ANÉVRYSMES DE LA RÉTINE

Il y a deux variétés d'anévrysmes de la rétine : une qui peut se déclarer dans des branches principales de l'artère rétinienne; l'autre, au contraire, envahissant les vaisseaux capillaires sur plusieurs endroits à la fois : cette dernière porte le nom ^ anévrysme miliaire.

A. Anévrysme de l'artère CENTRALE. — Il est excessivement rare, et, depuis les recherches ophthalmoscopiques, nous ne possédons que deux cas rapportés par Sous (de Bordeaux) et Émile Martin. On voyait, d'après Sous^ une grosse tuhérosilé occupant les deux tiers de la papille, et qui exécutait des mouvements alternatifs de rétrécissement et de dilatation.

B. Anévrysmes MiLiAiRES. — Les recherches intéressantes de Charcot (1) et Bouchard ont élabli, dans ces dernières années, que les artères capillaires du cerveau peuvent être le siège des anévrijsmes miliaires. Bientôt le docteur Henry Liouville a eu l'occasion de signaler analomiquement, d'une façon certaine, l'existence de lésions anévrysmales rétiniennes se rencontrant simultanément avec des anévrysmes encéphaliques. Ce fait fut communiqué à la Société de biologie, en 1868, sous le litre de Diathèse anévrysmale généralisée.

Nous empruntons quelques notes intéressantes à ce sujet, communiquées par cet auteur à l'Académie des sciences (2) :

La première observation est celle d'une femme de quatre-vingt-sept ans, qui avait eu, il y a deux ans, une hémiplégie subite à droite sans perte de connaissance, disait-elle; puis des étourdissemenls, des chaleurs faciales, des céphalalgies, suivis de mort le 15 août 1868. Liouville trouva des vaisseaux très-alhéromateux par places, des dilatations anévrysmales très-nettes sur les méninges, et de nombreux anévrysmes miliaires à la surface et dans l'intérieur du cerveau, dans le cervelet et la protubérance. La réline de l'œil droit montrait des vaisseaux très-gorgés de sang, flexueux, et sur leur trajet des dilatations arrondies, espacées, rappelant tout à fait des anévrysmes, que l'on constata bien avec la loupe; le cristallin était dur et un peu rougeâlre en quelques points.

L'année suivante, en janvier 1869, Bouchereau et Magnan communiquaient à la Société de biologie les pièces d'un nouvel exemple remarquable de généralisation des lésions anévrysmales rencontrées chez un homme âgé seulement de cinquante- huit ans. Ils en résumaient aïnsi l'observation : « Alcoolisme chronique avec accès subaigu ; attaques épileptiformes un an après son entrée à Sainte- Anne, attaque épileptiformc en dernier lieu. Autopsie : hémorrhagies cérébrales, dilatations anévrysmales dans le cerveau, hémorrhagies rétiniennes avec anévrysmes miliaires de la rétine, pachyméningilc rachidienne. »

(1) Bouchard ctCliarcot, Archives de physiologie, 1868.

(2) Liouville, Comptes rendus de l'Académie des sdences, 7 mars 1870.

La troisième observation, recueillie par H. Liouville, en collaboration avec Charcot, date de février 1870. Il s'agit d'une malade âgée de soixante-douze ans qui succomba h la Salpêtrière, à la suite de peliles attaques ap()|)lecliformes'. L'autopsie, faite par Charcot et IL Liouville, avait révélé une quantité innombrable d'anévrysmes miliaires existant dans le cerveau, le cervelet, la protubérance et les méninges.

