DÉTERMINATION DE L'AMPLITUDE DE CONVERGENCE

Cette détermination comporte la recherche des deux points extrêmes rc etpc.

Nous savons que rc qui correspond à la direction des lignes du regard peut être en parallélisme, en convergence ou en divergence. Pour s'en rendre compte, on a proposé de faire fixer binoculairement un objet éloigné pendant que l'on recouvre l'un des yeux avec un verre rouge et que l'on place devant l'autre un prisme à base tournée en dedans ou en dehors. Lorsque la base est en dedans et que l'on franchit un certain numéro du prisme, l'individu accuse une diplopie. homonyme persistante. Or c'est précisément le dernier numéro qui a pu être surmonté par la mise en jeu du muscle abducteur qui donne la mesure du degré d'abduction dont le sujet est capable. Il suffit pour cela de se rappeler que l'angle de déviation de l'œil est la moitié de celui du prisme. En tenant compte de la longueur de la ligne de base dans chaque cas particulier, on arrive à fixer rapidement, à l'aide du tableau dressé par Nagel et Landolt, la valeur de — r".

Si l'on procède à l'expérience inverse avec un prisme à base tournée

du côté de la tempe, on provoque à partir d'un certain numéro une tliplopie croisée. Ici encore le dernier numéro surmonté, grâce à l'intervention du muscle droit interne, mesure l'adduction des lignes du regard ou H-)'.

En additionnant -+-rc et — rK, on obtient la valeur absolue de pc. Le punctum proximum de convergence pc n'est que très exceptionnellement négatif, et seulement en cas de strabisme divergent où il donne lieu à de la diplopie croisée. S'il en est ainsi, le prisme le plus faible qui corrige celte diplopie nous fait connaître — pc en angles métriques.

Pour trouver -hp-, on recouvre, comme précédemment, l'un des yeux avec le verre rouge et l'on fait fixer binoculairement la flamme d'une bougie, ou, ce qui vaut mieux, une fente éclairée verticale que l'on rapproche de plus en plus sur la ligne médiane. Parvenu à une certaine distance, l'individu accuse de la diplopie croisée, preuve qu'on a dépassé le punctum proximum de convergence. A l'aide de légers déplacements, on parvient à juger de l'endroit où commence la diplopie. 11 suffit alors de se servir d'un mètre qui s'enroule et se déroule de lui-même, appliqué sur la pommette correspondante, pour déterminer pc. Cependant, il faut tenir compte de certaines conditions capables de nous induire en erreur. C'est ainsi que l'individu exploré, usant de toute la force de ses muscles adducteurs, arrive à surmonter pour un instant la diplopie provoquée. On s'en rend compte en commençant l'expérience à distance et en faisant fixer ensuite la fente lumineuse aussi près que possible et à plusieurs reprises, jusqu'à ce que Y excès momentané de la contraction des muscles adducteurs cède à la fatigue. En procédant de la sorte, on rencontre souvent des sujets qui, au premier abord, surmontent la diplopie presque au contact de leur nez, et qui, quelques instants après, témoignent d'un recul notable de la limite de leur punctum proximum de convergence.

Une autre précaution est celle de savoir si, dans la vision de près, le malade ne porte pas involontairement l'un des yeux en strabisme externe, auquel cas, continuant à fixer avec un seul œil, il se débarrasse de la diplopie provoquée, quel que soit le degré de rapprochement de l'objet visé. Fig-. 06. Enfin, lorsque pc est très élevé, autrement dit très près de la face, il devient difficile de le mesurer au mètre, si l'on n'a pas recours à un artifice. Celui-ci consiste à se servir de prismes à base interne qui, en éloignant pc, en rendent la mensuration plus commode. Il suffit d'ajouter les angles métriques correspondant aux pris-

ASTIGMATISME. 139

mes à ceux fournis par la mensuration au mètre pour obtenir la valeur totale de p''.

Une fois rc et jf connus, en les additionnant, on a I "amplitude de convergence rtc en angles métriques.

De Grafe, pour la détermination de jf, a proposé un procédé devenu depuis classique. Bien qu'il soit moins exact que le précédent, on peut s'en servir comme moyen de contrôle.

