EXTRACTION LINÉAIRE SIMPLE

(liHicilemcnl dans ces cas, cl que la deslruclioii de la cornée par une sorte de nécrose peut avoir lieu.

Li° Les résultats de l'extraction seront d'autant plus satisfaisants que le lambeau coniéen sera bien proportionné au volume de la cataracte, et que la cornée etl'iris n'auront pas subi décompression trop grande et de contusion pendant la sortie du cristallin. L'excision de l'iris facilitera naturellement cette sortie et préviendra les accidents inflammatoires consécutifs.

I Voici les résultats de l'exlraclion à lambeau, d'après les différents auteurs :

Roux, 180 guérisons sur 252 opérations, i Desmarres père, 86 guérisons sur 100 opérations.

Nélaton, 85 à 90 guérisons sur 100 opérations..

Wolfe (d'Aberdeen), 94 guérisons sur 107 opérations.

Mooren (de Dusseldorff), 53 guérisons sur 59 opérations.

Jacobson, 97 guérisons sur 100 opérations.

Galezowski, \k succès sur 17 opérations.

Bibliographie. — P. H. Roux, Comparaison entre les résultats obtenus dans les opéra- , tiuns de cataracAe jMr la méthode de C abaissement et par celle de l' extraction , Mémoire pré- ! sente à l'Inslitut de France en 1836 {Comptes rendus de l'Acad. des sciences, t. III, p. 682). ; — Nélaton, Purollèle des divers modes opératoires dans le traitement de la cataracte (thèse de concours. Paris, 1850). Leçons orales professées ii la clinique de la Faculté. — Doumic, De ropération de la cataracte par kératotomie supérieure^ etc. {Archiv. d'ophiJtalmologie de Jamain, t. IV, p. 209). — Graefe, Ueber Siaaropeivdionen {Deutsche Klinik, n"^ 1, 2, 4 et 6, et Archiv f. Ophthalm., Bd. 1, Abth. i, p. 323, 1854. — Galezowski, Complc rendu des opérations pratiquées par Desmarres en 1860 {Uiiion médicale, 1860, n"" 126 et 149). Quelques considérations sur les opérations de la cataracte {Gaz. des hôp., 1868). — Sichel, Extraction de la cataracte {Gaz. des hôp. ^ 1860, n°' 20 et 32). — Demarquay, Kératotomie supérieure {Gaz. des hôp., 1861, n° 53). — Mooren, Die vermind. Gefahr. einer Horrdiaut- I vereiterung hei der Staarextraction. Berlin, 1862. — Jacobson, Ein neues Opéra tionsrerfahren zur Heilung des grauen Staares. Berlin, 1863. — Wolfe, An improved iMet/ml uf extraction of Cataract. London, 1868 {The Lancct, 1868).

ARTICLE IV

EXTRACTION LINÉAIRE AVEC OU SANS EXCISION DE l'iRIS.

Cette méthode consiste en une incision linéaire plus ou moins étendue, pratiquée le plus souvent sur le côté externe de la cornée, à travers laquelle on fait sortir le cristallin mou, et dont le volume et la consistance sont sensiblement réduits.

§ I. — Extraction linéaire simple.

Avant l'opération, la pupille sera dilatée par l'atropine.

Position du malade. — Le malade devra êire couché sur un lit; on l'endomiira, s'il est trop nerveux, ou lors(iu'il s'agit d'opérer mj enfant.

insirumciKs.— Les instruments nécessaires pour l'extraction linéaire sont : un blépharostat (fig. 201), une pince à fixer (fig. 202), un large couteau lancéolane courbe (lig. 203), une curette de Daviel avec un kystitome de de Graefe (fig. 205), une pince à pupille artificielle (fig. 20/i) et une paire de ciseaux courbes. En prévision de la nécessité d'extraire la capsule opaque, il sera prudent de se prémunu' de la serrelelle de Desmarres.

MALAlJlliS DU CUISTALLIN.

!»la..«...v..c o,»é..a<oi..c. — Après avoif écarté soigiieuseinom k-s paupières avec le l)lcj)liaioslal, on saisit avec la pince fixatrice la conjonctive et les tissus sous-jacents, à 3 ou /i niillimèlres en dedans du bord interne de la coi iiée ' Oi, s'assure ensuite si l'œil est bien fixé, et l'on passe à l'opéralioi» elle-ni6ine.

l-'lG. 201. FiG. 202. FiG. 203. FiG. 204. Fig. 205,

FiG. 201 à 205. — Instruments pour l'extraction linéaire

1 On pratic|tie d'abord une ponction avec le couteau lancéolairc droit ou cotirbc dans le diamètre transversal de la cornée, à 2 inilliniètres de l'anneau sclérotical. Cette ponction est faite presque perpendiculairement à la surface de la cornée; mais, dès que l'instrument a percé toute l'épaisseur de cette niembrane, ùn abaisse le manche du couteau et on le poUsse dans la chambre antérieure, parallèlement à l'iris. Dans cette course à travers la chrinibrc antérieure, la lame dépasse le bord

(*) Kic. 201, Ijli'ijliarostiit. — Vu:. 202, pinco a fixer. - Kiii. 203. eouleaii kiicOoliiire. — Kio. 204, pince pour saisir l'iris. — Fui. 205, tinrlu- ili; Thiviel.

