DIFFÉRENTES MÉTHODES OPÉRATOIRES DE LA CATARACTE

Il existe quatre principales méthodes Opératoires pour guérir les cataractes :

1° Extraction au dehors du cristallin cataracté;

2" Discision et fragmentation de la cataracte sur place ;

3° Déplacement ou abaissement de la cataracte en l'éloignant du champ {)upilire et en la laissant dans un des points de la périphérie de l'œil. ,

[i° Méthodes combiiiées, résultant dé la réunion des deux premières méthodes.

a. C'est à A. Daviel qu'appartient la véritable découverte de la Méthode d'ex- •action de la catai-acté (17A5) ; on ne peut raisonnablement attribuer cette invenon ni à Antyllus qui la signale à peine, ni à Saint-Yves t|ui ne l'a pratiquée que uis un cas exceptionnel.

L'extraction elle-même peut être pratiquée selon leà Procédés et les modifîca- )ns très-variées, qui Ont pour but de rendre l'exéciiiiori de l'opération plus facile le résultat définitif plus satisfaisant.

La méthode d'extraction de la cataracte se divise èfl deux variétés principales : ' extraction à lambeau, et 2° extraction Hnéaire. Ttftitéàles autres ne constituent je des soùs-variétés ou des procédés différents des lïiêrties méthodes; La méthode )uvellédé de Graefe appartient à l'extraction linéaifë.

h. La méthode de distision, divisioti ou broiemeHi de la cataracte a été pratiiiée pour la première fOis à travers là sclérotique pai" Maître-Jean et Pott, et à avers Ja cornée par Cdnradi, chirurgien à Nordheîiri (Hanovre); Langenbeck^ upuytren et Nélaton l'ont ensuite vulgarisée.

c. La méthode à' abaissement de la bataracte est peut-être la plus ancienne de utes, et la description qu'en donne Celse prouve qu'elle était déjà arrivée de son mps à une grande perfection.

Ambroise Paré, et plus tard Scarpa, ont modifié l'extrémité de l'aiguille en l'aatissant et rendant ainsi rabaissement plus facile.

d. Les méthodes combinées sont d'origine plus récente : les unes s6nt dues à de raefe, Critchett et Bowman; d'autres à Jacobson, Wolfe (d'Aberdeen), et à loi-mêmfe.

ARTICLE IIL

EXTRACTION A LAMBEAU

Pour fan-e sortir un cristallin volumineux, on doit tailler dans la cornée un large mbeau, qui puisse s'étendre au moins à la moitié de la circonférence de cette lembrane. En effet, pour que le cristallin puisse sortir par une plaie qiie l'on

MALADILS DU (IRlSTALf-iN.

|)rali(iiic dans la coniéo, il faul (|iic le grand diatnèlre de celle plaie ait la nièinç ôlendue (|ue le grand diainèlre de la cataracle. De là, la nécessité de lailler ugjl lambeau coniprenaiil toute une moitié de la cornée. Lorsque la plaie est placée haut, l'opcralion porte le iioiii de kératoionnc supérieure ; quand elle est fait en bas, on lui donne le nom de h'-mtotomia inférieure; enfin elle est ubliqu lorsque le lambeau occupe un des segments obliques de la cornée. y InNti'timents. — Pour pratiquer cette opération, il est nécessaire d'avoir U instruments suivants : un couteau à cataracte de Beer ou celui de Zehendei

Fif,. 194.

FiG. 195.

FiG. 196.

FiG. 197.

FiG. 198.

FiG. 194 à 197. — Instruments pour l'extraction à lambeau (*)•

(fig. 198) dont le tranchant est droit ou convexe ; une pince à fixer sans ressort ou la pique de Pamard (fig. 19a); nu kystiiome simple avec « ou kystitome de Ucsmarros (lig. 196); un couteau mousse droit (dg. l J7j ; une^ paire de ciseaux courbes fins; une pince à pupille artificielle; deux élevatou..

et un blépharostat. . . • • j u,..

Manœu^vc «pc-..u«îre. - Elle se divise en irois temps : 1" inc.siou du beau cornéen ; T division de la capsule et excision de l'iris ; 3° .sortie du cr.stall.n.

(M K,.. m, ,u,u: ,1. l"a,nunl. - K,.. 195, pin.o lixatrie.. - K-o. 196, kvstUomu de Dc,m«rro.. - .^k.. I^^ couloiiu mousse. — l'io. 198, cuuU'uu du Boer.

