KÉIUTITE GRANULEUSE OU PANNUS
La kératite granuleuse peut occuper très-longtemps une partie limitée dans la ornée sans être suivie d'aucune réaction. Tout au plus si les malades éprouvent u larmoiement et de la pesanteur dans les paupières. Mais, sous l'influence de causes diverses, la maladie passe à l'état aigu : l'inamniation gagne toutes les couches infiltrées, qui s'injectent et s'opacifient grauellement; la photophobie, le larmoiement et même des douleurs névralgiques iliaires se manifestent. Cet état aigu peut durer longtemps, donner lieu à une Iflammation telle, que mènie des points suppurés apparaîtront par places, et renont la maladie excessivement dangereuse. Ces complications provoquent de très- )rles douleurs qui s'étendent jusqu'aux branches sus- et sous-orbitaires. Le pannus, d'abord partiel et superficiel, peut envahir les couches profondes ï s'étendre sur toute la cornée, qui devient de plus en plus opaque ; l'épithélium jliypertrophie ; les vaisseaux augmentent de volume, et deviennent sinueux : alors cornée a plutôt l'aspect de la sclérotique que de la membrane transparente. A celte période, la cornée peut pourtant reprendre sa transparence, quoiqu'il it rare que tous les vaisseaux disparaissent; dans ce cas, la vascularisation devient llement fine qu'elle ne compromet pas beaucoup la transparence, et la vision s'acmplit d'une manière tout à fait satisfaisante.
Dans d'autres cas moins heureux, la suppuration se déclare dans un point quelpnque de la cornée, gagne successivement les couches de plus en plus profondes ne tarde pas, si le chirurgien n'intervient pas, à amener la perforation et la rnie de l'iris avec la staphylôme ou synéchie antérieure. |( Sous l'influence de l'inflammation très -prolongée dans toutes les couches de la rnéé, cette membrane peut subir une transformation notable dans sa structure perdre beaucoup de sa résistance. La pression interne peut amener à la longue le modification sensible dans sa courbure, la rendre globuleuse, ce qui comomet, en général et pour toujours, très-sensiblement la vision et expose l'œil alade à des névralgies très-fréquentes.
I Anutomie pathologique. — Lorsi[u'on examine sur le cadavre la cornée j.teinle de pannus, on trouve les couches épithéliales sensiblement épaissies et intrées. Selon Stellvvag von Carion, les cellules épithéliales ressemblent aux celles de l'épiderrae, polyédriques, aplaties et leur contenu est trouble et granu- |ux. Les noyaux sont volumineux et très-souvent doubles. La couche élastique antérieure, de môme que la couche des cellules propres de cornée situées immédiatement au-dessous, est très-souvent altérée ; les cellules, nflées au début, se détruisent plus tard en grande partie, et il ne reste plus que f5 noyaux très-nombreux accumulés, soit sur les parois des vaisseaux de nouvelle rniation, soit dans le tissu intercellulaire. La figure 117 (p. 280} rend exactement mple de cet état.
Mais après la mort on ne trouve qu'un peiit nombre de globules sanguins dans s vaisseaux cornéens. Slellwag von Carion pense que tout le sang s'écoule alors ns les vaisseaux conjonctivaux, qui sont ordinairement très-remplis. Dans le pannus charnu, les cellules étoilées, au lieu de s'atrophier, sont au con- ■an-e hypertrophiées et se trouvent en nombre plus considérable. Les vaisseaux ant ires-nombreux, la nutrition de la cornée se maintient et la transparence se »nserve. Ce n'est qu'à la longue, lorsque les granulations palpébrales disparais-
MATADIKS m LA CORNKE.
seijt complélement, que ces cellules subissent une transformation graisseuse donnent lieu à des leucomes.
Ëtloioftie. — Cette alVection est le produit de rinfillration ou de l'inocnlaiion -d du pus granuleux dans les couches externes de la cornée; c'est ce qui nous a en, gagé à donner à la maladie la dénomination de la kératite (jranuleme.
Je ne partage pas l'opinion de ceux qui croient que le pannus granuleux p^^^ résulter simplement du frottement déterminé par les granulations ou leurs ncQ. , triées contre la cornée. Les faits journaliers nous démontrent, en eiïet, sitôt que les cicatrices commencent à se former sur les paupières, et que celi , (
en,
'CQ. , j
FiG. 116. — Coupe de la cornée dans la kératite granuleuse.
deviennent plus rugueuses, mais exemptes de toute suppuration, la cornée e dans la période de réparation, et les vaisseaux diminuent au lieu d'augmeni l e pannus granuleux atteint habituellement son maximum d'évolution au niom où les conjonctives sont molles, boursouflées et leurs papilles complélement cliaf nues, vasculaires et non rugueuses. ^■
Le pannus granuleux se développe souvent à la suite de l'ophlhalmie purulenlew ou blennorrhagique.
Delgado(l), de Madrid, n'admet pas la contagion de cette aiïection sans cxisienct préalable des granulations; le pannus, par conséquent, ne pourra passe produirai tant qu'il n'y aura pas de granulations palpébrales. .
L'affection attaque d'ordinaire les deux yeux en même temps. Cependant,]'»'* observé plusieurs cas dans lesquels la kératite granuleuse est restée pendant pli^l| sieurs années et même pendant toute la vie limitée à un seul œil.
Les personnes scrofuleuses et lymphatiques sont plus prédisposées que les ■ autres à avoir le pannus granuleux ; leur cornée semble plus souple encore et plus facilement imprégnable par le pus granuleux. Au contraire, chez d'autres individus forts et robustes, qui se nourrissent bien et qui ne sont assujettis à aucune-t
(IJ Delgado, Ensayo sintetico del diagnostico en ciertas enferniedades de los ojos^ i Madrid, 1864.
la
KÉRATITE GHANULEUSE OU PANNUS. 281
sorte de privation, les granulations, même quand elles envahissent les paupières, ne se transportent que rarement à la cornée.