EXT« ACTION LINÉAIRE SlMPLli.

upillaire el est poussée plus en avanl jusqu'à ce que la plaie coriiéeniie ait atteint ;s dimensions de 5 à 6 millimètres. Si le couteau n'est pas assez large et si la rojeclion de l'iris en avant a empêché de le pousser assez loin en avant, l'inciion n'aura pas les dimensions voulues; dans ce cas, on peut agrandir la section ornéenne, en appuyant avec le tranchant vers un des angles de la plaie pendant u'on retire l'instrument. Quelquefois l'incision est portée sur le bord sclérotical, omme le montre la figure 206, mais alors il est indispensable de faire l'iridecomie.

FiG. 206. — l'onction.

2° Après avoir retiré le couteau lancéolaire, on fait ladiscision de la capsule, en introduisant dans la chambre antérieure à travers la plaie cornéenne le kystitoine, lent la pointe appuie légèrement sur le cristallin et le déchire transversalement sur ane étendue aussi large que possible.

FiG. 207. — Extraction du noyau.

I 3« A ce moment, il peut arriver que la cataracte, étant liquide, se précipite dans la chambre antérieure ; il suffit alors de presser un peu sur la lèvre externe de la plaie avec la curette, pour que toute la masse cristallinienne sorte au dehors

iLa pupille devient alors complètement noire, et l'opération est terminée

Zi» Lorsque la cataracte est molle, consistante, et qu'elle conserve encore toute

sa cohésion .1 faut retirer les masses cristalliniennes au moyen de la curette de Oa lel. Le temps de I opération s'exécute de différentes façons, selon que le noyau manque complètement, ou qu'il soit peu volumineux

MALADIES DU CIUSTALLIN.

Si l'on est certain que le noyau n'existe point, on applique la curette de Daviel par sa surface convexe contre la lèvre postérieure de la plaie, et, dès que cette dernière devient béante, on l'engage dans la chambre antérieure, et là, appuyant moitié sur le bord de la plaie, moitié sur l'iris et le cristallin, on laisse la plaie béante et l'on force les couches corticales à s'avancer vers la chambre antérieure et au dehors. Pour faciliter la sortie des masses cristalliennes, de Graefe conseille d'appliquer un doigt à plat sur le bord interne de la cornée, en face de la plaie et d'appuyer légèrement sur le globe de l'œil. Cette pression peut être exécutée beaucoup plus facilement, croyons-nous, avec la pince à fixer qui est maintenue dans ce point.

modifications de la méthode. — Il peut arriver pourtant qu'on ait alTaire à une cataracte dont le noyau, quoique petit, occupe le centre, autour duquel les masses corticales sont attachées. Dans ces cas, on ne doit pas songer à faire .sortir la cataracte par la seule pression: ce n'est qu'en faisant pénétrer la curette dans la masse cristallinienne qu'on arrivera à les enlever.

Pour exécuter cette manœuvre, il sera prudent d'exciser l'iris au voisinage de la plaie, afin de prévenir sa contusion par la curette, ainsi que par les niasses cristalliniennes elles-mêmes. On saisira avec une pince à pupille la partie de l'iris qui correspond à la plaie, et on la retirera au dehors ; un aide devra l'exciser avec une paire des ciseaux courbes, selon les règles posées plus haut (1).

L'iris une fois enlevé, la curette est engagée dans la chambre antérieure, ia surface convexe tournée contre le cristallin, puis immédiatement elle est glisséeè presque perpendiculairement d'avant en arrière dans l'épaisseur des couches corti cales, mais à la partie excentrique de la lentille. De là elle est engagée au-dessou du noyau; et, une fois qn'or l'a mise dans cette position, on cherche à ramener au dehors tout ce que peut saïm- la curette.

Le noyau retiré avec une partie principale des couches corticales, rien n'est plus facile que de faire sortir le reste, soit par une pression modérée exercée sur l'œil, soit en pénéti-ant pour la seconde fois avec la curette dans la chambre antérieure.; Deux ou trois introductions de ce genre suffisent pour retirer toute la mass^ cristallinienne.

On a cherché h appliquer celte méthode à l'extraction des cataractes volumineuses, demi-molles, et même dures, en broyant le noyau contre la cornée et e retirant ensuite successivement les débris broyés qui restaient derrière l'iris. Des marres (2) l'a essayé d'abord sans excision de l'iris ; après lui, de Graefe (3) a e recours à ce procédé en y ajoutant comme condition essentielle une iridectomie.

Waldau (Schuft) a apporté une modification nouvelle dans la forme de curette ; celle dont il s'est servi est plus large et plus concave, ses bords sont relevés de 1 millimètre et 1/4, et elle est supportée par une tige très-mince (fig. 208). Quatre grandeurs différentes ont été employées par lui suivant les besoins.

Mais la forme de ces curettes était défectueuse ; elles étaient trop épaisses et

(1) Voyez PU1'H.LK ARTU'ICIELLK. p. 373.

(2) Desmarres, Clinique européenne, , n" 8.

(3) De Graefe, Archiv f. Opht/ialmo/ogic, Bd. V, Ablh. i,

,„, volun,incusos pour qu'il fùM-ossible de s'en servir; c'est pourquoi on les a

'^Cr!!ctol -, fait conslrnire une curelte large; n.ais U cs-nmK-c qui n'a poiul de 0.* Ue,aux, n„is don, l'exlrénmé libre présente un rebord formant «n cou, de

FiG. 208. — Curette de Waldau, vue de face et de profil.

FiG. 209. — Curette de Critchelt, vue de face et de profil.

lO" dccartemenl, ce qui permet de l'engager facilement dans la masse cristalli licnne. Ln figtirc 209 représente cet instrument vu de face et décote. La curette de jritchetl olîrc des avantages incontestables sur les autres curettes, et elle pcul èin jlilemcnt employée dans cette méthode chaque fois que l'irideclomic est praticpiéc

GALE'/.OWSKl, 2S

.MALADlliS DU CRISTAI I IN,

el que la plaio cornéenue est assez large pour perinellrc de manœuvrer lihrenieiu avec elle.

