Marche relativement plus rapide, se com

pliquant de temps eu temps d'accès de cécité périodique.

Diagnostic difTéfentiei. — Il n'ost poiut difficile de diagnostiquer une rétinite pigmentaire, si l'on veut s'appuyer sur l'ensemble des symptômes.

1. Une r,7^oro^■^/^^e(^^ro/>/^^■^7Me est souvent accompagnée d'un amas considérable de pigment ; mais l'absence de pigmentation particulière, étoilée, ou le long des

vaisseaux; la coiiservalion du volume normal des vaisseaux rétiniens, la coloration pliysiologiqiie de la papille, l'absence d'Iiéméralopie et la conservation du champ visuel périphérique; tous ces signes, dis-je, indiqueraient qu'il s'agit d'une choroïdiie atrophiquo, et non d'une rétinite pigmentaire.

2. Les rétinites pigmentaire congénitale et syphilitique se distinguent l'une de l'autre par la forme du pigment, qui est déposé le plus souvent en cercles, et par le trouble de la papille; la rétinite syphilitique, d'autre part, est acquise et se déclare après l'inoculation du virus syphilitique.

Pronostic de la rétinite pigmentaire en général. — La rétinite pigmentaire congénitale et la rétinite pigmentaire syphilitique sont excessivement graves: elles ont une marche progressive, quoique lente, et se terminent au bout d'un temps plus ou moins long par la cécité. Dans la rétinite congénitale pourtant, la vue peut se conserver pendant trente, quarante et même soixante ans; tandis que l'affection syphilitique peut se terminer par la cécité après cinq, huit ou dix ans.

Traitement. — Nous ne possédons |K)int de moyens capables d'arrêter le progrès de cette terrible affection ; qu'elle soit congénitale, acquise ou syphilitique, le traitement reste le plus souvent sans efficacité.

Si l'affection est congénitale, on doit avoir recours aux moyens hygiéniques, au régime tonique, fortifiant^ séjour à la campagne, bains arsenicaux et bains de mer. Localement aucun traitement n'est indi(iué ; on prescrira seulement de se tenir à ' l'abri d'une très-grande lumière et d'éviter une trop grande fatigue.

Dans la rétinite pigmentaire syphilitique, c'est surtout à l'usage de l'iodure de potassium à haute dose (de 2 à 4 grammes par jour) que je dois quelques cas d'amélioration sensible. Mais pour que le malade supporte mieux ces doses, il devra prendre cette préparation pendant les repas. Des déplétions sanguines au début de la maladie syphilitique peuvent être d'une certaine utilité. Quant aux vésicatoires, l'électrisation et les collyres de toute sorte, tous ces moyens restent sans efficacité.

BiBUOCRAPUiE. — Donders, Pigmentbildung in (1er Netzhaut [Archiv f. Ophth., BJ. III, Abtii 1, p. 139J. — De Graeîe, Archiv f. Ophth., 1858, Bd. IV, Ablh. 2, p. 250. — Schwei>ger, lmtersuchimg uher pigmentirte mzhavt [Archiv f. Ophlh., 1859, Bd. V, Abth. 1, p. 96). — Melaxas, De /'exploration de la rétine et des altérations de celte membrane, etc., thèse de I ans, 1861 . —Pope, Ophthalmic Hosp. Reports, vol. IV, 1^^= partie, 18GA, p. 76.— Galezowski, mtimte pigmentaire {Recherches ophthalmoscopiques sur les maladies de la rétine et du nerf optif,ue, Pans 1863 p. 17), et Compte rendu du Congrès ophthalmologique international de l ans, 1867. — Mouchot, Essai sur la rétinite pigmentaire. Paris, 1868. — Bousseau Des r,irmles '^ondaires thèse de Paris, 1868. p. 100. - Maulhner, Lehrbuch der Opkl a XrTn iT' nf' vv~^K^''o^''*''' Vigmentosa und angeborene AmavLc

efjt/".,^ î-'-^^ -oîJ' ^' P- - ^'-«^''^^ pratique d'ophthalmoscopie

er (/op/ow^^ne. Pans, 1870, p. 239. ' f /'«^

ARTICLE Vin.