On trace une ligne verticale noire sur fond blanc, avec un point noir au milieu de la ligne (fig. 66).

Pendant que l'individu fixe binoculairement le point noir, on place devant l'un des yeux un prisme fort à base dirigée verticalement et d'aplomb, soit en haut, soit en bas. Les choses étant ainsi disposées, tant que l'équilibre des muscles oculaires subsiste, le sujet voit deux points superposés sur la même ligne noire. L'abduction ou l'adduction sont-elles, au contraire, en défaut, qu'il aperçoit deux lignes parallèles, bien que différentes de niveau, avec leur point noir au centre. Suivant que cette diplopie est homonyme ou croisée, on en conclut qu'il y a insuffisance de l'abduction dans le premier cas et de l'adduction dans le second. Pour en déterminer le degré, il suffit de placer à côté du prisme déviateur vertical un second horizontal à base interne ou externe et de prendre comme mesure la moitié de l'angle du prisme correcteur.

ASTIGMATISME

La cornée que nous avons supposée appartenir, pour plus de simplicité, à un segment de sphère, offre une inégalité constante dans ses deux axes principaux, le vertical et l'horizontal.

Lorsque cette inégalité est minime, elle constitue l'état normal et peut être négligée ; mais lorsqu'elle se traduit par une différence de réfraction dans les deux méridiens perpendiculaires, d'une dioptrie et plus, la vision devient défectueuse et l'on a affaire à ce que Whewell a désigné sous le nom d'astigmatisme, de a privatif et 5-'j-(y-x (point), se fondant sur ce que, chez les sujets atteints de cette incorrection, toute figure arrondie est perçue comme une ellipse.

Pour étudier la marche des rayons lumineux dans un œil astigmate, supposons un demi-cylindre convexe à axe vertical accouplé à une lentille plan convexe, et faisons-y tomber des rayons parallèles (fig. 67).

Un solide transparent ainsi constitué a un double foyer postérieur, celui du méridien vertical AB, plus long, et celui du méridien horizontal CD, plus court. Cela tient à ce que le cylindre de verre ne réfracte la lumière qui le traverse que dans le sens perpendiculaire à son axe.

Vient-on à promener sur l'axe de ce système un écran dans le sens anléro-postérieur, à partir de la face postérieure de la lentille cylindro-conique et au delà, on voit une série d'ellipses à grand diamètre vertical, d'autant plus allongées, plus éclairées et plus petites que l'on se rapproche du premier foyer, celui du méridien horizontal. A ce foyer même, on n'a plus qu'une ligne verticale EF5 très nette.

Si l'on continue à reculer l'écran, l'ellipse reparait en se raccourcissant et devient ronde au point e e' 5. Plus loin, elle apparaît elliptique dans le sens opposé, et cela de plus en plus, jusqu'au moment où elle se transforme en une ligne éclairée horizontale ff'l. C'est là le second foyer postérieur de la lentille combinée.

Comme on le voit, nulle part on n'aperçoit l'image nette d'un point

I'ig. 67.

lumineux donné. Mais on rencontre, sur le parcours des rayons incidents, deux lignes focales, l'une antérieure verticale, correspondant au foyer des rayons horizontaux ; l'autre postérieure horizontale, appartenant au foyer des rayons verticaux. C'est au physicien Sturm que nous sommes redevables de celte notion. La seule erreur soutenue par cet auteur, c'est que l'œil astigmate utiliserait pour la vision nette le disque rond de diffusion 5, intermédiaire aux deux lignes focales. Nous savons aujourd'hui que le moyen dont usent les astigmates consiste à regarder les objets à travers une fente sténopéique horizontale ou verticale. Grâce à cet artifice, ils utilisent, d'après la distance de l'objet, l'un ou l'autre des foyers linéaires, et jamais les deux concurremment (Javal).

En présence d'une figure composée de lignes rayonnantes, le sujet

ASTIGMATISME. 141

voit nettement la verticale ou l'horizontale, et d'une façon indistincte toutes les autres. Ce n'est qu'après correction de son astigmatisme qu'il peut distinguer tous les rayons.

