BLESSURES, BRULURES ET CORPS ÉTRANGERS
ccidenls, surtout pendant les cinq ou les huit premiers jours; ce n'est qu'à partir u moment où l'eschare se détache et que le reste de la cornée devient clair et :ansparent, qu'on peut regarder la conservation de cette membrane comme à peu rès certaine.
Traitement. — Il faut d'abord laver soigneusement et à plusieurs reprises avec e l'eau tiède le cul-de-sac conjonctival, ainsi que la cornée, afin d'éloigner )utes les parcelles de caustique et de corps étrangers. Ensuite on fera usage, en istillation, du collyre d'atropine, incorporé dans de l'huile d'amandes douces ou ans de la glycérine. En même temps on appliquera constamment sur l'œil, et ussi longtemps que possible, des compresses imbibées d'eau glacée.
Dans des cas plus graves, des purgatifs et des saignées pourront être avantaeusemciu employés.
G. CORPS ÉTRANGERS. — Aucune membrane de l'œil n'est plus exposée auxbleslares que la cornée. Les corps étrangers de toute sorte, des morceaux de charon qui tombent de la cheminée des machines h vapeur, des paillettes de fer et 'acier, des grains de poudre, des éclats de capsule, des petits morceaux de verre,
Ies éclats de pierre, des barbes d'épi de blé, des coques de millet, s'y implantent t y restent attachés plus ou moins longtemps.
Selon la force avec laquelle ils ont été lancés et l'acuité de leurs bords, ces corps Pénètrent plus ou moins profondément. Le plus souvent on les trouve à la surface le cette membrane, sous la forme d'un petit point saillant. Si ces petits fragments llgus et anguleux s'attachent avec tant de ténacité à la face antérieure de la cornée, 'est qu'ils sont implantés, comme dit Bowman, dans la lame élastique antérieure,
(ï ils se maintiennent emprisonnés.
STmptomatoiogie, — Si le corps étranger est très-petit et n'est pas irès-sailnt à la surface, il n'occasionne au malade qu'une gêne légère. Peu à peu l'irrita ion s'accroît, les vaisseaux péricornéens se développent de plus en plus, l'œil evient rouge, et l'affection qui en résulte ressemble beaucoup à une iritis.
En examinant la cornée obliquement et au grand jour, pendant que le malade st placé auprès de la fenêtre, on ne tarde pas à découvrir le corps étranger, quelle (ue soit son volume; il forme ordinairement une légère saillie à la surface, que on aperçoit en faisant promener l'œil dans tous les sens.
Quelquefois le corps étranger est entouré d'un anneau blanchâtre, dû à la suppuration commençante ; cet anneau apparaît ordinairement quelques jours après l'accident et peut servir à reconnaître la durée de la maladie.
Certains corps étrangers forment une saillie sensible à la surface de la cornée ; lointus et anguleux, ils provoquent des douleurs excessivement violentes à chaque nouvement des paupières. Dans d'autres cas, l'œil s'habitue au corps étranger, et la présence n'occasionne qu'une légère irritation.
C'est ainsi que j'ai extrait, à la fin de décembre 1866, une demi-coque de Tiillet implantée sur la partie inférieure et externe de la cornée droite chez une naïade âgée de cinqualite-deux ans. Elle gardait ce corps étranger depuis un an, il c'est en soufflant dans une cage qu'il s'y était introduit. Elle en souffrait très- )eu; l'œil était par moments rouge et sensible à la lumière. On voyait à l'en- Iroit malade une petite tumeur saillante, arrondie, luisante, entourée d'un :ercle vasculaire très-distinct Ce qui est digne de remarque, c'est qu'après avoir
enlevé la coque de miller, j'ai pu découvrir sur l'endroit ulcéré, en dedans de la coque, un autre cercle vasculaire communiquant visiblenjent avec le cercle vascu- Itiire exierne. Ces deux cercles vasculaires maintenaient, comme on voit, la nutrition de la partie ulcérée de la cornée (fig. 125).
Traitement. — Il est nécessaire de procéder le plus vite possible à l'extraction du coi ps étranger. Mais, pour arriver plus facilement à ce résultat, on doitd'abord ' préciser exactement la profondeur à laquelle il est logé.
Fig. 125. — Ulcère vasculaire consécutif à un séjour prolongé d'une coque de millet
sur la cornée.
Les corps étrangers superficiels sont enlevés de la manière suivante : Le malade est assis la tête appuyée contre le mur, et le chirurgien écarte la paupière supérieure avec l'index de la main gauche et la paupière inférieure avec le pouce de la même main. En exerçant une légère pression sur le globe, il le rend fixe, et à moment il pratique l'extraction du corps étranger au moyen d'une aiguille.
Quelquefois les corps étrangers sont si peu adhérents, que j'ai pu les détache' en les touchant avec un morceau de papier. Souvent on a cherché à les enU v t avec de l'aimant, surtout quand on avait affaire à un morceau d'acier ou do fer.
Legouest (1) rapporte un fait très-curieux dont il fut témoin sur un bâlinK^ot t qui le transportait à Constantinople. Un officier reçut dans l'œil un fragment de charbon. La femme de chambre du bord essaya de l'enlever avec un anneau d'or»qu'elle portait au doigt. « L'anneau échappa des mains de l'opérateur , dit L gouest, et vint se loger au-dessous de la paupière supérieure en coiffant exact ment le globe de l'œil ; il fut facilement extrait avec la tête d'une longue épingle.»
Mais il arrive quelquefois que le corps étranger est situé si profondément dans cette membrane, qu'on pourrait craindre de le faire tomber pendant l'extraction dans la chambre antérieure. Pour prévenir cet accident, Desmarres père a imaginé le procédé suivant : De la main gauche il traverse la cornée avec une aiguille à paracentèse derrière le corps étranger, pendant que de la main droite il dégage celui-ci par une petite incision pratiquée sur la cornée avec un couteau à cataracte. Lorsque le corps étranger ne se détache pas facilement et n'est qu'ébranlé par cette incision, on cherche alors à l'enlever avec une pince fine à dents.