EXTRACTION A LAMBEAU

Premier temps. — Les deux paupières sont écarlées au moyen des élévateurs ir un aide, qui doit èlrc irès-atlentif et éviter toute pression sur le globe. Le lirurgien saisit de la main gauche avec une pince à fixation la conjonctive et la ipsule de Tenon à k millimètres du bord interne et supérieur de la cornée ; de

main droite il prend entre les trois doigls le couteau à cataracte, le tranchant irigé en haut, et, s'appuyant avec le petit doigt sur la région malaire, il fait la Duction dans la cornée à 2 millimètres du bord sclérotical et un peu au-dessus e son diamètre horizontal. Dès que la pointe a pénétré dans la chambre anté- .eure, l'instrument est poussé régulièrement dans la direction horizontale, et après voir traversé la chambre antérieure, on fait une contre-ponction au bord interne

FiG. 199.

Extraction à lambeau.

le la cornée dans la même ligne horizontale et à 2 millimètres du bord scléroical (voy. fig. 199). Sans s'arrêter, on pousse le couteau plus loin, en inclinant égèrement le tranchant en arrière, et l'on prolonge l'incision jusqu'à ce qu'il ne este à couper (ju'une petite bride de 2 à 3 millimètres en haut. x\ ce moment, >n retire brusquement le couteau; l'aide rapproche les paupières et enlève les lévatcurs. On laisse ainsi, d'après le conseil de Desmarres père, un petit pont MU'néen. Les autres chirurgiens, Nélaton, Richet, Péan, Hasner, etc., achèvent eur lambeau au premier temps.

Il faut avouer que si, d'une pari, la durée de l'opération est ainsi augmentée, )ii obtient d'autre part des avantages incontestables ; le lambeau n'étant pas achevé, l n'est pas à craindre que le cristallin s'échappe brusquement, et avec lui le corps vitré.

Desmarres père a ajouté, en outre, un avantage à cette modification, en détachant un lambeau de la conjonctive pendant qu'il termine la section du pont, ce

MALADIES DU CRISTALLIN

qqj rend ciisuiti^ plus facile la réunion par première iiileiuion do la plaie cornéennc.

Deuxième temps. — Ce temps de l'opération peut être simple ou composé, selon que l'on se proposede conserver l'iris intact ou que l'on en incise une partie.' Les ciseaux courbes sur le plat (fig. 200) sojii nécessaires pour l'exécution dé ce temps.

F^^. 200. — Ciseaux pour l'excisjori de l'iris.

Pendant que l'aide écarte les deux paupières avec les élévateurs, en évitant autant que possjlîle de presser sur l'œil, le chirurgieiv saisit le globe de l'œil avec la pince à fixer l'^Htire en bas, et, au même moment, il introduit le kyslitome dans lachambi'p antérjeure; tjrrjvé vers le bord inférieur de la pupille, il tourne le crochet en arrjpre^ et, appuyant très-doucemeni sur le cristallin, il déchire la capsule en imprii^apt à l'instrument une direction oblique de bas en haut ri de dedans en dehors. Si le lambeçju cornéen a été achevé au premier temps, ei si l'on ne veut pas excjser l'iris, on passe au troisième temps. Dans le cas contraire, on saisira l'iris avec une pince et on l'attirera en dehors.

Si le lambeau n'a pas été complètement achevé au premier temps, le chirurgien termine, soit avec le tranchant du kystitome de Desmarres, dès que l'incision de la capsule a été achevée, soit en se servant d'une paire de ciseaux courbes, dont une des branches est engagée sous le pont cornéen. Je procède habituellement d'après cette dernière indication, et j'ai vu aussi le docteur L. Labbé appliquer avec succès ce même procédé.

En se servant du kystitome de Desmarres ou du couteau mousse, on aura ce immense avantage qu'il sera possible de détacher un petit lambeau conjouciival. ce qui facilitera d'une manière sensible la réunion de la plaie cornéenne. Ce tempsterminé, on enlève encore une fois les élévateurs et on laisse reposer le malade.

Troisième temps. — Un seul élévateur est introduit sous la paupière supérieure qui est relevée, pendant que le chirurgien saisit la conjonctive avec la |)iiice' à fixer et presse de l'indicateur de la main droite sur le globe de l'œil, au bord inférieur de la cornée. On voit aussitôt le cristallin subir une légère rotation, puisse porter en avant, s'engager dans la plaie et s'échapper au dehors.