h i>Iais de plus, et surtout, existaient des anévrysmes dans les deux rétines. Ces dernières lésions des vaisseaux du fond de l'œil correspondaient à de petites bémorrhagies inliltréesdans les parois mêmes de la couche rétinienne. En eiïet, il y avait, disséminées çà et là, de petites zones ecchymotiques, d'un jaune rouillé, entourant des dilatations arrondies des vaisseaux, dilatations qu'on voyait déjà |)resque suffisamment bien à l'œil nu et qui se confirmaient très-nettement avec une loupe; d'un autre côté, une préparation avec le microscope déterminait absolutnent ceux que la simple inspection n'avait point tout d'abord reconnus. Il s'agissait bien réellement d'anévrysmes; leur forme, leur volume, leurs ressemblances multiples rappelaient ceux qu'on avait rencontrés sur les artérioles des méninges et de l'encéphale. Quelques-uns seulement étaient plus petits, exigeaient l'emploi d'un grossissement de dix à vingt fois pour être bien reconnus; mais d'autres, ceux que la simple vue déterminait tout de suite, atteignaient jusqu'au volume d'une petite tête d'épingle, d'un grain de tabac ou de poudre; l'un oiïrait même le volume d'une petite graine de millet.

» Enfin l'examen d'unedeces rétines, fait avec le microscope, confirmait absolument la structure anévrysmale de ces altérations vasculaires, et montrait encore plus les points de ressemblance qui existent, pour les modifications pathologiques de ce genre, entre les vaisseaux du fond de l'œil et les vaisseaux encéphaliques. »

ftlalbeureusement les recherches ophihalmoscopiques n'ont pu être dans ce cas établies, à cause des cataractes complètes des deux yeux.

Étioiogic. — La cause de ces anévrysmes miliaires réside, d'après Charcot (1), dans une altération toute particulière des tuniques externes des vaisseaux capillaires, et qui est décrite par lui sous le nom de périartérite diffuse. Cette altération procède dans les vaisseaux de dehors en dedans, et ne se limite pas à une artériole en particulier, ou même à un département isolé de la circulation; mais elle tend au contraire à s'étendre à tout le système artériel. C'est pourquoi le docteur Liouville a pu constater à la fois des anévrysmes très-nombreux disséminés sur toute la réline.

Cette affection de la rétine doit être excessivement rare, et les recherches ophthalmoscopiques que j'a faites dans ce but sur les nombreux malades de Charcot, Vulpian et Auguste Voisin à la Salpêtrière, ne m'ont point révélé aucune trace de cette affection.

BlBLiOGRxPiUE. — Sous, Âiinalcs d'ocuUstique, 1865, t. LUI, p. 241. - Martin, AUas (Topht/iu/moscopie. Paris, 18G6, p. 2i .— Uou\i\le, Dinihèse anévrystnale g&néralisée moireg de la Société de biologie, 1808) ; — De la coexistence des mévrysmes milinires du cerveau avec des alléraiions vasculaires analogues généralisées {Thèses de Paris, 1870). Bouchereau cl Magnan, Société de biologie, 23 janvier 1869. — Larrieu, Des hémorrhagtes rétiniennes, thèse de Paris, 1870, p. 79.

(1) Charcot, Leçons sur les maladies des vieillards, 2« série. Paris, 1869, p. (32.

ARTICLE X

La réline reste, comme on le sait, en contact intime avec la choroïde, d'une art, et avec la membrane liyaloïdienne, de l'autre. Elle est fixée en arrière au nerf ptique, et en avant, vers Vora serrata, a la membrane liyaloïdienne, où elle se soude omplétement. Dans tout le reste de son trajet, la membrane nerveuse est libre de )ule adhérence et n'est fixée à la choroïde que par une sorte de succion, étant, 'autre part, tendue et appuyée sur le corps vilré.

Un épanchement séreux ou sanguin qui se produirait entre la rétine et la cho- )ïde, devra nécessairement éloif^ner ces deux membranes l'une de l'autre, et cet ,at pathologique est appelé décollement de la rétine [detachment of the retina).

Syinptomatoiogîc. — Signes fonctionnels. — 1. La maladie débute ordinaiîment d'une manière brusque et instantanée, sans qu'il y ait des signes précur- ;urs pouvant présager le mal. C'est ainsi ([ue les malades s'aperçoivent par asard qu'un de leurs yeux est voilé en partie ou en totalité. Souvent cela arrive

matin, au moment du réveil, quelquefois après le re|)as, ou au nmoment où le lalade a fait un eiïort quelconque. Ce trouble survient sans aucune douleur et sans ne l'œil à l'extérieur présente un changement quelconque.