Diagnostic dilTérentiei. — La kératite OU panuus granuleux peut être trèsfacilement confondue avec la kératiie phlycténulaire qui se transforme à la longue en une kératite vasculaire superficielle, particulièrement chez les individus scrofuleux et lymphatiques.
Le diagnostic n'est pas difficile quand les phlyclènes existent ; mais, lorsqu'elles se sont déjà transformées en ulcères, et que la cornée s'est vascularisée sur toute son étendue, le diagnostic ne peut être établi qu'en renversant la paupière supérieure pour reconnaître s'il y a ou non des granulations conjonctivales.
Dans la majorité des cas, lepannus granuleux est partiel, et il occupe la moitié supérieure de la cornée; mais, lorsqu'on trouve le faisceau vasculaire situé dans la moitié inférieure, soit interne, soit externe seule, on peut présumer qu'il n'y a point de granulations.
La kératite interstitielle, parenchymateuse à sa deuxième période, peut simuler le pannus; mais, dans cehe affection, les vaisseaux sont beaucoup plus profonds, ce que, du reste, nous ne tarderons pas à mettre en lumière.
Pronostic. — En général, la kératite granuleuse doit être considérée comme une affection grave, tant au point de vue de sa durée que des complications auxquelles elle donne souvent lieu.
L'infiltration des couches superficielles et leur vascularisation sont habituellement bénignes, surtout si la maladie est soignée convenablement dès le début. A un autre point de vue, le pronostic est non moins favorable : la cornée, trouble et opaque dans toute son étendue, couverte de vaisseaux, peut s'éclaircir en grande partie et la vue revenir, même après que l'affection a duré deux ou trois ans.
Mais on doit considérer comme très-graves tous les cas dans lesquels la cornée a subi des modifications dans sa consistance, est devenue molle, a changé de forme, ou que des abcès perforants se sont produits. Dans l'un comme dans l'autre cas, la vue peut être à jamais compromise.
Traitement. — Dans le traitement de la kératite granuleuse il est nécessaire de se conformer au degré et à l'étendue de l'inflammation, à la durée des granulations conjonctivales et aux moyens précédenmient employés.
Nous différons complètement d'avis avec tous ceux qui professent que le pannus granuleux ne doit pas être soigné et que, pour le guérir, il ne faut s'occuper que des granulations conjonctivales. Avec la guérison de ces dernières, la cornée reprendra, disent-ils, sa transparence. Dans un certain nombre des cas récents, exempts d'inflammation, la guérison pourra être, en effet, obtenue uniquement par le traitement des granulations conjonctivales. Mais d'autres faits en aussi grand nombre, danslesquels la cautérisation des paupières aggrave l'état de la cornée, démontrent que le traitement des granulations est insuffisant.
Pour moi, l'état de la cornée peut seul indiquer s'il y a lieu ou non de recourir aux cautérisations des conjonctives palpébrales (1). Les cautérisations des paupières ne doivent être, en effet, pratiquées que lorsque tout état inflammatoire aigu a cessé dans la cornée.
(1) Galezowski, Union médicale, 18G8, p. U/i.
Les indications que l'on doit suivre dans le traitement du pannus granuleux sont les suivantes :
l** Dans le paninis partiel commençant et non enflammé, on se contentera du traitement des granulations pnlp6brales selon les niclliodes que nous avons exposées plus haut (voyez Granulations);
2° Dans certains pannus superficiels ôt non enflammés, Donders et >Vells reconunaudent l'usage du collyre suivant, en inslilintion, une ou deux fois par joui :
"if Huile d'olives de 2 à û gram. | Térébenlhine 1 gram,
De Graefe (1) recommande dans ces mêmes cas l'usage de l'eau chlorurée, soit en lotion, soit en instillation. Le même moyen a été utilement employé par Macnamara (2) sous forme d'eau chlorée instillée dans l'œil trois ou qu;iiie fois par jour.
3° Lorsque le pannus est partiel et très-vasculaire et que les granulations paliii'brales ne suppurent point, on doit faire des scarifications péricornéennes, très-souvent répétées sur les vaisseaux aboutissant à la cornée, comme Cusco le piatique journellement. Au bout de quelque temps les vaisseaux s'atrophient et I cornée reprend sa transparence.
4° Dans l'état d'inflammation vive de cette membrane, accompagnée bien souven d'abcès, il faut suivre le traitement antiphlogistique, appliquer des sangsues aux tempes et des cataplasmes sur l'œil, instiller fréquenmient des gouttes d'atropine, ou d'atropine et d'éserine alternativement. Quant aux cautérisations des paupières et l'usage des collyres astringents, on devra les suspendre pour tout le terap que durera l'inflammation.
Si, au bout de quelques jours, la maladie n'est pas enrayée, je fais des large scarifications au bord de la cornée et sur la cornée elle-même, et je les renouvell tous les deux ou trois jours. Au lieu de scarification, quelquefois j'excise des lara beaux de la conjonctive à l'endroit où existe une grande vascularisation.
5° Un abcès peut survenir dans le courant d'une kératite granuleuse et se por ter dans les couches profondes de la cornée ; il est alors urgent de l'ouvrir en fai sant une paracentèse.
6° Ce n'est qu'après avoir arrêté les progrès de la maladie inflammatoire, qu'o recommencera de nouveau les cautéi'isations palpébrales, soit avec le crayon d sulfate de cuivre, soit avec le nitrate d'argent.