Lorsque la cataracte reste engagée dans la plaie et ne sort pas, il faut rpnlever, soit avec un crochet, soit avec la curette.

S'il reste beaucoup de débris des couches corticales dans la pupille, on les fait sortir au moyen de la curette.

EXTRACTION A LAMBEAU. 423

Fendant tout ce temps délicat de l'opération, l'aide qni lient la paupière supéieure écartée doit être très-attentif; il abaissera l'élévateur et la paupière dès [ue le cristallin commencera à sortir ou dès qu'il s'apercevra de quelque accilent, tel que la sortie du corps vitré, etc.

Quand l'opération est achevée, et que le malade s'est un instant reposé de son smotion, on lui entr'ouvre légèrement les paupières et l'on examine l'état de son sil, puis on s'informe s'il peut compter les doigts.

Il arrive le plus souvent que le malade, après l'opération, ne voit que du bleu, lu blanc ou du violet; mais au bout de quelques minutes, la vue redevient normale jt il compte les doigts, pourvu que ses yeux ne soient pas tournés du côté du jour.

vision colorée est due à l'anesthésie de la rétine. Nous avons donné ailleurs dos xplications détaillées (1) sur ce phénomène, sur lequel Szokalski, Desmarres et îuépin ont les premiers attiré l'attention ; il peut quelquefois persister pendant n quart d'heure ou une demi-heure. Une des malades opérées par moi présenta e phénomène pendant toute une semaine. Guépin (2) l'a vu persister pendant plusieurs mois.

Modifications de la méthode. — Les manœuvres opératoires que nous avons (écrites pour la kératotomie supérieure ne diffèrent presque en rien de celles usiées pour la kératotomie inférieure ou oblique ; il n'y a de dilTérence que dans la )Osition du chirurgien, qui se place, soit en arrière, soit du côté droit (Ju malade, elon les besoins.

La description que nous avons donné plus haut sur la kératotpmie supérieure l'est point une méthode simple, mais modifiée par Desmarres père, et qu'il a ppelé : méthode à lambeau kémto-conjonctivaL. Nous y avons ajouté aussi l'ex- :ision de l'iris, qui, selon les conseils de de Graefe, est nécessaire pour prévenir 'inflammation consécutive.

D'autres modifications plus ou moins heureuses ont été adoptées par les auteurs. Vous croyons utile de les résumer :

1. Mooren (3) a proposé de faire une extraction à lambeau deux ou trois semaines après l'excision de l'iris, et les résultats obtenus ont été des plus satisfaianls, puisque sur 59 cas il n'y a eu que deux fois perte de l'œil. : 2. Wolfe (d'Aberdeen) (4) a adopté la môme pratique, mais avec cette différence lu'il fait d'abord une excision de l'iris en haut, et six semaines après il pratique 'extraction à lambeau kérato-conjonctival de Desmarres, ce qui lui donne une grande sécurité pour la réunion par première intention du lambeau cornéen. /^iusi, sur 107 opérations pratiquées par ce procédé, il n'a eu que quqtre fuis la perte de l'œil.

3. Pagenstecher et Jacobson (5) ont apporté à leur tour un autre changement

PaS, 1868°'^''''' ^" '^''"^'''"•^^^■^ maladies des yeux par la chromatoscopie nHimnwe.

(2) (^n(i\,\n ^ Annales d'oc.idist.,i. VI, p. 12. /.bn.^BSin'%62!"''^'"''''''" ^'^^'''^ '^«''"/'^'«'^^-''^'V^r^n^y bei der Sfaarextmc-

18G2. '''' ""^"'"'"'^ Meihodof Extraction of Catamct. London, i868;et The Lancet,

^^(5) Jacobson. Ein neuo. Opéra tionsvçrfahrcn zur Heilung des grauen Staares, Berlin.

^«^/l MALADIKS DU CRISTALLIN.

dans l'exécution de celle opération. Ils pratiquent leur lambeau tout entier d la sclérotique, près de l'allache de l'iris, après quoi l'iris est excisé et le cristal! extrait comme d'habitude. Celle opération n'a amené entre leurs mains que 2 ou 3 fois pour 100 la perte de l'œil.