Dans le cas où il aurait pénétré et serait tombé, malgré tontes les i)récautions,
(1) Legouest, Traité de chirurgie d'armée. Paris, 1863, p.. 373.
TAIES, TEUCOMES, TACHES MÉTALLIQUES ET GÉRONTOXON. '297
llans la chambre iinlérieiire, on attendra quelques minutes pour laisser à la chambre nlérieure le temps de se remplir de nouveau, et l'on fera une ponction large de ; à II millimètres dans l'endroit le plus rapproché du corps étranger. En s'échaplant avec force par cette plaie, l'humeur aqueuse l'entraînera au dehors. Si cette Jrianœuvre opératoire reste infructueuse, on doit procéder à l'excision de la partie le l'iris sur laquelle il reste implanté.
Après l'extraction du corps étranger de la cornée, on fait appliquer des com- )resscs d'eau froide sur l'œil qu'on laisse, autant que possible, au repos, L'instilation de quelques gouttes d'atropine sera indiquée lorsque la cornée est légèrement rouble et suppure à l'endroit de la blessure.
BuiUOGRAPHiE. — Nélaton, Élémentf! de pathologie chiruj'gicale. Paris, 1854, t. III, k 76. White Cooper, 0)t Woiinds and Injuries of the Eye, p. 98. — Lawson, De rexlrac- \ ïon des corps étrangers de la cornée {Opht/i. Hospit. Rep., t. VI, l""*^ partie, p. 36; et A/ni. U'ocitlist., 1860, t. LXlf, p. 54). — Legouest, Traité de chirurgie d'armée. Paris, 1863, ). 307.
ARTICLE IX
TAIES, LEUCOMES, TACHES MÉTALLIQUES ET GÉRONTOXON.
Les affections inflammatoires de la cornée, telles que les abcès, la kératite granuleuse proliférative, les blessures, laissent, en guérissant, des cicatrices opaques, >l;inchâlres et indélébiles. Ces cicatrices ont reçu des dénominations très-variées, clou le plus ou moins de transparence qu'elles ont conservé et d'après la plus on noins grande épaisseur de la cornée qu'elles occupent. C'est ainsi que les taches iiperfjcielles et peu apparentes portent le nom de taie, de néphélion, de nuhécnic, n\ de nuage; les taches de moyenne épaisseur sont appelées albugo, et les taches irofondes portent le nom de lencome.
Au point de vue pratique, il nous suffira d'étudier les taies et les leucomes comme étant les opacités types, et nous ne nous occuperons pas de l'opacité moyenne, qui ne diffère pas beaucoup de la dernière forme.
A. Taius ou Néphélion. — C'est une opacité légère, qui n'occupe que les conches superficielles de la cornée, et notamment la membrane de Bowman et les couches tout à fait externes de la substance propre de cette membrane.
Situées à la périphérie, les taies de la cornée restent le |)lus souvent inaperçues, tandis qu'on les remarque plus facilement lorsqu'elles se trouvent situées en face de la pupille.
Elles se montrent d'ordinaire comme un petit nuage blanchâtre ou bleuâtre en face de la pupille noire : tantôt le centre de la tache est plus opaque; tantôt, au contraire, elle est partout uniforme et se distingue à peine à l'oeil nu.
Plusieurs procédés sont mis en usage pour reconnaître l'existence de ces opacités superficielles :
1. On fait mouvoir l'œil du malade dans tous les sens, et pendant ce temps on regarde de tout près dans la direction de la pupille; au moment où une opacité, mémo la plus légère, se trouve en face de la pupille, cette dernière, au lien d'être noire, apparaît grisâtre.
MAr.ADTES DE LA CORNÉE.
2" En projetant la lumière de la lampe par lY^clairage oblique, on découvrira la plus faible opacité.
3° Par l'éclairage direct, au moyen d'un miroir ophilialmoscopique, le fond de l'œil se présente rouge, mais avec un miroitage tout particulier propre aux opacités de la cornée. Ces opacités projettent une ombre sur la rétine, qui , change de place pendant les mouvements de l'œil et produit le phénomènt; du miroitage (1). ^^Ii
Les taies de la cornée, même les moins épaisses, peuvent gêner d'une manière^ très-sensible la vision, ce qui tient à la dispersion des rayons lumineux traversant • , les opacités a demi transparentes. Donders a démontré qu'une tache très-petite i et complètement opaque, placée en face du centre de la pupille, ne produira sou- * vent aucun trouble dans la vue, tandis que des opacités très-légères et pre.s(|ue invisibles à l'œil nu, produisent souvent des phénomènes notables d'amblyopies, ei qui peuvent simuler des affections profondes de l'œil.
Les taies de la cornée sont pour nous le résultat de la cicatrisation, soit d'une ' plaie traumatique, soit d'un ulcère. Ces taches sont itidélébiles.
Mais certaines opacités qui ressemblent beaucoup à des taches cicatricielles sont simplement le produit d'une inflammation interstitielle.
La durée du trouble dont Tœil malade est atteint, l'absence d'ulcération ou des vaisseaux, ainsi que de toute photophobie, permettront de distinguer ces taches • î les unes des autres. )
Les taies de la cornée peuvent être entourées, quand elles sont récentes, d'une m r zone exsudative qui se résorbe au bout de quelque temps ; au contraire, les taches «jf i cicatricielles ne disparaissent jamais, puisqu'elles sont constituées par le tissu lit j fd^reux cicatriciel opaque, comme l'ont démontré les recherches microscopiques, jj f
B. Leucomes. — Les cicatrices qui s'étendent à une certaine profondeur ou à toute l'épaisseur de la cornée sont ordinairement blanches, opaques, et nous leur r{i donnons le nom de leucomes. Lorsque ces leucomes sont larges et situés vis-à-vis fl ri de la pupille, ils interceptent complètement les rayons lumineux et suppriment la vision. Placés au contraire en dehors de la pupille, ils ne gênent que peu ou point > . ç les malades. t
Les leucomes auront donc une importance d'autant plus grande, qu'ils occu- ; j; peut une place centrale ou périphérique. D'autre part il est très-utile de savoir ^y||f le leucome est adhérent à l'iris, s'il est enflammé, cicatrisé ou ulcéré. ^^It
L'éclairage oblique et le reflet de la lumière projeté sur sa surface permettront t ^ de résoudre toutes ces questions, d'étabhr en conséquence un pronostic plus ou > j, moins favorable, et d'indiquer le traitement. n
C. Taches métalliques. — On observe quelquefois à la surface de la cornée , des taches luisantes, d'un blanc nacré et qu'il est impossible de confondre avec les autres. Elles sont le plus souvent occasionnées par des dépôts de sels métalliques, d'acétate de plomb, de nitrate d'argent, de chaux, etc. Ces substances, déposées ♦ dans le fond d'un ulcère, se recouvrent d'une membrane cicatricielle qui les eiii- ' pêche de s'en détacher.
