Hensen et Vœlkers, Arch. f. Opht., XIX

DE L'OEIL HYPERMETROPE.

myope a besoin de verres convexes pour voir de près, ce qui constitue la presbytie, mais, par suite de la déchéance de la réfraction statique d'un | jusqu'à 2,5 dioptries, le port de verres convexes légers est en outre indiqué pour la vision à grande distance. Seuls les myopes de 2,5 dioptries et au-dessus échappent à cette double nécessité.

La ligne zéro exprime la réfraction statique de l'œil emmétrope. Toute la partie du schéma qui est au-dessus appartient à la myopie, celle placée au-dessous à l'hypermétropie.

Toute ligne courbe rr correspondant à la réfraction statique de l'œil devra partir de 0 pour l'emmétropie et du chiffre désignant le degré propre à chaque sujet pour l'amétropie.

La courbe pp indi- '5 que les différentes éta- 13 pes du punctum pro- « ximum, autrement " dit de l'accommoda -

tion, d'après l'âge. s Sa décroissance est 7 la même, quelle que soit la réfraction sta- , tique de l'œil suivant 3 le tracé rr. ■ Voilà 2 pourquoi ces deux li- 0 gnes sont représen- -■ tées sur le tableau "2 d'une façon indépen- .„ dante. -s

Si l'on réfléchit que l'amplitude de l'accommodation décroît à partir de 10 ans, qu'elle se réduit de moitié à 50, on ne saurait admettre l'affaiblissement sénile du muscle ciliaire. Nous savons par contre que le cristallin, entièrement mou et gélatineux dans le bas âge, tend à se scléroser par la suite et cela du centre à la périphérie. Tout porte donc à penser que la courbure de la face antérieure de la lentille ne se produisant plus au même degré sous l'influence du muscle ciliaire, l'accommodation se fait dans des limites de plus en plus restreintes. Ce n'est pas à dire qu'à un âge avancé, par suite de l'affaiblissement de l'organisme, et à toute époque de la vie après paralysie du muscle ciliaire, on ne puisse assister à la déchéance de l'accommodation; mais ce sont là des cas qui sont du ressort de la pathologie.

Pour la faible diminution sénile de la réfraction statique, elle ne

Fig. 57.

saurait s'expliquer que par la sclérose avec aplatissement du cristallin.

Nous savons en outre que la chambre antérieure des vieillards devient moins profonde à cause, sans doute, d'une moindre sécrétion de l'humeur aqueuse.

PRESBYOPIE

D'après Dondcrs, on doit envisager comme presbyte tout œil qui, par suite de l'affaiblissement physiologique de l'accommodation, ne voit pas distinctement à la distance de 8 pouces ou 22 centimètres. Ce recul du punctum proximum indique qu'en mettant en jeu toute sa puissance, le muscle ciliaire n'arrive pas à développer une force réfringente positive de 4 dioptries. Les petits caractères d'imprimerie sont alors difficilement vus et le sujet recherche un éclairage intense qui, en rétrécissant la pupille, diminue la diffusion des images rétiniennes.

Malgré cet artifice, la tension prolongée et forcée du muscle ciliaire ne tarde pas à s'accompagner d'une sensation de gêne, de tiraillements et parfois de douleur dans les yeux. Souvent il s'y ajoute de l'hyperhémie de la conjonctive et des paupières, avec sécrétion muqueuse anormale.

A degré égal de presbyopie, la gêne visuelle n'est pas la même chez tous les individus. Ces différences tiennent à diverses causes qui sont : les dimensions des objets visés, la durée du travail auquel on est astreint, le degré d'éclairage et enfin le plus ou moins d'aptitude de chacun à utiliser des images rétiniennes diffuses.

Chez l'emmétrope, la presbyopie commence entre 40 et 50 ans pour augmenter d'une dioptrie tous les 5 ans environ et se réduire à 0 vers 80 ans. Seul un myope de 7 dioptries et au-dessus échappe à la presbytie à un âge avancé. Quant à l'hypermétrope, le déficit de son accommodation se fait sentir avant 40 ans.

Pour le choix de verres correcteurs, il faut au préalable déterminer la réfraction statique soit au moyen des échelles typographiques, soit directement par l'un des procédés objectifs dont il sera ultérieurement question.

Lorsqu'il s'agit d'un emmétrope, il suffit de placer devant lui les optotypes les plus fins qu'il doit déchiffrer couramment à la distance de 50 centimètres. S'il n'y parvient qu'avec peine, c'est qu'il ne possède plus que 2 D d'accommodation, et pour travailler sans fatigue à cette distance, une demi-dioptrie de réserve lui est nécessaire.

