CUOROÏDli
avait présenté de Tamblyopie avec ililatation excessive des pupilles. A I'auiopsie l'émiiicnt praticien a pu constater des granulations nombreuses dans la membrane vaeculaire de l'œil, faisant saillie à la surface interne de la rétine, qui étaient de même nature que celles d'autres organes.
Manz (de Fribourg) a publié en 1858 quatre cas de tuberculose de la choroïde, , et les recherches microscopiques faites après la mort permirent de constater l'iden-lité des néoplasmes choroïdieiis avec ceux des poumoiis, du péritoine, de la rate.
Cohnheim a constaté la présence de tubercules choroïdiens dans dix-huit ca&% de tuberculisalion miliaire, mais les yeux de ses malades n'ont point été examiiiés.> avec l'ophthalmoscope. A ces faits il faut ajouter encore ceux de Stellwag von» Carion, de Jaeger et de Bouchut.
Nous croyons avoir été le premier à indiquer les signes fonctionnels et ophthalmoscopiques qui caractérisent cette affection. Voici ces signes tels que nous les avons résumés dans le travail lu au congrès de Paris en 1867.
Un des phénomènes les plus constants est l'apparition spontanée des pholopsiei>> et des chrupsies accompagnant l'affaiblissement de la vision centrale. L'examenft ophthalmoscopique nous permet d'apercevoir des taches blanc grisât re, ou rosej jaunâtre, rondes, très-petites, et qui sont disséminées tout autour de la papille ou s'étendent quelquefois sur tout le fond de l'œil. Les contours de ces granulatio sont légèrement diffus, et recouvrent le plus souvent les vaisseaux de la choroïde Tout autour de ces nodules la choroïde paraît normale.
Selon Graefe, la tuberculisation de la choroïde amène une altération et une destruction par places de l'épilhélium choroïdien. Des nodules du plus grand volume forment une saillie bien marquée, de sorte que les vaisseaux rétiniens qui , passent au-dessus d'eux fornjent des coudes marqués. Soelberg Wells a trouvé^ dans un cas des taches choroïdiennes analogues, accumulées plus spécialement t dans la tache jaune. Dans un cas, Gradenigo trouva l'iris et la choroïde parsemé»> de tubercules.
Ces altérations peuvent amener une congestion plus ou moins prononcée de la choroïde; dans d'autres cas, j'ai trouvé une congestion de la papille accompngnée. des phénomènes de chrupsie et de vision colorée sans que la choroïde ail présenti les moindres désordres.
Pour Cohnheim, les tubercules de la choroïde semblent être le signe consta de tuberculose miliaire aiguë, et il a constaté simultanément la présence de ces*l^ néoplasmes dans le cœur, les plèvres, les poumons, le foie, la rate, les reins, lefji ^ corps thyroïde, les muscles et les os. Mais les signes de ces tubercules manquent 1*^^ souvent à l'ophthalmoscope; d'autre part, nous avons observé les mêmes altéra- i^^^ lions dans quelques cas de phthisie chronique. [|
En se basant sur ces données, on a voulu faire avec l'oplilhalmoscopc le dia- , gnostic de la diathèse tuberculeuse. .Te pense qu'on a exagéré Irop l'importance des signes ophihalmoscopiques qui, du reste, manquent souvent, et il est beaucoup plus naturel de s'en rapporter plutôt dans ces cas aux signes rationnels et généraux de la maladie. ^
BinMOGRAPiiiK. — Mani, Tuberculose der Choro'idea (Archiv f. Ophth., Bd. IV,'AbtIi. 2. | p 120, et Bd. IX, Ablli. 3, p. 133). — Stellwag von Carion, Die Opldhalmologie , Bd. l'I, , Abth 1 p. 278. — Jaeger, Oesterreichische Zeitschrift fiir praktisclie Heilkmdc, Jahrg. »r j
TUMEURS CANCÉREUSES DE LA CHOROÏDE. 7.07
,^0 2. — Cohnheim, Archiv v. Virchow, p. ^9^ mai 1867. — Galezowski^ Sur les altératiom de la rétine et de la choroïde dans la dialhèse tuberculeuse [Archives g én. de méd., 1867, septembre). — Soelberg Wells, A Treatise nf the diseases of the eye, 1869, p. hlii. — Grae.fe, J'eber Aderhauttuberkeln [Archiv f. Ophth., Bd. XIV, Abth. 1, p. 183). — Gradenigo, Iritis tuberculeuse {Giornale d'oftalmologia italiano, année 1869, 2*= fascicule).