JZT^r T"'"'"' ''"'^ ''''''' P'-^'-^'^s l'organisme,

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regroux le premier, et plus lard Virchow, ont démontré que le calibre des vais-

616 HÉTINK.

seaux pouvait être ol)8triié par un honchon (ibi inenx, venu d'un point plus ou moins oioigni! du syslônie ai lériol.

L'cMiibolio de l'artère centrale de la réline et du nerf opli(|ue a 6lé observée pour la première fois par le |>rofesseur de Graefe (1). Depuis celle publication, plus de vingt autres observations de ce geni-e ont été rappoiiées par divers auteurs; les plus remarquables sont celles de Schneller, Saeniisch, Martin, Steffan, Fano, Quaglino et S. AVelIs.

Pour ma part, j'ai observé plus de huit cas d'embolie de l'artère centrale de la rétine. C'est en me basant sur mes propres recherches, ainsi que sur celles des autres auteurs, que je donnerai la description de cette affection.

On doit distinguer deux variétés d'embolie des artères rétiniennes, l'une complète et l'autre partielle.

A. Embolie complète de l'artère centrale. — f^ymptomatologlc. —

Signes ophthalmoscopiques. — 1. La papille du nerf optique apparaît pâle, anémique, sans que pour cela elle ait ce ton blanc nacré qui est propre aux atrophies. On voit qu'elle conserve encore sa transparence. Ses contours ne sont point trèsdistincts; une sorte de voile ou d'infiltration blanchâtre la recouvre, ainsi que les parties voisines de la rétine. Cette infiltration est quelquefois striée, comme Steffan l'a observé.

2. Les vaisseaux centraux de la rétine présentent des changements très-marqués ; les branches principales de l'artère centrale sont filiformes, à peine appréciables; d'autres branches sont complètement exsangues et même réduites en cordons blancs (Galezowski). '

Quelquefois tous ces vaisseaux augmentent légèrement de volume et sont plus remplis à mesure qu'ils s'éloignent de la papille, comme l'avait remarqué de Graefe (fig. 291).

Sur la papille les veines diminuent aussi de volume; mais dans les autres parties de la rétine, surtout du côté de la macula, elles sont souvent plus développées.

3. La rétine paraît blanchâtre au pourtour de la papille, et quelquefois dans toute son étendue, ce qui est dû à une infiltration séreuse, opaline. Mais, au bout d'un certain temps, ce trouble disparaît en grande partie et ne se conserve que dans le segment postérieur de l'œil.

h. La macula lutea devient le siège presque constant d'altérations consécutives à l'embolie de l'artère centrale. Quelques heures ou quelques jours après le début, il se forme dans cette région un nuage grisâtre, épais, qui devient à la longue de plus en plus opaque. Ce nuage blanchâtre se compose d'une quantité de petits points blanchâtres que de Graefe avait signalés, et que j'ai pu voir sur deux de mes malades. Au centre même de celte infillration, on remarque habituellement une tache rouge bien limitée, d'un volume très-varié.

En haut et en bas de la fossette centrale, on distingue bien souvent, snrioui au début de la maladie, de nombreux vaisseaux capillaires fortement engorgés, disposés parallèlement les uns aux autres et se dirigeant de haut en bas.

Steffan, Fano et Just ont vu des hémorrhagies se produire dans les différentes

(1) De Graefe, Ar,:hiv f. Ophlh., lid. V, Abili. d,p. 136, et Climque ophthahno/oyiquc, édition française. Paris, 186G, p. 280.

EMBOLIE DES VAISSEAUX RÉTINIENS. Oli

•égions de la rétine, sm toul vers le bord interne de la papille on dans la macula ille-même. Ce fait pourtant nous paraît peu probable, cl l'on doit se demander 'il n'y a pas là une erreur d'interprétation.