Pourtant, si l'on interroge attentivement les malades, on trouve quelquefois des ki;nes précurseurs qui, deux ou trois jours avant l'accident, apparaissaient dans ^ yeux du malade. Tantôt ce sont des éclairs ou étincelles, tantôt des mouches,

1 une sorte de voile noir qui apparaît à certains moments de la journée à la partie ipérieure ou inférieuie du champ visuel.

'2. La vision est dès le début excessivement affaiblie, et une sorte de nuage épais, )ir, et généralement assez limité, descend de la partie supérieure et interne du Kinip visuel et masque une partie même de la vision centrale. L'acuité visuelle I ainsi dès le début sensiblemeni affaiblie, el les malades peuvent à peine compter

> doigts, ,Mais ce symptôme n'est pas constant, et il peut arriver que le malade )iten état, quoique avec peine, de distinguer les caractères très-fins. C'est ainsi iic nous avons donné nos soins, en 1870, avec le docteur 3Iaurice Raynaud, à 1 malade âgé de quarante-neuf ans, atteint subilement d'un décollement de la line de l'œil droit, et qui pouvait lire le n° 1 de l'échelle typographique, quoique

> lignes lui parussent en zigzag et les lettres irrégulièrement distribuées.

0. La difficulté de lire et de voir les objets fins dépend aussi bien souvent de ce ne ces objets paraissent au malade comme brisés; les lignes sont en zigzag et les lires dissociées et rompues par places. C'est ainsi qu'un de mes malades, en regarnit le mot transformation, le voyait tel que le représente la ligure 296. Deux ^nes parallèles et droites lui paraissaient en zigzag.

Celte déformation des objets et des lignes est appelée métamorphopsie ; elle ■pend des plis que forme la rétine d 'collée dans la région de la m;icula. C'est pour celte même raison que les malades atteints de décollement de la rené voient quelquefois tous les objets complètement défigurés; les personnes .qui issent dans les rues leur semblent toutes bossues. Un de mes malades se plailail de voir tous les objets el les personnes tellement difformes, qu'on ne pour-

KÉTJNlî.

rait, disail-il, en avoir une meilleure idée qu'en regardant les objets à travers un verre rempli d'eau. Souvent le malade ne voit plus qu'une moitié des objets l'autre restant cachée dans une ombre épaisse.

FiG. 296. — Déformation des caractères et des lignes droites.

h. Le champ visuel périphérique subit ordinairement de très-graves alteiiiles.il se perd totalement dans toute la partie qui se trouve diamétralement opposée à celle qu'occupe le décollement; et comme il arrive le plus souvent que c'est la. partie externe et inférieure qui est décollée, il s'ensuit naturellement que la diminution du champ périphérique s'observe de préférence en haut et en dedans; une ligne de démarcation le limite obliquement, en se perdant quelquefois dans une demi-ombre, comme le présente la figure 297. Cette figure peut pourlaiil changer de forme, et l'ombre noire devenir supérieure ou inférieure, externe ou; interne, selon que le décollement occupera telle ou telle autre position.

Fifi, 297. — Cliamp visuel dans le décollement de la réline (œil gauclic).

5. Le phosp/iène ne peut être obtenu dans la région qui correspond au (lécoi-> le ment de la rétine. Tonte la portion, en effet, de la membrane nerveuse qui' est décollée et éloignée de la choroïde ne jicut plus ressentir la pression exercée avec le doigt, et le phosphcne manque complètement.

6. La vision irisée el colorée s'observe quelquefois cliez ces malades, comme iiioiis avons eu l'occasion de l'observer un assez grand nombre de fois. Les malades voient, pendant les premiers jours de décollement, tous les objets colorés Jni bleu ou en violet ; quelquefois même ce phénomène peut persister indéliiiiment.