Zi. Williams (de Boston) (1) cherche à assurer la réunion du lambeau cornéen au moyen des sutures de fil de soie appliquées sur les deux bords de la plaie ; les résultats sont tout aussi satisfaisants que ceux obtenus par les autres procédés.

5. Sperino (de Turin) (2) a introduit une simplification dans l'extraction k lambeau, en supprimant la discision de la capsule, et faisant sortir la cataracte avec sa capsule ; il a, de celte façon, obtenu des résultats très-satisfaisants au point de vue de l'acuité visuelle de ses opérés. On sait, en effet, combien sont fréquentes les cataractes secondaires par suite de l'opacification de la capsule. En enlevant le cristallin contenu dans sa capsule, Sperino a fait disparaître cet accident. Grâce à ses recherches, l'extraction du cristallin avec sa capsule est acceptée pour cerlaiiici variétés, et notamment pour les cataractes capsulo-lenliculaires des vieillards. Dans ces cas, le crislallin se luxe et se déchalonne par la seule pression sur le globe, des que le lambeau cornéen a été achevé.

Ce procédé a été repris avec succès il y a quelques années par Pagenstechor, Wecker el Delgado. Ils se servent à cet effet d'une large curette, qu'ils glissent derrière le cristallin, et, par des tractions douces et modérées, ils cherchent à le ramener hors de la plaie.

Accidents pendant l'opération. — 1. Lambeau trop petit. — Il arrive bien souvent que la ponction et la contre-ponction sont tellement éloignées du boid de la cornée, que le lambeau ainsi que la plaie sont trop petits, et le cristallin m. peut sortir.

On prévient cet accident en ayant soin de bien fixer l'œil opéré, et en mesurant d'avance l'étendue du lambeau qu'on veut tailler. En dirigeant le tranchant du couteau en arrière, on évite de porter l'incision trop vers le centre de la cornée.

Une fois cet accident arrivé, si le cristallin ne s'engage pas dans la plaie cornéenne, il faut élargir celle-ci avec des ciseaux.

2. Lambeau trop large. — Lorsque la ponction el la contre-ponction sont faites trop près du bord sclérolical et que le tranchant du couteau est tourné en arrière, le lambeau s'engage trop dans la sclérotique. Si, dans ces conditions, on cherclie à terminer le lambeau d'un seul coup, celui-ci présente une telle hauteur, que le corps vitré se trouve presque à découvert cl que sa sortie esta craindre.

Si cet accident survenait, il serait nécessaire de ne pas achever le lambeau avec le couteau, mais de le faire au second temps avec des ciseaux.

3. Sortie prématurée de rhumeur aqueme ; iris engagé sons le couteau. — Cet accident arrive lorsqu'on recule un peu avec le couteau pendant que celui-ci traverse la chambre antérieure, ou si, en appuyant fortement sur l'œil avec l'instrument, on a écarté les bords de la plaie et laissé échapper une partie de rhumeur aqueuse. Avec la diminution de la chambre antérieure, l'iris se porte en avant sur le tranchant du kératotome.

(1) Williams, Suture ofthr Wou»>l nfCon.na nftcr Flop E.vtrnction {Transactions ofihe ylmmcw OyV///(6/mo%îc«/Soc-Ky- New-York 1869, p. 58).

(2) Sperino, Comptr miuhi du Congrès d'oplithulmnlogio é' lim/l^s. 18.)8. p. a.i.i.

EXTRACTION A LAMBEAU

Si cela arrive avant la contre-ponction, on doit, sans s'arrêter, pousser le couteau jusqu'à ce que la contre-ponction soit faite; puis, en appuyant avec la pulpe de l'index, on cherchera à refouler l'iris. Dans le cas où cette tentative serait infructueuse, on sera forcé de pratiquer dans l'iris une entaille que l'on régulisera plus tard.

k. Luxation du crnstallin et sortie du corps vitré. — Cet accident peut survenir au premier et au second temps. Au premier temps, quand le couteau est fortement engagé dans la sclérotique, et qu'on veut, en tournant son tranchant en avant, imprimer une autre direction à la plaie; le dos du couteau en appuyant sur le cristallin, luxera facilement ce dernier et préparera la sortie du corps vitré.

Au second temps de l'opération, la luxation peut dépendre de la pression trop grande exercée sur le cristallin au moment de la discision de la capsule. En outre, en engageant le kystitome dans l'épaisseur des couches corticales, il deviendra impossible de faire la discision de la cristalloïde, mais on verra le cristallin tout entier se déplacer ou faire bascule. Si cela arrive, on n'a qu'à retirer le kystitome, et à recommencer la discision dans une autre direction, mais en la faisant beaucoup plus superficiellement.