Les taches métalliques que j'ai eu le plus fréquennnent l'occasion d'observer
(1) Consulter à ce sujet notre Traité d'opkthalmoscopie. Paris, 1871.
TAIES, LEUCOMES, TACHES MÉTALLIQUES ET GÉRONTOXON. 299
avaient été occasionnées par l'usage de l'acélale de plomb eu insuOlalion ou en collyre, pendant que la cornée était ulcérée.
D. GÉRONTOXON, Arc ou Cercle sénile. — C'est aussi une sorte de leucome caractérisé par une opacification d'une bande circulaire à la périphérie de la cornée, opacité qu'on observe surtout chez les Individus âgés.
Le cercle ou arc sénile se trouve situé à un millimètre du limbe conjonctival^ et il est en général plus développé en haut qu'ailleurs; souvent il n'existe que dans la partie supérieure de la cornée. Ses bords se perdent insensiblement dans le tissu sain de la cornée; sa teinte est jaune grisâtre ou jaune blanchâtre.
Le gérontoxon se rencontre le plus souvent sur les deux yeux, il n'occasionne ni douleurs ni irritation. De plus, placé à la périphérie de la cornée, il ne peut en aucune façon gêner la vision.
Quelques auteurs ont cherché à démontrer la corrélation qui existerait entre le gérontoxon et la dégénérescence graisseuse des fibres du cristallin, mais cette corrélation n'a pu être en aucune façon démontrée. Ce qui est habituel, au contraire, d'après les recherches de Michel Peter, c'est la coexistence du cercle sénile et de l'altération athéromateuse ou crétacée de l'aorte; le plus fréquemment aussi, dans ces cas, il y a également de' l'athérome ou des plaques calcaires aux valvules sigmoïdes et dans diverses parties du système aortique (1).
Au point de vue pratique, il importe de savoir que les cornées atteintes de gérontoxon sont prédisposées à la suppu- 'ation. Hasner l'a déjà signalé, et j'ai pu vérifier moi-même ce fait; c'est pourquoi 'extraction h lambeau de la cataracte dans ces yeux doit être remplacée par les méthodes linéaires.
Anatoniic paiiioiojs;iqiic. — Les recherches microscopiques ont montré des altérations très-variées dans les points où existaient des opacités de la cornée. Les taies superficielles sont ordinairement occasionnées par la production du tissu cicatriciel dans la membrane de Bowman et Fig. 12G. les couches superficielles de la substance propre. Les leucomes, au contraire, sont plutôt dus à l'accumulation anormale des noyaux dans les cellules. Souvent le nombre des cellules diminue par la destruction ulcerative, et elles sont remplacées par du tissu lamellaire intercellulaire, contenant des sels phosphatiques et calcaires, ainsi que des globules graisseux. Les dépots métalliques contiennent des sels d'acétate de plomb, de nitrate d'argent, de cmux, etc., déposés, soit dans le tissu intercellulaire, soit dans les cellules ellesmêmes. La substance propre de la cornée présente dans plusieurs de ses couches des granulations graisseuses.
Les recherches microscopiques faites par Canton, His, Arnold et Cb. Robin, ont
Coupe de l'arc sénile, montrant les granulations graisseuses qui se déposent dans les cellules de la cornée et leurs prolongements. (Polaillon.)
(1) Michel Peter, Clinique de la Pitié, 4870, t.
prouve- que le cercle séuile esl coustilué par des masses ^graisseuses, (\n\ om remplacé les cellules cornéennes, ainsi que le lissu lamellaire, comme cela se voit sur la figure 126.
Éiîoiugie. — Les taies et les leucomes sont ordinairement dus à une perle de substance occasionnée par un abcès ou une blessure. Quand un abcès a été sui\i d'une perforation de la cornée, l'iris se met alors en contact avec, le trou cornécii et y contracte des adhérences ; d'où résulte le leucoinc adhérenl.
Quelquefois les laies proviennent du défaut de nulrilion, counne. on l'obïei ac à la suite des kératites interstitielles^ proliféralivcs, etc.
Les taches situées à la périphérie de cette membrane ont souvent une forme ronde, se confondent avec la sclérotique, et sont consécutives à la propagation de l'inllaunnation de la scléroti(|ue à la cornée.
Pronostic. Il est liabituelleuient facile de se prononcer sur les opacités récentes, profondes ou superficielles; on reconnaît d'une manière sûre si la taclic est cicatricielle et définitive, ou si elle est encore récente et exsudalive.
Le travail inflammatoire et l'existence des vaisseaux doivent faire espérer la résorption de la tache en partie ou en totalité.
Il n'en est pas de même des taches anciennes; celles-ci sont ordinairement con stituées par du tissu cicatriciel indélébile. Leur pronostic est fâcheux : elles n peuvent plus être résorbées.
Traitement. — Il serait téméraire de penser qu'il est possible de faire disparaître des taies et des leucomes véritablement cicatriciels. Mais la nature d'un grand nombre de ces taches est très-difïicile à définir : ainsi quelques-unes paraissent être cicatricielles et durent des mois et des années, et pourtant disparaissent sous l'influence du traitement; d'autres, au contraire, qui sont vasculaires et présentent toutes les probabilités de résorption, s'organisent pourtant et deviennent définitives.
