b, sont droites et appar-

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tiennent à la cornée et à la cristalloïde antérieure, alors que la troisième plus petite, renverse? et vivement éclairée, provient de la face concave de la cristalloïde postérieure (fig. 56).

Une fois ces images prises à l'état de repos, figure A, on invite l'individu à fixer un point de mire placé à 20 centimètres de son œil, ce qui correspond à une accommodation de 5 dioptries, figure B.

Dans ces nouvelles conditions, l'image cornéenne a reste invariable, preuve que la cornée n'éprouve aucune modification. La seconde b, fournie par la face antérieure du cristallin, se rapproche de l'image cornéenne, en même temps qu'elle se rapetisse et gagne légèrement en intensité lumineuse. La troisième c recule tant soit peu et devient plus petite.

(iràce à des mensurations ophtalmométriques nombreuses, Helmholtz

Fis. à6.

est parvenu à établir que, pour une accommodation de 5d, la face antérieure du cristallin bombe au point d'offrir un rayon de courbure de 6 millimètres au lieu de 10 à l'état de repos; son rapprochement du centre de la cornée est de 0,4 de millimètre. Par contre, la courbure de la face postérieure n'augmente que de { millimètre, oram{ au lieu de 6.

En définitive, dans l'acte accommodatif, le cristallin tend à devenir sphérique, et si petits que paraissent au premier abord ces changements, ils suffisent à expliquer tous les degrés d'accommodation dont l'œil est susceptible, ainsi que Knapp en a donné la preuve mathématique.

Le rôle du cristallin étant bien établi, il nous reste à comprendre comment agit le muscle ciliaire.

Au point de vue de sa constitution physique, on peut comparer le cristallin à une masse gélatineuse molle qu'entoure un sac hyalin élastique. Ce sac est lui-même encadré et comme suspendu à la zonule de Zinn.

En exerçant une traction sur cette dernière, on voit le cristallin s'aplatir, alors qu'il bombe si on la relâche ou si on la détache de ses insertions fixes.

Partant de ce fait, Helmholtz chercha à expliquer l'accommodation en admettant que la contraction du muscle ciliaire avait pour effet de relâcher la zonule et de permettre ainsi à la face antérieure du cristallin de bomber en avant de quelques dixièmes de millimètre.

Ilensen et Vœlkers1, en excitant les nerfs ciliaires à leur sortie du ganglion ophtalmique virent le muscle ciliaire se contracter et attirer la choroïde en avant. En môme temps, l'iris se trouvait refoulé vers la cornée et l'orifice pupillaire rétréci.

Coccius, sur un œil largement iridectomisé, fit à l'aide d'un instrument grossissant l'examen de la zonule. Elle lui apparut sous la forme de stries rayonnées alternativement claires et obscures. Pendant l'accommodation, l'espace péri-cristallinien occupé par ces stries s'agrandissait, en même temps que les rayons obscurs correspondant à l'intervalle des fibres zonulaires s'élargissaient. D'après tous ces caractères, il conclut au relâchement de la zonule et au rapetissement de l'équateur cristallinien pendant l'accommodation.

Suivant Hjort de Christiania, l'avancement des procès ciliaires au moment de l'acte accommodatif est proportionnel au retrait de l'équateur. Il résulte de là que la largeur de l'espace zonulaire reste la même, que l'œil accommode ou non.

Composé de fibres lisses disposées en faisceaux anastomosés comme celles du cœur, le muscle ciliaire, d'après Vierord et Aeby, se contracte plus lentement qu'il ne se relâche. La différence est en moyenne d'une demi-seconde.

L'âge qui ne produit que peu de changements sur la réfraction statique de l'œil emmétrope, la réduisant d'un tiers à 2,5 dioptries et cela seulement entre 60 et 80 ans, exerce au contraire une action des plus marquées sur l'accommodation.

Donders, qui s'est occupé particulièrement de cette question, est arrivé à tracer le schéma ci-contre (fig. 57).

Les chiffres placés horizontalement en haut correspondent aux ordonnées indiquant l'âge du sujet. Ceux verticaux en regard des abscisses se rapportent à l'amplitude de l'accommodation mesurée en dioptries. Un simple coup d'œil suffit pour constater qu'à l'âge de 10 ans, la réfraction dynamique mesure 14 dioptries. A 15 ans, elle n'est plus que de 12 ; à 20, de 10 ; à 25, de 8 ; à 50, de 7 et ainsi de suite, jusqu'à 60 où 65 où elle devient presque nulle. A cet âge, non seulement tout individu emmétrope, hypermétrope ou faiblement