ORIGINES ET CAUSES DE L'HYPERMÉTROPIE

L'hypermétropie reconnaît deux origines distinctes : ou bien elle résulte d'une diminution de la puissance réfringente de Tœil» l'axe antéro-posté rieur conservant la longueur normale de \'(A emmétrope, auquel cas elle est dite hypermétropie de courburtl ou bien, les surfaces et les milieux réfringents n'ayant subi aucun changement, c'est l'axe antéro-postérieur qui est devenu ir^f court, hypermétropie axile. Enfin, ces deux causes peuvent se trouver réunies, surajouter leurs efTets l'une à l'autre et produire ain*» un degré considérable d'hypermétropie.

Dans la première catégorie, parmi les causes susceptibles de dimi* nuer le pouvoir réfringent de l'œil, nous trouvons raplatissemenl de la cornée ou du cristallin, le déplacement de cette lentille en aiTière, son extraction, les modifications de l'indice de réfraction des diverses lamelles dont elle est constituée.

A la suite des kératites ulcéreuses, suppuratives, où une certain* partie du tissu comécn a été remplacée par du tissu cicatriciel t** tractile, il n*est pas rare d'observer un fort degré d'hyperraétro* pic. Cette anomalie de la réfraction est, en pareil cas, associé* à l'astigmatisme irrégulier de la cornée, de telle sorte que 1^ verres convexes, tout en améliorant notablement la vision, 1^ rendent rarement parfaite.

L'aplatissement de la cornée est provoqué quelquefois arlifi'

CAUSES DE L'HYPERMÉTROPIE. 303

ciellement par certains myopes ou astigmates, qui, eu pressant avec le doigt sur le globe oculaire, réussissent ainsi h compenser dans une certaine mesure leur vice de réfraction.

Quand la pression intra-oculaire augmente , le globe oculaii'C tend à prendre une forme de plus en plus sphérique, la sphère étant la figure géométrique qui renfenne le plus grand volume sous la plus petite surface. L'angle obtus formé par la jonction de la sclérotique avec la cornée tend à s'effacer de plus en plus, et la courbure de cette membrane diminue. Ainsi s'explique l'hypermétropie qu'on observe dans le glaucome.

Sauf dans ce dernier cas, où le cristallin lui-même pcHt être comprimé ou aplati, ce qui contribue encore à augmenter l'hypermétropie, il est peu de maladies oculaires dans lesquelles on obser\'c pareil changement de forme de cette lentille.

Pourtant Jacobson a signalé dans le cours de ia paralysie de Taccommodation d'origine diphthéritiquc Texistence d'un certain degré d'hypermétropie, qui disparaissait une fois la guérison complète obtenue, et qu'on ne pouvait plus retrouvermême en instillant une forte solution d'atropine. Peut-être l'anomalie delà réfraclion, en pareil cas, devrait-elle être attribuée à ce que dans la paralysie pathologique le relâchement des fibres du muscle ciliah'e était plus complet que dans la paralysie provoquée par l'atropine.

Avec le temps, le cristallin change de forme; chez le nouveau-né, il est beaucoup plus sphérique que chez Tadulte, et à mesure qu'on avance en âge, il s'aplatit. Cette modification de courbure joue un grand rôle dans l'apparition de l'hypermétropie sentie, qui, d'après les recherches de Donders, se manifeste presque toujours sur les yeux emmétropes à partir de cinquante ans.

Du reste, cette diminution de courbure du cristallin marche de pair avec d'autres changements survenus dans l'indice de réfraction de ses diverses couches et qui ont aussi pour résultat d'affaiblir sa puissance dioptrique. Le cristallin est composé d'un noyau entouré de diverses lamelles superposées dont l'indice de réfraction augmente progressivement de la périphérie vers le centre, de sorte que la ligne suivie par un rayon lumineux qui les traverse est beaucoup plus courbe, et par conséquent la puissance réfringente de cet organe est beaucoup plus considérable que si toutes ses lamelles avaient le même indice de réfraction et ne formaient qu'une masse homogène. Or, dans les altérations séniles, le noyau durcit, il est vrai, son indice de réfraction augmente. Mais, comme les couches corticales durcissent à leur tour et que leur indice de réfraction se rapproche de celui du noyau, finale-

304 HYPERMETROPIE.

ment la puissance dioptrique du cristallin diminue et l'œil devient hypermétrope.