7° Dans les cas de pannus invétéré et chronique généralisé, Furnari (3) a pro pose de faire une tonsure complète de la conjonctive bulbaire tout autour de 1 cornée, sur une étendue de 5 millimètres, et de cautériser ensuite toute cette sur face dénudée ainsi que la cornée avec une forte solution de nitrate d'argent.
Malgré l'utilité incontestable de cette méthode dans certains cas, on ne pourrai pas pratiquer aujourd'hui cette opération de la manière proposée par l'auteur sans exposer l'œil malade h des dangers sérieux.
(1) Graefe, Archiv f. Ophthalmologie, Bd. X, Abth. 2, S. 198.
(2) Macnamara, A Munual of the Diseuses of the Eye. London, 18G8, p. 223.
(3) Furnari, Gazette médicale, 1862, n° l\.
KÉRATITE GHANULEUSIi; OU PANNUS. 283
Le professeur Richet procède d'une façon différente : après avoir renversé la îupière supérieure, il excise tous les plis de la conjonctive granuleuse qui se ■ouve dans le cul-de-sac conjonctival ; puis, s'il y a lieu, il continue cette opéraon dans le cul- de-sac inférieur.
J'ai pi atiqué aussi bien souvent et avec succès l'excision de la conjonctive située j-dessus du tarse. Voici comment je procède dans ce cas : le malade étant couché ; endormi avec le chloroforme, la paupière supérieure est fortement renversée en eliors et maintenue dans cette position par un aide, au moyen d'un crochet ou 'une pince à griffe. Le chirurgien saisit tous les plis que forme la conjonctive ans le cnl-de-sac supérieur, et, de dedans en dehors, il excise avec une paire de seaux courbes; l'excision ne doit, bien entendu, porter que sur la conjonctive. ouVent l'opération est limitée à sa portion supérieure; mais, si le pannus est gééral, et si les mêmes granulations occupent le cul-de-sac inférieur, on excise aussi 1 bas. Les injections fréquentes d'eau froide entre les paupières et les compresses oides avec de l'eau glacée sur les yeux continuées pendant quelques jours suffisent our prévenir une trop vive inflammation. Au bout de quelque temps, la cornée evient moins vasculaire et la transparence est rétablie.
I L'opération de Furnari peut être pratiquée de la même façon au pourtour de la ornée ; seulement, au lieu de renverser les paupières, on les écarte avec un blé- ■harostat à ressort.
8° Les auteurs anglais et belges recommandent l'inoculation du pus blcnnorlagique ou de l'ophthalmie purulente dans les yeux atteints de pannus, Piringer le remier, puis Van Roosbroeck, Warlomontet Bader ont successivement employé 3tle inoculation dans le but de faire disparaître la vascularisation de la cornée. Les 3servations qui sont rapportées par ces auteurs semblent militer en faveur de celte éthode, d'autant plus que, comme le fait observer Stout (1), de New- York, l'inunmation provoquée par l'inoculation, dans un œil atteint de pannus, est toujours oins vive que dans un œil sain. Pour notre part, nous ne pouvons accepter cette léthode, h cause du danger qu'elle peut présenter dans le cas où les abcès et la ccrosede la cornée viendraient à se déclarer.
9° Le pannus granuleux peut être aggravé et entretenu dans un état d'inflamlation permanente par un entropion consécutif à une rétraction cicatricielle des
sus qui constituent la paupière, et par une sorte de phimosis palpébral.
Rien ne peut mieux combattre cette disposition vicieuse des paupières, que opération proposée par Richet ou celle de Pagensteclier^ opération qui consiste fendre l'angle externe palpébral aussi loin que possible, et à réunir la conjoncve avec la peau par deux ou trois points de suture. Cette méthode opératoire se ouve décrite à la page 73. En diminuant le frottement exercé sur la cornée u' les cils et la paupière traversée en dedans, on facilite la guérison du pannus li-même ;
10° Les leucomes centraux, adhérents ou non, rendent ordinairement la . ès-trouble, et s'ils occupent les deux yeux, le malade reste complètement aveugl )ur tout le temps que dure la maladie. La pupille artificielle doit être alors pra
vue e
28^ MALADlliS DE LA CORNÉE.
tiquée, soit en dedans, soir, en dehors du leucome, même pendant la durée des granulations. Ces opérations guérissent très-facilement et ont souvent une influenc* favorable sur laguérison de la kératite.
BiitLiOGRAPiiiE. — Warlomont, Du pannus el de son traitement avec trente observations de la cure radicale de cette affection par l'inoculation hlennorrhagique {Ann. d'oculist., 1854, t. XXXil, p. 53). — Kollin, Du perclilorwc de fer dans la kératite panniforun- {Archives gén. de méd., 185G, 5« série, t. VII, p. /i2/i). — Furnari, De la tonsure conjonitu'ole et de son efficacité contre les lésions pa?mifbrmes de la cornée. Paris, 1862. Lawson, Case of Vascular Cornea et Granular IJds. (Royal Lond. IIosp. déports, t. IV, p. (i5, et 183). — Bader, On Syndectomie {Ophthalm. flosp. lieports, vol. IV, p. 23).
ARTICLE V
KÉRATITE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE.
On appelle kératite diffuse ou interstitielle une affection caractérisée par une opacification diffuse, occupant des points plus ou moins nombreux de la substance propre de la cornée. D'après Virchow, c'est une inflammation parenchym.iteuse, dans laquelle les éléments constitutifs du tissu cornéen subissent une aliér ration de nutrition, mais dans laquelle on ne trouve rien d'anormal en dehors d ces éléments.
Pour étudier méthodiquement cette maladie, on doit y distinguer trois périodes" ou phases : période d'infiltration interstitielle, période de vascularisation et période de résolution.