ï Signes ophthalmoscopiques, — L'exploration de la rétine au moyen de l'oplithalmoscope se fait à l'éclairage direct du miroir et à l'image renversée,

1. A l'éclairage direct, cet examen se fait de la manière suivante : La lumière kl réflecteur ayant été projette dans la pupille, on explore l'état des milieux réfrin- ( iits en faisant exécuter à l'œil du malade des mouvements en liant et en bas, à lioilc et à gauche. On comprend que le fond de l'œil ai)paraîtra rouge partout lù la réline a conservé sa position normale; tout au contraire, on l'apercevra )lanchalre, ou blanc grisâtre, recouverte de vaisseaux flottants, dès qu'on éclai- (1 a la région de la rétine décollée. En s'approchant davantage de l'œil malade, 11) pourra distinguer très-nettement une membrane blanchâtre flottant dans le corps 1 ilré et qui n'est autre que la rétine décollée.

La rétine se trouve à l'état normal au foyer du cristallin et ne se voit point lar l'éclairage direct; là, au contraire, où elle est soulevée et détachée par le 11- I uide épanché, elle se rapproche du cristallin et se laisse parfaitement voir par ('■clairage direct. Celte masse blanchâtre occupe le plus souvent la partie inférieure I exlerne du, fond de l'œil, comme cela se voit sur la figure 298; quelquefois 'i)urlant elle est placée directement en bas, en haut ou même en dedans.

En faisant mouvoir l'œil dans diverses directions, on y remarque une sorle d'oniLilalion, de ballottement qui dépend du

i(|uidc contenu entre la réline et la chooïde.

La surface de celte tumeur blanchâtre, iicluante, est recouverte de vaisseaux, ui sont ceux de la rétine.

Souvent le corps vitré est rempli d'une ortaine quantité de flocons noirs, saniiinsou fibrineux, qui proviennent delà

(•line ou de la choroïde malades. Plus

ur nombre est grand, plus ils masquent la rétine décollée, et rendent en conséuence le diagnostic difficile.

2. Le décollement rétinien pourra être reconnu d'une manière plus complète i plus précise par l'examen à l'image renversée. On commencera d'abord par ^i^miner soigneusement l'élat de la papille; puis, en se dirigeant le long des vaisciiuxvers les parties supérieures du fond de l'œil (image renversée), on retroucia à une certaine distance la membrane nerveuse grisâtre, qui est sillonnée i; stries blanches se dirigeant dans divers sens.

La partie décollée de la réline apparaît ordinairement grisâtre, mais avec des iiances Irès-variées par places. Du côté de la papille elle se trouve limitée par un

bord assez bien limité, formant une ligne transversale plus blanche que le L'ste du (lécollement. En s'approchant de Vora serrala, on voit des lobes plus ou loins nombreux et ondulants, séparés les uns des autres par des lignes blanches,

GALEZOVVSKI. /.«

()|)a<inos, qui correspoiulciil aux plisseiiienls de la réline. Ordinaircinonl le décollement d(! la réline s'étend jusqu'à Vora serrata; quelquefois, près de la papille, il se sépare en deux lobes, dont l'un est à droite et l'autre à sa gauche. C'est le décollement bilobaire.

o. La disposition des vaisseaux rétiniens sur la partie décollée mérite une attention toute particulière : au moment où ils montent sur la partie décollée et saillante de la réline, ils deviennent tortueux, se recourbent et forment des crochets. C'est pour cette raison qu'on les voit tantôt s'arrêter au niveau du pli rétinien, se perdre au-dessous de ce même pli, et n'apparaître ensuite sur la partie décollée que dans une direction toute diflérente. Le coude que forme le vaisseau au niveau de la tache blanche est un signe très-précieux d'un décollement de la réline, surtout dans le cas où le liquide épanché ainsi que la réline décollée restent transparents et ne diffèrent pas par leur coloration des parties environnantes.