En présePcce des difficultés du diagnostic, on doit chercher à faire résorber celles des opacités qui n'occupent pas toute l'épaisseur de la cornée, et qui ressemblent au produit inflammatoire, surtout chez les sujets jeunes.
Parmi les médicaments qui ont le plus d'efficacité contre les lâches de la cornée, nous devons recommander surtout l'insufllaiion de la poudre de calomel porphyrisé seule ou associée au sucre candi, et la tuthie préparée, qu'on laisse tomber dans l'œil deux ou trois fois par jour pendant plusieurs semaines. On remplace ensuite la poudre par la pommade au précipité rouge ou par les collyres suivants :
2c Eau distillée 10 gram. -Jf Eau distillée 2 gram.
lodure de potassium. . . 1 à 2
Laudanum de Rousseau . .
C'est Castorani (de Naples) qui a mis en usage le collyre à l'iodure de potassium concentré, ainsi que la poudre de sulfate de soude porphyrisée en insul'llation (1).
Lorsque les opacités sont le produit de dépôts de chaux, on doit employer le collyre contenant une solution concentrée de sucre, comme l'a conseillé Gosselin (2 .
(1) Pour que cette poudre soit porphyrisée, elle doit être laissée à l'air pendant quelque temps et effleurée. (Sarradin.)
(2) Gosselin, Arch. génér. de méd., novembre 1850, 513.
TAIES, LKUCOMES, TACHES MÉTALLIQUES ET GÉRONTOXON. 301
La plupart de ces moyens ne peuvent agir que comme stimulants. C'est en liotlant en effet la cornée, qu'ils activent sa nutrition et accélèrent la circulation dans les vaisseaux péricornéens, et facilitent ainsi l'absorption des taches cxsuda-
iives
Bonrrousse de Laffore est parvenu à faire disparaître des opacités anciennes au moyen des cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent, faites trois ou quatre
lois par semaine.
Soelherg Wells recommande l'usage de la pommade suivante :
la
■2L lodure de polassium 5 centigr.
Précipité jaune 10 —
Axonge fraîche 4à8 gram.
(Wells).
L'électricité et le galvanisme ont été successivement appliqués parTurck, Quadri t Fano, pour la guérison de certaines taches de la cornée. 3Lilgré quelques succès, nous ne pensons pas qu'on puisse recommander ce moyen douloureux, d'une application difficile, et incertain dans ses résultats.
Les taches métalliques, lorsqu'elles sont superficielles, peuvent être enlevées par dissection; la cicatrice qui s'ensuit est souvent tout à fait transparente ou si peu jopaque, qu'elle gêne très-peu la vision.
Bowman et Dixon ont rapporté des cas remarquables de guérisons obtenues par l'abrasion. Malgaigne, Giiltz, Szokalski et Desmarres ont exécuté cette opération avec succès. Pour pratiquer la dissection, on doit se servir d'un couteau à :ataracte et d'une pince capsulaire à griffes très-fines; on saisit morceau par mor- :eau le dépôt métallique, et, en le disséquant, on l'enlève de la surface cornéenne. Le docteur Rothmund (de Munich) a préconisé, dans ces derniers temps, des
fnjections sous la conjonctive, à quelques millimètres du bord de la cornée, d'eau alée tiède, dans la proportion de 1 à Zi grammes pour 30 grammes d'eau. Après iette injection il se forme un chémosis qui disparaît sous un bandage compressible, it avec lui les taches cornéennes paraissent se dissiper.
Les opacités même très-légères, lorsqu'elles sont situées en face de la |)upille, )roduisent la dispersion de la lumière. Donders a proposé, pour remédier à cet nconvénient, d'employer des lunettes sténopéiques, composées d'un diaphragme nétaliique en forme de coquille, muni d'un petit tube central fin, qui, en ne laisant arriver à la cornée qu'un petit cône lumineux, le fait passer sans dispersion ont droit à la rétine. Serre (d'Alais) se servait, dans le même but, de lunettes )anoptiques, formées de plaques métalliques munies de trous très-fins au centre. >s lunettes rendent l'image perçue par la rétine beaucoup plus nette, et les maades peuvent voir les objets les plus fins, mais elles ne peuvent leur être d'aucune Uilité, à cause du champ de vision très-restreint.
Contre le géronloxon dû \\ une dégénérescence graisseuse, il n'y a rien à faire; mais, dans les opérations que l'on pratique sur la cornée, il faut s'éloigner autant que possible du point où cette tache est le plus marquée; autrement on s'exposerait à provoquer la suppuration et même la perte de la cornée.
Bibliographie. — Desmarres, Mémoire sur la kéruteclomic, ou ubrasioii de la cornée lans les opacités anciennes de cette membrane {Ann. d'oculist., I8ll^, t. "X, p. 5). — Magne, Mémoire sur les divers états pathologiques connus généralement sous le nom de taches de
«^"^ MALADIES Dli LA COKiNÉli. I
la cornée {Gaz. méd. de Paris, \ Uh, 4!)). — Szokalski, Von dfm TrUhunni-n dcr l/orj haut, etc. {Arcinv fur Phys. Hoilk., ma, M. VI, 11, 5 et 6). — Turck, Annules ,Comhs% tique, 1852, t. XXVIII, p. 22^1. — Bowman, Lectureu on Ike parts eoneerned in tlw Opérai lions on the Eye, p. 38 and 117 ; et A7ïnales d'oculist., 1853, l. XXX, p. 36. — Donders Ueberdie Anwendumj der von Donders enifundenen stenopeischen Hrillen {Arcitiv f. Uplilh, Bd. I,Abth. \, 185/1, p. 251). — Gosselin, Archives génér. de méd., novembre 1855, p, — Bourrousse de Lallore, Des taches de la cornée et des moyens de les l'aire disparailre.Vuni 1860.— Rollimund, Klinische Mo)uUshUltter f\ Augenheilkurnle, 1866, p. 161. — Castorani' Mém. sur le traitement des taches de la cornée. Paris, 1867.
