I-'ic, 340. — Œil myope

iilj 11,

En général, l'œil myope voit distinctement les objets rapprochés, tandis qu'ï les voit d'une manière confuse à une grande distance. C'est état est, comme oki voit, diamétralement opposé à l'hypermétropie'. ,

Symptomatologic. — 1. Aspect extérieur de l'œil. — L'œil myope présenl6*|^^ un aspect tout particulier, qui le fait distinguer de l'emmétrope; la chambre ai)téi< . rieure est généralcmt nt plus grande, et la pupille est fortement dilatée et pe^' i, mobile. L'œil est dur au loucher, et, dans un degré plus prononcé de myopie<Vj^ il paraît volumineux et très-saillan( ; au dehors, ses mouvements latéraux soii'i limités . fjjf^

2. Insuffisance des muscles droits internes. — La position de l'axe visuel cbci fj^jj le myope en dedans de l'axe optique le prédispose forcément au strabisme diver-l^ gent et au relâchement du muscle droit interne. Pour ramener en effet les axe!4/ optiques à la- convergence, il s'opère un grand travail musculaire dans le droil'|,^ interne. D'autre part, les distances de la vision nette étant ici plus rapprochées qu*'" j dans l'emmétropie, la convergence ne peut pas se maintenir longtemps, d 1^. muscle interne se relâche.

On reconnaît l'insullisancc du droit inlerne par les signes suivants : On fait i'<^o«""Jl^ der au malade un doigt (pic l'on lient à 15 ou 20 cenlimètres, puis on cache un de*

■ei

psyeux avec la main; dans le cas d'insuffisance du droit interne, l'œil masqué Estera dévié en dehors et fera un mouvement brusque en dedans au moment où le découvrira. Ce mouvement de l'œil, pour ainsi dire instinctif, indique l'insuffisance du droit interne, observée chez tous les myopes. Il peut constituer 11 symplôme morbide lorsqu'il sera plus prononcé.

3. Troubles de la vue au loin. — Comme nous l'avons exposé plus haut, les lyopes ne voient les objets éloignés que d'une manière vague et confuse. Plus la ivopie est faible, moins le malade s'aperçoit de cette inlirmilé, qui est le plus )uvent congénitale. Mais en revanche la vision pour les objets rapprochés est Ircs- L'Ue et s'exerce sans aucun efforl d'accommodation. Ayant en outre nécessité de ipprocher les objets pour les voir, les myopes acquièrent un avantage de voir les bjels fins avec facilité et sans aucune fatigue. Ils lisent voloniiers les très-fines npressions; leur écriture est souvent tellement fine qu'on a de la peine h la déliffrer.

L'acuité visuelle ne diffère nullement de celle d'autres yeux, mais comme les i opes sont prédisposés à des altérations des membranes internes, il s'ensuit Il affaiblisseniGr.t de la vision avec l'âge, surtout dans une myopie forte.

Les myopes distinguent facilement dans un demi-jour, qu'ils préfèrent même à lie trop grande lumière. Cela dépend évidemment de la largeur de la pupille, qui i\sc passer une grande quantité de rayons lumineux, et le rapprochement des )jets qui sont par cela même mieux distincts.

li,' Amélioration de la vue avec des veiTes concaves. — L'usage des vcri-es conives nous donné le moyen le plus sûr de reconnaître la myopie. Et, en effet, à [(ide de l'un de ces verres la vision à distance devient plus nette. Mais, comme il justement Donders, tous les verres concaves ne produisent pas le même eiïet;

landis que dans une myopie faible les numéros élevés rendent la vue plus oubic, dans la myopie forte des verres concaves très-faibles n'éclaircissent nuliiient la vision.

Nous dirons bientôt de quelle façon on devra procéder pour choisir les lunettes ni conviennent le mieux; ici nous nous contenterons de déclarer que plus le 1 cilade rapproche le livre pour lire, plus le verre concave qu'on essaye doit

i c fort.

5. Vexa^nen ophthalmoscopique donne des renseignements très-positifs de la \()pie. Par le simple éclairage du réficcteur on voit l'image renversée du fond lin œil fortement myope. Dans toutes les myopies en général on constate ic pendant le mouvement de l'œil les vaisseaux et toute l'image rétinienne livent la même direction, ce qui est tout à fait opposé à ce qu'on observe dans i.'il emmétrope ou hypermétrope.

Va\ examinant l'image renversée, on constate un slaphylôme postérieur sur le 4é interne de la papille, qui, comme on sait, est le signe caractéristique et le plus iportant de la myopie.

0. Clignement et rapprochement des paupières. — Les myopes ont l'habitude rapprocher les paupières en regardant au loin, ce qui rend leur vue plus

^lincic. Cela lient évidemment à ce que tout œil peut distinguer avec plus facilité les objets situes au delà du punntum rcmotwn à travers une petite

iverlure. Les paupières rapprochées ne laissent i)asscr qu'une petite partie

GALEZOWSKI. ^.^

738 RÉFRACTION ET ACCOMMODATION

des rayons lumineux qui arrivent à la réline sans produire des cercles du diffusion.

7. La force cV accommodation est normale. — L'œil myope conserve loutj la force normale d'accommodation, mais comme le punctum remotum est souveii très-rapproché (8 h 10 centimètres), il s'ensuit que le parcours d'accommodatioi est irès-restreint, même si le punctum proxirnum se rapproche jusqu'à u distance de 5 centimètres,

8. La myopie est progressive. — Le plus souvent la myopie a une march: progressivement croissante, et celte progression est d'autant plus marquée e rapide, que la myopie est plus forte; on la remarque surtout entre quinze ci vingt-cinq ans ; ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle reste slationnaire.

