STRABISME CONVERGENT

deux centres pupillaires. D'après le conseil de Delgado (de Madrid), nous avons fait ajouter à cet instrument des branches de lunettes pour le tenir mieux fixé devant les yeux. La différence entre les deux divisions indique le degré de déviation.

C'est en définissant exactement l'angle de déviation de l'œil slrabique qu'on pourra savoir si l'opération devra être pratiquée sur un seul ou sur les deux yeux.

B. Strabisme double, alternatif. — Desmarres père a justement attiré l'attention sur une variété de strabisme dans laquelle les deux yeux deviennent successivement strabiques, selon que l'on porte l'objet à droite ou à gauche du malade. Cette foi-me de strabisme porte le nom de strabisme alternatif.

Pour reconnaître cette variété, on doit placer un objet quelconque dans la ligne médiane, à une distance de 50 centimètres. La tête du malade étant immobile, on porte cet objet successivement à droite et à gauche, et alors on remarque que tantôt c'est l'œil droit, tantôt l'œil gauche seul qui le fixe pendant que son congénère devient strabique.

Cette forme de strabisme peut exister chez les personnes qui ont été atteintes pendant longtemps de paralysie des deux sixièmes paires. Le raccourcissement des deux muscles internes se déclare aussi à la suite d'attaques convulsives ou d'affections cornéennes avec phoiophobie, etc. Le strabisme alternatif s'observe souvent chez les myopes, mais il est alors divergent.

Éiioiogic du strabisme convergent. — 1. Parmi les causes de Strabisme <:ouvergent optique, l'hypermétropie doit être placée en première ligne, elle donne lieu, en effet, le plus souvent au strabisme convergent, comme l'a démontré Donders.Ge strabisme est provoqué par l'effort exagéré d'accommodation fait dans le but de corriger la vision.

Mais il n'en est pas de même dans un degré très-élevé d'hypermétropie, où l'accommodation est incapable de corriger la vue; ces yeux en effet ne présentent point de strabisme.

Lorsqu'il n'y a qu'un seul œil hypermétrope et l'autre emmétrope, le strabisme convergent a toujours lieu dans l'œil hypermétrope.

Streatfeild (1) a observé, dans une même famille, sept cas de strabisme, ce qui prouve que cette affection peut être congénitale et héréditaire.

2. Les convulsions, pendant la première enfance, sont suivies d'un strabisme paralytique ou spasmodique qui peut devenir ensuite permanent, surtout si l'un des yeux est plus faible soit par état de réfraction vicieuse, soit par une névrite optique ou toute autre altération.

3. Les nuages, les albugos ou les leucomes de la cornée ne sont pas, par leur obstacle au passage des rayons lumineux, la cause du strabisme, comme on l'entend généralement. D'après Denonvilliers et Gosselin, la déviation peut être consécutive à une kératite ulcéreuse, dans le cours de laquelle l'enfant a tourné l'œil en dedans pour soustraire au passage de la lumière l'endroit sur lequel était placée l'ulcération; puis celle-ci une fois cicatrisée, l'habitude prise s'est conservée et l'œil a continué à se dévier. Cette opinion, rejetée pendant quelques temps, fut de nouveau défendue avec grand talent par le docteur Cuignet (2).

(1) streatfeild, Ophlh. IIosp. Rep., 1859, n» 6, p. 260.

r a^/Ia 1^-"^'' "^'"«î^r'j convergent en rapport avec les taches de ia cornée ou strabisme photophobique {Gaz. méd. de l'Algérie, 1868, n»" 9, 10 et 11).

788 MUSCLES DE L'OEIL

Selon lui le strabisme convergent chez les enfants est la conséquence de la photophobie qui accompagne les affections cornéennes et qui force l'œil malade de se soustraire pendant toute la durée de la maladie à l'action irritante de la lumière. L'œil se porte ordinairement dans ce cas en haut et en dedans, et engendre le strabisme convergent en même temps qu'il est légèrement supérieur.

L'opinion de Cuignet est parfaitement exacte, et j'ai eu l'occasion de la vérifier sur des enfants que j'ai eu h soigner. Une jeune fille de sept ans a été atteinte d'une kératite interstitielle accompagnée de photophobie intense pendant plus de cinq mois. Guérie de son affection oculaire, elle est devenue fortement strabique, tandis que ses yeux avant la maladie présentaient une direction parfaitement régulière.

Anatoniic pathologique. — Lcs recherches à ce sujet sont encoie trop peu nombreuses pour qu'on puisse se prononcer d'une manière définitive sur la nature de l'altération dont les muscles de l'œil strabique sont atteints. On doit pourtant admettre en règle générale que lorsque le strabisme a une certaine durée, il a pour conséquence une altération de nutrition d'un ou de plusieurs muscles et un raccourcissement permanent consécutif. L'anatomie pathologique semble confirmer cette assertion, et les autopsies nombreuses faites par Bouvier (1) démontrent qu'au moins dans un certain nombre de cas cette altération a pu être constatée après la mort. Dans un cas particulier Bouisson a trouvé une gomme syphilitique développée dans le muscle droit interne.