Après avoir enlevé toutes les masses cristallinieniies, on doit examiner allcntivement l'élat de la capsule et voir si elle n'est pas par trop opaipie. Dans le cas contraire, il est nécessaire de l'extraire sur-le-champ, en se servant, soit de la pince droite capsulaire, soit de la serretelle de Uesnjarres.

Pourtant on ne devra pas insister trop longtemps sur l'extraction des débris» cristalliniens qui se trouveront encore derrière l'iris, de peur de provoquer une. grande irritation dans l'œil par des manœuvres trop prolongées. En laissant une* certaine partie des couches corticales dans la chambre postérieure, an ne ris(|ue absolument rien; les couches corticales se résorbent petit à petit et la pupille devient h la longue complètement transparente.

Dès que l'opération est terminée, on enlève le blépharoslat ei la pince à fixer, pour laisser au malade la faculté de se reposer quelques minutes les yeux fermés. Puis on examine soigneusement les bords de la plaie, et on les nettoie avec la eu rette ou la pince en enlevant tout ce qui peut se trouver interposé entre ses bords.

Le pansement après l'opération est très-simple, et il ne diffère pas de celui quee nous avons recommandé plus haut. On applique deux ou trois tours de bande? de flanelle ou de colon par-dessus un peloton de charpie dont o;) remplit le? creux existant entre l'œil et le nez. Je considère l'instillation d'atropine aprèsjs l'opération comme une condition indispensable du succès.

Ordinairement, la réunion par première intention suit l'extraction linéaire le malade souffre quelquefois d'une sorte de pesanteur dans l'œil, provoquée par»l'accumulation des larmes ; mais cette douleur s'apaise toute seule au bout d'unejî ou deux heures.

Dès le lendemain, on enlève le bandage et l'on trouve la chambre antérieure rétablie. Au bord de la plaie on aperçoit une suffusiou blanchâtre qui persiste ordi nairement huit ou dix jours, pendant que le reste de la cornée conserve sa trans- parence.

Procédé de Desmarres père. — L'extraction d'une cataracte liquide avec ua* noyau flottant peut présenter quelques difficultés. Dès qu'on fait^ en effet, la discision de la capsule, l'émulsion cristallinienne liquide se précipite dans la chambre antérieure et s'échappe au dehors, tandis que le noyau, plus lourd et en vertu de^ son poids et de sa consistance, tombe derrière et au fond de la capsule, où il est difficile de le retrouver. ^

Pour parera ces inconvénients, Desmarres père a fait construire un petit inslru-' ment très-ingénieux, qui n'est autre qu'une curette nnmie à sa surface convexe d'une petite érigne se cachant à volonté (fig. 212). Après avoir pratiqué l'incision dans la cornée, on fait entrer la curette dans la chandjre antérieure, sa surface convexe tournée et appuyée contre la cataracte ; à ce moment, on fait saillir ic crochet et l'on déchire la capsule, puis, immédiatement, le crochet est caché et l'on engage la curette derrière le noyau que l'on retire au dehors; les couchw liquides s'échappent eu même temps, et la pupille devient complètement libre.

EXTRACTION LINÉAIRE SlMPLi:.

§ II. — Extraction par succion ou aspiration.

Procédé de Laugier. — Il nous reste encore à dire (juelques mois du mode xtraction des cataractes tout h fait liquides au moyen de b succion ou de piraiion. Le professeur Laugier (1) a imaginé ce procédé, ([ui ^consistait à roduiredans le cristallin, à travers la sclérotique, une aiguille creuse, cylm-

210. — Aiguille et pompe FiG.2H. — Curette à succion Fig. 212.— Curette avec

de Mathieu (**) . crignc cachée de Des-

marres (***).

à succion de Laugier (*).

(i) l^^M^mv, l\evue médico-chimrçjimk, 1847; et Nélaton, Parallèle fins diverses mé- "les opératoires employées dans le traitement de la cataracte. Paris, 1850, p. 97.

1 A, brandie à tiibu ; B, pistou ; C, niguilli- creiisi! ; D, ilirection dans laquelle on doit tourner le bouton. ) A, ciirnltc ayiiiit un Irnu qui communiqué avec lu cnvil»- de riiit;uil!e ; It , C, ('., C, t\ibc de caoutchouc; xtri'iiiitc d ivoire que ion tient dnns la houclio pour Jspirer et faire le vide dans la curptte. *) A, curette; 15, ériitne ; C, piston sur leiiucl on a]i|inii< puur luire rentrer l'érigne ; 1>, nii-me instrument, içne étant (îadiée.

^'•^'^ MALADiliS DU CIÎISTAI.nN.

iln(iiie ((il--. 210), el à faire le vicie uu moyen d'un pisloji adapié à l'aigiiilic ce qui amenait i evacualion de toutes les couches liquides.

Procédé de Botoman et Tcale. — Ces auteurs ont fait construire une sortci de curette à succion analogue à celle de Langier ; uu piston fait le vide dans I; canule, dans laquelle peut s'engager la masse crislallinienne. Au lieu de passer pau la sclérotique, ils font pénétrer leur curette dans la chambre antérieure à trave une plaie linéaire pratiquée préalablement dans la cornée. Les fabiicanis frança et anglais, MM. Mathieu, Charrière et Weiss ont construit, chacun à leur tour, d instruments de ce genre, très-ingénieux (fig. 211 et 212), qui peuvent être con dérés couïnie de véritables chefs-d'œuvre; mais nous pensons, avec Nélaton, quf la sphère d'application de cette méthode restera limitée à un nombre de cas rel tivement irès-restreint.

