DIAGNOSTIC DE L'ASTIGMATISME AU MOYEN DE L'OPHTHALMOSCOPE

Un objet situé entre une lentille et son foyer principal (loupe) (fig. 50) est vu avec un grossissement d'autant plus considérable que la puissance réfringente de la lentille est plus forte. Si cel objet se trouve placé derrière un système réfringent dont la pui^ sance dioptrique n'est pas la même dans tous les méridiens, il est évident qu'il ne paraîtra pas agrandi uniformément dans tous les sens ; ses proportions seront augmentées dans le sens du méridien qui possède la plus grande puissance réfringente. Dans un œil astigmate, la papille examinée à l'image droite sera donc ovale, son plus grand diamètre correspondant au méridien dont la courbure est la plus forte.

Inversement, quand un objet, au lieu d'être situé entre la lentille et le foyer principal, se trouve en arrière de ce dernier point, son image réelle et renversée se forme de l'autre côté de la lentille aune distance d'autant plus rapprochée et avec des dimensions d'autant plus petites que la puissance réfringente de la lentille est pin* forte. Si donc un objet se trouve situé en arrière du foyer principal

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d'un système dioptrique de puissance réfringente inégale dans ses dÎTcrs méridiens, son image de l'autre côté de ce système sera déformée, les dimensions se trouvant réduites dans les parties correspondîmtes au méridien de courbure maximum.

Aussi, examinée à Tirnage renversée ^ la papille d'un œil astigmate, au lieu d'être circulaire, sera ovale, son plus petit diamètre correspondant au méridien de courbure maximum (i).

Dans ces deux examens successifs de la papille à Timage droite et renversée la forme de la papille sera diamétralement opposée : si elle semble ovale dans le sens vertical à Timage droite, elle sera ovale dans le sens horizontal àTimage renversée. Schweigger a mis à profit cette ingénieuse observation pour difTérencier la déformation apparente due à Tastigmatisme de celle qui est le résultat d'une malformation congénitale de la papille. Si le disque nerveux, au lieu d'être rond, est en réalité ovale, il conservera sa forme propre dans les deux modes d'examen, au lieu de prendre des aspects différents.

Quelques précautions sont nécessaires pour rendre très-apparentes ces déformations de la papille. L'agrandissement dans un sens ou dans l'autre est d'autant plus considérable que l'observateur se trouve plus éloigné de l'œil observé. De très-près, c'est à peine s'il est possible de constater la déformation ; mais, quand on se recule, les changements des dimensions de l'image s'exagèrent dans tous les sens, et deviennent vite appréciables ; malheureusement, si la pupille est étroite, le champ de vision est rapidement rétréci et ne permet bientôt plus d'embrasser toute l'étendue de la papille.

L'ophthalmoscope permet donc de reconnaître l'astigmatisme, de se renseigner sur la direction des méridiens principaux et de déterminer celui qui possède le maximum de courbure. On peut encore préciser davantage et se renseigner jusqu'à un certain point au moyen du miroir sur le degré de l'anomalie.

Supposons qu'au-devant d'un œil emmétrope soit placé un verre cylindrique convexe à axe vertical, par exemple ; cet œil est rendu artificiellement astigmate, puisque, sans changer la réfraction du méridien vertical (les rayons lumineux traversant le cylindre parallèlement à l'axe ne subissent aucun changement), on augmente ainsi la réfraction dans le sens horizontal. Mais il est évident que si l'on surajoute au-devant de cet œil un autre verre cylindrique concave à axe vertical, de même force que le premier, ces deux verres se neutralisant mutuellement formeront un

(t) Voyei aasn la figure 64 et les oonsidéralions qui &'y rapportent.

378 OPTOMÉTRIE.

verre plan à faces parallèles qui n'altérera en rien la réfraction de Toeil examiné. Conformément à ces données, on cherchera dans Texamen ophthalmoscopique le verre cylindrique qui fera disparaître la déformation de la papille et qui donnera à Tirnage son maximum de netteté et Ton aura ainsi le degré de l'astigmatisme.

OPTOMÈTRES.