On conçoit, d'après cela, que la lecture des textes et des chiffres comprenant des traits à la fois horizontaux et verticaux soit rendue défectueuse, sinon impossible, pour un œil franchement astigmate.

Dans ce qui précède, nous avons supposé que les méridiens intermédiaires aux deux principaux croissent ou diminuent de courbure dans une proportion mathématique. Telle est en effet la règle. Mais il est cependant des cas où un méridien pris isolément présente dans différents points une réfraction irrégulière. Cet astigmatisme, dit irrégulier, par opposition au précédent, appelé régulier, est souvent dû à des altérations pathologiques de la cornée et peu susceptible de correction par les verres.

Les rapports qu'affecte l'écran rétinien avec le double foyer linéaire de l'œil astigmate sont variables. De là différentes formes d'astigmatisme.

Pour Donders, lorsqu'il existe un méridien principal emmétrope et que l'autre est myope ou hypermétrope, l'astigmatisme est appelé simple. Il est dit composé dans les cas d'amétropie de même nom, inégalement répartie aux deux méridiens perpendiculaires. Il comprend l'astigmatisme myopique et celui hyperrnétropique. Enfin, lorsque l'un des méridiens est myope et l'autre hypermétrope, on a affaire à un astigmatisme mixte. Donders ayant observé que le méridien de la plus grande courbure ou de réfringence était habituellement le vertical, donna à cette disposition le nom A' astigmatisme conforme à la règle, réservant celui d'astigmatisme contraire à la règle à la disposition inverse.

Lorsque l'astigmatisme cornéen est prononcé, il n'est pas rare de voir la sclérotique, et même le squelette, participer à ce vice de conformation. De là résulte parfois une asymétrie sensible des deux moitiés de la face et du crâne.

Ce n'est qu'exceptionnellement que l'on rencontre un astigmatisme du cristallin. D'après Dobrovvolsky et Martin de Bordeaux, il est, en général, l'inverse de celui de la cornée et serait dû à une contraction partielle du muscle ciliaire.

Cette contraction est démontrée par le fait qu'un œil normal peut, jusqu'à un certain point, surmonter des verres cylindriques et que l'atropinisation fait apparaître un astigmatisme jusque-là resté latent.

Hensen et Yœlckers, après section ou excitation de filets ciliaires. disent avoir observé chez les animaux des changements dans la courbure des divers méridiens du cristallin.

Ajoutons qu'avec l'âge, le degré de l'astigmatisme se modifie, ainsi que Javal en a fait la remarque.

Un astigmatisme cristallinien statique seul est rare. Presque toujours il s'agit alors d'une ectopie congénitale ou traumatique de la lentille qui cesse d'être centrée par rapport à l'axe antéro-postérieur de l'œil.

Les blessures de la cornée, et particulièrement l'opération de la cataracte à lambeau, provoquent souvent un astigmatisme que l'on appelle acquis par opposition à celui spontané, presque toujours congénital. Le premier est susceptible de diminuer progressivement ou de disparaître, tandis que le second ne subit avec l'âge que de légères modifications.

Comme pour les autres genres d'amétropie, on peut arriver à déterminer l'astigmatisme par la méthode subjective ou par celle dite objective.

Dans la première, on commence par chercher la variété et le degré d'amétropie sphérique (myopie ou hypermétropie) à l'aide des verres

de lunettes et des optotypes placés à 5 ou 6 mètres de distance.

Comme il existe de l'astigmatisme, la correction sera nécessairement incomplète. On substitue aux optotypes le quadrant horaire composé de lignes rayonnantes noires équidistantes. De la sorte, on détermine au punctum remotum la position des méridiens d'une façon plus exacte et plus rapide qu'en faisant tourner devant Fig. os. l'œil du malade des

verres cylindriques (Javal). L'individu exploré voit une de ces lignes ou l'un des groupes qu'elles forment se détacher distinctement en noir sur le fond blanc, alors que toutes les autres lui apparaissent indistinctes. La ligne vue nettement sera celle perpendiculaire au méridien emmétrope ou le

moins amétrope. Si l'on place alors devant l'œil exploré un cylindre correcteur concave ou convexe à axe perpendiculaire à la ligne qui tout à l'heure était la plus nette, on parviendra à rendre tout le cadran distinct, et le numéro en dioptries du cylindre produisant ce résultat donnera la mesure subjective de l'astigmatisme.