La coloration des vaisseaux qui se distribuent sur la partie décollée de la rétine est plus foncée qu'ailleurs, ce qui s'explique par l'effet optique du contraste des couleurs; par places ils apparaissent connue voilés à travers la membrane nerveuse infdtrée et opalescente.

h. Il arrive parfois que le liquide épanché produit une déchirure dans un endroit quelconque de la membrane nerveuse ; on verra alors à travers la déchirure les vasa vorticosa de la choroïde.

5. Au voisinage de la partie décollée, la rétine peut être couverte d'épanchcments sanguins, ce qui est dû aux tiraillements et à la déchirure de quelques-uii de ses vaisseaux.

6. La papille elle-même se présente congestionnée, quelquefois elle est nual geuse et infiltrée ; dans d'autres cas, la rétine décollée flotte dans le corps vitré,J cl, en se plaçant au devant de la papille, nous empêche de la retrouver. Cela s'observe plus particulièrement dans des décollemenls Irès-étendus.

7. Il existe très-souvent près du bord interne de la papille une tache blanche^ semi-lunaire, qui n'est autre que le staphylôme postérieur. Il est le symptôme constant de la myopie, et comme le décollement se rencontre le plus souvent che les myopes, on comprend facilement que ces deux affections se rencontrent trèssouvent ensemble.

8. Le liquide épanché derrière la rétine est quelquefois tellement épais opaque, qu'il rend toute la partie décollée complètement opaque et d'une couleoi! blanc grisâtre ou blanc bleuâtre. A mesure que le décollement augmente, le fouâjl de l'œil devient de plus en plus trouble, et il peut même arriver que toute Ir membrane nerveuse soit détachée. Un décollement général qui ne tiendrait arrière qu'au nerf optique et en avant au pourtour du cristallin, est appelé |wr de Graefe décollement en entonnoir.

Compiicntion»«. — 1. Flocons du corps vitré. — Parmi les complications les plus fré(iucnles que l'on constate dans un décollement de la réline, nous signalerons les flocons du corps vitré, au milieu desquels Desmarres, Graefe et de la Calle ont vu quelquefois des cristaux libres de choleslérine; ordinairement ils sont' dus aux épanchcments de sang et aux exsudations sous-rétiniennes qui arrivent dans le corps vitré à travers les parties déchirées de la membrane nerveuse.

2 Jritis. — x\ une période plus ou moins avancée de la maladie, l'irritalion de a choroïde qui a amené répanchement séreux et le décollement peut se propager jusqu'à l'iris, et donner lieu à une irilis. Elle a ordinairement une marche lente Bt est suivie d'une décoloration verdàlre et d'adhérences plus ou moins nomjreuses à la capsule. Perrin a observé une simple paresse de l'iris et une dilatation inégale de la pupille sous l'action de l'atropine.

3. Irido-cliorotdite. — L'inflammation de la membrane vasculaire peut prendre des proportions considérables et donner lieu à une irido-choroïdite trèsjrave. J'ai vu même une fois le décollement rétinien être suivi d'un glaucome ligu.

Ix. Cataracte. — Le cristallin se trouble très-souvent dans un œil atteint de iécollement rétinien ; la cataracte se forme alors assez rapidement et devient com- )lète au bout de trois ou quatre mois. De Graefe a signalé cette complication lurtoul chez les individus jeunes; c'est pourquoi on ne doit entreprendre l'opé- •alion de la cataracte que lorsqu'on se sera assuré, par l'examen des phosphènes, jue la rétine n'est pas décollée.

Diagnostic diiTércntici. — Il n'est pas diflicile de reconnaître un décollenent de la réline. Le début brusque de la maladie, une perte de la moitié du champ 'isuel avec absence de phosphène correspondant, et l'existence d'une membrane a'sculaire blanche ou opaline flottante dans le corps vitré, n'en laissent aucun i loute. .

A l'examen ophthalmoscopique, un décollement rétinien partiel et limité, iiué près de l'orfl serrata, peut être tellement petit et si peu flottant, qu'il ressem- )'ora beaucoup à une exsudation. On évitera l'erreur lorsque Ton constatera le re- )i)rd saillant de celte exsudation et les vaisseaux faisant un crochet. Un examen plus iiicntif permettra de découvrir les plis de la réline, ainsi que le flottement exécuté uir cette membrane.