De Grœfe, Burow, Javal, etc., ont imaginé des instruments destinés à trouver la position du punctum remotum et par conséquent à apprécier Fétat de la réfraction. Fondés sur le même principe, ces instruments se composent d'une lentille biconvexe, qui reste fixe et sert d'oculaire, et d'un objet éclairé mobile ; le jeu de l'appareil consiste à placer successivement l'objet au-delà, au niveau et en-deçà du foyer de la lentille, de façon à faire arriver sur l'œil qui regarde, des faisceaux lumineux d'abord convergents, puis parallèles, et enfin divergents. Quand l'objet est situé au-delà du foyer de la lentille, les rayons qui l'ont traversée sont convergents, et pénètrent dans l'œil placé derrière elle avec un certain degré de convergence d'abord très-considérable, mais qui va en n'atténuant progressivement à mesure que l'objet se rapproche du foyer principal. Si l'œil est hypermétrope il arrivera donc un moment où, avant d'atteindre le foyer de la lentille, l'objet sera vu nettement; c'est le moment où la convergence des rayons proportionnelle au degré de l'hypermétropie sera telle, qu'ils iront se réunir sur la rétine.

L'objet une fois arrivé au foyer principal, les rayons qui en émanent deviennent parallèles à leur sortie de la lentille ; si donc l'œil est en état de les réunir sur sa rétine, c'est qu'il est emmétrope. Enfin, l'objet est-il placé entre la lentille et le foyer principal, les rayons pénètrent dans l'œil en divergeant, et cela d'autant plus que l'objet est plus près de la lentille ; dès lors il faut que Tœil soit myope pour arriver aies réunir sur sa rétine. Plus l'objet devra être rapproché de la lentille pour être vu nettement, plus la myopie sera considérable.

Dans la pratique, l'application d'un optomètro ainsi construit est défectueuse : d'abord, l'image de l'objet, au lieu de rester petite et toujours la même, comme il convient pour des recherches de ce genre, subit pendant ces déplacements d'importantes variations de grandeur. En second lieu, avec l'oculaire biconvexe simple, l'optomètre manque de précision pour les hauts degrés d'amétr opie^ parce

s divisions sont trop i-approchéea les unes des autres. C'est fftar échapper à ce double ùcueil que Perrin et Mascart ont imagina K|B nouvel optomèlre d'iin usage plus pratique.

Voici la description de cet instrument et des applications qu'on peut en faire, telle qu'elle n été donnée par l'un des auteurs (I).

380 OPTOMÉTRIE.

Il se compose (fîg. 70) d'un tube cylindrique en cuivre A, monté sur un pied P, composé de deux tubes engainants, qui permettent d'élever ou d abaisser Tinstrument à volonté. Les deux extrémités du cylindre sont pourvues, Tune, B, d'un porte-objet el d'un objet dessiné sur verre noirci, et éclairé par transparence; l'autre, G, d'une lentille convergente qui sert d'oculaire. L'objet dessiné, destiné à être visé par l'observateur, se compose pour les déterminations sphériques de fins caractères d'imprimerie onde petits groupes de cercles 0 (fig. 71), disposés les uns à côté des autres, et d'un système de lignes parallèles 0' (fig 71) pourlei» déterminations cylindriques.

Dans l'intérieur du tube se trouve une lentille mobile concareL (fig. 71), d'un foyer plus court que la précédente, et quipeal être déplacée depuis l'objet jusqu'à Toculaire, à l'aide d'une glissière R, d'un pignon G et d'une crémaillère D. Selon la position qu'elle occupe par rapport à l'objet, la lentille concave imprime aux rayons lumineux émanés de ce dernier des directions telles qu'en sortant de Toculaire, ils présentent successivement tons les degrés de convergence ou de divergence qui conviennent aux différentes formes d'amétropie (hypermétropie et myopie) et aux divers états anormaux de l'accommodation (spasmes, presb}1ie, insuffisance, etc.).

La glissière qui entraîne la lentille porte un index qui affleure une règle E (fig. 70) graduée en pouces et destinée à donner directement l'évaluation de l'état de la réfraction.

Cette graduation a été faite expérimentalement avec le plu? grand soin.

Le champ de course de l'instrument est partagé en trois parties :

Une première, intermédiaire, qui correspond à l'état réfringent de l'œil emmétrope et qui est marquée par la lettre E ;

Une deuxième, qui s'étend -de la première à l'objet, correspond aux divers degrés de l'hypermétropie : elle est marquée par la lettre H ;

Enfin une troisième, qui s'étend de la première à l'oculaire, correspond aux divers degrés de myopie : elle est marquée par U lettre M.