Fie. 291. — Embolie de l'artère centrale de la rétine, d'après de Graefe,

Nous devons, en effet, signaler l'existence d'une tache rosée et ovale s'étendanl, dans les premiers jours de la maladie, entre le bord externe de la papille et la ma- ( ula, et qui peut simuler une ecchymose. 11 m'est arrivé d'observer un fait de ce genre. L'examen à l'image droite m'av.ait permis alors de constater que la partie rouge n'était point iiifdtrée ; elle était au contraire complètement transparente, et laissait apercevoir dans toute cette étendue la choroïde rouge, qui, par contraste avec la rétine infdtrée au voisinage, se présentait comme un Opanchement de sang.

Signes fonctionnels. — L'embolie de l'artère centrale se déclare habituellement d'une manière brusque; le malade s'aperçoit qu'un voile épais couvre soudainement ses yeux, et quelques minutes après la vue est abolie dans un œil. Ordinairement la cécité est complète, elle dure quelques jours ; et ce n'est que plus tard qu'une partie excentrique du champ visuel se rétablit, mais à un degré tellement faible, qu'elle ne peut être d'aucune utilité pour le malade.

B. Embolie partielle. — L'oblitération d'une des branches collatérales de l'artère centrale a été observée par Saemisch, Hirschmann, Knapp et par moi.

Elle se présente sous des formes très-variées. Tantôt il n'y a qu'une branche ariérielle, supérieure ou inférieure, qui soit oblitérée. On remarque alors toute la partie correspondante de la réline trouble et légèrement infiltrée, l'artère complètement disparue, ou seulement réduite en un filament très-fin; ce qui contraste d'une manière frappante avec l'autre moitié de la papille où les vaisseaux conservent leur volume.

Cette embolie partielle laisse quelquefois h macula intacte, et la vision centrale se conserve dans toute son intégrité. C'est ainsi qu'un malade, M. A..., âgé de vingt-neuf ans, qui me fut adressé par le professeur Lasègue le 20 avril 1870, avait

rétinl:.

perdu brusquenienl la vue de l'œil droit quelques semaines avant de venir me consulter. L'examen m'a permis de constater que la papille était blanche dans sa partie supérieure et l'artère réduite à une petite strie à peine distincte (fig. 292, (Ala veine qui l'accompagne était aussi moins volumineuse que celle de la partie i'nfé' Heure de la papille. Le champ visuel était aboli dans tout le champ inférieur et externe, jusqu'à 3 centimètres du point de fixation. Le malade pouvait pourtant hre le n° 1 de l'échelle typographique, quoiqu'il fût gêné dans son travail par une ombre qu'il voyait constamment à côté du point de fixation.

Fig. 292.

FiG. 293.

FiG. 294. Fig. 295.

Fig. 292 à 295. — Différentes variétés d'embolies de l'artère centrale (*).

Dcs faiisnon moins intéressants se trouvent reproduits dans les figures 293, 29.'i et 295. Le premier se rapporte à un malade du docteur Vigla à l'HcMcl-Dicu, âgé de quarante-cinq ans, qui perdit la vue tout à coup au mois d'août 1869. L'examen ophthalmoscopique m'a démontré une branche artérielle oblitérée, et transformée en nn cordon blanc qui se voyait aussi du côté de la macula.

La figure 29A représente l'œil droit d'une malade qui a été prise soudainement d'attaques cérébrales graves avec perte de la parole et de la mémoire, et de cécité subite de l'œil droit par embolie. L'œil gauche, au contraire, fut pris d'une héniorrhagie générale du corps vitré, dont elle est aujourd'hui guérie. La figure 295 re-