ARTICLE XI
OSTÉOME DE LA CHOROÏDE.
On trouve très-souvent dans les yeux atrophiés, consécutivement à la fonte purulente et à la destruction de la cornée, de petits ostéomes se trouvant sur la face libre de la choroïde. Tantôt ils sont disséniinés ; tantôt au contraire ils forment une vraie coque solide, plus ou moins épaisse, et qui ressemble beaucoup à une plaque osseuse aplatie s'étendant souvent fort en avant. Elle semble être appliquée intérieurement sur la choroïde et avoir remplacé la rétine; c'est pour cette laison ([ii'on a souvent décrit cette altération comme une ossification de la rétine. Les ostéomes de la choroïde sont de vrais tissus osseux, denses, pouvus modérément de vaisseaux. Selon Virchow, cette altération est la conséquence d'une choroïdite chronique. Elle peut amener une ophthalmie sympathique dans l'autre œil, comme cela avait été démontré par Dolbeau.
Bibliographie. — Furnari, Osiéome de Fœil {Gaz. des hôp., 1845, n° 128). — Després JiulL de la Soc. anat., 1862, p. 389. — Siebel, Iconogr., p. 432, 438, 494. — Dolbeau' <:\Leçons de cliiiique chirurgicale. Paris, 1867, p. 39.
ARTICLE XII
TUMEURS CANCÉREUSES DE LA CHOROÏDE
La classification des tumeurs de la choroïde présente quelques difïicultés à cause les variétés mixtes qui ont été rencontrées par les micrographes. Nous pensons iour le moment utile de distinguer deux variétés : sarcoine et carcinome. D'après V irchow (1), ces deux formes peuvent se rencontrer ensemble, de même que une et l'autre peuvent être accompagnées de la formation d'une quantité plus ou iioins grande de pigment, et constituer par conséquent le sarcome mélanotique, )n le carcinome mélanotique .
A. Sarcome choroïdien. — Cette tumeur naît le plus souvent dans le tissu onjonctif pigmenté de la choroïde, par conséquent au voisinage de la sclérotique n soulève toutes les couches internes de la choroïde elle-même, ainsi que la rétine Elle peut naître, soit dans le segment postérieur de l'œil, comme l'avait observé Landsberg (2), soit dans la région ciliaire et immédiatement derrière le cristallin pareillement à ce qui a été décrit par Dor (3), Graefe (Jx) et par moi (5).
(1) Virchow, Pathologie des tumeurs, Irad. franç., t. II, 1869, p. 279.
(2) Landsberg, Sarcome der Choroïdea {Archiv f. Ophth., Bd. XV,* Abth 1 IftfiQ •). 210). ' '
(3) Dor, Archiv f. Ophth., Bd. VI, Abth. 2, p. 244.
(4) Graefe, Archiv f. Ophth., Bd. Vit, Abth. 2, p. 41.
(5) Galezowski, Moniteur des hôpitaux. Paris, 1860, n" 136.
CHOROÏDE.
Symptomaiologic. — Au début de la maladie, l'œil, à l'extérieur, ne présente aucune altération ; mais si la lumeur a pris naissance dans la région ciliaire on aperçoit une légère rougeur périkératiquc dans la partie correspondante à soii implantation. En même temps on remarque, dès son origine, que la chambre antérieure diminue de profondeur et plus particulièrement du côté de la tumeur.