Le préjugé ancien, que la myopie diminue avec l'âge, est complètement crronéK il provenait de ce qu'on avait vu les yeux très-faiblement myopes devenir pre^ | bytes avec l'âge, sans que pour cela leur myopie ail été tant soit peu diminuéé k Leur punctum jorojrmwm s'était éloigné pendant que \e punctum remotum restaii n toujours à la même distance. u

Différents degrés de myopie. — Au point de vue pratlqr.c, nous avons cm ( utile de faire distinguer quatre degrés de myopie : A, myopie à distance, B, myopip foi moyenne, G, myopie forle^ et D, myopie extrêmement forle ou hypermyopie. j

A. MïOPiE A DISTANCE. — On appelle de ce nom une variété de myopie légèrei dans laquelle la dislance moyenne de la vision distincte est celle de l'œil emraéi j^, trope, de 25 à 26 centimètres, et dont le punctum remotum se trouve à uni dislance de 10, 15 ou 20 mètres. C'est un degré tellement faible de myopie, qu'i y a un grand nombre d'individus qui ne s'en doutent point, et on ne la reconnaii qu'avec Tophlbalmoscope ou en essayant des lunettes concaves.

Dans cette myopie, l'amplitude d'accommodation est relativement très-grand et les individus peuvent lire en tenant le livre très-rapproché aussi bier^ c\^-'éloignfl|(j à 25, 30 ou 35 centimètres. Avec l'âge l'accommodation faiblit, le cristafi.ù \i^wiL^ beaucoup de son élasticité, et le punctum proximum s'éloigne, ce qui donne lici%| h la presbytie. C'est ainsi qu'on a à la fois myopie à dislance qui est corrigée piÉ^^ des verres concaves, el presbytie pour les objets fins et rapprochés, qui n'est a liorée qu'au moyen de verres convexes. La myopie à distance est,' le plus .souveo slationnaire. i

B. Myopie moyenne, — Ce degré de myopie est le plus fréquent d- '')us, oi le reconnaît par la distance du punctum remotum, égale à 15 ou 16 cenliniètrertjj^ Les objets les plus fins, placés à celle dislance, peuvent être reconnus avec facililéii mais à 2 ou 3 millimètres au delà ils ne peuvent plus être vus que d'une niani'"^« ' y confuse. Ces yeux ont rarement besoin des lunettes pour le travail, la leclu:léjj|^ l'écriture, etc., mais ils sont forcés de les porter pour regarder au loin. L

C. Myopie forte. — Toutes les fois qu'un individu est forcé pour •'•"^ rapprocher le livre à 10 centimètres el même plus, on peut conclure que sa n pie est forle, et qu'elle ne peut être neutralisée qu'à l'aide des verres conoave.^ au-dessus de — 1/5» ^ ^« „

D. Myopie extrême. — Si le punctum remotum se rapproche de l'œii à h o^^^ 5 centimètres, et que le malade est forcé presque de loucher le livre avec le du nez pour pouvoir le lire, on a alors un degré extrême de myopie. C'est |j

CCS forts degrés que l'acuité diminue, d'après Donders, bien plus rapidement avec l'âge que dans i'emmélropie. Cela lient, dit-il, à ce que l'œil ayant été distendu ainsi que la rétine, cette dernière comprend dans un espace déterminé moins d'éléments de perception que dans d'autres yeux. La myopie extrême rend les individus impropres à toute occupation sérieuse, c'est pourquoi les conseils ic révision les exemptent du service militaire.

Complications. — Une myopie ne constitue pas à elle seule de maladie, mais :es yeux sont prédisposés plus que les autres à des complications de différentes naine, pour lesquelles les malades viennent nous consulter. Ces symptômes morbides sont les suivants :

1. Fatigue des yeux (asihénopie). — Elle est caractérisée par les symptômes iuivants : le soir, en travaillant, les yeux deviennent rouges, fatigués, sensibles lu toucher ; les paupières s'alourdissent, les malades se plaignent d'une sensation le tendon dans les yeux, la grande clarté devient insupportable. Tantôt ils éprou • t ont des élancements et des picotements dans les coins des yeux, se terminant par 111 larmoiement.

Ce symptôme morbide peut être dû à plusieurs causes qu'il est utile de signaler, k'oici ces causes :

a. Vinsuffisance des muscles droits internes, à la suite de laquelle la convergence nécessaire à la vision binoculaire devient impossible, et il y a tendance à la léviation d'un œil en dehors et à la diplopie. Nous avons vu plus haut que cette Insuffisance existe chez tous les myopes, mais elle devient morbide dès qu'elle est

us prononcée et qu'il en résulte une fatigue.

Pour préciser avec certitude s'il y a réellement de l'asthénopie musculaire, on eut se servir du moyen suivant : on place devant l'un des eux, par exemple le droit du malade, le prisme de 15 degrés, 1 base tournée en haut, et on lui fait fixer des deux yeux ne ligne verticale ayant un point noir au milieu et qui se rouve à une distance de 15 centimètres (fig. 3Zi3). Le malade erra deux points, et si l'un et l'autre se trouvent sur la lème ligne, nous pouvons conclure que les fonctions des luscles sont régulières; lorsqu'au contraire les deux points c sont point superposés, mais écartés l'un de l'autre, on eut conclure qu'il s'agit d'une insuffisance musculaire; le oint inférieur sera dans ce cas à gauche, et les images loisécs.

b. Assrjmêtrie dans les deux méridiens principaux de œil qui constitue un vice de réfraction appelé astigmatisme. ous dirons plus tard comment il faudra la reconnaître; pour moment, il suffit de dire que bon nombre des myopes qui

xusenl une fatigue des yeux ont ce défaut de réfraction.

c. Rétrécissement ou obstruction des voies lacrymales. — es altérations pet nt produire les mêmes phénomènes de ligue des yeux que : . ux de l'asténopie musculaire, comme )us l'avons démontié en parlant de la conjonctivite lacrymale. 2. Mouches volantes. — Elles peuvent être physiologiques ou pathologiques.

pour reconnaître l'astliénopie.