Lorsque le corps vitré s'échappe avec abondance avant le dégagemeiit du cristallin, il importe beaucoup de laisser l'œil fermé pondant quelques instants ; puis en écarlant les paupières avec précaution, on essayera de nouveau la pression sur l'œil, ou bien on ira le chercher avec un crochet pointu on une curette.

Quelquefois il existe, après la sortie de la cataracte, un prolapsus gssez considérable du corps vitré entre les bords de la plaie. La compression de l'œil suffit seule pour amener sa réduction ; si cela ne réussissait pas, on diviserait alojs le corps vitré tout près de la plaie, avec des ciseaux courbes.

5. Hémorrhagies externes ou internes de l'œil. — a. Lorsque la paupière supérieure n'est pas assez relevée par un aide, ou que l'œil fuit sous la paupière pendant le premier temps, le chirurgien blesse forcément la paupière supérieure, ce qui occasionne quelquefois une hémorrhagie assez considérable pouvant remplir la cavité conjonctivale. Cet accidetit n'offre aucune gravité et n'empêche pas de terminer le premier temps ; on arrête ensuite l'hémorrhagie et l'on nettoie l'œil pour continuer l'opération.

ù. Une hémorrhagie de la chambre antérieure peut provenir, soit d'une blessure de l'iris, soit de l'achèvement du lambeau conjonctival ; enfm, elle pisut être la conséquence de l'irideclomie que l'on fait à dessein. Les blessures faites involontairement et au premier temps présentent seules une certaine importance, le sang pouvant masquer la pupille et rendre la discision de la capsule difficile. Dans ce cas^ on essayera de faire évacuer tout le sang de la chambre antérieure avant le deuxième temps de l'opération.

c. L'hémorrhagie inlra-oculaire est un des accidents les plus graves qui puissent survenu- pendant ou après l'extraction de la cataracte ; il arrive après une sortie considérable du corps vitré. Mais ces cas sont heureusement très-rares. Wenzel ( l) lartra (2), Rivaud^Landreau (3) et d'autres praticiens, en ont rapporté des exem-

(j^) ^enzel, Traité de ropératiofi de la cataracte. Varh IIS^ n 127 : 'y^'-'^^^'on <le la cntnvavte. Thèse de concours.' Paris. 1812.

(3) Rivaud-Landreau. Annales d'ondist., t, \L, p. 129.

'^-^ MALADIES DU OIUSTALLIN.

pies. Parfois col nmûcm ne survient que quelque tenq)s après l'opr-ration m«'me sans issue du corps vitré. Ainsi White Cooper (1) cite un fait de ce gonre tout à fait exceplionnel. L'opération s'était passée très-régulièremont, même sans issuf du corps vitré; trois jours après le malade, en se mouchant, provoqua uneiiénior rliagie abondante intra-oculaire qui lui amena la perle de cet œil. A. Danthon (2) a publié une observation non moins intéressante que le professeur Dolbeau lui avait communiquée. L'opération fut faite régulièrement et sans sortie du corps vitré; an moment du pansement, l'hémorrhagie survint et occasionna l'atrophie de l'œil

6. Hemersement du lambeau. — La cornée est quelquefois lellement flasquo qu'elle se renverse en avant et se plie en deux. Cela arrive, soit immédiatement après la sortie du cristallin pendant les contractions brusques des paupières, soii quelques instants après, lorsque le malade a cligné ou ouvert son œil. Il suffit dans ce cas de relever la paupière supérieure et de repousser le lambeau renver.sé avec la curette, puis de fermer doucement les paupières et d'appliquer le bandage : pour que tout rentre dans l'ordre.

Pansement et soins consécutifs. — Après l'extractiou h lambeau, le pansement ne diffère pas beaucoup de celui employé pour les autres procédés d'extraction.

1. On appliquera deux petites bandelettes de talfetas français (Marinier) dans la direction verticale à travers les deux paupières de l'œil opéré ainsi que de l'œil sain ; les deux yeux sont ensuite couverts d'une compresse longuette découpée au milieu, par-dessus laquelle on place une couche de petites rondelles de charpie, de façon que le creux qui entoure le globe de l'œil en soit rempli, pendant que le centre reste à peine recouvert. Un bandage de linge souple ou de flanelle est, d'après le conseil de de Graefe, appliqué sur les deux yeux, et ordinairement (rois ou quatre tours suffisent pour maintenir l'appareil.