Enfin Textraction du cristallin diminuant considérablement la puissance dioptrique de Tœil, entraîne nécessairement un degré d'hypermétropie considérable. Cet état particulier de la réfraction^ désigné sous le nom d'aphaxie, sera étudié plus loin avec tous les détails nécessaires.

L'hypermétropie provoquée non plus par un changement survenu dans la puissance réfringente du système dioptrique, mais par un raccourcissement de Taxe antéro-postérieur de Tœil, est celle qu'on rencontre le plus fréquemment dans la pratique ; elle est alors d'origine congénitale.

Le globe oculaire présente dès la naissance une conformation spéciale, qui révèle quelquefois au premier coup d'oeil Tanomalie de la réfraction. Son volume est moindre, il semble enfoncé dans Torbite ; examiné de profil pendant que le sujet regarde fortement en dedans, il semble aplati dans le sens antéro-postérieur, et par suite de cet aplatissement la courbure du méridien au niveau de de l'équateur paraît exagérée. Dans les cas extrêmes d'hypermétropie, le rapetissement du globe oculaire est tel, qu'il y a réellement de la microplithalmie.

La diminution de Taxe antéro-postérieur suivie d'hypermétropie peut avoir lieu aussi dans certains états morbides de l'œil ou des parties adjacentes.

Ainsi les tumeurs rétro-bulbaires , proéminant d'arrière en avant, peuvent modifier la situation de la rétine. Des exsudats infiltrés entre cette membrane et la choroïde dans la région de la macula produisent quelquefois le même résultat; mais presque toujours, en pareil cas, l'acuité visuelle est sensiblement réduite, et il existe de la micropsie (voy. p. i76). Donders a signalé le fait

d'une jeune flllc de quinze ans, atteinte d'une myopie—--, qui su-

bitement s'écria un jour avec joie qu'elle distinguait les personnes à une grande distance. Il s'était produit un décollement de* la rétine, et trois jours après la vision de cet œil était complètement perdue.

ASTHÉNOPIE ACCOMMODATIVE.

On décrivait jadis sous les noms de kopiopie, hebetudo visas, ain* blyopie presbytiqite, etc., un trouble particulier de la vision qui se

ASTHÉNOt^lË AGCOMMObÂTlVE. 345

manifeste pendant la fixation des objets rapprochés. L'œil présente un aspect parfaitement normal, Tacuïté visuelle à distance reste intacte, et néanmoins la lecture, l'écriture, les travaux minutieux, provoquent une fatigue considérable et deviennent impossibles au bout de quelques instants.

Pendant longtemps cette perturbation fonctionnelle a été attribuée aux causes les plus diverses : pour les uns, elle provenait d'une altération propre de la rétine ; pour les autres, d'une fatigue spéciale du nerf optique. Bonnet (i), Pétrequin (2) et Siebel (3) commencèrent pourtant à débrouiller le chaos des affections englobées sous des dénominations si diverses : ils placèrent la cause principale de ce trouble visuel dans le système musculaire de Foeil, et particulièrement dans le muscle accommodateur. Enfin les remarquables travaux de Donders ont démontré jusqu'à la plus complète évidence que ce trouble fonctionnel dépend presque toujours d'un certain degré d'hypermétropie. Chez les hypermétropes, en effet, les efforts d'accommodation devant être plus considérables que chez l'emmétrope, Taccomplissement de cette fonction entraîne une fatigue considérable du muscle ciliaire. De là l'apparition d'un ensemble de symptômes auquel on donne aujourd'hui le nom d'asthéfiopie accommodaltve.

Les yeux sont sains en apparence, la convergence des lignes visuelles s'effectue sans difficulté, racuïlé visuelle à distance est normale ou peu s'en faut ; mais, dès que les hypermétropes atteints d'aslhénopie veulent lire, écrire ou se livrer à un travail minutieux, au bout de quelques instants leur vue devient confuse, les lettres paraissent moins noires, leurs contours sont flous, puis ce trouble ;i'acceniae progressivement, au point que le travail commencé doit être forcément interrompu. Après un repos de quelques instants, la fixation des objets rapprochés est de nouveau possible, la vision redevient nette ; mais, si le malade reprend ses occupations après on laps de temps plus court que le précédent, les mêmes phénomènes se reproduisent et nécessitent encore une nouvelle interruption. Lorsque le repos est prolongé, après le dimanche, par exemple, il se produit une amélioration sensible, mais elle est de courte durée, et les accidents ne tardent pas à apparaître.