Marche cl pronostic. — Cette afl'ection a une marche très-variée. Le plus ouvent et pendant longtemps elle reste stationnaire, mais au bout d'un certain cinps répanchement séreux, augmentant en quantité, refoule la rétine de plus en »liis et peut amener à la longue un décollement général. ^ Le plus souvent le décollement rétinien apparaît dans les parties déclives de ■'œil, quelquefois [ ourlant on le voit surgir dans la partie supérieure, mais au Bout de quel([ues jours le liquide épanché fuse entre ia rétine et la choroïde, et ■escend en bas. Jl s'ensuit naturellement que la jiartie supérieure décollée en Brcmier lieu est refoulée ensuite vers la choroïde et reprend sa position normale, Rendant que la réline se détacha d'une manière définitive dans la partie inférieure.

I Sous l'influence de congestion et d'irritation permanentes de la choroïde, on voit wuvcut, dans le Courant de la maladie, la nutrition de l'œil tout entier s'altérer, et ■c globe de l'œil tantôt augmenter et tantôt diminuer de tension et de densité. Souvent il devient mou, pour reprendre au bout de quelque temps une densité con- Bidérable.

■ Il est rare de voir la rétine décollée recouvrer complètement ses fonctions, mais Kcs faits existent, comme on peut en juger par les observations rapportées par ■noi, StelVan, Rydel et d'autres auteurs.

HÉTlNli.

jinatoniic pailioio^iquc — Le (lécollemeiil (le la réline est liabiluellemciii occasionné par un épauchenicnt d'un liquide sérenx entre celte membrane et la choroïde. Par suite d'un travail congesliC prolongé et d'une altération mi gêner in des vaisseaux sécrétoires de la région ciliaire, il se produit une transsudalioii séreuse analogue à celle qu'on observe dans la pleurésie, la péricardite, etc. Ce liquide est ordinairement très-riche en matières coagulables; il contient en outre des corpuscules sanguins^, des cristaux de cholestérine et des cellules granulées de dilîérente grandeur. Sichel a trouvé dans quelques cas un épanciiement de nature gélatiniforme. Souvent on y trouve des globules de pus.

La rétine décollée subit des modifications sensibles : elle est ridée, plissée, et vers la limite du décollement souvent adhérente à la choroïde, ce qui est dû à un travail inflammatoire : on trouve en eiïet, par places, sur la rétine, des épanchements de sang; dans d'autres endroits, on y constate des déchirures plus où moins étendues. Chez une malade que j'ai vu guérir de son décollement traumatique, la rétine a repris sa position normale, mais il est resté une exsudation blanchâtre très-large sur une partie de décollement; ce qui prouve que la rétine n'a repris sa position qu'étant attirée par une exsudation adliésive.

Les éléments rétiniens subissent des modifications notables dans la partie décollée ; ils sont macérés dans le liquide épanché, gonflent et s'hypertrophieiit

d'une manière très -sensible, comme on peut en juger par un cas, dont les recherches microscopiques ont été rapportées par le docteur Klebs (1). Dans un œil extirpé pour un staphylôme cornéen qui donnait lieu à des névralgies violentes, la réline a été trouvée décollée. La couche des bâtonnets et des cônes était tellement hypertrophiée, que ces éléments mesuraient 15 millimètres. La figure 299 représente leur forme et leur volume approximatifs.

Lorsque la rétine a été décollée sur une grande surface et qu'elle est restée très-longtemps dans cet état, elle ne tarde pas à subir une dégénérescence graisseuse des plus marquées; ses éléments s'atrophient en grande nets et des cônes dans une'réUnTte partie et sont remplacés par du tissu cellulaire décollée f). épaissi ; les parois vasculaires deviennent épaises

et sclérosés.