\ccidents pendant et après l'extraction linéaire en général.

1. Ponction et incision trop oblique dans la cornée. C'est un accident trè fâcheux, en ce sens que la manœuvre de la curette et la sortie de la matière cri taliine deviennent difficiles. On ne commettra pas cette faute en ponctionnant 1 cornée perpendiculairement à sa surface ; mais si cet accident arrivait, il ser nécessaire au moins d'agrandir l'étendue de la plaie.

2. Dans le cas où l'incision serait trop rapprochée de la sclérotique, l'iris s'e gagerait constamment dans la plaie et pourrait gêner l'opération. On remédie très facilement à cet état en excisant l'iris.

3. Lorsque le chirurgien n'a pas pénétré assez profondément dans la masse cri tallinienne pour passer derrière le noyau, il ne pourra retirer qu'une partie mi nime des couches corticales. Il doit dans ce cas remettre la fin de l'opération trois semaines, et ne pratiquer l'extraction linéaire qu'avec excision de l'iris.

h. Eli appuyant fortement avec la curette, on peut luxer le cristallin et déchire la membrane hyaloïdienne, ce qui occasionnera un prolapsus du corps vitré. G accident n'est pas très-redoutable, la plaie linéaire s'opposant par sa forme à u~ sortie trop considérable de cette humeur. On peut donc continuer l'opération, ayant soin de peser sur l'œil aussi peu que possible avec les instruments.

5. J'ai vu deux fois se produire, après l'instillation de l'atropine et l'application d bandage, une inflammation très-vive dans l'œil malade. Le bandage enlevé et trouvant aucune altération du côté du globe de l'œil, j'ai pu reconnaître une in| flammation aiguë du sac lacrymal : l'injection du point lacrymal ou son incisio^ suivie du cathétérisme firent immédiatement cesser l'inflammation. '

§ III. — Extraction linéaire modifiée (procédé de de Graefe).

La modification introduite par le professeur de Graefe (1) dans la méthode d'extraction de la cataracte constitue un progrès réel dans la chirurgie oculaire. O' éminent praticien a su combiner les avantages de l'extraction à lambeau avec ccm de l'extraction linéaire, ce qui permet d'appliquer ce procédé tout aussi bien daii^ les cataractes dures, sénilcs, que dans les cataractes demi -molles chez les individu;

(1) De Graere, Ardtiv /. Ophthnhn., M. XI. Ablh. 3 ; Bd. XII, Abtii. 1 ; 15(1. XIII, AMI', et 2; et Bd. XIV. Abtii. 1, ci Ciinijinc ophtltalmoloijuinc, édition française, l'aris.

l'XTllACTION J.1NÈA1KI-: MODIFIÉE.

(lit la santé générale ou l'élat de l'œil s'opposait jusqu'à présent à l'application

■ la méthode d'extraction à lambeau.

Instruments. — Blépliaroslat à ressort, de la forme de Critchett, ou celui de )yes (de New-York), dont le ressort et le manche s'appuyent sur le nez; deux lices à fixer, une à ressort et une autre sans ressort (fig. 213); couteau de

■ Graefe en forme de ténolome pointu (fig. 215); pince à pupille artificielle •A- 217) ; ciseaux courbes et fins ; kystitome à lame triangulaire adapté à une lige vible (fig. 216); curette de Daviel ou celle de de Graefe d'écaillé ou de caoutouc (fig. 21^).

FiG. 213. Fi6. 21^. FiG. 215. Fie. 21G. Fjg. 217.

Fig. 213 à 217. — Instrumeiils pour l'extraction linéaire modifiée (*).

Manoeuvi-c opératoire. — Premier temps. — Apvès avoir couché le malade et vou' anesthésié, s'il y a lieu, on écarte les paupières avec un des blépliaroslats I les deux élévateurs, et l'on saisit le globe de l'œil avec la pince à fixer tout près la cornée et dans un point diamétralement opposé à celui où l'on doit faire l'iniion, par conséquent au-dessus du bord inférieur de la cornée, si l'on veut faire aliquer l'incision en haut et an voisinage du bord supérieur lorsqu'on doit opérer

Fm. 210, Kv.tilo.no ,|,. ,1,. r.n.r,.. - ,.•„, 2(7, ,.in,.,. à ,,n,,illn ..r.ilîoiHI,.. ' "

Mil'. 111 llf (11' Cl'.-ll'.V

MALADIES DU CHISTALLIN.

La poncliou est f;iile avec le couteau de de Graefe (fig. tîl 5), le tranchani lourm en hauldans le point A (fig. 218) de la sclérotique, distant du bord delà corné-J" de 2 niilliinèlres, de manière qu'il entre dans la partie la plus péripliéi iqno de I chanibn; antérieure, tout près de l'attache de l'iris. Le couteau traverse alors 1 chambre antérieure, d'abord dans la direction C ; puis on relève la pointe d l'inslrunicnt en haut pour faire ressortir le couteau en /i. mJ.'i

Fig. 218. — Ponction et contre-ponction dans la méthode de de Graefe.

Dès que la contre-ponction est faite, on voit quelquefois la conjonctive se soj lever et former une sorte de kyste transparent constitué par de l'humeur aquei épanchée dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. Immédiatement après on doi au tranchant la direction inclinée en avant, et en faisant exécuter au couteau mouvement de va-et-vient, on incise facilement la partie de la cornée compi entre 1^ ponction et la contre-ponction. Après avoir incisé le bord sclérotical couteau se trouve engagé un instant sous la conjonctive qu'il coupe aussi sj aucune dilTicullé et forme ainsi un lambeau conjonctival.