Ces trois périodes existent dans toutes les kératites, avec celte différence que, dans la kératite suppurative ou phlycténulaire, il y a la période d'ulcération, suivie de vascularisation, pendant que dans la kératile diffuse il y a vascularisation sans
FiG. 117. — Kératite diffuse ou interstitielle.
ulcération. En outre, la durée de la maladie que nous étudions est tellement longue, que les auteurs ont décrit les différentes périodes comme des variétés distintces de la maladie, là où il n'y avait que des phases différentes, quoique éloignées, d'une seule et unique maladie. ^ Première période. — Au centre de la cornée se montrent une ou plusieurs taches blanchâtres, opalines, diffuses, dont les contours se confondent insensible-
KÉRATITE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE.
lent avec le tissu sain et transparent de cette membrane. Bientôt ces opacités agnent en épaisseur, s'étendant à la surface et imprimant à la cornée un aspect 3ut particulier que Wardrop a comparé à la teinte de pierre à fusil.
A mesure que cette opacité s'accroît, la cornée perd son luisant ; la couche épi- [léliale semble rugueuse, sa surface devient inégale et mate, et comme chagrinée.
Peu à peu les taches isolées et nombreuses se rapprochent et finissent par se conindre en une tache unique, large et blanchâtre, qui recouvre quelquefois toute i cornée au point de masquer complètement la pupille et l'iris, A ce moment ommence habituellement la deuxième période de la maladie.
Mais ces opacités peuvent rester pendant toute la durée de l'affection sous )rme des plaques isolées, parcourir toutes leurs phases et se résorber.
Une autre forme particulière de kératite diffuse, est celle qui se présente dès le ébut comme un anneau blanchâtre, situé à égale distance du centre et delà péi ihérie, ainsi que le représente la figure 117. Presque en même temps que ce ercle apparaît vers le centre, les autres parties se troublent et se ternissent, et 'œil devient rouge et très-sensible ; l'affection parcourt rapidement la seconde lériode.
Cette première période peut durer un temps relativement assez long sans amener ,ucune souffrance ni aucune réaction inflammatoire : le malade s'aperçoit d'un rouble de la vue, qui augmente progressivement. Mais, si l'on examine de plus )rès, on ne tarde pas à constater une rougeur scléroticale plus ou moins étendue u pourtour de la cornée. Cette rougeur est constituée par un lacis des vaisseaux rès-fins, capillaires, situés dans la sclérotique elle-même, pendant que la conjoncive reste saine.
Dès le début, il existe presque toujours de la photophobie et un larmoiement lus ou moins accentué, qui augmentent surtout vers le soir.
Deuxième période (fig. 118). — Dès que l'infiltration a pris un certain développeiient et que les éléments cornéens ont subi un gonflement plus ou moins notable,
Fig. 118. — Kératite interstitielle, deuxième période.
es nerfs cornéens commencent à être gênés dans leurs fonctions, ils subissent une :ompression de plus en plus grande. Cette irritation se transmet au pourtour de a cornée, et les vaisseaux de celte région se dilatent et s'injectent considérable-
MALADIES ni: l,A COHNÊL.
ment. liienlôt ils envaliissenl la substance propre de celle membrane els'avanc( m vers le centre. La kératite diffuse vasculaire constitue ainsi la deuxième p riode de la maladie.
Les vaisseaux de la cornée sont ici très-profonds; leur nombre est lellenidit grand et ils sont tellement serrés les uns contre les autres, qu'on pourrait ihoikIic les tacbes rouges qu'ils forment pour des épancbemenls sanguins inlerlamellaii . J'ai observé plusieurs fois dans la cornée des tacbes rouges qui avaient été pi i pour des épancbemenls sanguins, et où l'examen h l'éclairage obli(|ue avec un vei i c grossissant a permis de découvrir de nombreux vaisseaux. J)ans d'autres cas, 'i volume des vaisseaux est très-marqué, et on peut les suivre depuis la scléroli(iiii: jusqu'au centre de la cornée, comme le montre la figure 119. Mais, en compa-
FiG. 119. — Kératite interstitielle vasculaire invétérée.
rant cette vascularisalion avec celle qu'on trouve dans les kératites superficielles on reconnaît aisément que les vaisseaux sont ici plus fins et moins tortueux : leu couleur est aussi plus rouge, rouge écarlate.
Celte période indammatoire dure liabituellement beaucoup plus longtemps qu la précédente, et il se passe souvent des mois entiers avant que la période de répa ralion arrive. En 1867, j'ai soigné un petit malade dedixans, affecté de la kératil disséminée; l'affection a duré plus de deux ans dans les deux yeux, et la deuxièm période seule a persisté dans cbaque œil de buit h neuf mois. Sa cornée était d venue complètement opaque, mais elle recouvra sa transparence parfaite au bou de deux ans de traitement.
Les iiymptômes physiologiques sont ici des plus accentués; les malades souffren beaucoup, non pas des douleurs qui sont peu intenses, mais d'un larmoiemen constant, excessif, qui occasionne des rougeurs considérables des i)aupièrcs e même des érosions à la joue.
La photopliobie est peu accentuée; mais des exacerbalions se manifestent sou Vent : les malades éprouvent la plus grande aversion pour la lumière. Ils son forcément condamnés pendant des semaines entières à babiter une cbanibr obscure, et comme, dans la plupart des cas, les deux yeux sont pris simulianéf ment, la vue est pendant longtemps complètement abolie.
Troisième période. — La résolution constitue la troisième période. Petit à petit les taches disparaissent; en même temps, le nombre des vaisseaux diminue; l'œil
KÉRATITE DIFFUSE OU INTERSTITIELLE. 287
lerd sa teinte rouge et la cornée reprend sa transpai ence normale. Celte troisième •ériode demande aussi de trois à quatre mois avant que la guérison complète soit •btenue.