Ce nouvel optomètrc sert à déterminer et à mesurer les ^c^ de réfraction sphérique et cylindrique.

V Détermination sphéî'ique (hyçcrméiropïc, myopie). —Pour y procéder on place d'abord le pignon dans le champ de la vision distincte de l'emmétrope, puis on fait regarder dans l'appareil «*

OPTOMÈTRES. 38 f

nouvoîr le verre concave vers Tobjet ou vers roculaii'c, selon que e sujet est hypermétrope ou myope, ou successivement dans les leux directions si la forme de Tamétropie n'est pas connue. L*ob- (ervateur ne tarde pas à voir distinctement Timage de Tobjet. Il !aut alors, dans tous les cas, qu'il s'agisse d'un myope ou d'un lypermétrope, tourner lentement le pignon du côté opposé à ^oculaire, jusqu'à ce que la vision commence à être moins distincte ; ce que Ton reconnaît à ce que les caractères d'imprimerie s'élargissent et perdent leur netteté et à ce que les groupes de petits cercles se déboublent et perdent la régularité de leurs contours. Si à ce moment on attend un instant, on constate le pins souvent que l'image d'abord confuse, devient brusquement très-nette par la détente de l'accommodation. Au point où la diffasion commence à devenir permanente on s'arrête : là est le punctum remotum. En lisant la division qui correspond à l'index, on connaît la forme et le degré du vice de réfraction spbérique, et par conséquent le numéro du verre propre à le corriger. La détermination se fait assez promptement pour qu'elle paisse être répétée à titre de contrôle plusieurs fois en quelques minutes.

Pour reoonnaitre et mesurer le défaut de laccommodation dan^^ les cas de presbytie, d'insuffisance hypermétropique, de paraly^ ùe, etc., il sufRt de disposer l'instrument de façon que l'objet soit vu très-distinctement, puis de rapprocher progressivement la lentille concave de l'oculaire jusqu'à ce que la vision devienne moins nette : à ce niveau se trouve le punctum proximum. L'index correspondra nécessairement à l'une des divisions de la vue myope. Supposons, pour fixer les idées, que l'index marque seize pouces; on en conclura que le punctum proximum du sujet obsen'é wt à la même distance que le punctum remotum d'un œil atteint

de myopie -7^. Pour évaluer le déficit, il suffit de trouver la diffé-

^înce qui existe entre -r^ et - , valeur moyenne de Taccoramoda-

io 0

Uon normale :

8 iG^ie'

s* Déterminations cylindriques (astigmatisme). — Dans ces cas l'objet est représenté par un système de lignes parallèles claires «urfond noir ou noires sur fond clair, assez étroites, séparées par des interlignes égaux à Tépaisseur des lignes et susceptibles d'être

OPTOMÉTRIE.

|ilacé.s dans les azimulhs à laide il'un lambour mobile gradnf ijut porte l'objet éclairé (fig. 71).

Pour faire la détermination, les deux yeux sont d'abord msiiH tenus dans lu même pltin horizontal, al les lignes àp mionp cées en état de parallélisme à l'aide d'un petit iScran poni d'une fente, et destinô à être placé devant l'ifiil qui pas pendant que l'autre vise à travers l'oculaire- Pour éviter

mouvements du convergence cld'accommodalion, il importe l'instrument soit braque vers un espace vide d'objets assez rappf* chés pour solliciter le regard. Le pignon est mis en mouvenietf' dans le sens indiqué par l'état supposé de la vision, vers l'ocnUi* si l'on a affaire à un myope, vers l'objet s'ils' agit d'un hypermétrope' ou successivement dans les deux sens si l'on ignore l'étal de h réfraction ; on cesse de toui'iier an moment oîi les lignes sont le plus distinclemeut. C'est alors que, par des mouvements de ne' lation du tambour, on détermine exactement le méridien lequel l'image est la meilleure. Le tambour portant une gradoatiiA en degrés, l'orientation est ainsi déterminée, et par cela même " direction de l'astigmatisme.

On complète la détermination en recherchant le punctum reŒ tum pour les deux méridiens les plus dissemblables par l'ûtat

OPTOMËTRES. 383

leur réfraction. La différence entre les deux résultats représente la forme et le degré de Tastigmatisme.

Ce mode de détermination par différence n'est exact qu'autant que Taccommodation reste au repos.