2. Le malade reste couché sur son lit, dans la position horizontale, ou légèrement incliné sur le côté opposé à celui de l'œil opéré. Il garde le lit pendant dix à quinze jours.

3. Toute conversation avec le malade doit être interdite : une personne veillera pendant les premiers jours à ce que le malade ne porte pas ses mains aux yeux, surtout pendant le sommeil et au moment du réveil.

h- On laissera pendant trois heures le malade dans un repos absolu, puis on lui donnera un ou deux potages.

5. Si l'opération s'est faite régulièrement, le malade n'éprouve pas de douleurs le premier jour, mais il peut accuser une gêne dans l'œil et une sensation de plénitude qui tient à l'accumulation des larmes. Celles-ci ne tardent pas à s'échapper, et le malade se trouve soulagé.

6, Pour faciliter le sommeil, on lui administre vers le soir une à deux cuillerées à soupe de l'une de ces potions :

1/1 Eau distillée 100 gramm

Hydrochlorate de morphine.

IQ centigr.

■2f Sirop de groseilles 150 gramni.

Hydrate de çhloral 5 —

(1) White Goopcr, jimudes d'orulist.^ t. XXXVIU, p. 170 et XL, p. 181.

(2) A. Dantiion, Esmi .s^ur les- hi-Dinrr/irif/ws inlra-oeidaircs. Thèses de l'aris, p. 22.

et

EXTPACTION /V LAMBEAU.

xamine soigiieuseniciu l'œil

7. Le lendemain, le cliirnrgien enlèvp le bandage, examine soigneusemcnl I œil, ev, s'il ne constate aucun accident, si la cornée est transparente et s'il n'y a point dp phémosis, il remet le bandage en place et recpmmandc encore le repos. S'il y a quelques signes innammatoires, dus à une iritis ou une suppuration de la cornée, 0{i appliquera des sangsues à la région temporale, et quelques gouttes d'atropine

seront instillées dans l'œil.

8. En enlevant le bandage, on examinera soigneusement la nature de la sécré- ^ipn qui s'écoule de l'œil et l'état des paupières. Le gonflement de ces dernières et la sécrétion vcrdâtre sont des symptômes indiquant une inflammation de l'œil.

9. On s'assurer? si la cbambre antérieure est rétablie; l'absence de réunion de la plaie se reconnaît par le contact de l'iris c|vec la surface postérieure de la cornée, ce qui peut durer quelquefois de trois à cinq et même à dix et quinze jours. Pendant tout ce temps, le repos le plus absolu sera observé par le malade. Dans la majorité des cas, la réunion (le la plaie a lieu dans les premières quaranteliuit heures.

10. Les malades éprouvent quelquefois des sensations lumineuses et des élancements dans l'œil, surtout pendant la nuit. Si ces symptômes persistent, on pourra employer, suivant le conseil de Spelberg Wells, des injections hypodermiques de morphine.

11. Dans une extraction à lambeau faite sans excision de l'iris, une hprnie de l'iris plus ou mohis prononcée peut sp déclarer au bout de quelques jours. Le malade éprouve plors une sensation de gravier entre les paupières ; ces dernières paraissent enflées.

Pontre la hernie de l'iris, la compression maintenue pendant pinceurs jours e^l; le moyen le plus efficace. Il se forme à la surface de la hernie une exsudation blanchâtre qui se consolide de plus en plus.

Bowman conseille de faire de temps en temps des piqûres à l'aide d'une aiguille çjans cette sorte de staphylômc, et de faire cnsuiie la compression de l'œil. \^o\}r ippn compte, jp préfère exciser le staphylômc tout entier en le saisiss.^nt avec Hnp pince à érigne, et pr^ifiquer ensuite Iq compression.

La cautérisation que quelques chirurgiens ont conseillée est douloureuse; elle augmente l'irritation sîins amener la vétluctiop (Iq la jiprnie; on doit donc y reppncer.