Complications. — La kératite diiïuse est toujours due à une cause constiluionnelle, qui s'attaque souvent à plusieurs membranes à la fois, ce qui donne lieu des complications très-sérieuses. Les complications s'observent du côté de la ornée, de la sclérotique, de l'iris et de la rétine.
Cornée. — Les opacités constituent quelquefois des plaques jaunâtres, ju-esquc cailleuses, qui s'organisent à la longue et forment des taches indélébiles, lesuelles peuvent, selon Riberi^ être considérées comme un produit froid.
Sclérotique. — Le tissu cornéen est analogue à celui de la sclérotique ; c'est jurquoi l'inflammation de l'une se communique à l'autre et vice versa. Gonséutivemcnt à l'inflammation de la sclérotique, celle-ci s'amincit au pourtour de la )rnée et prend une teinte bleuâtre ou grisâtre.
Iris. — L'irilis est une des complications les plus fréquentes de celles qui surennent dans le cours de la kératite diffuse. Elle se rencontre tout aussi bien chez |S enfants que chez les personnes plus âgées. Des synéchies postérieures sont la )nséquence de cette complication, et cela d'autant plus facilement que dans ceriiies variétés de kératite interstitielle l'atropine n'est point absorbée par la corie et ne dilate point la pupille.
Rétine. — L'inllanimation gagne rarement les membranes profondes de l'œil : cela arrivait, il faudrait craindre pour la vue des malades. Ainsi, en 18GZj, aplé en consultation par le docteur Elleaume, j'ai pu constater, chez un garçon ; douze ans, la présence sur un œil d'une kératite diffuse, qui no tarda j)as à vahir l'autre œil et, presque dès le début de la maladie, dans ce dernier, un collement de la rétine s'était déclaré à la partie supérieure et interne. Les amauroses que Desmarres (1) a vues se produire à la suite de ces kératites, lient probablement de môme nature.
Anatouiic pathologique. — Des recherches microscopiques sur ces affections it été faites par Virchow (2). Dans un cas de kératite diffuse, il a trouvé que les isseaux péricornéens étaient gonflés et dilatés par le sang. Dans une coupe rpcndiculaire à la surface de la cornée (fig. 120), ou pouvait constater que pacité ne portail que sur une zone limitée, commençant tout près de la memane de Descemet, et qui s'étendait vers le centre se rapprochant jusqu'à une une dislance de la surface externe; ici elle continuait horizontalement sa irche pour descendre du côté opposé.
En examinant cette altération à un plus fort grossissement, Virchow a déuverl que l'altération portait spécialement sur les cellules étoilées, qui étaient us volumineuses et moins transparentes dans la partie malade. Le contenu des Unies est devenu opaque, comme on peut en juger par la figure 121. Quant à la couche épiihéliale, elle paraît subir aussi des modifications notables, isque, d'après Slellwag von Carion (3), on y trouve des amas exsudatifs et dé uvelles cellules épithéliales récemment formées.
'1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. H, p. 'Ihi.
;2) Virchow, La pathologie cellulaire. Paris, 1868, 3' édition, trad. franç.., p. 2G3. ,3) Stelhvag- voti Cariom, Die Ophihalmologie. Erlangen, 1853, Bd. I, p. 87.
Cet éminenl palhologisle a trouvé aussi de nombreux globules sanguins envelop-^ pés (lu sérum jaunâtre, mais sans aucune trace de parois vasculaires.
Éiioio^ic. — La kératite difl'use est spécialement propre aux enfants et aux ..^
FiG. 120. — Kératite parericliymateuse (coupe verticale) (*).
sujets jeunes; elle survient habituellement de cinq à vingt ans; on l'observe rarement chez les personnes qui dépassent cet âge.
La diathèse scrofuleuse ou la syphilis héréditaire sont considérées avec raison comme les causes principales de cette affection.
FiG. 121. — Kératite parenchymateuse (coupe horizontale) C*)- C'est surtout grâce aux remarquables et nombreuses recherches de Hutchm-
(*) AA, côté antérieur (extérieiir) ; BB,cflté postérieur (intérieur) de la cornée ; CC, zone trouble a^""^*^ puscuies de la cornée augmentés de volume, grossissement : 18 diamètres (Yn-chow, Pathol. ccUul., p. ao^)
I**) A, corpuscules de la cornée h l'état à peu prés normal ; B, mêmes corpuscules augmentés de C D, corpuscules cornéens augmentés de volume en même temps que leur contenu se trouble igio„it.« meut: 350 diamètres). (Yirchow, Pathol. celL, p. 255).
KÉRATITE DIFFUSE OU INTEUSTITIELLE.
^on (1) que nous sommes redevables des connaissances que nous avons sur les ^ .lations qui existent entre la diathèse syphilitique et la kératite d.ffuse. Un grand ombre d'observations bien détaillées prouvent d'une manière évidente que la ause syphilitique héréditaire est la source de cette maladie, dont le traitement nixteantisvphilitique vient facilement à bout. , , . .
Comme ^igne caractéristique de la syphilis héréditaire observée chezies en ants tteints de kératite diffuse, Hutchinson signale la conformation vicieuse de 1 ap- .areil dentaire Ainsi les dents incisives présentent au centre des saillies coniques, lui s'usent avec l'âge, et le bord de ces dents se creuse et se courbe. La dispoiiion la plus commune des dents incisives chez les syphilitiques est représentée ,ar les ligures 122 et 123.
FiG. 122. — Conformation des dents chez les enfants syphilitiques.
FiG. 123 — Dents incisives chez les enfants syphilitiques, d'après Hutchinson.