7/iO

liÉFRACTION LT ACCOMMODATION. |

Les premières sont souvent très -pénibles, cl peuvent même êlrc pour les malades la cause d'iiypochondrie, comme j'ai eu l'occasion de l'observer sur un individu avec le docteur Martin Damourette. Les mouches volantes pathologiques se rencontrent très-souvent chez les myopes, et elles sont le plus souvent consécutives ■ aux hémorrhagics se faisant jour dans le corps vitré, comme cela avait été indiqué;, par de Gracfe. On les apercevra sous forme de taches noires qui llottent dans ie corps vitré.

3. Affaiblissement progressif de la vision centrale.— \\ se présente chez Ics^j myopes sous une forme toute particulière, les objets leur paraissent troubles et ses - , contours déformés, les lettres sont brisées, les lignes droites forment des zigzags.^.. La vision centrale diminue progressivement et rend tout travail d'application* impossible malgré la conservation intégrale du chanip périphérique. Ces symptômes > indiquent d'une manière certaine l'existence d'une atrophie choroïdienne siluéeti''^ dans la région de la macula, et on la rencontre plus particulièrement èhez les:-*'' myopes. ; p

L'atrophie choroïdienne peut se déclarer d'une manière spontanée dans la» ^ macula, mais il arrive bien souvent qu'elle se déclare d'abord au voisinage de laljrj papille, ou une autre partie quelconque delà choroïde, pour se porter ensuite à iatache jaune. f""

Ix. La myopie devient progressive. — On l'observe surtout entre quinze et trente ans, et elle est due au développement de l'œil ainsi qu'aux atrophies clioroïdiennes qui se déclarent dans l'hémisphère postérieur du globe.

Cette progression peut devenir très-rapide, de sorte que dans l'espace de quelques mois ou de quelques semaines le malade changera successivement plusieurs sf*^ numéros de verres. Si cela avait lieu, on devra chercher s'il n'y a pas des sigues;sf'^' propres h l'affection glaucomateuse. |

5. Perte subite de la vue dans un œil. • — Elle survient spontanément, sansjif'^l aucun signe précurseur, et dépend d'un décollement de la rétine. f ^

Étioiogic et pathogénic. — Il est pour moi un fait avéré, que la myopic# est dans l'immense majorité des cas congénitale et héréditaire. La prédisposition congénitale se rapporte à un plus ou moins grand amincissement de la coque --j-'' oculaire, qui peut céder sous la pression des muscles evternes de l'œil et donner ^- 1 lieu à un allongement du diamètre antéro-postérieur du globe oculaire. Nous/* pensons avec le docteur Wiard (1), que la myopie-type ne s'acquiert pas isolémcntai et de toutes pièces, dès que l'œil est physiologiquement construit comme œil effl mélrope. Mais l'amincissement de la sclérotique et les contractions exagérées des. muscles droits, surtout dans les myopies fortes, peuvent prédisposer d'une nianièrcN puissante à son développement et à sa progression plus ou moins rapide. '4Ê^

Traitement. — Les indications pour le traitement de la myopie sont variée«*l selon que l'on a affaire à une myopie simple ou compliquée des altérations qu^ fJ nous avons développées plus haut. ï'^' 1. Dans la myopie simple, on doit s'occuper du choix des Ir.neltes concaves qw«e allongent le foyer et le portent sur la rétine, comme on pr i en juger par ce«ljj|lï figure (fig. I\lais tous les myopes n'ont pas besoin de lunettes pour le lra*|C,

\i) Miard, Origine dehimyupie, tliùsc de Vans, 1870, p. 32.

TROUBLES DE IlÉliT. ACTION.

fm\; d'autre part, les malades eux-mêmes, redoulant l'usage des verres concaves, refusent de les porter, par celle simple rnison (ju'ils voient aussi bien et môme

FiG. — Correction de la myopie au moyen d'un verre concave.

lieux sans lunettes. Il reste donc à nous prononcer s'il y a réellement avantage travailler sans lunettes et quel est le numéro de verre qui doit être prescrit, ïous examinerons successivement les quatre degrés de myopie.

A. Myopie à distance, choix des lunettes. — Ici la myopie n'existe point pour îs objets rapprochés, les malades tiennent le livre en lisant comme les emmétropes 25 centimètres et au delà. Les lunelles pour le travail ne sont donc point néceslires. Avec l'âge la presbytie se déclare, et quoiqu'elle n'atteigne pas le même

"•egré que dans l'emmétropie, on a pourtant besoin des verres convexes n°^ /i8,

0 ou 20 pour le travail (ce qui est représenté par + l//i8, +1/30, -}- 1/20). Pour la vision à distance, on peut se servir depuis le \\° 36 concave jusqu'au

" 15, mais l'expérience m'a démontré que le plus grand nombre des myopies islance ont besoin de l'un de ces trois numéros : 16, 18, 20, qui peuvent être •présentés ainsi : — 1/16, — 1/18, — 1 /20.

Cette myopie n'est généralement pas progressive, et les lunettes une fois choies peuvent servir pendant des années.

B. Myopie moyenne, choix des lentilles. — La vision de près se faisant dans degré de myopie à la distance de 16 centimètres, rarement on a besoin de luettes pour la lecture ou l'écriture. Pour la vision au loin, le plus souvent un do ;s trois numéros suiïit : 8, 10 ou 12 concaves, soit — 1/8, — 1/10, — 1/12. Un s numéros au-dessous ou au-dessus peut convenir aussi; c'est ce qu'on doit ■ri lier. -

Dans certaines occupations pourtant, les myopes de ce degré ont besoin do iietles concaves; c'est ainsi que les personnes qui font de la musique, les intrôleurs qui sont obligés de regarder successivement et vérifier les chiffres ins différents livres, les mécaniciens ajusteurs, etc. , etc., se servent tous des nettes dont les verres sont deux fois plus faibles que ceux qui leur font voir au in. C'est ainsi que dans la myopie — 1/8, on prescrirait le Ncrre— 1/16 pour

travail. Donders conseille de choisir un verre à l'aide duquel le punctwn motum soit porté à /i5 ou 50 centimètres.