12. La suppuration oii le ramollissement général de la cornée survient quelquefois chez les vieillards sans. Cfiiise connue pendant les premières vingt-quatre ou quarante-huit heures, ainsi que de Qraefe l'a signalé. Le malade nesoufi're point; nuais les paupières sont enflées, et, en ouvrant l'œil, on aperçoit la teinte blanc opjilin de la cornée, qni ne laisse voir ni l'iris ni la pupille. Bientôt il se manifeste un chémosis considérable, et les douleurs névralgiques deviennent des plus prononcéqs, surtout \^ nuit. J'aj vu un malade se plaindre de douleurs au sommet delà tête et n'éprouver qu'un peu de g^ne ou de pesanteur dans l'œil, pendant que la cornée était entièrement infiltrée et ramollie,

La suppuration et l'infiltration générale de la cornée est inguérissable ; rinflammation gagne les membranes profondes; il va une panop ht halmie et perte de, l'œd. On fera usage des calmants et des adoucissants ; l'œil sera tenu sous un bandeau.

MALADIES DU CRISTALLIN

Mais la siippnralion peut n'ôtre que, partielle, et alors il est possible de sauver au moins une partie de la cornée. Des sangsues appliquées à la tempe, des )>urgatifs, le calomel à rintérieurct la ponunade inercurielle en frictions sur les tempes amèneront un amendement, après quoi le travail de ré|)aration pourra être obtenu. Desmarres, de Graefeet S. Wells recommandent vivement dans ce cas le bandage compressif, mais en laissant par intervalles l'œil à découvert,

13. L'extraction de la cataracte est très-souvent suivie d'une irilis surtout si cette dernière membrane n'a |)as été excisée. Cette complication s'observe aussi après une iridectomie, mais elle est alors bien moins grave. Une iritis apparaît liabituellement vers le quatrième ou le cinquième jour après l'opération; les paupières sont gonflées; l'œil est endolori et sensible à la lumière; les larmes soni très-abondantes. La sclérotique s'injecte sur une grande étendue et l'œil devient ronge ; les douleurs périorbitaires s'aggravent surtout vers le soir. La cornée conserve sa transparence. Le traitement antipblogistique sera prescrit, et l'on insistera surtout sur l'application des sangsues, que l'on renouvellera selon le besoin. Les autres moyens seront ceux que nous avons indiqués à l'article irids.

\h. Dès que les symptômes inflammatoires auront disparu, il sera nécessaire d'examiner avec soin la pupille, tant à l'éclairage oblique qu'à l'aide de l'ophtlialmoscope, afin de s'assurer si la pupille est libre, et s'il n'existe point d'exsudation et de cataracte secondaire. La présence de cette dernière une fois constatée, on devra penser à une nouvelle opération ; mais cette dernière ne devra pas être tentée avant deux mois. Il arrive souvent, en effet, qu'au bout de ce temps la cataracte secondaire se résorbe en partie ou en totalité.

15. Si tout a bien marché après l'opération, si la réunion s'est faite par première intention ou si les symptômes inflammatoires ont été enrayés, que la plaie est cicatrisée et que la pupille est libre, on devra penser à l'usage des lunettes à cataracte. Habituellement, ce n'est qu'au bout d'un mois ou de six semaines qu'on permettra de porter des lunettes ; après les accidents d'iritis, il faut quelquefois attendre pendant trois ou quatre mois. Dans le chapitre qui traite de la réfraction, nous indiquons la conduite à suivre pour ce qui regarde l'emploi et le choix des lunettes chez les cataractés.

Indications pour l'extraction à lambeau. — Après avoir expOsé d'une manière aussi abrégée que possible la méthode d'extraction à lambeau, et monlri' ses dangers et ses inconvénients, nous pensons qu'il sera utile de formuler les mdications pour l'application de cette méthode opératoire.

L'extraction à lambeau donnera des résultats favorables :

ï° Dans les cataractes dures et mixtes, libres de toute adhérence, et qui ne sont pas compliquées d'altérations profondes de l'œil, ni de ramollissement du corps vitré.

T Chez les personnes d'un âge moyen, de quarante à cinquante-cmq ans, (pu sont fortes et robustes, qui ne souffrent ni d'asthme ni de bronchites chroniques, qui n'ont ni emphysème ni maladies du cœur; chez les individus qui ne sont m albuminuriques ni glycosuriqucs.

30 Quand il n'y aura .lucnno inflammation chronique des paupières 01. (in -lobe de l'œil, et que la cornée ne présentera pas de dégénérescence séniie appelée Ijérontoxon. Hasner a démontré, en elVct, (pie h réunion de la plaie se la.i Ik'.s-