Pour la vision de près, le verre cylindrique sera le même, mais on modifiera le verre sphérique qui lui est accouplé, en retranchant ou en ajoutant, suivant qu'il est concave ou convexe, autant de dioptries' que comporte la distance à laquelle l'individu est appelé à travailler.

En cas d'astigmatisme composé myopique, on combine au verre sphérique concave qui satisfait à la réfraction du méridien de la plus faible courbure, un cylindre concave approprié à axe perpendiculaire au méridien de la plus forte courbure.

Pour un astigmatisme composé hypermétropique. on procède de même, sauf que l'on fait choix de verres sphériques combinés à un cylindre convexe ou concave, d'après le sens préféré pour la correction.

Dans l'astigmatisme mixte, la correction totale ne saurait s'obtenir que si l'on combine le verre sphérique convexe ou concave avec le cylindre de signe opposé à axe perpendiculaire au méridien de la plus forte courbure. Une pareille disposition rend toutefois le verre lourd et d'une exécution compliquée. Sauf pour les degrés élevés d'amétropie, on se contentera donc de prescrire un cylindre concave pour la vision des objets éloignés, se réservant de corriger le méridien hypermétrope perpendiculaire au précédent par un cylindre convexe dans l'exercice de la vision de près.

Lors d'astigmatisme simple, l'un des méridiens étant seul hypermétrope ou myope, un seul cylindre convexe ou concave suffira pour rendre la vision correcte à toutes les distances.

Comme dans les autres vices de réfraction statique, le spasme accommodatif intervient souvent et contribue à fausser les résultats. On s'en aperçoit lorsque les réponses du malade varient d'un examen à un autre. Pour y obvier on engage l'individu à porter les verres qui le satisfont le mieux, ou encore on relâche le muscle accommodateur par l'atropine.

Mauthner a conseillé un procédé de détermination subjective plus expéditif. Il consiste à rechercher la direction dans laquelle un cylindre faible de 0,75 à 1 D, convexe ou concave, améliore la visibilité des optotypes à distance. Une fois le méridien trouvé, il ne reste plus qu'à essayer la série des cylindres de même ordre pour réaliser la correction de l'astigmatisme. Après l'épreuve du cadran gradué, cette méthode servira de contrôle d'autant plus utile que, d'après Javal. certains astigmates préfèrent pour la lecture un verre différent de celui qui leur fait voir nettement les lignes rayonnées.

\kk OPTIQUE PHYSIOLOGIQUE.

Javal, en 1877, et Parent, en 1881 (Recueil d' 'ophtalmologie), ont proposé des appareils optométriqnes spéciaux.

Celui de Javal se compose de deux roues dont Tune porte la série des verres sphériques convexes et concaves, et l'autre celle des cylindres. Au moyen d'un double, engrenage, ces derniers peuvent être diversement orientés.

L'opto-astigmomètre de Parent repose sur le principe de la lunette astronomique. Il est formé d'un oculaire et d'un objectif, tous les deux convexes et mobiles. Un disque tournant placé à l'œilleton porte H verres cylindriques de 0,5 à 6D concaves, y compris les deminuméros intermédiaires. Grâce à l'un d'eux, l'astigmate parvient à distinguer nettement, à i ou 5 mètres de distance, un tableau sur lequel se trouvent tracés, d'un côté, une échelle décimale de lettres, et de l'autre, un cadran de lignes noires distantes de 15".

La détermination objective de l'astigmatisme est de beaucoup préférable. On peut la pratiquer à l'aide de l'ophtalmoscope. Supposons qu'on ait affaire à un astigmatisme régulier simple. En examinant le fond de l'œil à l'image droite, on ne distinguera nettement que les détails correspondant au méridien emmétrope, les vaisseaux verticaux et les bords latéraux de la papille lors d'amétropie du méridien vertical; les vaisseaux horizontaux et les bords supérieur et inférieur du disque optique dans le cas d'amétropie du méridien horizontal.