Il y a encore une autre membrane qui subit des modifications constantes dans le strabisme permanent : c'est la capsule de Tenon. Nous avons constaté un grand nombre de fois que dans le strabisme convergent la section du muscle droit interne reste sans effet sur la déviation, mais aussitôt qu'on fait un large débridement de la capsule de Tenon en haut et en bas, on voit l'œil reprendre une direction normale et le strabisme se redresser. Chez un enfant strabique de huit ans nous avons excisé une partie de cette capsule qui nous avait paru trop épaissie, et les recherches microscopiques faites par un élève de Cornil, le docteur Muron, permirent de constater la présence de fibres musculaires lisses bien distinctes. Sappey trouva aussi dans cette membrane quelques fibres musculaires. Il semblerait que cette membrane est jusqu'à un certain âge au moins pourvue de fibres musculaires qui peuvent par conséquent se rétracter comme les muscles droits de l'œil. Pour Bouvier la portion interne et externe de cette capsule se raccourcissent à la manière des ligaments et contribuent à fixer l'œil dans une position vicieuse.

§ n. — Strabisme optique divergent.

La déviation de l'œil en dehors s'observe très-souvent dans la myopie, et celte dernière doit être même considérée comme une des causes les plus fréquentes di> strabisme divergent, comme l'a très-justement démontré le professeur Donders.

La cause principale du développement du strabisme divergent dans la myopie réside dans un allongement exagéré du diamètre anléro-postérieur du globe qui rend ses mouvements en dedans très-limités. D'autre part, dans les yeux myopes

(1) Bouvier, Leçons cliniques sur les maladies chroniques de l'appareil locomoteur, Vmi* 1858, p. lAO.

STlUniSMi: DIVERGENT. 7^9

la convergence se faisant à une très-pelitc distance, il s'ensuit un relâchement d(s muscles droits internes, leur force contractile s'épuisantde plus en plus pendant que leurs antagonistes, les muscles droits externes, se contractent fortement et attirent l'œil en dehors.

Contrairement à l'hypermétropie, dans l'œil myope l'axe cornéen et la ligne \isuelle forment un angle d'autant plus petit que la myopie est plus forte; quelquefois même la ligne visuelle passe en dehors de l'axe optique. Pour ramener ainsi la ligne visuelle vers le point de fixation qui se trouve à une très-petite distance, il lui faut une force considérable d'accommodation et une puissance dans je droit interne. Wais cette dernière reste en défaut, c'est pourquoi l'œil reste en divergence.

Donders divise le strabisme divergent en relatif et absolu. Le premier existe jdans un haut degré de myopie, supérieure à — î/2,5, et il se produit au moment où le malade doit voir un objet fin qu'il doit rapprocher à 2 pouces et demi; à cette distance, en effet, il y a exclusion complète d'un œil et par conséquent sa déviation eu dehors. Dans la seconde variété le strabisme divergent devient définitif et absolu; on l'observe dans toutes les conditions de la vision, soit qu'on regarde au loin ou de près. Une contraction exagérée du muscle droit externe sous l'inlluence d'une cause d'innervation morbide, une sensibiUté exagérée de l'œil, etc., toutes ces -circonstances peuvent influer puissamment au développement du strabisme absolu.

Buffon attribuait le strabisme à une inégalité de force des deux yeux. Il n'est jpas douteux que le strabisme divergent est provoqué par une différence trèsgrande dans les degrés de myopie des deux yeux, surtout lorsqu'il y a un affaiblissement considérable de la] vision dans un œil ou même une amaurose complète. L'observation nous démontre, en effet, que tout œil qui ne voit point, ou dont la vue est sensiblement affaiblie, prend une position divergente. La cause -de cette déviation est très-simple, elle est basée sur cette loi physiologique que les . axes optiques des yeux qui ne fixent rien se dirigent directement en face. Or, l'œil amaurotique, n'étant sollicité par aucun objet, prend constamment cette dernière direction qui est divergente par rapport à l'autre œil regardant de près. Le strabisme divergent paralytique peut devenir à la longue aussi un strabisme optique permanent, surtout si la paralysie du muscle accommodateur et du sphincter de l'iris rend la vue complètement trouble.

§ III- — Strabisme divergent latent ou asthénopi.e musculaire.

Symptomatoiogic. — Cette affection est caractérisée par des symptômes fonctionnels particuliers qui amènent une fatigue considérable de la vue et impossi- J)ilité pour les malades de prolonger la lecture, l'écriture, etc. Après avoir u*ayaillé pendant quelque temps, le malade éprouve une tension excessive dans les yeux, douleur sourde au front et dans les tempes, de la chaleur et de la ^)esanteur dans les yeux, la vue devient trouble, les lettres se doublent et se £onfondent les unes avec les autres. Après avoir fermé instinctivement les paupières et reposé les yeux pendant quelques moments, le malade peut reprendre le travail, mais la fatigue ne tarde pas de nouveau à revenir. Elle est due à l'insuffisance dans la force contractile du muscle droit interne.

MUSCLliS DE l'oeil

A l'extérieur, au premier abord on ne trouve point do changement, cl cliaquè œil voit séparément très-distinctement; mais si l'on fait fixer un doigt au malade, on s'aperçoit que pendant que l'un des deux yeux continue à le regarder, l'autre subit une déviation brusque en dehors. La même chose peut être constatée, lorsque nous aurons masqué un des deux yeux avec la main et le découvrirons soudainement pendant que l'autre continue de fixer l'objet.

On peut reconnaître l'asihénopie musculaire au moyen d'un prisme, en procédant d'après le conseil que nous avons développé plus haut en parlant de la fatigue des yeux chez les myopes.

L'insuffisance du muscle droit interne est un fait presque constant, je dirai même physiologique de la myopie, et dépend de l'impossibilité qu'ont ces individus de se servir simultanément de deux yeux pour la vision rapprochée. Mais elle peut devenir morbide et constituer une asthénopie pathologique ou strabisme latent, ce qui du reste est constaté dans un grand nombre de myopies très-fortes