Les personnes atteintes d'asthénopie veulent-elles s'obstiner à travailler, elles éprouvent bientôt une sensation de fatigue fort pénible ; persistent-elles quand même, de véritables douleurs ocu-

(i) Goutte m^dieale de Paris, 4 septembre 18 U. (2) ÀMnatei éToeuUttique, t. V, p. 250.

(t) Dei hmêttes et dee états pathologiques consécutifs à leur usage irrationneli Aiâiii. Mal, des yeux. t. ii. SO

306 HYl>ERAiÉTROFiE.

laires et |X^rI-orbItaires les forcent malgré tout à suspendre leun» occupations. Souvent, à la suite de ces effoi*ts, faits dans le but de vaincre et de surmonter la fatigue visuelle, Tœil s'injecte, devient rouge, larmoyant, sensible à la lumière, et Tophlbalmoscopc révèle Texistence d'une hypérémie de la papille. Cbose remarquable et tout à fait caractéristique de l'astliénopie accommodative, la fatigue, la douleur disparaissent spontanément et la vision reprend sa netteté dès que les yeux cessent de fixer des objets rapprochés.

La connaissance exacte de la structure de Tœil hypermétrope nous rend compte de la cause intime qui engendre Tasthénopic accommodative. Chez rhypermélrope, l'axe antéro-postérieur de l'œil est trop court; aussi, pour que les rayons lumineux se réunis* sent sur la rétine, TcfTort d'accommodation doit-il être considérable ; à la longue, le muscle ciliaire n'est plus en mesure de fou^ nir la quantité de travail nécessaire pour maintenir la courbure voulue du cristallin, et c'est à ce moment que la vision devient confuse ; la fatigue et les douleurs apparaissent plus tard, parce que, pour remédier à cet étal, le muscle ciliaire se contracte outre mesure.

Il est clair que l'astliénopie accommodative doit se présenter de préférence dans les forts degrés d'hypermétropie. Pourtant, les degrés les plus élevés font quelquefois exception à cette règle. Nous avons vu, en efTet, qu'en pareil cas l'œil hypermétrope, ayant un certain avantage à rapprocher les objets pour les voir sous un plus grand angle, s'habitue aux cercles de difTusion et ne cherche pas s faire des efforts exagérés d'accommodation.

Du reste, l'asthénopie accommodative dépend aussi de Télasticitc du cristallin et de la puissance du muscle ciliaire, de telle sorte qu'avec un même degré d'hypermétropie on l'obserx'era chez tel individu, alors qu'elle fera défaut chez tel autre. Rare chez les enfants, elle ne se manifeste guère avant dix-huit à vingt an? ; la raison en est simple : chez les enfants, le cristallin, possédant une souplesse, une élasticité parfaites, sa forme se modifie à la moindre contraction du muscle ciliaire ; mais, à mesure que l'on avance en âge et que la sclérose envahit les fibres cristcdliniennes, celles-ci perdent une partie de leur élasticité, et dès lors, toute» choses égales d'ailleurs, la contraction du muscle ciliaire doit être plus énergique pour obtenir le même effet.

L'asthénopie des hypermétropes pourrait être confondue avec l'asthénopie musculaire^ symptomatique de l'insuffisance des muscles droits internes qu'on observe parfois dans les degrés élevés de myopie. Sans vouloir insister ici sur les signes difTérentiels qui

ASTHÉNOPIE ACGOMMODATIVE. 3a7

séparent iiettoiucnt ces deux formes d'asthénopic, élude clinique qui trouvera sa place à propos des complications de la myopie, nous nous contenterons de faire observer que la simple recherche deTétatde la réfraction permettra d'éviter toute confusion, Tasthénopie accommodative appailenant exclusivement à f hypermétropie etTasthénopie musculaire presque toujours à Igl myopie.

Le traitement de Tasthénopie acconunodative découle naturellement de ce qui précède. Jadis on se sentait désarmé en présence deccs troubles singuliers de la vision d'origine énigmatique, contre lesquels on prescrivait un peu à tort et à travers, tantôt le repos absolu, tantôt des exercices répétés ; les uns recommandant un traitement antiphlogistique, les autres, au contraire, un régime tonique reconstituant, etc.. Aujourd'hui, il est clair quïl suffit de déterminer le degré de Thypermétropie et de corriger cette anomalie en se conformant aux préceptes (]ui sont formulés plus loin, pour que la fonction visuelle revienne àTétat normal. Quelquefois cependant, lorsque les accidents persistent déjà depuis quelque temps, les contractions trop répétées et trop prolongées du muscle ciliaire déterminent un véritable spasme, et pour que Taccommo^ dation reprenne son jeu régulier, il est nécessaire de paralyser complètement, pendant quelques jours, le muscle ciliaire au moyen d'instillations répétées d'une solution concentrée d'atro* pine,10 centigrammes pour iO grammes.