C'est à ce moment que le malade s'aperçoit d'un rideau noir couvrant une partie du champ visuel. Peu à peu ce rideau envahit une plus grande étendue et commence à gêner la vision centrale.
Au début du sarcome postérieur du globe, j'ai vu des exsudations blanchâtres s'étendre en éventail au pourtour du nerf optique, et qui se propageaient en même temps à la réline. Dans le sarcome antérieur, on constate à l'oplithalmoscope, derrière l'iris, une tache noire, complètement opaque, d'une forme arrondie et bien limitée, pareille à celle que nous avons reproduite dans la figure 321.
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FiG. 321. — Sarcome antérieur de la cho- Fig. 322. — Position du sarcome de la cho- roïde visible à rophlhalmoscope. roïde dans l'intérieur de l'œil.
Lorsque la tumeur n'a pas encore atteint de très-grandes proportions, la réiinee n'est que soulevée, la papille et le reste du fond de l'œil sont sains; mais à me-sure qu'elle se développe, elle refoule la rétine de plus en plus en dedans, et fîna-lement amène son décollement, qui se présente à l'ophlhalmoscope comme un voilée blanchâtre ou blanc grisâtre flottant derrière la tumeur (fig. 322). Cette dernièree repousse le cristallin et l'iris en avant, comprime les nerfs ciliaires et amène unée dilatation permanente de la pupille. L'œil devient de plus en plus dur et tendu, , les vaisseaux péricornéens s'injectent, et si l'on ajoute à cela le trouble de la vuec et les douleurs que le malade éprouve au pourtour de l'orbite, on aura tous less signes du glaucome. Sous l'influence de la pression exercée par la tumeur, le cristallin devient cataracté, et bientôt la sclérotique s'amincit pour donner lieuo dans cet endroit à la hernie.
La marche de la maladie est ordinairement assez lente, et il se passe plusieurs-s années avant que la lumeur vienne à perforer la sclérotique. 3Liis il arrive parfois qu'elle fait des progrès tellement rapides, que dans l'espace d'un an la tumeur remplit l'œil tout entier, comme cela est arrivé dans l'observation rapportée par nous.
Anatomic microscopiqae. — La tumeur, au début, est^ localisée dans la choroïde, mais il se fait bientôt avec la sclérotique une adhérence si intime, qu'onni pourrait croire qu'elle provient de cette dernière. Selon Virchow, le sarcome est ' caractérisé par la présence de cellules de forme et de grandeur différentes. Elles peuvent être en effet étoilées, fusiformes, contenant des noyaux et nucléoles.
TUMEURS CANCÉREUSES DE LA CHOROÏDE
Dans l'intervalle de ces cellules on trouve du tissu fibrillaire qui ne présente point $e disposition aréolaire, et les cellules fusiformes sont au contraire disposées plus ou moins parallèlement. Très-souvent les sarcomes sont tachetés, mélangés de parties blanches, grises, noires ou brunes; mais ils peuvent aussi présenter un aspect uniforme, couleur de sépia. Selon Hulke (1), on y trouve très-souvent des cellules étoilées et réticulées, quelquefois aussi rondes, pourvues les unes et les autres de grands noyaux et de grands nucléoles.
Dans le sarcome mélanique,les cellules sarcomateuses sont infiltrées de pigment, mais ces infiltrations ne s'aperçoivent que par des zones isolées, entourées de parties blanchâtres, grisâtres, et quelquefois semitransparentes. Les cellules de ces tumeurs sont arrondies ou fusiformes (fig. 323), leur disposition est celle du sarcome fasciculé. Dans l'intérieur des cellules on constate, d'après Ranvier et Cornil, la présence de granules noirs, arrondis et réfringents.
Étioiogie. — On a vu quelquefois le sarcome se développer après une blessure, mais habituellement il apparaît spontanément. Quelquefois on l'a vu naître à la suite d'une inflammation chronique de la choroïde (Bowman).