ARTICLE X
On donne le nom de staphylôme à une déformation et à une distension de la cornée provenant de la propulsion de cette membrane en avant.
Le slapliylôme peut être partiel ou total, opaque ou pellucide; le premier est le plus souvent occasionné par une cicatrice de la cornée sur laquelle l'iris a contracté une adhérence.
A. Staphylôme partiel opaque. — Symptomatoiogic. — Le staphylôme partiel s'observe le plus ordinairement dans la partie inférieure de la cornée ; il se présente sous forme d'une saillie sphérique, conique ou irrégulière, d'une courbure différente de celle du reste de la cornée.
Cette saillie est blanchâtre, ou blanc nacré^ souvent inégale et rugueuse à la surface, luisante, quelquefois même dépolie et sèche. Les vaisseaux sillonnent habi-, tuellement la surface de cette tumeur, et aboutissent à des points inégaux et ulcérés.
Lorsqu'on examine attentivement la chambre antérieure, soit de face, soit de profil, on découvre facilement qu'elle est notablement diminuée du côté du staphylôme, et que l'iris se trouve entraîné vers la cornée et y adhère complètement. Cette adhérence de l'iris se fait aux dépens du bord papillaire, et alors l'intégrité de cette ouverture est compromise; dans d'autres cas, la pupille est en partie ou en totalité cachée derrière l'opacité cornéenne.
Pendant longtemps la vue peut être jus- ' qu'à un certain point conservée ; mais, avec le temps, le staphylôme augmente de volume, et si l'on ne porte pas rapidement remède à l'accroissement progressif du mal, il ne tarde pas à s'étendre au reste de la cornée et à se transformer en un staphylôme général.
Les choses peuvent quelquefois se passer d'une manière différente. Par suite de l'adhérence qui s'établit entre l'iris et le tissu cicatriciel, la résistance dans cette FlG. 127. — Schéma du staphylôme opaque, partie de l'œil diminue sensiblement.
Dans l'œil normal, la pression inira oculaire est concentrée tout entière sur le centre de la cornée, vers le point A (fig. 127), et pendant la contraction des muscles n, la pression s'exerce dans la
ireclion de l'axe optique AB. Mais aussitôt que la résistance diminue dans l'enroit du staphylôine, la pression intra-oculaire se déplace du point A vers G, et, n'y •ouvant plus assez de résistance, elle distend le tissu cicatriciel et augmente le :aphylôme. Bientôt les parties voisines delà sclérotique y prennent part; le cercle iliaire se distend, s'altère, contribue au développement d'une sécrétion exagérée, uine tarde pas à amener l'augmentation du volume de l'œil, l'iiydroplithalmie et perte de la vue par excavation du nerf optique.
Le staphylôme partiel opaque provient, comme on voit, de l'adhérence de l'iris une cicatrice de la cornée, j'ai vu pourtant, dans un cas, le staphylôme parel provenir d'un leucome et sans aucune trace d'adhérence du côté de l'iris. jLnatomie pathologique. — En examinant le tissu cicatriciel du staphylôme, n trouve que son épaisseur est habituellement plus grande que celle de la cornée line. J'ai vu, dans un cas, la cornée prendre, dans l'endroit du staphylôme, une paisseur trois fois plus considérable que dans l'état normal. Dans un cas de stahylôme opéré par moi, le docteur Legros, préparateur à la Faculté de Paris, a onstaté la distension des fibres lamellaires et la disparition des cellules cor éennes. L'iris est ordinairement confondu avec cette tumeur, de sorte qu'il est npossible de le détacher. Le cristallin reste transparent; mais on trouve queluefois une tache blanche au centre de la capsule.
Traitement. — Pour arrêter l'augmentation progressive du staphylôme partiel, n doit chercher à rétablir le plus vite possible l'équilibre dans la pression intraculaire. Et, comme toute la pression est concentrée sur le staphylôme par suite
l'adhérence de l'iris et de la diminution de la résistance, il suffit de pratiquer ne excision de l'iris du côté opposé au staphylôme, pour que cet équilibre soit tabli, et que la pression interne soit en partie reportée vers le centre et en pare vers le point oii l'iris a été enlevé.
FiG. 128. — Incision du staphylôme.
Procédé de Quadri (*).
FiG. 129. — Excision du staphylôme.
Procédé de Quadri.
Cette opération donne d'excellents résultats; elle amène très-rapidement l'affaisement du staphylôme et éclaircit la vue. Quadri conseille d'enlever la portion stapbylomateuse de la cornée et de
C) A, lambi-au du staphylôme tailk- avec le couteau B ; C, pince suisissaut le lambeau A; D, ciseaux.
3oa
MALADIES i)E LA COUNtE.
ramener les lèvres de la plaie cornécnne au conlact, comme riiuli(|uenl les ligiuos 128 et 129.
B. Stapiiylôme partiel conique, pellucide, ouCounêe conique. — Celle aiïeclion est caractérisée par une distension du centre de la cornée en forme i]o saillie conique.
Pendant longtemps celte ectasie de la cornée ne présente aucune opacité au sonmiet, ce qui fait qu'on la laisse passer inaperçue; mais à mesure que les ru ilades avancent en âge, la saillie augmente, devient opaque et ulcérée au sonnni i.
Pour reconnaître cette afleclion, on doit exa miner l'œil malade de profil, ainsi que de fa à l'œil nu et à l'éclairage ophtlialmoscopique.
Vu de face, lorsque le malade est placé pn d'une fenêtre, on constate au centre du cône un reflet de lumière de forme triangulaire et ii v étincelanl.
De profil et au grand jour, la cornée se |)résenlfL sous une forme conique bien prononcée, coni'.iic le monlrc la figure l.'^O.
En projetant la lumière réfléchie de la laiii|K; au moyen de l'oplithalmoscope, on aperçoil an centre de la pupille rouge une ombre ronde, qui, en se déplaçant pendant les mouvements de l'œil rend le fond de l'œil comme miroitant.