Lorsque l'incision est faite en bas, le tranchant est dirigé aussi dans ce sei la ponction et la contre -ponction correspondent aux mêmes points que ceux ini qués dans la moitié supérieure de la cornée.

Fig, 219.

Extraction linéaire modifiée.

Une incision pratiquée selon les indications de de Graefe, que nous venons d décrire, est comprise tout entière dans le bord sclérotical, et tout le le attaches de l'iris Une plaie aussi éloignée de la cornée peut présenter coiiani; inconvénients, el en elfet, l'iris une fois excisé, la plaie corres|)ond direclomt^nt rebord du corps vitré, qui peut se rompre facilement pendant la sortie du cri^ tallin et donner lieu li un prolapsus |)liis on moins grave.

EXTRACTION LINÉAlRli MODIFIÉI'.

Pour éviter ces inconvénients, je préfère suivre le conseil de Critcliell (1) qui induit l'incision à travers le bordcornéal hii-inême après la ponction et la contre- )onction faites selon les indications de de Graefe. Le couteau ainsi engagé dans les leux extrémités de la plaie, ce chirurgien dirige le tranchant de l'instrument en tvant, de telle sorte que l'incision est pratiquée dans la cornée. La figure 219 •©présente ce temps de l'opération tel que nous le pratiquons.

Deuxième temps. — Après avoir confié à un aide la pince à fixer, le chirurgien aisit de la main gauche, avec une pince à iridectomie, l'iris hernié dans la plaie, attire très-doucement en avant et l'excise de la main droite avec une paire de cieaux courbes en deux coups, d'abord à l'angle externe, puis à l'angle interne de } plaie.

Au lieu de pratiquer soi-même l'excision, il est préférable de confier cette malœuvre à un aide, en continuant de tenir de la main gauche la pince à fixer, et

FiG. 220 et 221. — État de la pupille après l'extraction.

l'attirer de la main droite l'iris au dehors. Voici l'état de la pupille et l'étendue le la plaie après ce temps de l'opération (fig. 220 et 221).

Troisième temps. — Ladiscision de la capsule est faite sur-le-champ ; l'opéraeur reprend de la main gauche la pince à fixer, introduit ensuite le kystitome ^ans la chambre antérieure, et fait une discision parallèle à la plaie cornéenne ; luis une seconde incision est pratiquée dans le sens vertical, ce qui donne à la ilaie capsulaire la forme cruciale et facilite par conséquent la sortie du cristallin. )èsquela discision de la capsule est faite, il est bon d'enlever la pince à fixer et e blépharostat, et de laisser reposer le malade quelques minutes. ^ Quatrième temps. — On saisit la paupière supérieure avec la main gauche et 'on appuie très-doucement à travers cette paupière sur le globe de l'œil ; pendant :e temps, on déprime le bord sclérotical de la plaie au moyen de la curette de 3aviel, ou de celle de de Graefe de caoutchouc durci. A mesure que la pression ugmeute, le cristallin se déchatonne de sa capsule et s'engage dans la plaie, puis 1 s échappe au dehors.

Il arrive quelquefois que le cristallin, très-volumineux, ne s'engage qu'avec (1) (:'n^M,Comptevmdu du Congrès Mevnatmud d'ophthalmologie. Paris, 1867, p. 80-

MAI.AI)li;S DU ClUSTALLIN.

beaucoup de peine dans la plaie. Dans ces cas, il est nécessaire d'engager I4H cnrelle sous le cristallin, el par une légère traction chercher à le ramener aui dehors.

Ce temps terminé, on laisse reposer l'œil pendant queUpies minutes, puis oun entr'ouvre la plaie avec la curette, et, en glissant la paupière supérieure sur la surface de la cornée, on cherche à faire évacuer tous les débris des couches corticales. La plaie est ensuite mise en coaptation, et le pansement ordinaire est appli(|ué selon les règles prescrites plus haut. On laisse le bandage sur les yeux pendant vingt-quatre heures, on l'enlève ensuite pour visiter l'état de l'œil; à ce mome on instille une goutte d'atropine et l'on remet le bandage.

Quelques personnes conseillent, à tort, de remplacer le bandeau compressi après trois ou quatre jours, par un bandeau flottant. Selon moi, il est indispen. sable de laisser les deux veux fermés pendant dix jours consécutifs.

j&ccidcnti!) pendant l'opération. — 1. Une incision trop périphérique, porté trop en arrière, peut faire que la zonule de Zinn se présente dans la plaie simul némeuL avec le cristallin, et facilite le prolapsus du corps vitré. Pour prévenir ci accident, on doit tourner le tranchant du couteau fortement en avant et termin aifisi la section.

2. Si l'incision est trop petite, si en même temps la ponction et la contre-po:ic^ tion sont comprises l'une et l'autre dans la cornée et non dans la sclérotique, 11 cristallin un peu volumineux aura beaucoup de peine à s'engager dans cette petil plaie. Pour obvier h ces inconvénients, on sera forcé d'élargir cette dernière ave des ciseaux, du côté de la sclérotique.

3. La discision de la capsule peut être trop petite, ou bien en exerçant une tro grantle pression avec le kystitome sur la cataracte, on peut occasionner la déchirure de la capsule hyaloïdienne ou de la zonule de Zinn. Comme conséquence natu^ relie de cet accident, il se produira un prolapsus du corps vitré ou une huation du cristallin.