Avec l'âge, la myopie augmente et l'on est obligé de prendre des numéros de plus

1 plus forts.

C. Myopie forte, choix des lunettes. — Lorsque le point le plus éloigné de la sion distincte r est à 10 centimètres, nous avons une myopie forte. Dans ces

"7^2 RÉFIIACTION ET ACCOMMODATION.

conditions, il est difficile de neutraliser complètement le défaut de réfraction maison essayera un des trois verres suivants, ^i, 5 ou 6, ou les verres intermédiaires i et il suffit que r soit reporté à 30 ou 35 centimètres pour que les lunettes suffîseni h la netteté de la vue.

Pour le travail, l'usage des lunettes est indispensable à ce degré, et c'est môme un des moyens de prévenir le progrès rapide de la myopie. On doit essayer d'abon les verres deux fois plus faibles que ceux dont le malade se sert pour la vue au loin ; ainsi pour la myopie — 1/5, on essayera le verre n° 10 ou 8 concave; pour la myopie — 1/6, on prendra le n° 12 ou 10 et ainsi de suite. Il faut savoir cependaai que plus la myopie est forte, moins il y a de différence entre les lunettes qai servent pour la distance et celles pour le travail. | En choisissant ces lunettes, on doit prendre beaucoup de précautions; il faui que les objets ne soient pas diminués et que la convergence des deux yeux puisses être aussi complète que possible. Ce résultat ne peut être obtenu que lorsque le » malade distingue l'objet à une plus grande distance. En général on doit défendre f à ces myopes les travaux minutieux.

D. Choix des lunettes dans la myopie extrême. Ce degré de myopie quij iji se traduit par la nécessité de tenir le livre à la dislance de 4 à 5 centimètres, exig(^j^ les numéros les plus forts de la série des verres concaves; ce sont notamment let«l )! lunettes comprises entre 1 et 3. Dans ce degré de myopie, les deux yeux ne peu-i-»riw vent converger simultanément, et il y a toujours une insuffisance du droit internejçijjo amenant un strabisme divergent absolu. Pourtant, malgré l'insuffisance musculaire.fj \\ il n'y a point d'asthénopie, puisqu'il n'y a jamais qu'un seul œil qui travaille. L, Ici l'usage des lunettes est indispensable pour le travail, et ordinairement on sésj i sert d'un numéro ou d'un demi-numéro au-dessous de celui qui est employé pouiiid,, la vision de loin. Mais pour éviter la fatigue musculaire qui pourrait se déclarew^/fj pendant le travail avec ces lunettes, on pourrait remplacer les verres concavesïijjij ordinaires par des concaves prismatiques avec la base du prisme tournée en dedans^s^j,, D'après l'avis de Giraud-Teulon, au lieu d'un prisme, on peut décentrer les verresel concaves en les écartant fortement en dehors. Les rayons lumineux passeront forcé-^j'^^ ment par la partie latérale du verre, agissant par cela même comme un prisme.

2. La seconde indication à remplir chez un myope, c'est celle de combattre les complications qui surviennent à différentes périodes de l'affection. Nous avons parlé, dans l'article du staphylôme postérieur, comment il fallait combattre la nia-^!) jeure partie des symptômes morbides; il ne nous reste qu'à ajouter quelques sur le traitement de l'insuffisance musculaire.

Nous venons d'examiner comment les verres prismatiques peuvent aider à la ^ correction d'asthénopie. Supposons qu'il s'agisse de la myopie 1/6 dont l'insuffisance^ à 5 pouces est de 10 degrés, et à 10 pouces de 5 degrés. La myopie pourra être • corrigée pour 10 pouces avec un verre concave résultant de la combinaison sui- ^ vante : 1/5 — 1/10 = 1/10. Donc, c'est avec le verre 1/10 concave qu'on corrigéra la myopie; mais comme le verre est trop faible pour neutraliser l'asthénopie, !^ on ajoutera à un œil le verre prismatique de 2 degrés, et à l'autre de 3 degrés la l base en dedans. Si ce moyen ne réussit pas, on devra alors avoir recours àla^j, ténotomie du droit externe, antagoniste du muscle droit interne affaibli. ' Cette opération ne peut être pratiquée avec succès qu'après qu'on aura examine '

TllOUBLlîS DE RÉFU ACTION.

ivec grand soin la force du muscle droit externe. On s'en assure de la manière luivante : Les yeux étant armés de lunettes, on fait fixer au malade une bougie )iacée à huit ou dix pieds, et pendant ce temps on essaye des prismes très-forts, a base tournée en dedans, jusqu'à ce qu'on trouve celui qui permet la vision impie. La correction de la diplopie sera due h la contraction du muscle droit xterne. Le plus fort prisme avec lequel on puisse voir simple, donne la mesure le la divergence qu'on pourra faire disparaître par la lénotomie du droit externe- Cette opération peut aussi ralentir ou arrêter même la marche progressive de a myopie, comme cela avait été démontré en premier lieu par Bonnet (de Lyon) ;t J. Guérin (1), et dont j'ai pu vérifier à plusieurs reprises l'exactitude.

ARTICLE IIL

ASTIGMATISME.

On sait qu'un faisceau de rayons partant d'un point lunn'neux quelconque se munissent après avoir traversé une lentille sphérique en un seul et unique point, j'iui est appelé homocentrique. Dans un œil schématique, œil normal type, le foyer les rayons lumineux est aussi homocentrique.

Mais tous les systèmes sphériques n'ont pas la mêine faculté de concentrer les ayons en un seul foyer, et cette déviation de l'homocentricité est connue en phyique sous le nom d'aberration de lumière.

