Procédé de Graefe. — Incision triangiihuro
FiG. 2S. — Incision couibi-.
demi du bord libre, une incision parallèle et un peu inoins longue que ce der^ nier. Il enlève ensuite un lambeau Iriangulaire A, dissèque les deux lambeaux et C, les rapproche et les réunit par trois points de suture.
Pour obtenir un effet plus grand, il conseille de faire des incisions courbes aiia logues à celles qu'on voit sur la figure 28.
k. Excision d'un pli cutané. — Ce procédé, indiqué par Cciso, amène a\ei une très-grande facilité la guérison du renversement inlerne de la paupière, consiste dans l'ablation d'un pli de la peau ;:u voisinage du bord libre. Voici ([uelle manière il faut l'exécuier : avec un crochet simple et large, on saisit Ij peau et une partie de la couche nmsculairc tout près du bord libre et on l'attirA en avant; un aide déprime la joue en bas; il se forme alors un pli triangulaire < ayant sa base près du bord libre que le chirurgien excise à l'aide de ciseaux. Ul cicatrisation, qui se produit au bout de vingt-quatre ou de quaraule-huit heures,:, léduit complètement l'inversion de la paupière.
Pour saibir le pli cutané qu'il est nécessaire d'exciser. Desmarres se sert d'uii^i fd, qu'il passe dans la peau avec une aiguille, tout près du bord palpébral.
J'ai vu le docteur Péan se servir, dans ce même but, des sutures entortillées avec beaucoup de succès, mais il enfonce à cet effet les épingles jusque dans l'épaisseur du tarse et tout près du bord libre.
Janson, Lisfranc, employaient une pince spéciale d'Adams pour exciser de largesplis verticaux, (ju'ils l éunissaient ensuite au moyen de la suture entortillée. Aujour d'hui ce mode opératoire est à juste litre presque compléîemeni abandonné.
]| en est de même de l'application du caulère actuel ou des escharoliques préci
(1) Graefe, Avrhiv fiir Ophthaimologic, 18G^, Bd. X,. Ablli. 2, p. 223.
ENTROPION OU REN VI- RSEMliNT DES PAUPIÈRES EN DEDANS. 73
nisés par Helling, Quadri et autres ; ces méthodes ne donnent aticun résultat fa-
'''enthopion OUGANIQUE. - L'culropion organique entraîne le plus souvent une di.niiuuion de la fente palpébraîe, connue sous le nom de blépharop/wnosis. 1 , importe alors d'agrandir cette fente, soit par la mélhode de Ricliet, soit par celle de >YiIliams et IMgenslecher. „ , , ,
1 Procédé de Richet. Anaplastie par hordage (fig. 29). — Richet a pratiqué cette opération pour la première fois en 18Zt9. Nous ne pouvons mieux fau-e que de citer textuellement la description qu'en donne l'auteur lui-même (1) : «, rai pratique deux incisions ayant la forme d'un V ouvert du côté de l'angle palpébral interne (lig. 29), de telle sorte que l'incision externe, partant du bord libre de la paupière supérieure «, un peu au-dessus de la commissure, vienne aboutir un peu obliquement de haut en bas, à 10 millimètres environ de l'angle externe b, tandis que l'incision inférieure, partant du même point de la paupière inférieure c, vient rejoindre l'autre de bas en haut, en puis j'enlève
Fig. 29. — Procédé de Richet (*).
tous les tissus compris cnlre les deux incisions, depuis la peau jusqu'à la muqueuse exclusivement. J'excisai ainsi une certaine portion des fibres orbiculaires, ce que je note avec intention.
« Je divise alors sur la ligne médiane b, d, la conjonclivc qui reste seule dans le fond du triangle a, b, c, et avec chaque lambeau b, d,c et a, 6, d, je borde les lèvres des incisions cutanées supérieure et inférieure. » La réunion fut faite avec cinq serres-fines, et la guérison était complète.
Richet pratiqué depuis cetle opération un grand nombre de fois, et toujours avec un résultat très-satisfaisant, comme on peut en juger par les observations recueillies et publiées par son interne, Gust. Nivert (2).
2. Procédé de Pagenstecher (3). — Ce praticien fend la commissure externe dans toute son épaisseur au moyen de ciseaux droits; la plaie ainsi pratiquée préiente du côté de la conjonctive une étendue de 4 à 6 millimètres et de 6 à 8 milli-
(1) Richet, Lefire à M. Vidal {de Cassis), in Union médicale, ISilO, p. 6J^).
(2) Nivert, Bulletin général de tliévapeutiqiie, t. LXI, p. 3i9.
(3) Vcigenslacher, Klinische Beobachtungen, 1861.
' *; fihil l't hnl, lieux lambcnnx de la ennjonctivc, ilnnl nn liiinlo les lèvres des iiirisinns nUanées,
74 PAUPlliRES ET SOURCILS.
mètres du côté de la peau. M écartant fortement les deux paupières on transforme facilement la plaie horizontale en une plaie verticale, dont un rebord est c\)nstiluè par la peau et un autre par la conjonctive. La peau et la conjonctive sont réunies avec trois ou quatre sulures.