Lorsqu'on examine la papille du nerf optique à l'image renversée, on voit celte dernière changer de forme, s'étaler ou s'allonger au moindré mouvement de la lentille, ses bords se doubler cl se détacher, ses vaisseaux se déplacer indépendar.mienl des mouvements de la papille (1).
La conformation conique ne reste pas stationnaire, elle tend de plus en plus à se développer; le sommet devient opaque et s'ulcère, et la vue s'allère de plus en plus; enfin, les malades arrivent à ne voir que de très-près et avec un grand (îiïorl; souvent ils deviennent presque complètement aveugles. C'est une sorlc d'astigmatisme irrégulier qui se déclare, et qui donne lieu à une amblyopie considérable. Souvent les malades accusent de la diplopie et de la polyopie monoculaires.
Lorsque l'on comprime le centre de la cornée à travers la paupière, on s'aperçoit facilement qu'elle est très-peu résistante; elle plie sous le doigt, ce qui prouve d'une manière évidente l'amincissement de celle membrane et une diminution notable de sa résistance à la pression interne dans la direction de l'axe optique.
Par suite de la distension considérable du centre de la cornée, son diamètre anléro postérieur est relativement plus allongé, ce qui occasionne un léger degré de myopie. Les verres concaves corrigent jusqu'à un certain jwini cette myopie et éclaircissent la vue; maison ne trouve aucun verre qui puisse faire dissiper le trouble.
l'iG. 130. — Staphylôtnc pellucide delà cornée. — Vu de profil.
(1) Voy. Galezowski, Trailé d'ojMhalmoscopie. Paris, 1871.
On peut se servir encore, comme épreuve, d'une lunelle sthénopéique de Donrs, munie d'un verre concave quelconque. Au moyen de cet appareil les rayons éraux sont supprimés, et il n'y a qu'un faisceau mince des rayons qui arrive sans persion à la rétine, et donne une image plus nette. Jnslinclivement les malades orchent à rapprocher les paupières pour constituer une sorte de fente à travers uelle ils voient mieux.
Anatomic pathologique — Il n'est pas douteux que le staphylômepellucide soit dû à un amincissement de la cornée, surtout dans toute sa partie centrale, s recherches que j'ai faites sur un fragment de la cornée que j'ai eu l'occasion ixciser, m'ont démontré que la cornée, même près de In sclérotique, était n tiers moins épaisse que dans l'élat sain.
Étibiogie. — Cette affection est presque toujours congénitale ; elle dépend de conformation et de la structure anomales de la cornée quant à son épaisseur, ec le développement de l'œil, la cornée, chez ces individus, se distend et mincit d'une manière très-sensible.
L'amincissement notable de cette tunique fait qu'elle ne présente pas de résisiceà la pression intra-oculaire et qu'elle se distend de plus en plus. Mais à mee que la cornée s'amincit, la transsudation de l'humeur aqueuse se produit plus idemcnt, ce qui explique, selon Bowman, pourquoi la cornée n'éclate pas et urquoi aussi elle n'augmente pas de volume.
Sichel et d'autres auteurs ont voulu rattacher la cause de cette maladie à l'ulcère la partie centrale, à un ramollissement lent du tissu cornéen. l/observation nous litre que les taches et les ulcères n'existent pas toujours au sommet du slalome. Je pense même que l'ulcère n'est que le résultat de la saillie exaée de la cornée qui, par suite du frottement contre les paupières, s'irrite facilement.
e staphylôine pellucide se développe rarement dans l'âge mûr ; il se rencontre lus fréquemment chez les enfants et les adultes qui n'ont pas dépassé vingtà trente ans. J'ai eu l'occasion de l'observer chez un garçon de six ans, et la e déclara que l'enfant ne voyait pas bien depuis sa naissance. Le docteur von mon l'a rencontré une fois chez plusieurs personnes de la même famille, et l'afon était congénitale.
es staphylômes coniques pellucides peuvent être acquis, mais ils sont irèss. Jusqu'à présent, je n'en ai vu que deux cas, dont l'un consécutif au glaue chronique et l'autre à une blessure de la cornée. Très-sooveiit la maladie '.e aux deux yeux ; mais habituellement un œil est moins atteint que l'autre, ronostic. — Il est assez grave et, lorsque la maladie est arrivée à un degré avancé, peu de moyens réussissent à l'enrayer.
raitcmcnf. — ■ Des remèdcs de toute nature ont été recommandés à diverses lues pour combattre celte affection; à part les méthodes opératoires, toutes s qui ont pour but de fortifier et de consolider la cornée n'ont aucune valeur et ent être abandonnées.
' Bowman a proposé de transformer la pupille ronde en une sorte de fente cale ou horizontale. A cet effet, il pratique deux opérations successives de (Bicement de la pupille par le procédé iViridodesis. On fait une petite incision le bord sclérotical et on y attire le bord pupillaire que Von engage dans la
GALEZOWSKl. 20
plaie ; puis oti laisse celle-ci se cicatriser. La même opération est pratiquée au boiMi de (|uel(juo temps dans le segment opposé de la cornée, ce qui rend la pupille ovalej^ ou déforme longitudinale ; cette condition est, comme nous l'avons vu, favorabyj, à la vision. Bowman domie de préférence la direction verticale à la pupille, aniin^T^ la paupière supérieure la cache en partie (fig. 131) (1). ^ '
Bowman, AVells, Gritcliett en Angleterre, et Botto (2) en Italie, ont réussi partfi môme méthode à guérir plusieurs malades atteints de cette alfection.
