HEMORRHAGIBS DU NERF OPTIQUE

»erd sa transparence pour prendre une teinte gris-blanchâtre ijrant son maximum dlntensité dans le voisinage de la papille, l'altération du fond de Tœil survenue dans ces conditions est le tenltat d'une lésion révélée par le microscope, elle consiste dans a dégénérescence graisseuse des fibres nerveuses qui forment la souche la plus interne de la rétine et qui sont la continuation de celles qui ont été dilacérées dans le nerf optique.

Les mêmes phénomènes s'observent en clinique. Les fibres du lerf optique sont-elles détruites, comprimées, déchirées par une liémorrhagie interstitielle, les régions de la rétine où se répandent les fibres altérées présentent ce trouble diffus, cette teinte gris- Uanchàtre, résultat de leur dégénérescence.

Si la lésion du nerf optique est peu étendue, si un petit nombre seulement de fibres nerveuses ont été atteintes, la teinte grisâtre delà rétine est également circonscrite et localisée en certains points du fond de Toeil. Si, au contraire, Thémorrhagie a été abondante et a intéressé presque toute l'épaisseur du nerf, Topacité s'étend à presque "tout le fond de Toeil. Dans les cas observés par Magnus, le trouble rétinien atteignait son maximum au pourtour de la paplie et de la macula, ce qui tiendrait, suivant lui, à ce que les fibres centrales du nerf optique, accolées aux vaisseaux centraux et exposées, par conséquent, les premières aux atteintes de Thémorrhagie, sont précisément celles qui se répandent autour de la macula et de la papille ; les fibres plus périphériques, au contraire, se rendant comme on sait dans les régions équatoriales. La même ndson anatomique explique pourquoi Thémorrhagie du nerf optique entraine constamment une diminution de la vision centrale. Cdle-ci, en eflTet, est presque toujours abolie d'emblée, alors que la sensibilité rétinienne est encore conservée dans les parties périphériques.

Au niveau de la macula, on aperçoit une petite tache rougeâtre dont la coloration est analogue à celle du fond de Tœil normal, mais qui ressort, par un effet de contraste, sur les parties grisâtres qui l'environnent. Cet aspect particulier de la macula est dû sans doute à ce que, dans cette région, la couche des fibres nerveuses hisant défaut on peut encore apercevoir par transparence la lueur ïougeâtre de la choroïde, tandis que, dans les parties voisines, les fibres nerveuses altérées devenues opaques empêchent de voir cette membrane.

Au début, la papille ne présente pas à Tophthalmoscope de lésions aussi apparentes que la rétine. Sauf un très-léger nuage laçant ses contours, elle conserve un aspect à peu près normal ;

pourtant, les artères sont très-amîncies, mais si Ton comprime \(^ gèrement le globe oculaire avec le doigt, on voit apparaître le pouls artériel, preuve qu'elles sont encore perméables. Par la suite, la papille se décolore peu à peu, et il survient une atrophie plus ou moins complète.

Quant aux opacités diffuses de la rétine, elle» disparaissent graduellement à mesure que les fibres, frappées de dégénérescence, s'atrophient; à mesure que cette atrophie se complète, le fond de l'œil reprend sa coloration rougeAtre habituelle.

Les troubles fonctionnels résultant d'une hémorrhagié du nerf i:)ptique se font remarquer par leur apparition brusque, soudaine. Les malades se plaignent d'une cécité complète ou partielle sur* venue subitement. Au moment de la perte de la vue, ils éprouvent des sensations lumineuses subjectives qu'ils comparent à des lueurs. des étincelles, des éclairs, La sensibilité rétinienne n'est pas toujours complètement abolie d'emblée ; elle persiste parfois dans certaines zones, dont la forme et l'étendue sont des plus variables ; tantôt c'est la périphérie qui est encore impressionnable à la lumière, tantôt une moitié du champ visuel a disparu, tantôt un simple secteur. Mais presque toujours la vision centrale est atteinte la première; nous en avons indiqué précédemment la raison.

Dans l'hémorrhagie interstitielle du nerf optique, les lésions qui apparaissent du côté du fond de l'œil étant l'expression de l'état de souffrance des fibres nerveuses, il est clair que, quel que soit le processus qui ait entraîné leur destruction, quel que soit le point de leur trajet où elles aient été lésées, serait-ce même à leur origine, les altérations secondaires qui se propagent jusqu'à la rétine devront également se produire, et donner nedssance aune image ophthalmoscopique analogue.