Si la capsule a été insuffisamment incisée, le cristallin aura de la peine à sortir; on renouvellera dans ce cas la discision. La sortie prématurée du corps vilré exi géra l'emploi d'une curette, que l'on enfoncera derrière la cataracte, pour 1*1 retirer ensuite par traction,

^1. Apres l'excision de l'iris, il survient quelquefois un très-grand épanchemen de sang qui remplit la chambre antérieure et empêche de pratiquer convenable ment ia kyslotomie. Cette difficulté sera écartée lorsque l'incision sclérotico-cor néenne aura été faite d'après les indications de Crltchett, et qu'on se sera hâté dM faire la discision de la capsule immédiatement après l'excision. 1!

Accidents après l'opération. — 1. La plaie uc se réunit point par première v!» intention, et la chambre reste vide pendant trois ou quatre jours. Il suffit de maiii-tenir le bandage compressif sur l'œil pour obtenir cette réunion.

2. Trois ou quatre jours après l'opération apparaissent quelquefois des douloin-s ■ périorbitairos, symptomaliques d'une iriiis. L'œil devient rouge, la sclérotique t s'injecte et il se manifeste souvent un chémosis séreux partiel.

Les indications du traitement sont ici les mêmes que dans lesirilis iraumaluiuos, < consécutives aux opérations : application de sangsues, scarifications sur le che- ! tnosis, inslillalion (l'airoj)ine et continuation de l'usage d'un biiulage compres-

sif peiulant un temps plus ou moins long. Ces moyens conjurent d'ordinaire les dangers.

3. Il arrive quelquefois qu'au bout de sept ou huit jours une inflammation survient dans la plaie cornéenne. Les moyens indiqués plus haut viennent facilement à bout des accidents qui, en général, ne sont pas assez graves pour inspirer la moindre inquiétude.

U. Une irido-choroïdite, suivie même d'un phlegmon de Tceil, peut survenir après l'extraction de la cataracte par la méthode linéaire modifiée. Mais il faut avouer que ces cas sont relativement beaucoup plus rares que dans toutes les autres méthodes.

5. La hernie partielle de l'iris se forme quelquefois dans l'un des angles de la plaie, surtout si l'excision n'a pas été faite assez près du bord de la plaie. 'Une simple compression sulïit pour la réduire.

6. Les cataractes secondaires apparaissent ici plus souvent peut-être que dans d'autres méthodes. On les guérit facilement par une opération de discision ou d'extraction linéaire ; mais on ne devra procéder h cette nouvelle opération que quatre à six semaines après la première.

Pour prévenir la formatimi des cataractes secondaires, Delgado (de Madrid) a tenté de faire l'extraction de la cataracte enveloppée de sa cnpsuic, et il dit avoir obtenu dans treize opérations des résultats très-satisfaisants.

7. Les hémorrhagies répétées dans la chambre antérieure se manifestent quelquefois du troisième au quatrième jour, ainsi que Becker et Knapp l'ont signalé.

Avantages de la méthode. — 1. Le principal avantage de cette méthode est dû à la forme linéaire de la plaie, dont la réunion par première intention se fait habituellement sans difficulté. La suppuration totale de la cornée est ici une exception.

2. L'excision de l'iris prévient d'une manière très-heureuse les iritis et les irido-choroïdites, accidents si graves et si fréquents dans l'extraction à lambeau. Le phlegmon de l'œil ne se rencontre aussi que très-rarement.

3. Dans cette méthode, les hernies de l'iris sont très-petites et cèdent irès-facilement; dans l'extraction à lambeau, au contraire, elles sont dangereuses.

Indications de la méthode. — L'extraction linéaire modifiée est indiquée : dans tous les cas où le cristallin est consistant et volumineux, et où, par suite de la santé générale, de l'âge très-avancé du malade, des complications du côté des paupières, de la cornée ou de l'iris, l'extraction à lambeau est contre-indiquée.

Résultats de la méthode de de Graefe. — Les résultats définitifs de l'opé -

ration de la cataracte pratiqués d'après la méthode de de Graefe, sans ou avec modification de Gritchett, sont très-satisfaisants.

De Graefe lui-même a obtenu en 1866, sur 100 opérations, 80 succès complets, 14 incomplets, 6 insuccès. Les accidents diminuèrent de moitié dans les opérations qu'il a faites depuis.

Becker rapporte les résultats des opérations pratiquées dans la clinique de Arlt (de Vienne), et il constate que, sur 217 yeux, il y a eu 169 fois guérison complète ; 30 fois l'opération a été suivie d'irilis et 9 fois d'irido-choroïdiu-. V,n général, la perte totale de la vue n'a été à déplorer que 12 fois, ce qui donne une proportion do ;) 1/2 poiM- 100. L'extraction de la cataracte secondaire a élé faite 10 fois sur

MALADIliS DU CUISTALLIN.

100 cas. Knapi) a obtenu U4 fois la g.iérison complôie sur 180 ooc'-raiions r<. nm donne 77 1/2 pour 100. ' '

Vax ce qni me concerne, voici les résultais que j'ai obtenus : sur 35 cas j'ai eu 26 lois un succès complet, soit du premier coup, soit après une opération d'extraction de cataracte secondaire. L'œil se perdit totalement une fois par suite de phlegmon, et deux fois par une irido-choroïdite ; quatre fois il y a eu iriiis ou irido-choroïdite, mais sans conséquences graves; la vue, en elTet, put être rétablie, j et, dans un de ces cas, j'ai dû faire une seconde excision de l'iris. ' !