Étiologlc. — Le décollement de la rétine se rencontre le plus souvent dans les yeux ujvopes atteints de slaphylômc postérieur et de scléro-choroïdite atropliiquc ou ectasique i)lus ou moins prononcés. •

(1) Klebs, Aniilomische Ikilrugc zttr OpIdJudmoimOtologie {Archiv f. Opidholm., Bd. XI.. Ablh. 2, p. 243).

FiG. 299. — Hypertrophie des bâlon-

(*) a, bùtouuc tliiiii'L",

Ib ul Cùucs ; i, iiiL'mbhiui; llniiliuiU' fXtui iio; o, culU'he .^lalHlk•us^• externe: (f, ciidu' inlvimi-

DÉCOLLEMENT DE LA. RÉTTNE. 629

En {'(udianl les conditions particulières dans lesquelles se trouvent les yeux myopes, nous trouvons l'expiicalion du mécanisme du décollement lui-même. La myopie ainsi que l'atrophie choroïdienne ont le plus souvent une marche progressive. Par suite de la pression constante exercée par les muscles de l'œil sur le globe, ainsi que de la tension accommodalive, il y a accroissement progressif du diamètre nntéro-postérieur, qui se fait aux dépens de la sclérotique ainsi que des membranes internes. Par suite de cette élongation de l'œil, les vaisseaux choroïdiens se dislendent et s'amincissent de plus en plus, la sécrétion du cercle ciliaire devient iiiormale, le corps vitré se liquéfie et ne présente plus un appui assez solide. pour -iil)por[er la réline. Dans ces conditions, il suffit qu'un épanchement séreux se produise entre la rétine et la choroïde pour que la première de ces membranes mt refoulée dans l'intérieur du corps vitré.

Deux conditions sont donc nécessaires pour la production du décollement rétinien, liquéfaction du corps vitré et épanchement séreux sous-rétinien; l'une et autre, comme nous avons vu, se rencontrent habituellement chez les myopes, ce |iii explique la fréquence très-grande de décollement dans ces yeux. Parmi les causes prédisposantes aux épancliements intra-oculaires, il faut placer abord la distension continuelle des vaisseaux du cercle ciliaire; ensuite les causes générales débilitantes, l'albuminurie et le rhumatisme en particulier. Je possède me observation des plus intéressantes d'un jeune homme soigné par Trousseau, à Uôlel-Dieu, et qui fut pris d'un décollement de la rétine après plusieurs attaques ' rhumatisme articulaire aigu, après une péricarditc et une pleurésie séreuse. Les rétinites albuminuriques sont accompagnées assez souvent de décollement ^étinicn; je l'ai vu aussi se produire à la suite de la syphilis (I). Zambaco (2) rapporte un fait analogue, recueilli dans la clinique de Desmarres père. Les cysticerques du corj^s vitré et les tumeurs de la région ciliaire amènent, une certaine période de leur évolution, un décollement partiel ou total de la étine.

Les blessures delà sclérotique, surtout à la région ciliaire, les corps étrangers ans l'œil , et une irido-choroïdite , sont suivis aussi d'un décollement de la étine.

On comprend facilement que le décollement n'est point la conséquence d'une i-action exercée par les exsudations du corps vitré sur la rétine, comme le pensent tort quelques auteurs (^eco//mm^ pai^ attraction'/), mais il est dû à l'altération e nutrition intra-oculaire, ramollissement du corps vitré et prédisposition à l'hversécrétion du cercle ciliaire.

Le décollement de la rétine peut aussi se déclarer à la suite d'un coup porté «rectcmeni sur l'œil, et il y a alors un épanchement de sang. Nous avons vu un lit analogue qui s'est terminé par la guérison complète. Traîiemcnt. - L'affection qui nous occupe actuellement est une des plus 'V 'n'lu's"'r" ' "'"^ ""^ ^^'-^ '''''''' ^---e flottante

■osîtion normlt'"'^''" ''''''''' ''''' ^ sa

1\ mTTào^' ''^'"^ P^'' chromatoscopie rétinienne.

^2) Zambaco, Désaffections nerveuses syphilitique.^. Paris. 1862, p. 387.