La kératite diffuse s'observe aussi à la suite de la syphilis acquise chez les indijidus atteints, soit d'iritis, soit d'affections profondes de l'œil. Chez trois de mes alades atteints de syphilis, j'ai reconnu les accidents suivants : La kératite diffuse est manifestée chez une femme atteinte de rétinite exsudalive périvasculaire, suivie u bout de quelque temps d'iritis et de choroïdite syphilitique. Chez une autre mme, atteinte d'iritis syphilitique de l'œil gauche, et au bout de quelque mps de l'œil droit, la kératite diffuse s'est déclarée dans les deux yeux et a suivi s trois périodes, la période de vascularisation ayant eu la plus longue durée. ^ Les sujets faibles et cliétifs, les enfants lymphatiques et les jeunes filles, au molent de l'apparition de leurs règles, peuvent êtres atteints de cette affection. A part les causes prédisposantes, il faut encore signaler quelques causes excimtes, telles que l'action du froid et de l'humidité, les blessures et les contusions e l'œil. Quelquefois cette affection se déclare, comme le dit Wharton Jones, à la jite de la rétrocession d'un exanthème.
Pronostic. — Cette maladie peut être considérée comme bénigne, en ce sens u'elle guérit ordiryiirement en ne laissant que peu ou point de traces. Mais la durée de la maladie est tellement longue, que les malades perdent sou- ^nt patience, préférant se soumettre à des traitements tout à fait irrationnels et pposés à la nature de la maladie, traitements qui ne font qu'aggraver le mal.
(1) Hutchinson, Ophth. Hosp. Reports, vol. I, p. 191 et 226 ; vol. II, p. 54 ©t 258.
GALEZOWSKI. .jg
290 MALADULS DE LA CORNÉK.
c'est pourquoi il esl du devoir du chirurgien de les avertir, dès le début, de la durée probable de cette kératite cl des conditions indispensables pour la guérison.
Traitement. — Le liailenient de la kératite diffuse est encore à peu près i inconnu, et les méthodes préconisées jusqu'à présent sont restées dans un grand nombre de cas sans l ésullat marqué. ,
Pourtant il y a deux sortes d'indications qu'on doit chercher à remplir, si l'on veut amener une guérison plus rapide et plus ceriaine : la première, basée sur les 3*1 recherches de Hulchinson, consiste à agir par les moyens antisyphilitiques, soitijfc localement, soit par le traitement interne ; la seconde est de chercher à avancer la marche de chaque période de la maladie.
En se conformant à ces indications^ nous |)ouvons poser les règles suivantes >ij pour le traitement de la kératite interstitielle :
1° Rechercher la cause syphilitique héréditaire ou acquise, et prescrire, ei conséquence, le traitement mixte antivénérien.
L'iodure de potassium pris à l'intérieur et combiné avec le vin ou le sirop d|| quinquina, doit être porté à des doses progressivement ascendantes, depuis 25 T 50 centigrammes par jour chez les enfants, et de 1 à 3 grammes chez les adultegj L'usage de cette préparation doit être combiné, soit avec des embrocations d'on^ guent mercuriel sous les bras et aux aines, comme Macnamara le conseille, soit av l'emploi de calomel associé à la craie, au quinine et au soda.
^ Calomel 2 centigr. 1 Bicarbonate de soude 10 centigr.
Poudre de quinquina. .. . 10 — | Sucre en poudre 15 —
De deux à trois paquets par jour.
2° Ce traitement interne peut être remplacé au bout de quelque temps paru| régime tonique. Les sirops amers, tels que sirop antiscorbutique, sirop de bro de noix, d'iodure de fer, l'huile de foie de morue, seront administrés av( avantage.
3° Quant au traitement local, on doit le régler en se conformant aux périodes de la maladie.
Première période. — Dans cette période, qui n'est accompagnée d'aucune réaction, on cherchera à provoquer une légère irritation au moyen des collyres excitants, secs ou liquides. C'est ici que les collyres astringents trouveront leur application ; mais ils ne doivent être continués que jusqu'au moment où les vaisseaux » ) vont apparaître sur la cornée. L'insufflation de la poudre de sulfate de soude por- ' phyrisé sera préférée ; elle agit en excitant la cornée, et elle peut aussi, dans quelques cas, faciliter l'absorption de l'exsudation infiltrée dans la cornée, et amener rfi' plus rapidement la guérison. Pour activer la marche de l'inflammation, Graefea conieillé d'appliquer des compresses chaudes sur les yeux, ce qui, du reste, avait déjà été mis eu usage par Mackenzie.
Deuxième période. — Dès que la photophobie et la rougeur scléroticale et cornéenne commencent à se dessiner, on cesse l'emploi de tout collyre irritant, pour J se contenter du traitement symptomaùque.
Pour activer la circulation, on instillera des collyres d'atropine et d'ésérine alternativement, selon les formules indiquées plus haut (voy. p. 273).
Lorsque l'inflammation et la rougeur sont trop vives, et que le malade souffre
KÉRATITt; P0NCTUÉ1-.
;iucoiip, on aura recours à l'application des sangsues à la tempe, au nombre de , à huit, selon l'âge de l'individu, et l'on renouvellera la dcplétion sanguine au lit de six à huit jours, si le besoin s'en fait sentir.
Dans les cas où les douleurs sont très-vives et persistantes, on fora des frictions !• les paupières avec la pommade morphinée, et, au besoin, on praticpiera des l'ctions hypodermiques.
Troisième période. — La diminution des vascularisations dans la sclérotique et cornée est le signe auquel on reconnaît la troisième période. C'est ici qu'on trendra de nouveau l'instillation des collyres faiblement astringents suivants :
2f Eau distillée 10 gram.
Borate de soude 25 centigr.
if Eau distillée 10 gram.
Nitrate d'argent. ...... 1 à 2 centigr,
L'insufflation de la poudre de calomel, et l'introduction de la pommade suivante Ire les paupières, une ou deux fois par jour, remplaceront souvent tous les 1res médicaments.
