AVANCEMENT MUSCULAIRE

L'avancement de rantagoniste du muscle contracture s'impose dans certains cas ; quand on a affaire, par exemple, à un malade (iui,n ayant plus qu'un œil bon, se refuse absolument à une double opération sur les deux yeux. Il est indiqué aussi dans le cas où ce muscle, n'ayant pas fonctionné depuis longtemps, est trop affaibli pour qu'il soit possible de le stimuler indirectement en affaiblissant son congénère du côté sain. C'est ce qui arrive aussi dans le strabisme d'origine paralytique. Il sera du reste facile de se rendre compte à l'avance de la nécessité de cette opération. Ainsi, s'agit-il d'un œil strabique extrêmement dévié, dont les mouvements, dans le sens opposé à celui de la déviation, ne s'accomplissent qu'avec une grande difficulté, il sera indiqué de combiner au reculement du tendon du muscle rétracté l'avancement de l'antagoniste.

Remarquons du reste que dans un strabisme purement monolatéral il est évidemment préférable, toutes choses égales d'ailleurs, de n'agir que sur l'œil dévié, et de ne pas toucher à l'œil dont le jeu musculaire est normal.

Avant de procéder à l'avancement du muscle le plus faible, on commencera par pratiquer, d'après les règles données précédemment, la ténotomie du muscle contracture ; on aura ainsi beaucoup plus de facilité pour déplacer le globe oculau'c du côté où le muscle doit être avancé. Il est pourtant des cas exceptionnels où l'avancement d'un des muscles doit être pratiqué sans qu'il soit nécesi?aire de reculer l'autre.

Imaginé d'abord par Jules Guérin, l'avancement musculaire était une opération exceptionnelle, d'une exécution difficile, quelquefois dangereuse et toujours incertaine dans ses résultats. La méthode de Jules Guérin consistait, en effet, à détacher le tendon du muscle et à le fixer dans la nouvelle position qu'il devait occuper au moyen d'un fil passé à-travers son tendon et dam répnisaeur de la sclérotique. Critchett et de Graefe perfectionnèrent beaucoup ce procédé ; ils imaginèrent de maintenir le muscle en place en le suturant aux lambeaux de la conjonctive. Néanmoins l'opération présentait encore (le grandes difficultés ; en effet, aussitôt que son tendon est détaché de la sclérotique, le muscle se rétracte vers

le fond de la plaie, où il est difficile d'aller le saisir pour ramener en avant.

Pour obviera cet inconvénient, Agnew, de New-York, imagina de glisser préalablement au-dessous du tendon une anse de fil et de le saisir ainsi par une ligature tout près de son insertion scléroticale ; une fols le muscle détaché, ce fil permettait de le maintenir facilement. Enfin de Wecker a inventa un petit instrument fort ingénieux, qui facilite singulièrement l'opération. C'est un crochet tout à fait comparable aux crochets à strabisme ordinaires, mais composé de deux branches engaînées Tune dans Tautre, dont Tune est mobile et glisse sur Tautre à la façon des deux cuillers d'un brise-pierre.

La branche mobile ayant été écartée de la branche fixe, on introduit celle-ci sous le tendon, puis on abaisse la branche mobile qui vient s'appliquer fortement contre la première ; la courbure de la branche mobile est même munie de deux petites saillies qui s'engagent dans deux petites ouvertures correspondantes de la branche fixe, et contribuent à maintenir solidement le tendon. Dès lors on peut détacher le muscle de son insertion, et l'attirer avec une grande facilité ; enfin on peut passer les aiguilles plus on moins loin dé son extrémité, selon le degré d'avancement qui est nécessaire.

Grâce à ces perfectionnements successifs, l'avancement du tendon est devenu une opération facile, régulière, dont on peut graduer les effets. Voici comment on l'exécutera ;

Au lieu de faire l'incision conjonctivale sur le bord même de la cornée, il sera préférable de la pratiquer environ à 4 millimètre et demi ou 2 millimètres de cette membrane, afin d'avoir un petit lambeau de conjonctive assez résistant, qu'on utilisera pour placer les fils destinés à maintenir le muscle. L'incision sera verticale et aura environ 6 à 7 millimètres d'étendue ; en outre, on disséquera avec la pointe des ciseaux mousses le tissu cellulaire sous-conjonctival du côté de la cornée, en haut et en bas, de façon à faciliter le passage des fils. Cela fait, on introduira le crochet fixateur, dont on abaissera la branche mobile, et on fera la ténotomie comme à l'ordinaire.