2° De Graefe a cherché à réduire le staphylôme en enlevant une couche su^. ' perficielle du tissu cornéen pour y former une ulcération et une cicatrice. A ceteiïet, il enfonce dans la cornée, près du sommet du cône et parallèlement à sa sur-Z face, un couteau lin à cataracte, et taille un petit lambeau superliciel cornéMjL
FiG. 131. — Procédé de Bowman pour le staphylôme conique.
sans entrer dans la chambre antérieure ; puis, d'un coup de ciseaux il enlèTen ce petit lambeau. L'opération terminée, on cautérise les bords de la plaie aveti un crayon de nitrate d'argent mitigé, et on renouvelle cette cautérisation tous les-: trois, quatre ou six jours. Après chaque cautérisation, on applique le bandage corn- 1 pressif. A la suite de cette opération, il se produit du tissu cicatriciel, qui, en s'épaississant, rétracte le reste de la cornée et diminue sa courbure. Les résultaL«ii obtenus par Graefe (3) etMayer {h) à l'aide de celte méthode, paraissent être très-> satisfaisants.
3° J'ai pensé qu'il y aurait avantage à faire une excision de l'iris et à enlever em même temps un lambeau de la cornée. Le succès a complètement couronné mont procédé. J'ai pratiqué cette opération sur les deux yeux d'un de mes malades.» L'excision de l'iris a été faite dans la partie supérieure de cette membrane ; aprè quoi, j'ai enlevé immédiatement un lambeau de la cornée de 2 millimètres le lonj * ; i; du bord de la plaie. A la suite de celte opération, j'ai fait une compression au moyer d'un bandage compressif pendant huit jours sur un œil et pendant quinze jour., sur l'autre, jusqu'à la parfaite cicatrisation de la plaie. Après l'opération du secom œil, la chambre antérieure est restée pendant dix jours non réunie ; mais elle s'es ensuite cicatrisée, et la vue a été sensiblement anjéliorée.
(1) Voy. Pupille artificielle. '
(2) Botto, Giornulcd'ophtlialm. itnliano, 1862. ijll ^
(3) Graefe, Archiu f. Opkl.halm., Bd. Xil, Abth. 2, p. 215, elBerliner Klinischc Wochen ( schrift, 1868, n° 23.
(4) Mayer, Gazette des hôpit., 1869.
\° Warlomont a pro|iosé d'exciser un lambeau bien déterminé de la cornée sur de ses bords^ ce que Van Roosbroeck a exécuté avec succès, bien que ce prati- 1 ail été obligé de faire cette opération sur les deux points opposés de l'œil.
\. STAPHYLOMK SPHÉRIQUE, TRANSPARENT OU KÉRATOGLOBE. — Cette affcc-
est le plus souvent congénitale. Elle est caractérisée par une distension ?ssive de la cornée, sans que pour cela elle ait perdu sa transparence (lig. 132). )uelquefois la cornée est tellement volumineuse et saillante en avant qu'elle ne h elle seule un globe aussi grand que l'œil luine. Cet état a reçu le nom de buphthalmie. )'ordinaire il est congénital et souvent accompagné diverses autres anomalies : de cataractes congénii, par exemple. Un de mes malades présentait les c cornées globuleuses depuis sa naissance, et des ichies postérieures, bien qu'il n'eût jamais souffert son œil. La vue n'est pas toujours sensiblement ée; sa diminution tient à une excavation de la pa- , comme j'ai pu m'en convaincre sur un enfant de ,ans, à qui j'ai été obligé de faire une iridectomie r arrêter le progrès de l'excavation.
raîtemcnt. — Le seul moyen, selon l'avis de Crilchett, est l'opération de la Dille artificielle. Wells dit en avoir retiré par ce procédé de bons résultats. . Staphylome OPAQUE TOTAL DE LA CORNÉE (ûg. 133). — Cette affection
FiG. 132. — Ectasie sphcrique et pellucide de la cornée.
'.. 133. — Slaphylôme total sphérique de la cornée et de l'iris.
FiG. 134. — Staphylôme total de l'iris et de la cornée (*).
too,ttr7r 1'™,^"'""="''^ considérable de toute la cornée avec opacir ' ' " l'aspect de la sclérotique.
•.~riit 7 «^»» "P»1"e, blanchâtre
" - Vu I ,;,u " """'r ~' ^"""^ .ellement pr„.
- V ' cl s I !? -r"' ■' "'«'»e cette saillie ne
tacnci sous ces voiles et proéniiiie entre eux.
! V.iî'
que loment
lente, „^ ,..w«i4,ociii umm lu» ijuiui^s ics |jiu.s saiiianies. ue là, résulte
une vive inllanimation qui peut se communiquer aux membranes internes deTaji! et donner lieu à une hydrophllialmie, etc.
La perception de la lumière se conserve pendant longtemps et, si la cornée étaii transparente, le malade verrait assez bien ; mais, à la longue, la pression iniraoculaire déprime fortement la papille du nerf optique en arrière ; il y a excavation de ce nerf et perte totale de la perception lumineuse.
Les symptômes inflanmiatoires sont ordinairement accompagnés de douleurs oi bi- . i taires plus ou moins vives, de larmoiement et d'irritation dans les paupières. Quel- i quefois la paupière inférieure se renverse en dedans et augmente les souffrance du malade.
Anntomic pathoiogitiuc et pathogénic. — Le slapliylôme cornéen c , ui général constitué par du tissu cicatriciel de nouvelle formation, tissu très-épais^||
très-dense, développé à la surface de l'iris qui s'est hernié à travers une large ulcé-Nration de la cornée. On aperçoit par places des amincissements considérables, dut aux ulcérations et aux perforations nouvelles.
Wharton-Jones a démontré que le siaphylôme n'est point le résultat d une I > dégénérescence de la cornée, mais un produit cicatriciel nouveau qui s'est formé j sur la surface de l'iris après la destruction de celte tunique. Warlomont et Testeli|,^i"; ont trouvé par places des fibres élastiques blanches, irrégulièrement entrelacéel|lp|ii les fibres larnellées étaient opaques et avaient une disposition confuse. Ces obser-rn vateurs ont trouvé çà et là des grains et des cellules pigmentaires, provenant dei< l'iris.
En général la surface postérieure du staphylôme est recouverte, dans une grande it. partie, de l'iris qui y a pris des adhérences intimes, comme le fait voir la figure 1 3/i,j. que nous empruntons à Wharton-Jones. Dans plusieurs endroits, on reconiiaît i encore les traces de la membrane de Descemett.