Il y a trois sortes à' aberrations de lumière : aberration chromatique^ aberration V le sphéricité et aberration des méridiens.

L'aberration chromatique tient à une réfrangibilité différente des couleurs qui :omposent la lumière solaire. Ses rayons, en effet, en se décomposant dans une enlille en sept couleurs principales, forment leurs foyers à des distances diffécntes. Le foyer des rayons violets est plus court, tandis que celui des rayons ouges est relativement plus distant et plus éloigné de la lentille.

L'aberration de sphéricité dépend de la différence de réfraction des rayons passant par le centre et par la périphérie de la lentille. Les premiers forment leur byer en un point défini, pendant que les rayons marginaux se réunissent plus )rès delà lentille, et la lumière forme ainsi un foyer diffus, ce qui constitue Vabe?'- 'ation de sphéricité.

Vaberration de lumière par rapport aux méridiens aura lieu lorsqu'il y aura jne inégale puissance réfringente dans les méridiens principaux d'un même sysème sphérique. Ce vice de conformation se rencontre dans les yeux amétropes, ■l il porte le nom à' astigmatisme.

Il a été découvert en 1800 par Th. ïoung sur un de ses propres yeux. Airy indiqua le premier l'usage des verres cylindriques pour corriger le défaut de vision. D'aulres savants de différents pays définissaient à leur tour le degré d'assymétrie le leurs yeux ; mais ces faits restèrent isolés jusqu'à ce que Donders publiât, en 1862, son remarquable travail : Astigmatism en cylindrische Glazen, qui fut traduit immédiament en allemand et en français, et vulgarisa la connaissance sur celte anomalie. Ce qui est digne de remarque, c'est qu'en 1 852 Goulier, professeur

(1) J, Guérin, Ann. d'ocuh'sl,, t. Y, p. 31,

UÉFUAGTION ET ACCOMMODATION.

à rÉcûIo d'application de Metz, envoya à l'Acadéinie des sciences uti pli cacheté''' ouvert et publié en 1865, d'où il résulte qu'il a pu au moyen des verres cvlin driques rendre la netteté de la vue à un grand nombre de persoimes. Les remarque c faites par Goulier en 1852 sur celte anomalie sont parfaitement justes.

La réfraction de l'œil peut être en général représentée exactement par dcu méridiens principaux qui se croisent à angle droit, et lorsque la réfraction de ce deux méridiens n'est pas d'égale force, les rayons lumineux ne pourront fair fov er qu'a des distances dillérentes, ce qui constituera Vcistif/incdtsme rêguliei Mais il peut arriver que la courbure varie dans les dilTérenls secteurs d'un nièm méridien, et alors VastigmatismeT^VQTià le nom (ïirrégulier,

A. Astigmatisme régulier. — Lorsque la difTérence entre la réfraction diè deux méridiens est minime, la vue n'en est point troublée, et nous considérons ce* état comme astigmatisme normal; il existe dans l'immense majorité des yeux einit mélropes. L'astigmatisme est au contraire pathologique lorsque la vue devient plu: ou moins troublée. On s'aperçoit facilement de ce défaut de la vue en cherchaii! à définir les distances exactes auxquelles on distingue nettement les lignes verti'.' (V cales et horizontales reproduites sur le tableau ci-contre (fig. 3ii6). La plupart drirS^ yeux voient nettement les lignes horizontales h une dislance plus rapprochée qu««!» les lignes verticales, ce qui dépend de ce qu'un méridien est légèrement myope eti!» l'autre emmétrope. 'î^

On peut comprendre mieux cette anomalie en examinant attentivement la figunr}!^

ci-jointe : • j|

Représentons-nous les milieux réfringents d'un œil sous la forme d'un ell/psotdem (fig. 345), dont le gr;ind diamètre est la ligne AB, et le pelit CD. Si la lumiènriw

l'ic. 3^5.— Sclicrna rcprésenlaiil la direclion des rayoos lumineux -dans un eliipsoulc.

(Polail'.on.)

n'arrive sur cet ellipsoïde que le long de la ligne AB, l'image de celte Inniièic se fera à une grande dislance, par exemple en o'. En faisant passer de la même façon les rayons dans la ligne horizontale CD, nous aurons un foyer pins court EF eu 0. En supposant que la réline se trouve en o et qu'une |)artie des rayons so réunissent derrière l'œil en o', nous aurons alors astigmatisme simple hypermélro|Mr[UC. Le contraire aura lieu si la réline passe par o', une partie dos rayons se réunissant en 0, au devant de la rétine, formera un astigmatisme simple myopique. La réunc peut se trouver entre les deux foyers en ee', et une partie des rayons se rcnnira au devant et l'autre on arrière d'elle; cela constituera, d'après Douders, un ast^gmalisme mixte. Enfm, la réline peut se trouver entre l'ellipsoïde et le proniioi foyer EF, ou ])Ius loin que le second foyer /■/'; dans le premier cas, il y aiuc

"^^^ nf-Fl\AGriON ET ACCOMMODATION.

hypermétropie avec astigmatisme; dans le second, myopie avec astigmatisme, et Jf'*^ ces deux formes sont rangées par Donders dans la catégorie cVastigmatisrnes mixtes. ,

Symptomafologic. — 1 . rouble de la vue. — Comme tous les objets qui nous entourent, de môme que les caractères d'imprimerie et tout ce que nous fixons de près ou de loin, se composent des lignes verticales et horizontales diversement combinées, on comprend que nous ne pourrons distinguer aucun de ces objets que d'une manière confuse, puisqu'une partie des lignes qui les composent, horizontales ou verticales, projettent sur la rétine des images diffuses. Dans ùq léger degré d'astigmatisme le trouble est à peine marqué, tandis qu'il est excessi- f vement accusé dans le degré plus prononcé et peut constituer une amblyopie.