L'expérience nous a appris que dans les cas d'astigmatisme qui compliquent les hauts degrés d'hypermétropie, l'accommodation entre en jeu pendant la mensuration du méridien pour lequel le malade neutralise habituellement. Il y avait là une cause d'erreurs qui a dû nous préoccuper. Mais nous reviendrons sur ce point particulier de pratique à propos de la mesure de l'astigmatisme. Nous croyons devoir nous borner en ce moment à la mention générale des principales applications de notre appareil.

Une table calculée d'après les bases admises encore dans les boites de verres d'essais donne en pouces de Paris le résultat des additions et des soustractions que comporte une détermination optométrique quelconque.

Nous résumons dans les propositions suivantes les avantages spéciaux que nous paraît offrir ce nouvel optomëtrc :

1^ Le déplacement d'une lentille intermédiaire permet de conserver l'objet et l'oculaire dans une situation fixe.

2^ Dans cet appareil l'objet ne change réellement pas de place, ce qui ofllre l'avantage d'avoir un éclairage toujours égal ; mais les faisceaux qui en émanent affectent successivement les diverses directions que donneraient les rayons lumineux émanés d'un objet porté à l'infini, puis rapproché aussi près que possible de l'œtl. Grâce au jeu de la crémaillère, ce résultat est obtenu par transitions à peine sensibles, de façon à assurer le fonctionnement régulier et complet de l'accommodation.

Chacun peut constater sur soi-même, soit le relâchement pro« gressif, soit la tension extrême de l'accommodation^ en procédemt de la façon suivante : on éloigne la lentille mobile jusqu'à la limite de la vision distincte et l'on constate le plus souvent, après un instant de repos, que les caractères , tout d'abord couverts de diffusion, deviennent brusquement nets comme si un voile se déchirait soudainement. En éloignant de nouveau la lentille jusqu'à ce que la diffusion reparaisse, on peut encore obtenir une ou plu' sieurs fois la reproduction du même changement.

Si on ramène la lentille mobile dans la direction du punctum proximum, au point où la diffusion conmience, on constate de même que ce qui parcdt confus tout d'abord devient subitement net, et ce changement se reproduit tant qu'on n'a pas atteint le punctum proximum réel.

384 OPTOMËTRIE.

Pour constater plus facilement les transformations dont il s'agit, il est préférable de choisir pour point de mire les petits cercles disposés entre les caractères typographiques.

Avec un pareil objet, la diffusion la plus légère est nettement accusée.

3® La combinaison des deux lentilles permet de n'avoir que de faibles variations dans les dimensions de Timage. Le calcul démontre qu'elles sont nulles au maximum de convergence et de

divergence formé par Tappareil { hypermétropie -, myopie -—

et égales à la moitié pour les directions parallèles.

4® Les différents degrés des états amétropiques sont accusés par des déplacements d'autant plus étendus que le degré de Tamëtropie est plus élevé, quelle qu'en soit la forme. Il en résulte, contrairement à ce qui arrive avec les optomètres connus, que la gradation est d'autant plus sensible que l'on a besoin de plus de précision dans la correction.

S"" L'adaptation d'un tambour à rotation, gradué en degrés, permet de déterminer avec la plus grande précision et la plus grande simplicité la direction de l'astigmatisme.

6^ Pour toutes les déterminations que comporte Texamen de la réfraction de l'œil, cet instrument donne et inscrit lui-même des résultats complets et suffisamment exacts.

7^ En prenant pour objet des groupes de lignes de plus en plud petites, il est possible de mesurer l'acuité de la vision, d'étudier les modifications qu'elle peut éprouver sous l'influence des divers états de la réfraction oculaire, de l'intensité, de la couleur de la lumière, etc.; et de même, par l'interposition d'écrans de formes variables devant la pupille de l'observateur, il est possible de rechercher et de calculer la valem* réfringente des différentes zones du cristallin.

INTRODUCTION DU SYSTÈME MÉTRIQTlÉ

EN OPHTHâLMOLOGIË '

U!IITé mOPTRIQUE. — DéTERMINATION DE L.\ DISTANCE FOCALE DANS CE NOUVEAU SYSTÈME. — PASSAGE DE l' ANCIEN SYSTÈME AU NOUVEAU. — 0PHTHALM0SCOP£ A lUFRACnON DE LANDOLT. — PHAKOMÈTRE DE SNELLEN.