Cette maladie apparaît habituellement après l'âge de trente ans, rarement plus tôt. Elle atteint un seul œil; mais, si elle n'est pas extirpée à], temps, elle peut nlraîner au bout de quelque temps l'amaurose avec atrophie de la papille de 'autre œil (Graefe).
B. Carcinome choroïdien. — Symptomatoiogic — Cette tumeur prend e plus souvent naissance dans les parties postérieures de l'œil ; elle augmente apidement et se porte en avant, de sorte qu'on voit, à travers la pupille dilatée, e fond de l'œil réfléchissant la lumière d'une façon toute particulière, et qui essemble à un reflet d'une plaque de cuivre. A mesure qu'elle s'avance en avant, lie repousse le cristallin et l'iris, et se porte en dehors, à travers la cornée ou la clérotique qu'elle perfore, pour^former à la surface du globe des bosselures plus ou oins marquées. La masse de l'œil et de la tumeur est poussée au dehors et il y a xophthalmie.
Au début, la maladie n'est point douloureuse, mais au bout de quelque temps e malade éprouve des accès de douleurs périorbilaires très-intenses, et des élancements très-vifs dans le globe de l'œil lui-même.
Plus tard la surface de la tumeur carcinomateuse s'ulcère et donne lieu à une suppuration fétide ; les veines des paupières et du front se dilatent, et quelquefois même, d'après ftlackenzic, les glandes lymphatiques de la joue et du cou s'hypertrophient. J'ai pu constater ce dernier fait chez une de mes malades au début de 'affection.
(1) Hulke, Transad. of the Patkol. Soc. Lond., 1857, vol. VIII, p. 320.]
(*) n, cellule fusifonne contPnant du pigment noir ; 6, un élément complètement infiltré de pigment. — 220 dia-
FiG. 323. — Tumeur sarcomateuse mélanique, d'après Cornil (*).
710 CHOROÏDE.
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Le carcinome prend souvent son origine dans la choroïde, et de là il se pprie soit en avant, soit en arrière. Mais il arrive souvent que le cancer extra-oculaire ^ vient du fond de l'orbite, en débutant, soil par le nerf optique, soit par le tissu cellulaire, pour aller envahir ensuite le globe de l'œil lui-même.
Étioiogic. — Les carcinomes clioroïdiens s'observent plus fréquemment chez es enfants que chez les adultes. D'après la statistique de Lebert (1), sur 22 maades, il y en avait 8 qui n'étaient pas arrivés à l'âge de dix ans. Les enfants scro- -t uleux sont, d'après Dcnonvilliers et Gosselin, plus prédisposés que les autres. Quelquefois la maladie se montre chez ces enfants dans les deux yeux à la fois. Selon Paget, sur 103 cas d'encéphaloïdes, le globe de l'œil et l'orbite comptent pour 10 cas.
Anatomic microscopique. — Le carcinomc est caractérisé, d'après les h crographes modernes, par la présence d'un slroina fibreux limitant des alvéoles"^ ^ qui communiquent les uns avec les autres. Ces alvéoles contiennent des celiuley* nageant dans un liquide louche et lactescent. Plusieurs d'entre eux sont polygo- ^ naux, à angles mousses ou aigus; d'autres sont allongés en fuseau. A l'intérieuni ^ de toutes ces cellules on remarque un ou plusieurs noyaux ; souvent elles ressem-n blent aux cellules épithéliales. Ce qui est digne de remarque, c'est que le cancei?i |S5 médullaire ne contient point de traces d'éléments choroïdiens dans sa masse com-i- pacte, et, soit qu'il ait pour point de départ les membranes oculaires, soit au coni traire qu'il vienne du fond de l'orbite, des paupières, etc., ne présente dansss p.; structure que les cellules caractéristiques multinucléolaires, mais qui ne rappellenii * en rien par leur forme les cellules du stroma de la choroïde. Le contraire a lien dans le sarcome choroïdien, où les cellules ont beaucoup d'analogie avec les éléé ments normaux de la membrane vasculaire désorganisés. Et c'est ici qu'on peut i juste litre établir avec Virchow cette différence, que dans le premier cas la maladili porte le cachet d'une hétéroplasie, tandis que dans le second on n'a affaire quV une simple hyperplasie.