Les expériences de Magnus permettaient donc de prévoir, à priori, que la destruction des centres d'origine des nerfs optiques, dans l'encéphale, devait se traduire par des changement» de teinte de la rétine appréciables à l'ophthalmoscope. La clinique a confirmé ces vues théoriques. Popp a publié récemment l'observation fort importante d'un malade chez lequel survinrent pendant la vie des altérations du fond de l'œil : opacité grisâtre de la rétine, tache rouge au niveau de la macula, qui firent croire à une embolie de l'artère centrale. A l'autopsie, on ne trouva aucun caillot obturateur, mais bien une destruction complète des tubercules quadrijumeaux du côté droit. 11 est inutile d'insister sur l'importance que peuvent acquérir ces nouveaux faits au point de vue de la localisation des affections cérébrales, il est clair qne si les altérations des centres

d'origine des nerfs optiques se traduisent par des altérations du fond de l'œil visibles à Tophtlialmoseope, rcciproquenient, celles-ci une fois reconnues, on pourra en conclure que le procossus morbide intéresse cette région déterminée de l'encéphale.

De même qne pour les hémorrhagies cérébrales, les altérations des parois vasculaires, les affections cardiaques jouent le principal rôle dans la pathogénie do cette affection. Los ruptures en apparence spontanées sont préparées par la dégénérescence athéromateuse des parois des vaisseaux, ou quelquefois par l'obstacle apporté au retour du sang vers le cœur par les lésions valvulaires de cet organe.

Zûlzer (I) a signalé dans la variole homorrhagiquc la tendance aux extravasations sanguines dans Tépaisseur même de certains nerfs, c'est peut-être à des hémorrhagies survenues dans les nerfs optiques que sont dus ces cas de cécité qui surviennent dans les formes graves de variole, indépendamment de toute pustule de la cornée.

Le pronostic est toujours grave. Dans les cas où la plus grande partie du nerf a été détruite ou trop longtemps comprimée, la perte t delà vision est complète et irrémédiable ; quand un certain nombre ^ de fibres nerveuses ont été respectées, la sensibilité peut êtiSe conservée dans une portion de la rétine; enfin, si quelques fibres seulement ont été atteintes, il peut simplement se produire un scotome correspondant. Mais ce dernier cas est encore hypothétique et n'a pas, que nous sachions, été observé en clinique. t I* traitement est généralement impuissant; on peut essayer de B^ itvoriser la résorption de Tépanchement par des déplétions san- !t. guines aux tempes au moyen de la vontouso Hourteloup ou des ^ sangsues. Mais il ne serait pas prudent de chercher à favoriser la j cireulation rétinienne par des paracentèses ou par l'iridectomie, r| la diminution considérable de la tension oculaire qui en résulterait

1 pouvant provoquer la production de nonvidles hémorrhagies. . Quand la maladie a de la tendance n se tenniner par Tatrophie,

H on peut chercher à augmenter la vitalité des fibres nerveuses ^ par des injections sous-cutanées de strychnine h la tempe, à la (i dose de i milligramme et par des applications de courants 1 continus.

d (1) BerUnmr klMichê Wocfunschrifi, i87i, u« lil.

Bien que les tumeurs du nerf optique soient relativement rares, Goldzieher (1) a eu Toccasion d'en observer trois cas. Ces faits, réunis à neuf autres qu*il a trouvés dans la littérature ophthalmologique^ lui ont permis de publier un travail intéressant sur ce sujet. En voici les traits principaux.

Les tumeurs du nerf optique, quand elles atteignent un certain volume, présentent les mêmes caractères que les autres tumeurs de l'orbite, avec cette seule différence que le globe oculaire est peutêtre plus directement projeté en avant. Il s'ensuit qu'il est quelquefois difficile de décider si la tumeur s'est développée dans Torbite pour envahir le nerf consécutivement, ou si elle a réellement pris naissance dans l'épaisseur du tronc nerveux, en dedans de sa gaine externe. Dans ce dernier cas cependant la cécité miment presque 4k le débuts alors que la tumeur est encore peu volumineuse. Ge symptôme important a été noté dans plusieurs observations et a servi plusieurs fois à établir lé diagnostic.

Quant aux renseignements fournis par l'examen ophthalmosccH pique, ils ne sont pas toujours très-précis. Tantôt on a constaté une atrophie simple, tantôt une névrite optique, comparable à la névrite par étranglement. Dans un cas, rapporté par de Grœfe (I) les veines de la papille étaient dilatées et sinueuses, les artères amincies; il existait, déplus, un gonflement d'environ 1 millimètre à la partie interne du disque nerveux, dont le centre semblait di* jeté en dedans.

Une autre fois, Jacobson (2) trouva à la surface de la papille di* colorée une série de petites saillies appartenant, comme le montra l'examen microscopique, à une tumeur du nerf optique.

Dans la plupart des observations recueillies par Goldzieher, les néoplasmes du nerf optique étaient des myxomes ou des myxosarcomes ; plus rarement , des gliomes ou des fibro-sarcomes; pourtant. Péris a signalé un cas de véritable névrome.