Toujours la papille apparaîtra sous la forme d'un ovale à grand axe dirigé dans le sens du méridien amélrope. L'inverse aura lieu à l'examen par l'image renversée. Ajoutons avec Javal que l'image aérienne, réelle et renversée, varie de forme, suivant la distance de la lentille à l'œil. Ovale dans le rapprochement du verre, la papille devient de plus on plus circulaire à mesure que celui-ci s'éloigne. Elle est même tout à l'ait ronde, lorsque le foyer de la lentille coïncide avec le premier plan principal de l'œil, situé à lmm,75 en arrière de la cornée.

Un autre caractère consiste dans le mouvement tournant dont semblent être animés les vaisseaux de la rétine, chaque fois que l'on imprime à l'ophtalmoscope des déplacements de latéralité. La cause en est dans la différence de réfraction d'un méridien à l'autre, qui fait que chaque section d'une même anse vasculaire décrit un mouvement parallactique d'une vitesse différente de la périphérie au centre.

C'est surtout dans l'astigmatisme mixte que la forme ovalaire de la papille est le plus accusée. En effet, à mesure que l'on s'éloigne de l'œil, le méridien II donne un grossissement qui décroît de plus en plus, alors que celui du méridien M augmente.

De pareilles données ne sauraient toutefois être utilisées que dans les degrés d'astigmatisme inférieur à 2D. Au delà, pour obtenir des résultats exacts, on doit se servir des verres correcteurs sphériques et

cylindriques dont est muni l'ophlalmoscope, en cherchant ceux qui corrigent le mieux le méridien vertical, puis l'horizontal. Cela obtenu, il ne l'esté plus qu'à soustraire le nombre des dioptries respectives si elles ont le même signe, où à les additionner si elles sont de signe contraire, pour avoir le degré de l'astigmatisme.

Dans le même but, Schœler employa le premier un ophtalmoscope muni de deux disques tournants, l'un pourvu de verres sphériques, l'autre de cylindres concaves de 0,5 à 5D. Au moyen d'un dispositif spécial, l'axe de chaque cylindre peut être changé à volonté, et un cadran gradué de 0 à 180 indique le degré de l'inclinaison.

L'ophtalmoscope de Parent, outre les verres sphériques -+- et — , porte 7 verres cylindriques concaves de 0,5 à 6D.

D'une façon générale, le procédé consiste à rendre emmétrope au moyen d'un verre sphérique le méridien le moins réfringent, et de corriger avec un cylindre concave le méridien le plus amétrope.

Dans les cas de myopie de 10 D et au delà, Parent donne le conseil de la convertir en myopie faible, en plaçant devant l'œil exploré sur la lunette d'essai, avec un verre sphérique concave.

Étant donné le siège à peu près exclusivement cornéen de l'astigmatisme, Javal et Schiolz1 ont fait construire un ophtalmomètre destiné à mesurer directement la courbure des divers méridiens. C'est là une acquisition réelle pour la détermination objective de ce vice de réfraction .

L'instrument primitif, qui est excellent, consiste en un arc périmétrique de 0m,55 de rayon, au centre duquel se trouve placé l'œil que l'on explore.

L'arc porte deux rectangles blancs, inunis de curseurs qui peuvent être rapprochés ou éloignés à volonté. En outre, le périmètre peut être tourné sous une inclinaison quelconque, et une aiguille indicatrice marque sur un disque gradué fixe placé en arrière le degré atteint.

La graduation va de gauche à droite depuis 0 jusqu'à 180°. le 90'' étant au milieu et en haut. Une lunette, sous forme de télescope possédant un oculaire et un objectif, produit une image réelle et renversée au foyer même de l'oculaire. Cette image est dédoublée grâce à un prisme biréfringent de Wollaslon, situé entre l'objectif et l'oculaire. La force de ce prisme est calculée pour pouvoir dédoubler à la distance où est placé l'œil observé un objet de 5 millimètres.

L'un des rectangles blancs est découpé en marches d'escalier, dont chacune mesure 6 millimètres de large.

Le malade, ayant le dos tourné à la fenêtre et le menton appuyé sur