(*) Fir.. 292. a, avU-vo. (il.liliii-éi- ; ui'tiMO dnns son volume iidrinal. — Imc. 203. lîmbolio rompliMi' de l'nrtèrc rentrnlo, ilniit quelques lirniielies soni Irnnsl'orriiées en cordons liluiios ; des exsiidiilions MnneliAIres pùi'ivasrnliui'' se voient nu ])ouiiom' d'iMitre.s branches. — Vu:. n, a, branches artérielles oblitoréos; 6, artère non encore obli

t,-.,.,';,;. Fig. 295. a, a, branches nrlÉrielles olilitérées ; h, branches collnti-rales ayant conservé leur voluni'

noi mol,

produit l'œil d'un malade, âgé de soixante ans, qui me fut adressé par le docteur Ucniond. Son œil gauche fut pris soudainement d'une cécité complète par embolie (!o la branche supérieure et inférieure. Mais ce qui était digne de remarque, c'est ([ii'une partie de la branche centrale était intacte dans tout son trajet de la papille ; l'embolie n'apparaissait qu'au delà de ses limites. Au bout de huit jours, la vue est revenue dans la moitié externe du champ visuel correspondant à la partie de la réline qui recevait sa nutrition par la branche b, tandis que le reste du champ usuel est resté définitivement aboU.

Signes fonctionnels. — On voit par ces faits que, dans une embolie partielle, a vue n'est pas abolie complètement, mais qu'il n'y a le plus souvent qu'une parie du champ périphérique qui est atteinte. Chez un de mes malades, pendant lingl-qualre heures la cécité a été complète, mais la vue est revenue ensuite dans a moitié du champ visuel. Une fois j'ai pu constater la conservation de l'acuité /isiielle pendant que le champ visuel périphérique était rétréci concentriquement.

Marche. — L'embolie complète de l'artère centrale amène dès le début la cécité omplète, elle plus souvent définitive. Pourtant on constate quelquefois une légère (iiiélioration au bout de quelque temps. Ainsi Sclmeller tl StefTan ont vu la vision (•venir au bout de cinq ou six mois, si bien que le malade pouvait lire l« n° 2 de /> chelle typographique. Celte amélioration s'observe plus particulièrement dans jne embolie partielle, comme on peut en juger par des faits que nous avons rap^ jortés plus haut.

L'affection est ordinairement suivie d'une atrophie de la pa|)ille, malgré le réia- )lissement partiel de la circulation dans certains vaisseaux rétiniens. Quant à

infiltration de la rétine, elle se dissipe habituellement, et il n'y a qu'au pourtour le la papille qu'on voit persister une légère infiltration rétinienne, et quelquefois les stries blanchâtres au pourtour des vaisseaux.

Diagnostic différentiel. — Une embolie récente de l'artère centrale est acile à reconnaître : une infiltration séreuse étendue, avec diminution de volume les vaisseaux et la perle subite de la vue sont autant de signes caractéristiques le la maladie. Mais à une période plus avancée, on ne trouve plus que les signes l'atrophie de la papille.

Le diagnostic entre l'atrophie de la papille progressive et l'embolie n'est point IKTicile : c'est la perte subite de la vue et l'état staiionnaire du mal pendant des limées dans l'œil primitivement atteint, sans que l'autre œil s'en ressente, qui font

econnaître une embolie. C'est ainsi que nous avons eu Toccasion de constater une iirophie de la papille survenue subitement chez le comte B..., et que nous avons

Il en consultation avec le docteur N. Guencau de Mussy. L'atrophie papillaire

uonoculaire ne diiïérait de la progressive que par la petitesse des artères et le '«'•but subit du mal.

Etioiogic et patiiogénie. — Les embolies artérielles reconnaissent ordinairencnt pour cause une aflection cardiaque, telle que l'endocardite, ou affection des alvules miirales ou aortiques. Un caillot fibrineux se détachant des parois du cœur naïade est transporté par le sang artériel dans la circulalion générale et s'arrête lans un point quelconque du système arlériel. C'est ainsi qu'on voit les embolies crébrales ou oculaires survenir dans les dillerentes maladies du 'cœur. Chez une ':une malade du professeur Charcot, à la Salpètrièrc, nous avons pu constater une

HÉTlNIi.

embolie (le l'artère centrale de la réiiiie gauche, avec hémiplégie et aphasie, et ces ailérations ont persisté pendant plusieurs années sans changement.

Mais faut-11 toujours supposer l'existence de la cause cardiaque dans la produclion de l'embolie, et n'y a-t-il pas d'autres affections du système circulatoire qui puissent donner lieu à l'oblitération de l'artère rétinienne?