Ce trouble de la vue est ordinairement amélioré au moyen des verres sphé- & riques convexes ou concaves, mais jamais complètement, de sorte qu'avec aucun i '!d de ces verres ils n'arrivent pas à lire les caractères n° 1 de l'échelle typographique, iM à moins de cas d'astigmatisme normal. pi

2. Les astigmates clignent comme les myopes, et cherchent à lire en tenant les si irt paupières rapprochées. On ne confondra pas pourtant.la myopie avec l'astigmatisme, .\m par cette seule raison que les myopes ne clignent que lorsqu'ils veulent voir au j . mi loin, pendant que les astigmates clignent en regardant plutôt de près. Cette habi--;«l tude de rapprocher les paupières s'explique facilement, l'œil astigmatique ne peut lipor voir distinctement que les rayons pénétrant dans la direction d'un méridien, et en i|iif rapprochant les paupières on écarte tous les autres qui pourraient se rendre dans M l la direction d'un autre méridien. La fente sténopéique de Donders remplit à à, te merveille ce rôle; elle permet, en outre, de préciser la direction du méridieaij™ astigmatique que l'on doit corriger. ; «

3. Pour reconnaître les objets très-fins, les astigmates les rapprochent très-près ij des yeux, et sont pris ainsi pour des myopes. En même temps ils penchent sou-vent la tête d'un côté, et si celte habitude date depuis l'enfance, ils peuvent avoir r un défaut de développement d'une moitié de^la face, comme il m'a été permis* de l'observer dans deux cas.

Zi. Dans un degré plus prononcé d'astigmatisme, Giraud-Teulon et Hasner ont i signalé des phénomènes d'achromatisme et des cercles ou des bordures colorées s autour des objets fixés par les malades.

5. Lorsqu'on place à contre-jour un carton dans lequel on aura fait uner ouverture ronde, on voit ce trou changer de forme selon qu'on l'approche oui l'éloigné de l'œil, et prendre successivement les différentes formes ci-dessus indiquées (fig. 347) ; les lignes verticales et horizontales indiquent les rapports entre les deux diamètres de ce trou.

6. Avec l'ophthalmoscope on peut quelquefois constater la présence de l'astigmatisme. La papille ronde paraîtra ovale et son grand diamètre sera placé horizontalement. Quelquefois la papille paraît à l'image renversée allongée dans un sens, tandis qu'à l'image droite elle s'allonge en sens contraire. Lorsqu'on examine la rétine à l'image droite, on n'aperçoit nettement, d'après Donders, que les ^ vaisseaux qui suivent une direction déterminée, et il faut se rapprocher ou s'éloigner de l'œil pour distinguer d'autres vaisseaux qui ont la direction opposée.

7. Ajoutons à ces signes encore une information très-importante, c'est qu^

TROUBLES DE RÉFRACTION. '^i

l'astigmatisme régulier est presque toujours congénital, et le malade affirme le plus souvent que sa vue était toujours plus ou moins trouble.

FiG. 347. — Diverses formes d'un trou rond vu par un œil astigmatiquc. (Polaillon.)

8. Pourtant, dans un certain nombre de cas d^astigmatismes, ces signes font absolument défaut, et la vue n'est même pas gênée jusqu'à un certain âge. Mais à un moment donné ils commencent à ressentir la fatigue dont on trouvera l'exliplication dans l'astigmatisme. C'est ainsi que j'ai guéri un jeune homme de trente-deux ans, employé, qui commença à souffrir de ses yeux à l'âge de vingtiicuf ans. II était myope et portait les lunettes n° 8 concave. Le traitement qu'il avait suivi en Allemagne pendant plus de six mois ne l'avait point soulagé. Dès que je lui eus choisi les lunettes convenables et fait ajouter aux lunettes — \/S qu'il jwrlait un verre cylindrique 1/16 pour un œil, et 1/36 cylindrique pour l'autre, la fatigue cessa complètement et il put reprendre ses occupations.

Diagnostic et mensuration de l'astigmatisme. — La connaissance exacte

des signes que nous avons indiqués permet de reconnaître la présence de ce vice de réfraction. Mais au point de vue pratique, il importe de procéder avec un certain ordre pour le reconnaître.

1. Après avoir constaté l'absence dQ toute altération dans les membranes internes, on s'assure si l'œil est hypermétrope ou myope, et l'on cherche à corriger la vue par un des verres convexes ou concaves sphériques; celui qui éclaircira

> le mieux la vue sera conservé devant l'œil. Mais comme l'acuité de la vision n'est pas encore parfaite, on doit supposer l'existence de l'astigmatisme.

2. Ces premières épreuves terminées, on doit d'abord s'informer si l'astigmatisme existe réellement et quelle est la direction des méridiens.

3. r a-t-il réellement de r astigmatisme? L'expérience suivante peut nous renseigner non-seulement sur son existence, mais aussi sur la direction des méri-

RÉFRACTION ET ACCOMMODATION

(liens principaux. On fait fixer au malade les lignes d'un de ces cercles (fig. 3^,8,J el 3/i9), soit à travers les lunettes convexes n» 5 ou 6 si l'œil est hypermétrope, soit sans lunettes si l'œil est myope, et pendant ce temps on éloigne petit à petif, la figure jusqu'au point où une des lignes commencera à dis|)araître, par extmplelfj celle qui correspond à /iS»; pendant ce temps la ligne 135», perpendiculairolj à la précédente, reste nette el bien visible. La direction de cette ligne indique * le méridien principal dont la réfraction est en défaut. ^À'.

Ix. E. Javal a fait construire un appareil très-ingénieux, qui permet de déternSP ner séance tenante la direction dos méridiens princi|)imx et le numéro de verre cylindrique pour le corriger. Voici la description de cet appareil appelé optomèlreil binoculaire de Javal. "

Il présente l'aspect d'un stéréoscope fixé sur un pied (fig. 350); au-dessus de la.if|!