Une fois le tendon détaché au ras de la sclérotique, on confiera le crochet maintenant le muscle à un aide ; puis, avec une aiguilla armée d'un fil, on traversera successivement le lambeau conjonctival adjacent à la cornée en haut à 2 millimètres de la lèvre de la plaie de dehors en dedans, puis le muscle au milieu de son épaisseur et de dedans en dehors. On comprendra dans la ligature

une plus ou moins longue partie de celui-ci, suivant que Von voudra obtenir un avancement plus ou moins considérable, mais on restera toujours au moins à 1 millimètre de son extrémité. Si Ton s'en rapprochait trop, le fil risquerait de sectionner les fibres et Tanse lâcherait prise. Une fois le muscle traversé, il faut encore passer Taiguille de dedans en dehors, dans la portion de conjonctive qui recouvre le muscle, de façon à prendre là un point d'appui solide et d'avoir un soutènement qui empêche le fil de couper le muscle. Ce temps terminé, on noue fortement le fil en tirant dessus jusqu'à ce que le muscle soit avancé sur la sclérotique dénudée de la quantité voulue. Une autre anse de fil est passée de la même façon obliquement à travers les deux lambeaux de conjonctive et le muscle, de telle sorte que la résultante de ces deux tractions obliques soit horizontale.

Le pansement à faire une fois l'opération terminée est trèssimple : après plusieurs essais, je me suis arrêté au bandage légèrement compressif. Quand on a maintenu pendant quelque temps sur l'œil opéré une éponge imbibée d'eau fraîche, on applique une rondelle de linge fin recouverte d'un tampon d'ouate et le tout est maintenu par une bande de flanelle. Au bout de vingt-quatre heures, ce pansement est enlevé, on lave l'œil et on examine avec soin l'état de la plaie.

En général, sauf un peu de muco-pus produit par l'irritation <lue à la présence des fils, il n'y a aucun phénomène inflammatoire ; quelquefois pourtant il se produit un léger chémosis, au milieu duquel les fils disparaissent, mais il n'y a pas à s'en inquiéter; on réapplique le bandeau compressif, qu'on enlève de nouveau comme précédemment au bout du deuxième jour. Le plus souvent, les fils ne doivent être coupés que le troisième jour; à ce moment l'adhérence du tendon à la sclérotique est complète.

L'ablation des fils exige une cei*taine attention, car souvent le nœud est comme englobé dans l'épaisseur de la conjonctive, où il faut aller le saisir avec une pince à griffes ; puis avec la pointe de petits ciseaux bien coupants on sectionne l'anse de façon à l'enlever entière tout en évitant de causer des délabrements trop considérables. Il serait facile, en efTet, de faire céder les adhérences encore peu résistantes, et d'autre part, si on laissait une partie du nœud dans la plaie, sa présence serait une cause d'irritation.

AGQDENTS CONSÉCUTIFS A l'OPERATION DD STRABJSME.

La plaie résultant de l'opération du strabisme guérit d*habiludc en quelques jours, sans suppuration ; quelquefois pourtant on voit la surface dénudée de la sclérotique prendre une teinte grisjaunâtre, et à ce niveau la membrane fibreuse se recouvre pendant quelque temps d'une matière pultacée, mais peu à peu la cicatrisation s'effectue et devient rapidement complète.

Dans certains cas il se développe à la surface de la plaie un petit bourgeon cbamu^ qui forme une espèce de polype pouvant atteindre jusqu'à la grosseur d^un pois. Avant de l'exciser, il faut attendre qu'il soit bien pédiculisé ; un seul coup de ciseau à sa base sufOi*a alors pour l'enlever, tandis qu'une excision trop hâtive serait suivie d'une reproduction.

Quand, en pratiquant la ténotomie d'un des mnscles de l'œil, la capsule de Tenon a été dénudée sur une trop grande étendue, le reculement du muscle devient trop considérable et, le globe oculaire n'étant plus retenu de ce côté, il en résulte de rexophthalmie. Le même accident peut arriver si, au lieu de répartir la correction sur les deux yeux ou de combiner l'avancement de l'un des muscle^ au reculement de l'autre, on pratique plusieurs reculements successifs, toujours du même côté et sur le même muscle.

Pour combattre la difformité résultant de cette saillie de l'œil en avant, de Grsefe avait conseillé de diminuer la fente palpébrale pai* la tarso7Taphie, c'est-à-dire d'aviver les bords des paupières dans une certaine étendue et de les suturer. Ce procédé atténue bien la difformité, mais en lui en substituant une autre, le rétrécissement de l'ouverture palpébrale ; aussi est-il plus rationnel en pareil cas d'avancer le muscle qui était trop en arrière, de le remettre en place, et si une fois dans cette position l'œil se trouve de nouveau dévié, on sectionnera son antagoniste.