Ce procédé fait disparaître renlropion et le blépharophimosis ; l'orhiculaire n'exerce presque plus aucune pression sur le globe de l'œil, et le frottement des cils sur la cornée n'a plus lieu.
3. Procédé de Streatfield. Foidement du cartilage tarse. — La paupière étant saisie entre les branches de la pince de Snellen ou de Pope, on pratique une incision] parallèlement au bord libre et à une distance de 2 millimètres ; celte incision doit pénétrer jusqu'au cartilage. Une seconde incision parallèle à !a première, mais plus <5loignée du bord libre, pénètre directement jusqu'au tarse, suit la même direction et se confond avec la première aux deux extrémités. On saisit ensuite avec une pince le lambeau compris entre les deux incisions et on le détache à l'aide d'un bistouri, en évitant de perforer la conjonciive.
Après l'opération ou rapproche les bords de la plaie sans qu'il soit besoin de pratiquer la suture, et on fait le pansement avec de l'eau fraîche.
Celte opération offre un avantage considérable : celui de conserver les cils, et de ne leur imprimer qu'une direction opposée à celle qu'ils avaient contractée. Ce résultat est dû à la cicatrice profonde, occupant tous les tissus jusqu'au tarse et s'élendant surtout h la surface delà peau, laquelle, en se rétractant, redresse les paupières, ainsi que les cils.
Bibliographie, — Crampton, Essey on the Entropion. London, 1806. — Saunders, Treatise on some Practical points of the Diseuses of the Eye. London, 1811, p. 41. — Quadri, Annotazioni pratiche suite malatie degli occJii, vol. I, p. 69. Napoli, 1818. — Von Ammon, Zeitsdirift fur Op/dJialm., t. II, p. 140. Dresdeu, 183'2; et Klin. Darstell. d. Angebor. Kranith. des Auges. Berlin, 1841, p. 6 et pl. II, fig. 15. — Heidenreich, Di Suhlcufanee Blephnrotomie. Ànsbach, 1844.— Richet, Union médicale, 1849, p. 614.— Haynes Wallon, Operative OpJdJtalmic Surgcnj. London, 1853, p. 160. —V&ive:afl\x\, Annales d'oculist., t. V, p. 264. — Slreatlield, Ophtlialmie Hospital Reports, n" 3, p. 121. — Nivert, De la contracture spasmodique de l'orbiculaire des paupières et de son traitement par Vincision du muscle et le Iwrdage des paupières {Bulletin général de ttiérapeutique de Debout. Paris, 1861, t. LXI, p. 349. — Gaulherin, De l' entropion et d'un nouveau mode de traitement. {Tlièses de Paris, 1863.)
ARTICLE IV
L'ectropion n'est autre chose que le renversement partiel ou total delà paupière en dehors. Cette affection présente divers degrés : tantôt une seule moitié, externe ou interne, est déviée ; tantôt la paupière tout entière est plus ou moins écartée
du globe de l'œil. , , , i
Ordinairement la paupière reste en coaptation complète avec le globe de l'œil, la marge interne du bord libre touche partout et se moule pour ainsi dire sur lui.
ECTROPION OU RElN VERSEMENT DE LA PAUPIÈRE EN DEHORS. 75
Deux colulitiolîs sont nécessaires pour maintenir ce voile membraneux dans la position indiquée : il faut, 1" que le muscle orbiculaire conserve ses fonctions normales, et 2° qu'aucun obstacle mécanique dans les tissus constituant les paupières et les organes voisins ne s'oppose à l'accomplissement de ces fonctions,
La contraction modérée des fibres musculaires d'une part, et la résistance proportionnelle de la peau et des ligaments palpébraux de l'autre s'équilibrent mujtuellcment, et permettent- aux paupières de conserver leur position pliysiolo- Igique.
On comprend facilement que s'il y a prédominance ou défaut dans l'une de ces forces, l'équilibre disparaît : la paupière perd alors la position normale qu'elle doit occuper.
En parlant de l'enlropion, j'ai démontré que la contraction spasmodique des j fibres musculaires de l'orbiculaire, produit l'inversion de la paupière en dedans. iLorsque, au contraire, ce muscle devient paralysé et qu'il cesse de fonctionner, les tissus contractiles, tels que la peau et les couches sous-jacenles, se relâchent I et entraînent les paupières en dehors, il y a alors ectro'pion paralytique. Une j affection chronique des conjonctives, du bord libre et des voies lacrymales, peut I donner lieu à un ectropion inflammatoire.
Une troisième forme d'cctropion est Yectropion mécanique occasionné par la rétraction de la peau et par des cicatrices.