Bibliographie» — De Graefe, Ueber modificirte Linearexir action (Archtv A Ophthnlm * 18C5, Bd. XI, Abth. 3, S. 1; 1866, Bd. XII, Abth. 1, S. 150; et 1868, Bd. XIV, Ablh. s' S. 106); Chmqw; ophthnlmolorjiquc, édition française, Paris, 1867; et Compte rendu du Congrès ophthalmologie , Paris, 1868. — Critchett. Compte rendu du Congrès internat oui,, thalm. Pans, 1867. — Taylor of Nottin-ham, Ophthalmic Review. April, 1866, n" 9. — Vinapp, Jieridit ii/jer hundert Staarextractionen nadi der neuenv. Graefe' srhen Méthode ausgefidirt {Archiv f: Ophthalmologie, 1867, Bd. XIII, Abth. 1, p. 85).— Jacobson, Von Graefe'sneueste Cutaract-Extr action und die Vertheidigor des Comcnl Schlittes {Archio f Ophthalrmlogie, 1868, Bd. XIV, Abth. 2, S. 247. — Ollo Becker, Exposé des résultai statistigu(^ de l'extraction linéaire modifiée {procédé de de Graefe) obtenue dans la clinigu de AI. Arlt {Compte rendu du Congrès d'ophthalm. Paris, 1868, p. 72). — Liebreich, ;irl Cataracte, in Nouveau Dictio7inaire de médecine et de chirurgie pratiques. l'ari.s, 1867 p. 505. — Delgado Jugo, Memoria presentada al Excmo. Sr. mini^fro de la gof)rrnacion. Madrid, 1867, p. 28. — Galezowsid, Qudques considérât io7is sur les opCrations des cataractes {Gaz. des liùpit., 1869. — Meyer et Montmeja, Traité des opérations qui se pra tiquent sur l'œil. Paris, 1870, p. 51. '

ARTICLE V

DISCISION.

Les observations journalières de blessures de la capsule nous démontrent que le cristallin devient opaque, se ramollit et peut se résorber. Celle résorption se fait par rimbibilion que subissent les couches corticales dès que la capsule est largement ouverte et que l'humeur aqueuse s'introduit dans la substance propre du cristallin.

C'est sur celte action liquéfiante de l'humeur aqueuse sur le cristallin qu'est basée Topération qui porte le nom de méthode de discision. (Jonradi, Becr. Midiemoore, Langenbeck, l'ont exécutée les premiers avec plus ou moins de succès ; mais c'est surtout depuis que Dupuytren et plus tard Nélaton l'ont vulgarisée, que cette application est devenue plus fréquente et qu'elle a été érigée en méthode.

La méthode de dùcision peut Cire pratiquée de deux manières dilTérenks, selon que l'on se propose de faire une simple discision de la capsu'e, ou que l'on a en vue de broyer ou de morceler en même temps le cristallin lui-même. Dans le premier cas, ce scrah discision de la capsule, et, dans le second, la discision de In cataracte en masse, ou hroi.em.ent.

§ I. — Discision de la capsule.

Pour opérer la discision de la capsule, on doit abandonner la voie de la sclérotique comme moins stu'e, et arriver avec l'aiguille à la capsule par la cornéo.

OlSCllSION DE f,A CAPSULE. ^^'^

Instrument». — Hs soiil des pIus simples, Gl. à pari le blépharoslat ou deux élévateurs, on n'a besoin que d'une pince à fixer sans ressort et d'une aiguille très-nne de Cusco, de Bowman, ou celle dor.t je me sers habituellement qui a la iorme d'un petit bistouri très-fin et très-pointu (fig. 222).

FiG. 222. — Aiguille de Galezowski.

Manœuvre opérntoire. — On comuicncc par dilater la pupille avec une solution d'atropine quelques iieures avant l'opération ; le malade est ensuite couché sur un lit; ses paupières sont écartées, soit avec un blépharoslat, soit avecjes élévateurs que l'on confie à un aide. Le chirurgien se place à droite du malade pour opérer l œil gauche, et derrière sa tète quand il doit pratiquer la discision sur l'œil droil. il saisit avec la pince à fixer un repli de la conjonclivc à l'angJe interne de l'œil, et traverse la cornée dans son diamètre horizontal, à 15 ou U millimètres du bord sclérolical au moyen d'une des aiguilles indiquées ci-dessus. L'instrument est placé d'abord perpendiculairement à la surface cornéenne; mais, aussitôt que l'aiguille aura traversé toute son épaisseur, on lui donne une posiiion oblique en dirigeant sa pointe en haut vers les limites de la pu|)ille; arrivé là, on l'enfonce dans la capsule, en évitant d'enu er proroudémenl dans les couches corticales, puis on prolonge l'incision de haut en bas, et l'on retire l'aiguille de la chambre antérieure en imprimant à son tranchant la môme direcLion qu'au moment où on l'enfonçait dans la cornée.

L'étendue de la plaie capsulairc doit ordinairement être liroportionnée avec la rapidité probable de l'imbibilion des couches corticales. En général, lorsqu'on la pratique pour la première fois, on pourra donner à la plaie une étendue un peu ph-is grande. La seconde ou troisième fois, il faut se contenter d'une incision de 2 à .3 millimètres.

Sniies de l'opération et aeeîdents. — Si la Cataracte u'cst pas liquide (!t si

les couches corticales ont une certaine consistance, on ne constatera aucun changement immédiatement après rojiération ; mais, dès le lendî^nain, cl quel(|uefois îm bout de trois ou quatre heures, on verra le cristallin se gonller; des débris des couches corticales ramollis au voisinage de la plaie capsulairc feront saillie dans la chambre antérieure sous forme d'un bouchon, (^es débris ne larderont pas à tomber dans la chambre anlériGurc et à s'y résorber.