Précipité jaune 50 centigr. | Axonge 10 gram.
Des révulsifs sur le tube digestif et des mouches de Milan derrière l'oreille peuiit être employés avec avantage.
Quant à la paracentèse delà cornée, proposée par quelques auteurs, ou la parailèse sclérolicale, préconisée par Hancock, nous les rejetons l'une et l'autre Time dangereuses et inefficaces.
ÎIBLIOGRAPHIE. — Velpeau, Dict. deméd., Répertoire général des sciences médicales, t. IX, Cornée. — Tavignot, Du traité de la kératite interstitielle par la scarification des vaisux de la cornée {Ann. d'oculist., 1851, t. XX.V, p. 83). — Castorani, Kératite et ses suites' iz. hebdorn., 1856). — Henley Thorp, Considérations sur l'hyperesthésie oculaire et ththahnie scrofuleuse {Archives génér. de méd., 1857). — Galligo, Sur la kératite proant de syphilis héréditaire {Ann. d'oculist., 1860, p. 185). — tiulchinson, Ophfh, Jlusp. torts, vol. I, p. 191 et 226; et vol. II, p. 54 et 258. — Watson, On Vie interst. Keratitis iuherited Syph. {Ophthalm. Hosp. Rep., 1864, n» 3, p. 291).
ARTICLE VL
KÉRATITE PONCTUÉE.
La kératite ponctuée est caractérisée par l'apparition sur la cornée de poinis iques, nombreux et très-lins, disposés d'une manière toute particulière, et qui ivent ne peuvent être aperçus qu'avec une forte loupe.
Les kératites ponctuées sont de deux sortes : superficielles et profondes ; mais ces jx variétés ne constituent pas, à proprement parler, de maladie "à part : elles sont :onséquence ou le symptôme d'autres maladies.
\. KÉRATITE PONCTUÉE ANTÉRIEURE. — La sui'face (le la coruée est parsee d'un grand nombre de points, d'une teinte blanchâtre, placés en face de la Ville. Situés d'abord dans la membrane élastique antérieure, ils ne tardent pas développer en surface et en profondeur, et se transforment en une kératite i use.
MALADJES Dli LA CORNÉE.
(joniiiie on le voit, celle maladie n'est qu'une variété de la kératite diiïuse, \)\\]^ ■
superlicielle el en même temps i)lus bénigne. l
Le traitement ne dilîère en rien de celui qui a été indiqué dans l'article nui a ' pourohjet la kéralile diiïuse.
B. KÉRATITE i>ONCTUÈE POSTÉRIEURE. — Elle est Caractérisée par la pré- i'
sence de petits points brunâtres situés dans la partie inférieure de la cornée, tout " prèsde la membrane de Descemet. Ces petits points sont habituellement disposés eu
grappe triangulaire, dont le sommet est dirigé en haut vers la pupille, tandis (|ue -!i^ lu base se rapproche du bord inférieur de la cornée, comme le montre la figure I!
FiG. 124. — Kératite ponctuée.
Ces opacités ne paraissent augmenter ni en nombre ni en profondeur, el le reî de la cornée conserve sa transparence. Chez une de mes malades, atteinte d'ui choroïdile alrophique, j'ai pu observer celte affection pendant plus de cinq ans, j'ai pu me convaincre qu'elle n'a subi aucun changement.
La kératite ponctuée ne me paraît point idiopathique ni inflammatoire, comnM les autres kératites, et ne doit être considérée que comme un des symptômes acccs^ soires et secondaires de l'inflammation des membranes vasculaires de l'œil. Je l'aj vue se développer constamment, soit 5 la suite d'une iritis séreuse, soit d'une irido^ cyclilc on d'une irido-choroïdile. Avec la guérison des maladies de l'iris ou de choroïde, les opacités de la cornée disparaissent toutes seules.
BiBUOGRAPHiE. — Ammon, Graefe u. Walther's Journal der Chirurgie u. Augenhe kunde, vol. XIII, p. ilÂ. Berlin, 1829. — Wedl, Archiv f. Ophthalmologie, Bd. II, Abtli. pl. II, fig. 14. — Sichel, Iconographie, texte : Kéraiite pointillée ou ponctuée, p. 63,1 obs. 21, 23, 31 et 38.
ko
ARTICLE VII
KÉRATITE PROLIFÉRATIVE.
Je donne le nom de kératite proliférative à une alTection de la cornée, dans •> laquelle le travail de réparation se fait par une active prolifération des cellules, eUjj où la cornée malade se répare par les propres forces de nutrition, sans que les vaisseaux de nouvelle formation lui viennent en aide.
Syniptomatoiogic. — La maladie débute le plus souvent |rar le centre de la
BLESSURIiS, BRULURIiS ET CORPS ÉTRANGERS. 293
née, où il so forme une lâche blanche analogue à celle qu'on observe dans un èsde celte membrane; celte tache est superficielle, et l'épilhélium est soulevé altéré à sa surface. Celle tache reste pendant longtemps sans changement sans occasionner des douleurs; mais à la longue l'œil s'injecte, devient rouge sensible pour la lumière. En l'examinant vers la quatrième ou sixième semaine, sera surpris de voir toujours la tache saillante à la surface de la cornée, comme s'agissait d'un abcès.
Petit à petit celte tache commence à s'exfolier ; mais, au lieu de se transformer un ulcère, comme cela se remarque dans les abcès, cette lâche reste toujours s saillante, tantôt lisse, lanlôt rugueuse à sa surface. L'injection périkéraiiqiie plus ou moins prononcée, mais les vaisseaux n'empiètent point sur la cornée, i aucune période de la maladie on ne trouve de vaisseaux dans cette mem- ■ne. L'œil est habituellement peu sensible pour la lumière; dans d'autres cas, t le contraire qui arrive, et les malades accusent des douleurs très-vives, surit si l'alîeclion occupe les couches plus profondes.