Il est incontestable pour moi que ces embolies peuvent se produire sans lésion du cœur, comme cela est arrivé chez une malade qui me fut adressée par le docteur Peter, et qui n'avait rien du côté du cœur, malgré l'embolie rétinienne. Il me semble rationnel d'admettre que, de même que l'affection cardiacjue peut donner lieu à la formation d'un coagulum fibrineux, de même il peut se produire une simple endartérite rhumatismale, syphilitique ou autre, qui sera suivie de l'apparition d'un coagulum fdîrineux, qui obstruera dans un endroit ou dans un autre le^ calibre d'une artère capillaire.

L'inflammation des parois artérielles, et surtout de sa tunique interne, ne peut être en aucune façon contestée. Béhier et Hardy (1) déclarent avec raison que la.: membrane interne des artères se rapproche par sa nature du tissu séreux, et présente les mêmes altérations morbides : coloration rouge, état villcux cl opaque, , injection des vaisseaux sous-jacents, ramollissement du tissu cellulaire sous-jaccnt, coagulation du sang et des fausses membranes adhérentes à la paroi interne. Cette inflammation, une fois déclarée, donne lieu à la formation des fausses membranes, qui peuvent tantôt s'arrêter sur place et l'oblitérer totalement, tantôt le coagulumii peut être entraîné dans la circulation générale, s'arrêter dans un capillaire et don-iner lieu à une embolie.

Chez les personnes âgées, la thrombose peut aussi amener une oblitération de l'artère, mais ce processus se développera lentement, contrairement à ce qu'on i observe dans l'embolie.

Anatomie pathologique. — Nous ne possédons que deux cas d'autopsie. Schweigger (2) a eu le premier l'occasion de l'étudier au microscope, et il a pu ; constater l'oblitération complète de l'artère centrale dans la région de la lair.e criblée. Un autre fait appartient à Maurice Raynaud et A. Sichel, qu'ils (H pu observer pendant la vie avec l'ophthalmoscope, et ensuite vérifier sur le (» davre. Je tiens ces détails du docteur Raynaud, qui a pu voir l'artère centrale»' bouchée par un caillot allongé situé à quelques millimètres de la lame criblée. j

Pronostic. — L'affection est ordinairement très-grave; elle amène la cécité leM plus souvent complète et définitive de la vue, mais elle n'a point d'influence sunl l'autre œil, et l'observation nous démontre que jamais les deux yeux ne sont atteints par cette maladie.

Traitement. — L'embolie de l'artère centrale de la rétine est une affeciion>i incurable, et il n'y a point possibilité de rétablir la circulation ainsi arrêtée.. Qualigno (de Milan) a tenté la paracentèse oculaire, et, quoiqu'il y ait eu une légèrci^ amélioration, celle-ci n'a point persisté et la cécité devint complète et défmilivc.

Bibliographie. — De Graefe, Archiv f. Ophth., Bd. V, Abth. 1, p. 136. — «lessi?, chiv f. Ophth., Bd. VIII, Abth. 1, p. 216. — Fano, Gazette des hôpitaux, 186i, p. à^i Hutchinson, Op/d/i. IIosp. Reports, t. IV, p. 233. — Stelïan, ylrclnv f. Ophth., Bd. XII, Abth

(1) Béhier et llfti dy, Traité de pathologie interne, t. II, 2* partie. Paris, 1864, p. 981

(2) Sciiweiggcr, Leçons sur V ophthalmoscope , p. lAO.

ANÉVRYSMES DE LA RÊTIKE.

p. 3A. — Saemisch, Klmische Monnsbl., t. IV, p. 32. — Qualigno, DeMx cas dUwiaurose • owlaine par embolie de l'artère ophthalmique, l'un d'eux ayant été momerdanément amélioré par iridedomie {Ann. d'oculist., 1866, t. LYI, p. 1 59). — S. Wells, A Treatise of diseases of'tlieeye. London, 1869, p. 363. — Galezowski, Union méd., 1869, et Atlas d'ophthal- /itoscopie, Paris, 1871.

ARTICLE IX