Le travail d'imbibilion marche habituellement avec lenteur sans causer beaucoup de souffrance; une légère rougeur périkéralique apparaît dès le lendemain, mais elle se dissipe au bout de cinq à six jours.

Dans les cataractes molles ou presque liquides, le ramollissement peut marcher beaucoup plus rapidement que d'habitude, surloul si la discision a été trop large. Le goDllemcni, en devenant très-grand, peut alors comprimer l'iris et y causer une inflammatio:;. Il sera très-facile de [)révenir les accidenls inflammatoires, on faisant préalablement un diagnostic exact de la densité du cristallin et on ne pratiquant qu'r.ne poliio piîinro au début.

MALADIES DU CIUSTALLIN.

Une trop grande pression exercée avec l'aiguille sur le cristallin peul occasionner un autre accident, une luxation ou un abaissement partiel du cristallin, qui rendra impossible l'application ultérieure de cette méthode. On ne saurait donc trop recommander de ne pas appuyer trop fortement avec l'aiguille sur le cristallin.

Soins conscciitir». — Le pansement des malades après cette opération est très-simple ; on fait instiller dans l'œil toutes les deux ou trois heures, une goutte de solution d'atropine, et l'on applique, pendant un ou deux jours, des conipresscs d'eau fraîche. x\u bout d'un ou deux jours le malade pourra quitter la chambre; mais il évitera néanmoins le travail et la fatigue.

Lorsque l'opération est suivie d'une violente inflammation, on doit soumettre l(; malade à un traitement antiphlogisiique.

A qaelle époque la discision dcvra-t-cllc être renouvelée ? — Il est rare

qu'une seule discision de la capsule suffise pour amener la résorption complète de la cataracte; le plus souvent on est forcé de la renouveler plusieurs fois. Mais avant de pratiquer une nouvelle discision, on devra examiner soigneusement l'état de l'œil, et ne rien entreprendre avant que toute l'irritation ait disparu et que Tinjection périkératique soit dissipée.

Indications de la métiiode de discision. — Chez les enfanls jusqu'à quinze ans, la résorption de la cataracte peut être obtenue après deux ou trois discisions, et c'est seulement chez ces malades qu'on devra la tenter. Chez les adultes, au contraire, qui ont dépassé l'âge de vingt-cinq ans, le cristallin étant volumineux et consistant, il serait indispensable de . faire, pour amener la guérison complète, un nombre illimité de discisions; c'est pourquoi on ne doit, dans de pareils cas, recourir à cette méthode que si l'on veut terminer ensuite l'opération par une extraction linéaire, ce qui constitue une méthode combinée que nous exposerons plus loin.

L'appHcalion de la méthode de discision simple est encore indiquée dans d'autres circonstances, notanmient lorsqu'il s'agit des cataractes secondaires.

Le procédé devra subir dans ces cas de légères modifications, selon que les cataractes secondaires auxquelles on aura affaire seront plus ou moins épaisses el qu'elles sont adhérentes à l'iris.

ModiCcations de la méthoeJc de discision. — Di'scision (k la cataracte

secondaire avec une aiguille. — Lorsque la cataracte capsulaire n'est pas trèsépaisse et que l'iris se laisse dilater par l'atropine, une simple discision pourra être faite, mais avec les changements suivants :

Après avoir écarté les paupières et immobilisé l'œil avec une pince à fixer, une aiguille à arête de Bowman (fig. 223) sera introduite dans la chambre antérieure,

=0<r^" ROBERT ET.COLLIN

Fig. 223. — Aiguille de Bowman.

tout près de la cornée, enfoncée dans la partie supérieure de la membrane opacjue, et de là portée vers le bord piipillaire. La cataracte secondaire transpercée de i)arl en part, et la j)ointe de l'aiguille se trouvant ainsi dans le corps vitré, le chirurgien cherche à déprimer la membran(« on mass(> vers les parties déclives. .

DISCISION OU BltOlEMENT DH LA CATARACTE. /l^lf)

Il nrrivfi pourtaiil qiiiî cette teiitalivc reste sans effet, et que la membrane ne se laisse point déprimer. Dans ce cas, on devra avoir recours à la discision au moyen de deux aiguilles, d'après les indications suivantes.

Discision avec deux aiguilles ; procédé de Boivman. — L'aiguille à arête est enfoncée delà main gauche dans la cornée, près de son bord, puis elle est poussée 'vers le centre de la membrane opaque où on la maintient implantée. A ce moment, une seconde aiguille, tenue de la main droite, ponctionne la cornée dans le point opposé à la première ponction, et va s'engager dans la partie centrale de la/ membrane où se trouve déjà la première aiguille. Quand les deux aiguilles sont engagées dans le point central de la cataracte, on les écarte simultanément. La cataracte est à demi déchirée, et ses débris sont ramenés vers les deux bords de la pupille. Le corps vitré se précipite alors dans l'ouverture que l'on a pratiffuée, écarte davantage ces débris et les maintient définitivement dans cette position.

Avant de retirer les aiguilles de la chambre antérieure, on doit s'assurer si l'ouverture est suffisamment large ; autrement il sera nécessaire de renouveler la manœuvre opératoire, en prenant toutefois les précautions indispensables pour ne pas trop tirailler les exsudations ainsi que l'iris lui-môme, ce qui pourrait donner lieu à des symptômes inflammatoires très-sérieux. -,

S'il arrivait de trop grands tiraillements de l'iris et même un épancliemcnt de ang dans la chambre antérieure, on pourrait pratiquer sur-le-champ une iridectomie.