Pour la lecture et l'écriture, qui se font habituellement entre 53 et 25 centimètres, la correction comporte respectivement 1 et 2 diop-

tries de plus, c'est-à-dire -+- 1,50 D à ôô^ et -+- 2,50 à 25™ d'éloignement.

Étant donné un myope devenu presbyte, nous déterminons ce qu'il possède encore d'accommodation, en commençant par mesurer sa réfraction statique, après quoi on choisit le verre correcteur comme précédemment.

Le presbyope est-il au contraire hypermétrope, il faut d'abord déterminer son hypermétropie, puis trouver le verre que comporte son accommodation en y ajoutant une demi-dioptrie de réserve en plus.

Sans doute, dans la pratique, on agit plus simplement en plaçant le livre à la dislance habituelle et en faisant passer tour à tour devant l'œil du malade la série des numéros. Cette méthode n'est qu'approximative et expose à un choix défectueux. Presque toujours le presbyope se déclare satisfait d'un verre soit trop fort, soit trop faible et dès qu'il se livre à un travail prolongé, il ressent de la fatigue.

Tout ce qui précède s'applique à un seul œil, tandis que dans l'espèce humaine les deux yeux concourent à la fixation des objets. La vision binoculaire se trouve nécessairement liée à une nouvelle fonction, la convergence, dont les rapports avec l'accommodation méritent de nous arrêter.

Pour que la vision binoculaire soit nette, il faut que les deux lignes visuelles qui passent par la fovea et le centre optique soient dirigées simultanément sur le même point de mire. Cette convergence symétrique des globes oculaires est due à l'action des muscles droits internes et en tant que modérateurs à leurs antagonistes, les droits externes.

Tous les yeux ne sont pas également distants. La ligne fictive horizontale EE, qui relie leur centre de rotation, est appelée ligne de base ; elle mesure en moyenne 64 millimètres (fig. 58).

Que les lignes visuelles soient parallèles, convergentes, ou divergentes, la ligne de base ne varie guère, ce qui dépend de la fixité des centres de rotation des globes.

Plus l'objet visé se rapproche, plus l'inclinaison de la ligne visuelle en dedans s'accentue. Nous pouvons dire d'après cela que l'angle de convergence est inversement proportionnel à la distance de l'objet.

Pour mesurer le degré de convergence de chaque globe, en peut envisager indifféremment l'un des deux angles alternes AEM' ou EMU

Comme l'a proposé Nagel, on a adopté pour unité de mesure le mètre. C'est ainsi que tout effort de convergence binoculaire nous permettant de distinguer nettement un objet placé sur la ligne médiane à un mètre, correspond à un angle métrique que l'on exprime par am. S'agit-il de la distance de 0,50, on a 2 am et ainsi de suite

comme pour les dioptries. Inversement, si l'individu ne voit binoculairement qu'au delà d'un mètre, am sera exprimé par des fractions telles que 0,50 pour deux mètres, 0,35 pour trois, 0,25 pour quatre; le 0 correspond à 5 ou 6 mètres, distance où les lignes visuelles sont supposées paral-

lèles. Ajoutons que toutes ces valeurs d'angle comprises entre l'infini r et p sont positives et prennent le signe +.

Lorsque les yeux, à partir de 0, divergent, il faut reporter le point d'intersection de la ligne visuelle au plan médian, du côté de l'orbite et l'on obtient les mêmes valeurs que précédemment, avec cette différence que l'angle am étant externe ou temporal, prend le signe ( — ). La force de convergence, qu'elle soit positive ou négative, peut être déterminée de deux façons : par les longueurs métriques, et au moyen de prismes de verre.

On sait que tout prisme offre deux faces planes se coupant suivant une ligne droite appelée arête ou sommet. Une troisième face opposée à l'arête prend le nom de base (fig. 59).

Tout rayon lumineux incident qui traverse le prisme subit une déviation vers la base. En supposant notre œil placé en H, l'objet 0

nous apparaîtra en O', autrement dit déplacé vers le sommet du prisme. L'expérience démontre que la déviation est proportionnelle à l'angle du prisme et que pour ceux dont nous nous servons en ophtalmologie, elle est égale environ à la moitié de cet angle. C'est ainsi qu'avec des prismes de 4, 6 et 12 degrés, nous obtenons une déviation de la ligne visuelle correspondant à 2, 5 et 6°.

Suivant que l'on dirige l'arête du côté du nez ou de la tempe, le prisme exerce une action adductrice ou abductrice. De même l'image se trouve reportée en haut ou en bas, d'après la situation du sommet du prisme dans l'une ou l'autre de ces positions.

Nagel et Landolt sont parvenus par le calcul à transformer les angles métriques en degrés de déviation et réciproquement. C'est ce qui ressort sur le tableau que nous reproduisons ici et dont la première colonne indique la distance de l'objet.