ï&OCfiLES VISDELS NERVEUX SIMULANT L'ASTHÉKOPIE ACCOMMOnATlVE^

L'importante découverte, due surtout h Donders, de la relation qui eiiste entre raslhénopie accommodative et l'hypermétropie fct accueillie par tous les nphthalmologistes avec une faveur ménléc. (3n crut dès lors connaître définitivement la cause de tous ces troubles fonctionnels bizarres, sans lésio7i et sans amblyopic, Qu'on rencontre à chaque instant dans la pralicjue ophlhalniologique ; mais, il faut bien l'avouer, on alla trop loin dans cette ^oie. Ainsi, dans ces derniers tenips, cliacjue fois qu'un malade, possédant une acuïté normale, i;t n'ayant aucune altération du 'ond de l'œil, se plaignait de troubles de la vision de près, le diagnostic d'hypermétropie, qualifiée de latente quand elle échappait * nos moyens d'investigation, était porté aussitôt et on se conteitait de prescrire des verres convexes.

Depuis quelque temps déjà j'avais const^ité à plusieurs reprises, «l chez les femmes en particulier, des symptômes oculaires ayant

dOS bYPeRMËTROPiË.

quelque analogie avec ceux de l'asthénopie acCommodative et pour lesquels les verres convexes n'avaient procuré aucun soulagement. J'en étais arrivé à considérer ces phénomènes comme des troubles réflexes d'origine spinale, car, plusieurs fois, j'aTaiâ trouvé chez ces malades l'existence d'un ou plusieurs poinU douloureux le long de la colonne vertébrale, ainsi que des troubles marqués de l'innervation vaso-motrice, rougeur delà face, vertiges, surtout après les repas, etc. Mais en parcourant un travail publié récemment par le docteur Fœrster (i), j'ai vu que, de son côté, le professeur de Breslau, s'étant occupé du même sujet, était parrenu à démontrer que ces troubles visuels réflexes avaient pour point de départ une inflammation chronique de l'utérus ou de î*^ annexes.

Tous les faits que nous avions déjà notés et ceux que nous avon^ observés depuis confirment pleinement l'opinion mise en avant par cet ophlhalmologiste distingué. Gomme ce sujet très-important est encore nouveau, nous croyons bien faire de nous y arrêter as sez longuement et de donner un résumé de Texcellent traTail dont nous venons de parler.

Les troubles fonctionnels en question que Fœrster désigne son* le nom de kopiopte hystérique^ présentent bien une certaine ressemblance avec ceux qu'on observe dans l'asthénopie accommodative, mais il existe entre ces deux états des différences essentielles. Dans l'asthénopie des hypermétropes le trouble de la vision pendant les eff'orts de l'accommodation est le symptôme fondamental, qui s'exagère ou disparaît complètement selon que le malade se livre à un travail assidu ou à un repos absolu. Les douleurs oculaires n'existent également que pendant l'acte de raccommodatioo longtemps soutenu. Enfin l'examen de la réfraction, fait aumoycfl de l'atropine, si cela est nécessaire (hypermétropie latente), révèle une structure hypermétropique de l'œil.

Dans la kopiopie hystérique, tantôt la douleur se fait sentir autour du globe dans le sillon orbito-oculaire, tantôt dans lefiront. le maxillaire; elle est plutôt sourde, térébrante, que vive et lancinante ; d'autres fois ce sont des picotements^ des brûlures^ la sensation de grains de sable, de corps étrangers retenus dans le colde-sac conjonctival.

Ces phénomènes douloureux sont sujets à des rémissiotis cl i (les cxacerbations; celles-ci se produisent le plus souvent quand les malades s'astreignent à des travaux minutieux, ou s'exposent

(I) Uandhuch (ter Gcsammtm AugenheUkunde, ?• voh, p. $8.

ASTHÉNOPIE ACCOMMODATIVE. 300

à ane vive lumière, enfin sous Tinfluence de toutes les causes susceptibles de déprimer le système nerveux, fatigue corporelle, émotions pénibles, etc.