Lorsque dans l'intérieur de ces cellules^ ainsi que dans les alvéoles du stroma*! on trouve des molécules pigmentaires, on donne à la tumeur la dénomination dd| J carcinome mélanotique.
iHardie et durée. — La marche de ces deux variétés de carcinomes choroîi diens est ordinairement très-rapide, et quelques mois à peine suffisent pour amenfe la perte de la vue et du globe de l'œil. Je dois dire pourtant que dans la durée d ces deux maladies il y a une différence très-marquée. Le cancer médullaire pei en effet détruire le globe de l'œil tout entier dans l'espace de huit mois à un am tandis que le sarcome choroïdien développera les symptômes glaucomateux ( amènera la perte de la vue, mais sa généralisation aux autres membranes nesefei que lentement, et pendant plusieurs années, comme on peut en juger par DttMJ observation rapportée par le docteur Landsberg.
Diagnostic différentiel. — L'augmentatiou du volume de l'œil et de sa den sité nous donne un moyen précieux pour le diagnostic. On voit quelquefois, à 1 1 suite d'altérations profondes de l'œil, qui ressemblent en apparence au carci ' nome, l'œil s'atrophier. Mais, comme le dit justement Desmarres, cette atrophie nu
(1) Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses. Paris, 1851.
COLOBOMA ET ALBINISME DE LA CHOROÏDE. 7 H
pourrait être rapportée à un encéphaloïde, mais plutôt à une exsudation profonde.
Pronostic. — Cette affection est excessivement grave, d'autant plus que malgré l'énucléation de l'œil, elle expose h des récidives, et se communique, au bout de quelque temps, au tissu cellulaire de l'orbite et au cerveau. La mort est alors inévitable.
Traitement. — La gravité de la maladie nécessite une prompte intervention chirurgicale, et plus vite l'extirpation sera exécutée, plus on pourra espérer d'enrayer la maladie dans son germe. Dans l'extirpation, on cherchera à enlever le nerf optique aussi loin que possible en arrière, puisqu'on sait que c'est le long de ce nerf que la maladie se propage très-souvent. Mais si le cancer est implanté dans les parties antérieures, ciliaires, on peut alors se contenter de faire l'énucléation par la méthode de Bonnet (de Lyon).
Dès qu'on aura trouvé la sclérotique perforée dans un endroit ou l'autre par la tumeur, on aura nécessité d'enlever tout le tissu cellulaire de l'orbite et de cautériser le fond avec le fer rouge, afin de prévenir les récidives.
Bibliographie. — Lebert, Traité pratique des maladies caticéreuses. Paris, 1851. — Cowman, Un cas de tumeur de l'œil avec dissection [Médical Times and Gazette^ January 27, 1853). — Graefe, Tumoren der Choroïdea [Archiv f. Ophth., 1860, Bd. YII, Abth. 2, p. 40). — Galezowski, Tumeur externe de l'œil située derrière le cristallin, dans la région ciliaire externe {Moniteur des hôpitaux', 1860, 136). — Hulke, Ophth. Hospital Reports, n" 3, ,p. 279. — Landsberg, Sarcom der Choroïdea {Archiv f. Ophth., 1869, Bd. XV, Abth. 1, p. 210). — Geste, Étude clinique sur le cancer de l'œil. Paris*, 1866. — Demnrquay, Sarcome ■de la choroïde ; extirpation de l'œil par le procédé Bonnet ; œil artificiel {Ann. d'oculist., 1868, t. LX, p. 126). — Virchow, Pathologie des tumeurs, Irad. franç... t. II, 1869, p. 273.