Celle affection dure ordinairement très-longtemps, surtout lorsqu'elle est enjtenue par une irritation locale quelconque. Je l'ai observée trois fois chez des ladesqui étaient atteints d'affections des voies lacrymales. L'un d'eux, jeune et ;oureux, guérit au bout de quatre mois, après que je l'eus guéri de son larmoie- )nt; la tache disparut complètement. L'autre au contraire a conservé un leucome 'ès un an de traitement.
Étioiogic. — Cette affection est encore peu connue, et je ne l'ai rencontrée que fois sur cinq cents cas de maladie de la cornée ; dans cinq cas elle était prouée par une affection des voies lacrymales.
jtnatomîc pathologique. — Cette alfcction est caractérisée par la prolifôra n des cellules épithéliales.
:hez un de mes malades, j'ai enlevé toute la surface opaque et superficielle de le tache en faisant une abrasion. L'examen microscopique fait par V. Cornil miré la présence d'une masse de cellules épithéliales déformées, dont quelqueses étaient à double noyau.
Traitement. — Pour combattre celte affection, il est nécessaire de s'informer l'état des voies lacrymales, et de les soigner, si l'on trouve quelque altération ce côlé.
Le traitement local doit être le même que pour les kératites suppuratives : com- Ure l'étal inflammatoire par le collyre d'atropine; faire abrasion delà masse blan- Stre qui fait souvent saillie à la surface de la cornée, et avoir ensuite recours au orael en insufflalion et au collyre au nitrate d'argent en instillation.
ARTICLE VIIL
HLESSURES, BRULURES ET CORPS ÉTRANGERS.
A. BLESSURES. — En général, les blessures de la cornée ne présententpas beau • 'up de gravite, surlonl lorsqu'elles ne sont pas accompagnées d'altérations du côlé Mins et des membranes profondes de l'œil. Les plaies linéaires et les piqûres
VIALADlliS DE LA CORNÉK.
gnorissenl ordinairement avec la plus grande facilité, connue le prouvent loug, jours les opôralions que nous pratiquons sur celte membrane.
Lorsque la plaie est pénétrante et qu'elle intéresse toute l'épaisseur de cette menj brane, l'humeur aqueuse s'écoule sur-le-champ et la chambre antérieure est suiù primée pendant (pielque temps, l'iris restant a|)pliqué contre la cornée. Pourtantsi la plaie est linéaire et régulière, quelques minutes suflisent quelquefois pou i soi rétablissement.
Mais les conséquences des blessures sont beaucoup plus graves, lorsqu'elles sa^i produites par des débris de vitre ; dans ces cas, les plaies sont irrégulières et déchWj rées, et amènent la suppuration. L'iris fait hernie dans la plaie et donne lieu à dcj* .; slaphylômes et à l'obstruction de la pupille. L'année dernière, j'ai donné d( à une malade qui m'avait été adressée par le docteur de la Grandière. C'étini femme d'un certain âge, qui, en tombant dans un escalier, avait brisé un cai re dont un morceau lui avait coupé la cornée. Un lambeau de cette tunique fai saillie en avant, ainsi que l'iris hernie. Au moyen d'un bandage compressii de l'instillation d'atropine, je suis parvenu à amener la cicatrisation et à cal les douleurs de la malade ; mais la pupille se referma.
Traitement, — La première condition que l'on doit chercher à remplir di le cas de blessure de la cornée, c'est de mettre les bords de la plaie en coaj)iatj(ii4| et de réduire l'iris hernié, soit en le repoussant avec la curette, soit en faisani'instiller dans l'œil quelques gouttes d'atropine. Lorsque, au contraire, la plaie ej périphérique, il est alors préférable d'employer l'instillation du collyre do cala barine ou d'ésérine neutre. La pupille, en se contractant fortement, entraîne l'i dans la chambre antérieure.
Je suis tout à fait opposé h la pratique de quelques auteurs, qui conseilloWll d'enlever d'un coup de ciseaux courbes la tumeur que forme l'iris dans la piai: après l'avoir préalablement piqué avec une aiguille. Cette opération sur un iri; gonflé et emprisonné dans la plaie pourrait avoir les conséquences les plusfi-i^,'j cheuses, et l'on doit y renoncer. Le malade gardera le lit, et un petit sachet de baodruche rempli de glace pilée sera maintenu en permanence sur l'œil fermé, poui prévenir les accidents inflammatoires; si le cas était grave, on aura aussi reconrs. d'après l'avis du professeur Nélaton, à une saignée préventive.
Il arrive quelquefois qu'un morceau de cornée détaché flotte au bord de la plà et irrite l'œil; il ne faut pas hésiter dans ce cas à enlever d'un coup de ciseaux It petit lambeau flottant.
En général, dans toutes les blessures de la cornée, on examinera avec soin s' n'y a pas de corps étrangers dans la plaie, et si la blessure ne porte pas sur d'au- >! très membranes, ce qui rendrait nécessairement le pronostic beaucoup plus grave.
B. Brûlures. — Les brûlures de la cornée produites par des explosions d( substances chimiques, soit par de l'eau ou de l'huile bouillantes ou de la cham vive, etc., présentent les plus graves dangers. Après de pareils accidents, la corné' se trouble immédiatement ; elle se recouvre d'une eschare épaisse, blanche, suivi» d'une suppuration qui peut entraîner la destruction de cette membrane etdel'œ^ji lui-même; ou bien l'eschare, une fois tombée, est remplacée par le tissu inodii^'iij laire, qui n'est autre qu'u|i leucome plus ou moins large. k
Pronostic. — On doit être très-réservé au point de vue du pronostic de