Les tumeurs du nerf optique doivent être enlevées comme les autres tumeurs de l'orbite ; vu leur situation particulière, elles exigent le plus souvent l'énucléation préalable du globe oculaire.

Dernièrement pourtant, Knapp ayant eu l'occasion d'opérer un

(!) Archiv fUr Ophthalm., t. XIX, 80 partie, p. 118.

(2) Ibid., t. X, 1" partie, p. 194.

(3) Ibid., t. X. 2« partie, p. 55.

malade atteint de cette affection, résolut d'enlever la tumeur en respectant l'œil. L'observation de son malade est intéressante à plusieurs points de vue ; nous la rapportons textuellement {i ).

Depuis trois ans, dit-il, j^observais Tœil d'une femme de quarante ans, bien portante, qui souffrait de névrite descendante avec amblyopie. Le globe oculaire se trouvait porté directement en avant et un peu en bas et en dehors. L'exophtbalmos était légèrement progressif. Les douleurs |>ériodiques qui s'étaient déjà montrées auparavant étaient devenues si intenses, au mois de mai dernier, qu'elles semblaient intolérables. Bien qu'auptravant, malgré une palpation très-attentive, on n'eût pu sentir directement de tumeur de l'orbite, je fus cependant d'accord avec le docteur Gruening, qui avait diagnostiqué, en mon absence, une tumeur du nerf optique, puisqueje pouvais sentir, dans la profondeur de Tangle interne de l'oil, une tumeur mobile adhérente au bulbe. Ainsi S était alors = ù âVi* Cette dernière circonstance n'empêchait pas l'existence d'une tumeur dn nerf optique, puisque nous savons, par le beau et savant travail de (loldzieher, que ces tumeurs partent ordinairement de la gaine du nerf optique, et que quelquefois elles ne troublent pas pendant longtemps le nerf. D'après ce travail, j'avais appris en outre que ces tumeurs sont ordinairement séparées de la sclérotique par une mince couche de tissu conneetif ; je résolus donc d'essayer d'énucléer la tumeur tout en conservant le bulbe. Cet essai réussit. En présence des docteurs Gruening, Powley, Altbof, Noyés, Derby, etc., j'opérai de la manière suivante : Les paupières éetrtées pir un spéculum ordinaire, je fis, au moyen de ciseaux à stra- Irisme, une ouverture entre le droit supérieur et l'oblique supérieur à tnrers la conjonctive et la capsule de Tenon, jusqu'à ce que, au moyen da doigt, je pusse sentir la tumeur. Je circonscrivis ensuite, toujours guidé par l'indicateur gauche, toute la tumeur; je l'isolai de la sclérotique et je coupai le nerf optique, d'abord à son extrémité oculaire, ensuite à son extrémité orbitaire. Au moyen du plat des ciseaux, j'extrayai h tumeur, du volume d'une noix, que je vous présente.

L'hémorrhagle fut insignifiante. Le bulbe, replacé en partie, fut contenu pir un pansement de charpie. La plaie guérit sans suppuration. Dès le iecond jour, la patiente n'avait plus de douleurs. Un ulcère dans le seg- ■ent inférieur de la cornée guérit par l'occlusion palpébrable au moyen fedeux sutures latérales. L'œil fut examiné régulièrement par l'ophthaN moscope à partir du deuxième jour. Les milieux réfringents étaient et estèrent clairs. Le fond de l'œil, laiteux dès le commencement, ne perneCpas d'en reconnaître les détails. Au quatrième jour, il y avait des stries rouges visibles, augmentant journellement; de sorte que, dès le huitième jour, on voyait une hyperhémie rétinienne veineuse intense, tandis que les mères, assez distinctes, avaient un volume normal. Le fond de l'œil l'éclaircit ensuite de plus en plus, quoique Thyperhémie veineuse péril) Amnakt tPacuUitiqve, t. LXXIV, p. 257. AaA»ii. MoL dn yeuœ. t. u. 7

Ô8 MALADIES bÙ NËRf OPTIQUE.

sislàt encore pendant des semaines. L'exoplitlialmos disparut presque entièrement; le bulbe avait toujours conservé sa grosseur et sa tension; il était mobile en haut et en bas, mais pas latéralement. Probablement la section du nerf optique avait également intéressé les nerfs des muscles droits latéraux. La tumeur^ d'apparence granuleuse uniforme^ entoure tout le nerf et appartient au fibro-sarcome pour autant qu'un examen préparatoire a pu déterminer sa nature. Ce cas m'a fait rimpressiou qu'il serait possible d'enlever la plupart des tumeurs orbitaires tout en conservant le bulbe. J'ajouterai encore ce fait que le bulbe se conserve après sa sortie violente de l'orbite, comme cela arrive assez souvent dans les duels. La puissance visuelle se conserve-t-elle dans ces cas ? U serait d'ao grand intérêt de le savoir.