(>30 RÉTINli.

La science possède pourlant quelques faits rares de guérison, eiiUe autres ceux de Rydel, Steffan, Niemetschck et de moi ; mais il faut avouer que sur le nombre considérable de décolicmeuis, (|uel(|uos cas de guérisou ne peuvent constituer qu'une rare exception. Dans les cas traumatiqiies, la cause ayant été écartée, le traitement antiplilogislique et dérivatif réussit quelquefois à arrêter le mal et à amener, au bout de quelque tem|)s, la guérison.

Sichel a tenté le premier d'évacuer le liquide épanché, mais sans grand résultat.

Après lui de Graefe (1) a cherché à arrêter le progrès de la maladie en établissant une communication euire la pociie sous-rétinienne et le corps vitré. Les résultats de cette opération ont été quelquefois assez satisfaisants pour qu'on ait en le droit de la tenter. Il l'a pratiquée jusqu'à cinquante fois, et dans plus de la moitié des cas une amélioration immédiate a été obtenue ; la guérison complèlo et durable n'a pu être constatée que chez quatre malades.

Voici en quoi consiste l'opération de ponction prali(juée par de Graefe : Après avoir exploré préalablement l'œil avec l'oplulialmoscope et précisé exactement la |)osition occupée par le décollement, on ponctionne la sclérotique du côté interne, à 8 ou 10 millimètres de la cornée, avec une aiguille à double tranch:mt dont le col est assez gros pour tenir pendant l'opération la plaie bouchée. Arrivé dans l'œil à 12 millimètres de profondeur, on dirige l'aiguille vers le décollement, et par un mouvement de haut eu bas et d'avant en arrière on cherche à la dilacérer, et l'on retire brusquement l'aiguille.

Bowman (2) procède à celte même opération d'une façon différente. Après avoir fixé l'œil avec une pince, il traverse la scléroiique du côté du décollement au moyen de deux aiguilles à une certaine distance l'une de l'autre. Leurs pointes sont dirigées vers le même point de la rétine, et le chirurgien cherche ensuite, en les écartant, à dilacérer le plus largement possible la rétine décollée. Les ponctions sont faites dans un espace de 7 à 13 millimètres de la cornée, et dans l'iniervalle des muscles droits.

Les résultats définitifs obtenus par ce traitement ne sont pas toujours satisfai-. sants, et, d'après Pagenstecher, il y a à craindre des ophthalmies internes pouvant- ^se terminer par la perte de l'œil, connne cela lui est arrivé à plusieurs reprises.

Je pense pourtant que les accidents rares qu'on a observés ne doivent point nonsi arrêter à pratiquer une opération qui peut amener une amélioration temporaire, etquelquefois même la guérison.

Quant à l'usage des irocarts spéciaux et fins pour cette opération, comme cela est recommandé par quelques auteurs, je ne pense pas qu'on doive raisonnable-?' ment accepter cette pratique. Par ce moyen, on a d'abord beaucoup de peine à • percer la sclérotique, et puis on ne fait ainsi que vider le liquide, qui se reproduit tout de suite, et la maladie revient au même point qu'avant l'opération.

BniUOGRAi'iiii:. — De r.racfe, Noiiz iiber- die AblOsiwg <kr Netzhaul von C/ionn(lr" {Arch. f. Ophlh., 185/1, l^d. 1, AlUli. 1, p. 262, et ////V/., lîil. III, Ablh. 2, p. 391 et .593j. — Épanchemcnts sous-dioroidims, dans lœnogniijhie opMhalmologiqucy.

Poiand, Décoflcmrnf de In réline .excision de l'œil {Mcd. Times and Gaz., 18 mai l^*'')* . I-ano, Décollement tvmimatique de la rétine [Gaz. deshôp., 1863, n" l'it). — C.alczo\>sK

[\) De Graefe, Archiv. f. Oplilli., 1863, Bd. IX, Ablli. 2, p. 85. (2) Bowman, Op/ith. Ilosp. liep., 1866, p. 433, n" 19.