A mesure que l'on se rapproche de la sclérotique, on retrouve un plus graodhitjiii nombre d'éléments de la cornée conservés.
Le cristallin reste très-souvent transparent et intact, et sa présence, après BP;jiei destruction de la cornée, joue un rôle important dans le développement du sta^ai phylôme. En effet, l'humeur aqueuse qui s'accumule et se reproduit constamineDt:ê ,i^ au devant du cristallin, ne pouvant pas trouver assez de place en arrière, se porte:' contre le staphylôme et le distend. Tout au contraire, quand le cristallin csImi , j détruit, le liquide occupe sa place et la pression intra-oculaire n'est pas si forte.
Il arrive très-souvent qu'au moment où la perforation de la cornée a lieu sur une large surface, par exemple dans l'ophthalmie blennorrhagique, la capsiili éclate et le cristallin s'échappe à travers l'ulcère ; dans d'autres cas, il sort avec s» capsule. '
Wharton-Jones a constaté aussi un fait très-intéressant: c'est que, quand li tumeur devient trop grosse, l'iris, ne pouvant se distendre outre mesure, se scpa de la choroïde et se déchire en lambeaux; on trouve cette membrane attachée i .,^^ la pseudo-cornée par petits morceaux isolés et réticulés.
Étîoiogîe. — Les causes qui amènent la perforation partielle ou la destruction aie de la cornée contribuent à la formation du staphylômc. C'est ainsi que les Dès perforants, les corps étrangers Implantés dans cette membrane, les oplUlialcs purulente, blennorrhagique et scrofuleusë, sont autant de maladies qui preiposent à cette affection. Selon Mackenzie, le staphylôme était beaucoup plus quent avant la propagation de la vaccine. Il serait bien plus rare si l'on faisait is souvent des paracentèses dans les abcès de la cornée, au lieu d'attendre (jue perforation spontanée et la destruction sur une large surface aient eu lieu. Traitement. — Le Staphylôme général de la cornée peut exister pendant longmps sans amener une trop grande gêne pour le malade ; mais la difformité qu'il casionne suffirait à elle seule pour décider le chirurgien à pratiquer l'ablation de tumeur.
Cette indication devient urgente, lorsque le staphylôme est enflammé, qu li casionne des douleurs et qu'il se déclare un trouble de la vue de l'autre œil par mipathie.
Divers procédés sont mis en usage :
1. Amputation de l'hémisplière antérieur de i'œil. — Le malade est couché r un lit, un aide écarte les paupières avec deux élévateurs introduits sous ces fembranes. Une aiguille courbe, munie d'un fil, est passée, d'après l'avis de 3smarres père, à travers la tumeur près de sa base ; on maintient celte aiguille ndant quelques instants avec la main gauche, afin de permettre à l'humeur ueuse de s'écouler. Au bout de deux ou trois minutes, l'opérateur se sert d'un iphylotome (fig. 135) ou d'un couteau de Beer (fig. 136) qu'il enfonce à la base de
ROBEEO" ETCOLUN
Fig. 135. — Staphylotome de Desmarres.
tumeur du côté externe, et le fait ressortir par le point diamétralement opposé ; lis il fait marcher la lame droit devant elle jusqu'à ce qu'il ne reste plus, en ut et en bas, qu'un petit pont à diviser. C'est alors qu'il achève la division I pont supérieur avec, le staphylotome. Pendant que l'aide rapproche les élévaurs, le chirurgien, d'un coup de ciseaux, coupe le pont inférieur; Le grand avantage que l'on retire de ce procédé, est qu'en traversant la tumeur '60 un fil le chirurgien ne la quitte point, même dans le cas où, par suite d'un xident imprévu, on est forcé de laisser les paupières se fermer pour un instant. Un bandage compressif est appliqué sur l'œil et maintenu pendant tout le temps écessaire pour que le travail de cicatrisation se produise. Le résultat de cette opération est des plus satisfaisants; une exsudation de la mphe plastique se manifeste sur les bords de la plaie, qui se transforme en ssu cicatriciel et souvent sans provoquer la moindre souffrance. Dans d'autres cas, une hémorrhagie intra-oculaire repousse tout le corps vitré ; remplit l'intérieur du globe; h la suite de cet accident, il se déclare un phleglon donnant lieu à des douleurs très-violentes. Ces symptômes inflammatoires
durent de dix à <iMinze jours; au bout de trois à quatre somaines, la ricairisaiion a lieu.
Richet a essayé, dans un cas, d'enlever, après l'excision de l'hémisphère aniérieur, le corps vitré, la réline et la choroïde. H s'en est suivi un phlegmon qui
n'a pas empêché d'obtenir un beau moignon.
Gosselin et Broca saisissent le staphylôme avec une pince à griffes, taillent un large lambeau avec le couteau à cataracte, et excisent l'autre moitié de la cornée avec une paire de ciseaux.
Arcoleo (de Palerme) praticjue l'amputation de l'hémisphère antérieur de l'œil au moyen de l'amygdalotome, modifié en ce sens, que la broche-érigne double est remplacée par une lance fine et pointue, permettant de traverser facilement de part en part le sommet du staphylôme. L'amputation de l'hémisphère antérieur de l'œil est faite de la même manière que dans l'opération des amygdales.
2. Excision avec sutures. {Procédé de Critcheti.) — Le malade est endormi au moyen du chloroforme, et les paupières sont écartées avec le blépharostat. Quatre ou cinq aiguilles fines et courbes, munies de fils de soie, sont passées à la base du
Fir,. 136. — Excision du staphylôme.
FiR. 137. — Procédé de Critchett. Implantations d'aiguilles et excision.
FiG. 138. — Procédé de Critchett.
Sutures.
Staphylôme à dislance égale l'une de l'autre et laissées sur place, comme le montre la figure 137. Ces aiguilles forment ainsi une sorte de barrière pour les membranes internes de l'œil et empêchent l'œil de se vider après l'excision de la tumeur. Le chirurgien fait ensuite, avec le couteau de Beer, une incision de 5 millimètres a