ARTICLE XIIL COLOBOMA ET ALBLNISME DE LA CHOROÏDE.
A. COLOBOMA. — L'absence partielle et congénitale de la choroïde, située le plus souvent dans la partie inférieure de l'œil, est appelé coloboina. Habituellement il est accompagné d'une même anomalie du côté de l'iris.
Syinptomatoiogie. — Signes opht/ialmoscopiques. — Cette altération se présente le plus souvent sous forme d'une tache blanche, ovale, située dans la partie inférieure et qui s'étend depuis le cristallin, en arrière, jusqu'au voisinage de la papille et même au delà. Cette tache est blanche, luisante, el ressemble beaucoup à une atrophie choroïdienne ; elle est constituée par le tissu de la sclérotique dénudée qui présente çà et là de légères marbrures grisâtres. Elle est parcourue, •dans toute son étendue, de vaisseaux choroïdiens non atrophiés, dont les uns vont fie confondre avec la membrane vasculaire, pendant que les autres se perdent dans la sclérotique qu'ils perforent. Les bords de la tache sont très-nettement accusés et bordés dans tout leur trajet de dépôts pigmentés noirs, comme on peut s'en assurer par une des figures de notre Atlas ophlhalmoscopique, ainsi que par la figure 5, planche XII, de l'atlas de Liebreich. Quelquefois cette tache s'arrête près du bord de la papille; dans d'autres cas, cette dernière est enveloppée de tous les côtés, et alors on ne reconnaît la papille que i>ar l'origine des vaisseaux ■rétiniens et par une teinte légèrement rosée.
712 CHOROÏDE.
La rétine manque liabiluellement dans toute l'étendue du coloboma, comme on peut s'en assurer par l'échancrure correspondante dans le champ périphérique visuel.
Cette anomalie coïncide avec la myopie, ce qui tient probablement à une sorte d'eclasie scléroticale, qui est moins résistante dans l'œil mal conformé et arrêté dans son évolution. Elle peut aussi coïncider avec les anomalies du cristallin (cataracte zonulaire ou polaire) et de l'iris (coloboma) . L'affection peut être héré- di taire.
B. Albinisme ou absence du pigment dans la choroïde. — Cette anomalie existe habituellement dans les yeux dont les iris ont aussi le défaut analogue. Ces yeux sont ap[)e\és al binoiiques. La pupille de ces individus, de même que l'iris lui- , même, paraît rouge; la lumière entre dans l'œil à travers la sclérotique et l'iris, .[ u et est réfléchie dans tous les sens, ce qui donne la coloration rouge à l'œil. Ces->î3éffi yeux sont ordinairement très-sensibles à la lumière, et les malades sont forcés de ; *" porter des conserves foncées, ou de cligner fortement. C'est une erreur de croire . i ' que les albinos sont myopes, les lunettes concaves ne leur améliorent point la vue. . | ^j.^ Il y a chez eux, ou arrêt de développement de la rétine, ou bien souvent exagération de la sensibilité pour la lumière, et il suffit de leur placer des lunettes ^ sthénopéiques pour qu'ils puissent bien voir.
Pour préserver les yeux des albinos d'une action trop vive de la lumière, ou leur | [i fait porter des conserves teinte fumée, d'une forme creuse et de grand format. Cel» leur donne plus d'assurance dans la vue.
Bibliographie. — Von Ammon, Zeiischrift fur Ophthalmologie, t. I, p. 55. — Stellwag^ Zeitschrift der Gesellschaft der Aerzte. Wien, 1854, Jahz. 9, p. 17. — Liebreich, Archi' f. Ophtlialm., Bd. V, Ablli. 2, p. 241. — Galezowski, Atlas ophthalmoscopique, pl. XX.' Jaeger, Hand Atlas. Wien, 1869, p. 36, et pl. IV, fig. 26.
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