FlG. 350, — Optonièlçe binoculaire de Javal.

planchette du devant se fixe une bougie allumée. Deux lentilles achromatiques de cinq pouces de foyer sont fixées dans la planchette du devant, dont l'une peut être • décentrée et l'autre accompagnée d'un système de verres cylindriques, disposés de manière à pouvoir lui être superposés, soit isolément, soit deux à deux.

Avec les deux yeux le malade regarde dans le stéréoscope, et fixe un carton sur lequel sont tracés deux cadrans horaires identiques (fig. 351). Gela fait, on éloigne

à l'aide du bouton E graduellement le carton objectif jusqu'à ce que tous les rayons du cadran deviennent confus et que le malade n'en distingue nettement qu'un seul. Ce résultat indique : 1" qu'il y a de l'astigmatisme, et 2° que le méridien principal à maximum de courbure correspond au rayon qui est resté j

FiG. 351. — Cadran de roplomctre. visible.

On fait alors passer successivement devant l'œil à examiner différents verres cylindriques qui constituent vingt combinaisons différentes. Dès (jue le malade verra à travers une de ces combinaisons de verres tous les rayons du cadran avec la même netteté, on a l'astigmatisme corrigé. Le miinéro du verre cylindrique et la direction du méridien se trouvent désignés sur l'appareil.

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5. On peut oblciiir le même résultat au moyen des verres cylindriques concxcs ou concaves que l'on essayera successivement, après avoir préalablement rmé les yeux du malade des verres sphériques qui corrigent le mieux la vision.

Ici plusieurs conditions peuvent se présenter, selon que l'astigmatisme est comosé, simple ou mixte.

L'astigmatisme composé est le plus fréquent de tous, et pour le corriger faut combiner des verres sphériques avec des verres cylindriques. Et, en effet, omme dans cette variété les deux méridiens sont, soit en avant, soit en arrière de

I rétine, ce qui constitue la myopie ou l'hypermétropie, il y a nécessité de neualiser, soit la myopie, soit l'hypermétropie, à l'aide d'un des verres sphériques onvenables. Par ce moyen, celui des deux foyers qui se trouvait plus rapproché c la réline sera ramené sur la rétine, et l'autre, pendant ce temps, se rapprochera e celte membrane. Il ne restera ensuite qu'à ramener le second foyer, ce qui Gra obtenu au moyen d'un verre cylindrique qui ne réfracte la lumière que dans

II seul diamètre.

Ainsi, après avoir trouvé le numéro convexe ou concave qui, sans rendre la vue omplétement nette, l'améliore sensiblement, on essayera les verres cylindriques c la manière suivante. On prend le verre convexe cylindrique 14 ou 18 dans le is d'hypermétropie, et le verre concave cylindrique 16 ou 20 dans la myopie, [ on le présente à l'œil du malade de telle sorte que l'axe du verre convexe soit crtical et le concave horizoiUal,*puis on s'informe auprès du malade si la vue est méliorée; une légère inclinaison de l'axe en dehors ou en dedans sera aussi ssayée. Après ce premier essai, on examinera successivement des verres plus forts Il plus faibles, on s'arrêtera sur celui qui rendra la vue la plus nette aussi bien »' loin que pour la lecture. Quelques exemples pourront faire mieux comprendre es recherches.

Premier exemple. — L'oeil est hypermétrope et asligmaliquc; nous commcnceons par trouver le degré d'hypermétropie, et supposons qu'il est de 1/12, mais omme l'acuité de la vue n'est pas parfaite, nous cherchons l'astigmatisme. En 'laçant le verre cylindrique convexe n" 24 verticalement, la vue est corrigée; lous écrirons alors : 90° Ah. 1 /24 + H. 1 /12 (90° verre cylindrique convexe 1/24, i concave sphériquc 1 /l 2) .

Deuxième exemple. — L'œil est myope et astigmatique. Après avoir placé levant l'œil un verre concave sphériquc qui produit la plus grande amélioration de acuité visuelle, nous ajoutons un verre cylindrique concave quelconque : — 1/14, m — 1/18 ou — 1/26, dans le sens horizontal; on essayera l'un après l'autre les . erres cylindriques, jusqu'à ce qu'on ail trouvé celui qui rétablira l'acuité parfaite le la vue. Nous écrirons alors, en supposant que le verre sphériquc concave est 8, et :ylindi iquc concave 16 axe horizontal : 0° Am. 1/16 + M. 1/8, ou bien : 0°— 1/16, — 1/8 (axe horizontal (0°) du verre cylindrique concave 1/16, et concave sphériquc 1/8).

Troisième exemple : Asligmntisme simple myopique. — La vue est trouble, mais il n'y a qu'un verre sphériquc faible concave ^jui améliore la vue sans la corriger complètement. Il y a toules les probabilités qu'on a affaire à un astigmatisme smiple myopique; on essaye alors les verres cylindriciues, et en supposant que le 4/18 placé horizon lalemcnl rende l'acuité visuelle parfaite pour une distance de 20

750 RHFHACTION ET ACCOMMODATION.

OU 26 ccntimcires, nous écrivons: 0" Am. 1/18, ou bien: O» — i/i8 (ce qui veut dire : axe horizontal du verre plan cylindrique 1/18).

Quatrième exemple : Astigmatisme mixte. — On se sert dans ce cas de préférence des verres bicylindriqucs qui se croisent, un concave et un convexe. Exempie: Un méridien est myopique de 1/36, et l'autre hypermétrique de 1/2^1; nous l'exprimons ainsi : Am. 1/36 + Ali. 1/26, ou bien : 0" — 1/36 -(- 90° l/2^i (ce qui signifie : une surface du verre concave cylindrique 1 /36 horizontal, et l'autre surface verre convexe cylindrique l/2^i, axe vertical).