Ce caractère irrégulier, essentiellement variable, des douleurs, les distingue nettement des névralgies du trijumeau, qui revêtent presque toujours un certain caractère de périodicité, et dans lesquelles on retrouve des points douloureux à la pression au niveau de Témergence des rameaux de la cinquième paire. Dans la kopio-> pie hystérique on peut appuyer impunément sur le sus et sousorbitaire sans augmenter la douleur; de plus, jamais Ton n'y observe Thypérémie de la conjonctive, Thypersécrétion des larmes, le gonflement des paupières, qui accompagnent presque toujours les véritables douleurs névralgiques.

Incommodés, fatigués par cet état morbide et Tinsuccès des diverses médications qu'on leur impose, ces malades sont enclins à exagérer la gravité des symptômes et l'intensité des douleurs. Celles-ci sont en réalité supportables et ne les mettent jamais dans rimpossibilité d'aller et venir et de vaquer à leurs occupations habituelles.

La sensibilité exagérée à la lumière ne fait presque jamais défaut dans la kopiopie hystérique. Cette hyperesthésie rétinienne, toujours plus marquée pour la lumière artificielle que pour la lumière solaire, présente des degrés variables. Presque insignifiante dans quelques cas, elle atteint d'autres fois des proportions telles qu'elle rend insupportable la présence d'une lampe allumée, ou le séjour dans un lieu bien éclairé.

La lecture, l'écriture, les travaux d'aiguille deviennent des plus pénibles, non pas que la vision soit confuse comme dans l'hypermétropie, mais parce que des douleurs ciliaires, orbitaires, frontales, apparaissent au bout de quelques instants et obligent à suspendre tout travail.

Une des particularités les plus caractéristiques de cette affection, ce sont les changements spontanés qu'elle présente. Il y a des jours où ces malades se trouvent tout à fait bien, supportant la lumière, lisant sans fatigue, n'éprouvant aucune douleur, tandis que le lendemain, sans cause appréciable en apparence, sans qu'ils soient astreints à faire usage de leurs yeux pour la vision de près, les mêmes troubles recommencent et viennent les tourmenter de nouveau.

' Malgré ces douleurs fréquentes, malgré la perturbation qui se produit par moments dans la vision de pn>s et quelquefois même dans la \ision éloignée, l'examen le plus attentif ne révèle aucun

310 HYPERMÉTROPIE.

changement appréciable dans les parties extérieures de Toeil.

Le professeur Prennd, collègue deFœrster, chargé du senice des femmes à rhôpilal de Breslau, ayant eu l'occasion de faire quelques autopsies de malades atteintes de cette affection, a trouvé constamment le tissu cellulaire périut^rin altéré et présentant tous les caractères de Tinflammation chronique.

Il est donc aujourd'hui hors de doute que ces troubles visuels sont en rapport avec un état morbide de Futérus ou de ses annexes, et cette relation est môme assez étroite, pour que leur présence permette de conclure avec certitude h une affection utérine.

D'après Freund le début du processus morbide est marqué par l'hypertrophie du tissu cellulaire qui entoure le col de l'ulérus, hypertrophie suivie bientôt de la période de rétraction. Cette rétraction se propage de proche en proche au tissu cellulaire voisin, qui remplit le ligament large ; il en résulte des déviations, des adhérences Anormales entre l'utérus et les organes adjacents, vessie, rectum, des déplacements du ligament rond, de l'ovaire et de la trompe; les vaisseaux et nerfs utérins sont tiraillés.

Les désordres qui se produisent ainsi dans les organes que renferme la cavité pelvienne se manifestent par des troubles de la menstruation ; les règles sont profuses et irrégulières, il existe aussi habituellement des troubles de la miction, de la constipation. En explorant les culs-de-sac du vagin, on sent quelquefois des brides fibreuses, douloureuses au toucher; on constate des déviations ou des inflexions de l'utérus, et dans certains cas tous lessignes de la métrite chronique, ulcérations du col, catarrhe utérin, etc.

En même temps, surviennent des phénomènes nerveux réflexe» de plusieurs ordres, qui se traduisent par de Tanesthésie, de Thyperesthésie, des troubles de la motilité, de la contracture ; d'autre<( fois, par des phénomènes cérébraux, névralgies du trijumeau, migraines et l'ensemble des symptômes que nous avons décrits du côté de l'appareil de la vision.