Remarques particulières. — 1. Les verres Cylindriques doivent rester les ■« mêmes pour la vision de loin aussi bien que pour le travail. Il n'y a que le verre * ^ sphérique convexe pour l'hypermétrope, et concave pour le myope, qui seront i '^'^ changés selon les règles exposées plus haut.

2. L'astigmatisme hypermétropique est corrige le plus souvent avec un veriw'" convexe cylindrique, dont l'axe est vertical; dans l'astigmatisme myopique, l'axe.*' ' du cylindre est le plus souvent horizontal.

3. Tout astigmatisme au-dessous de 1/36 peut être considéré comme physiolo-»4 gique et rester sans correction.

h. C'est à la courbure irrégulière de la cornée qu'appartient en grande parti l'astigmatisme, comme cela avait été démontré par Donders et Knapp, mais fll"°' n'en est pas moins vrai que le cristallin a aussi sa part dans la production de cette fl'^' anomalie. Souvent même il le corrige ayant une 'courbure exagérée dans le méri-i4 ^ dien, qui est justement en défaut dans la cornée. C'est pourquoi j'ai vu l'asligma-t-j'^ tismc apparaître après l'extraction de la cataracte, tandis qu'avant l'opération il n'yvj^ avait point d'amétropie. î*^

5. L'astigmatisme est le plus souvent congénital; il peut pourtant se déclarer la suite d'ulcères, de staphylôme et de plaies de la cornée, qui déforment la cour bure de cette membrane. Chez un de mes opérés de glaucome, l'astigmatisme de 1/10 s'était déclaré après l'excision de l'iris, mais il disparut complètement six vi mois après l'opération. ■ ^

B. Astigmatisme irbégulieiî. — L'astigmatisme irrégulier dépend de la dif- -P férence de réfraction dans les divers secteurs d'un même méridien. Ici, cominM 5" exemple, nous pouvons citer le cas de staphylôme conique pelkicide, où le centPW i de la cornée présente une courbe différente de celle de la périphérie; si l'on ajoutée 'ûS à celle irrégularité l'assymétrie dans les deux méridiens principaux, on aura un« 5» vice de réfraction qui ne peut être corrigé par aucun moyen connu jusqu'à pié- - ^ sent» Le trouble de la vue dans cette variété est tel, que les malades peuvent à peine f ^ distinguer les objets. Cet astigmatisme peut être aussi acquis*

ARTICLE IV

ASSYMÉTROPIE filNOCULAlRE;

Les deux yeux présentent dans l*état normal le même degré de réfraciion, soin qu'il s'agisse de l'emmétropie, de l'hypermétropie ou de myopie. Mais il n'est pas » rare de trouver qu'un œil est plus fortement myope ou hypermétrope que l'anlrc. Quelquefois un œil est emmétrope et l'autre hypermétrope, ou bien un œil hypermétrope et l'autre myope.

LUNETTES ET CONSERVES. /3l

Dans toutes ces assymélropies, deux conditions différentes peuvent se présenter: )ii bien la vision est binoculaire, ou il n'y a qu'un seul œil qui sert à travailler.

Lorsque les deux yeux concourent à la vision binoculaire, il y a ordinairement jne très-faible différence de réfraction. Dans ce cas on n'a besoin d'intervenir ]ue vers l'âge de la presbytie où cette différence peut s'accentuer davantage îl la vue se troubler. Ce n'est qu'alors qu'on cherchera à corriger l'assymétropie )ar des lunettes appropriées à chaque œil. Dans le choix des verres, il est indispensable de remplir les deux conditions suivantes : il faut que la grandeur des ettres vues par chaque œil soit la même, et que les objets puissent être vus à la même dislance. Un de nos confrères distingués, le docteur G***, est venu de la !AIartinique me consulter pour ses yeux Sa vue, toujours bonne, commença à se roubler à l'âge de soixante ans, et lui causa beaucoup d'inquiétude. C'était ine assymétropie binoculaire, que j'ai corrigée facilement par un verre convexe 1" 60 pour l'œil droit, et concave sphérique n° 18 pour l'œil gauche. I En général, on doit commencer par choisir le verre pour l'œil qui est relativeinent meilleur, puis pour l'autre œil. Si, malgré la différence des verres, les deux eux voient bien à la fois ainsi que de chaque verre séparément, les lunettes sont )oimes. Pourtant il arrive que le même verre qui sert au meilleur œil, employé imullanément pour les deux, rend la vision plus nette; il ne faudra pas, dans ce :;is, hésiter à s'arrêter à ce dernier parti et renoncer à corriger l'assymétropie.

Lorsque la différence de réfraction dans les deux yeux est très-grande, la corl ection devient impossible; d'abord parce que la distance à laquelle les objets sont ! us par chaque œil est grande, et puis, parce que les images des deux yeux ne meuvent pas être de la même grandeur.

C'est ainsi qu'étant donné, un œil emmétrope et l'autre myope, on ne prescrira (ue les verres convexes h l'époque où l'œil emmétrope deviendra presbyte et l'on légligera l'œil myope. Si les deux yeux sont myopes, mais à des degrés différents, )ii choisira généralement pour les deux yeux le verre qui conviendra à l'œil noins myope. On ne prescrira les numéros de force différente que lorsque celte t lifférence sera faible, et que l'on s'assurera que les objets paraîtront de la même ;randeur et à la même distance pour chaque œil.

S'il s'agit d'un œil opéré de cataracte, pendant que l'autre conserve une vue uffisammeni bonne, on ne devra pas employer des verres pour l'œil opéré, i^uoique le malade sera tourmenté pendant quelque temps de la diplopie, mais î >eu h peu cet inconvénient disparaîtra, et il s'habituera de ne fixer que de son 3on œil, tandis que l'autre ne lui servira qu'à aggrandir le champ de vision.

La différence dans l'astigmatisme des deux yeux peut être au contraire sans in- :onvénient, corrigée par les verres convenables, même lorsque cette différence 'st assez grande.