A. Ectropion paralytique. — La paralysie ou l'affaiblissement de l'orbiculaire Iqui reçoit toute son innervation de la septième paire, entraîne le renversement delà paupière en dehors. Quelquefois cet état ne persiste qu'autant que dure la paralysie de la septième paire. Dans d'autres cas, la paralysie ne guérit ([u'après lune durée de plusieurs- mois ou de quelques années, et il en résulte une déviation
I permanente de la paupière, dont une intervention chirurgicale peut seule amener la guérison. Cette difformité survient, surtout chez les vieillards débilités, dont les muscles longtemps paralysés et les tissus relâchés ne reprennent pas facilement leur élasticité primitive.
Consécutivement à ce genre d'ectropion, le globe de l'œil qui n'est plus protégé par la paupière inférieure, et qui ne peut même s'abriter qu'avec peine sous la paupière supérieure, dont les fibres musculaires sont paralysées, s'irrite constamment; la cornée s'cnllamme, s'ulcère, se vascularise et se trouble. La conjonctive est injectée et sensible à l'action de la lumière et de l'air ; l'œil devient larmoyant, la peau des paupières s'excorie, et il n'y a que l'opération qui puisse prévenir ces accidents. Un cas semblable se présenta à mon observation sur un homme âgé de soixante-douze ans. La paralysie rhumastimale de la septième paire avait duré deux ans ; l'œil était gravement altéré et l'opération était le seul remède qu'il fût possible de tenter.
B. EcTROi^iON inflammatoire. — 11 Se développe k la suite des inflammations des conjonctives et du bord libre des paupières.
^ La paupière inférieure est presque toujours le siège de celte altération. Sous l'influence des conjonctivites lacrymales, granuleuses, ou de blépharites ciliaires, la conjonctive se boursoufle, s'épaissit et s'injecte ; le bord libre se gonfle, le point lacrymal n'absorbe plus les larmes, qui s'écoulent en dehors, excorient la peau des paupières, et occasionnent un ectropion. Cet étal s'observe plus souvent chez
PAUPli;UES liT SOURCILS.
les sujets ilgés, dm. Icsrinels les lissiisont poi dii iino grande partie de leur élasticité. Ue là le nom CCactropinn sénilc qui a été donné à lort par les auteurs à cette aiïection.
Quelquefois, à la suite des ophllialtnies granuleuses aiguës, purulentes ou blénorrhagifjues, l'œdème des paupières se dissij^e, sans que pour cela la tuméfaction (le la conjonctive ait disparu. D'après Mackenzie, cet état de conjonctive détruit le conirc-poids que produisait le gonllement extérieur, et cette menibrane se trouve attirôc en dehors par les contractions de l'orbicnlairo.
Si on ne réduit i)as celte paupière et si on ne repousse pas en dedans la conjonctive lierniée, on peut craindre l'étranglement de ce bourrelet; elle scgoiillc et s'injecte à tel point, qu'il est souvent, au bout de quelques jours, difficile de la réduire et de la maintenir en place. Les enfants nouveau-nés atteints d'oplulialmie purulente présentent cet état surtout lorsque après avoir cherché à ouvrir l'œil on n'a pas pris la précaution de replacer convenablement la paupière.
Les blépharites ciliaires glandulaires, en amenant le gonflement du bord libre, donnent aussi lieu à un écartement en dehors du bord de la i)aupière,
C. EcrROPiON GiGATiiiciEL. — Lcs cicatrices de la peau palpébrale ou des parties voisines, exercent une action continuelle et permanente sur ces voiles
membraneux, qui, n'ayant pas assez de force pour résistera la rétraction cicatricielle, se laif-sent entraîner en dehors à une distance plus ou moins grande.
Éliolttgic et mécanisme. — Trois
différentes causes peuvent produire cette difformité : les plaies, les abcès et les ulcères. Les plaies déchirées , abandonnées à elles-mêmes, se cicatrisent souvent d'une manière si irrégulière, que tantôt une seule paupière et quelquefois toutes les deux, sont renversées d'une manière effroyable.
Celles qui succèdent aux brûlures causent des désordres bien plus graves encore : la peau, détruite sur une grande étendue, est remplacée jiar le tissu inodulaire, dont la rétraction très-lente entraîne le bord libre très-loin, souvent jusqu'au milieu de la joue, comme on le voit sur
la figure 30. • i .
Les abcès des paupières et de la joue et les suppurations qui ont lieu dans la cavité ou au pourtour de l'orbite peuvent occasionner, selon E. Cruveilhier (!), un ectropion. Lors(|uc les abcès proviennent de carie osseuse ou de périostite, ils sont suivis de cicatrices profondes, adhérentes aux os molaire, maxillaire, etc., et alors l'ectropion est très-prononcé, quoique le plus souvent partiel.
Une cause non moins fréquente de cette difformité est l'existence d'ulcères
({) E Cruveilhier, De l'ectropion, thèse de concours pour l'agrcsalio,!. Paris, 186G, 43 ^ Nous devons à l'obligeance de E, Cruveilhier communication de quelques-unes de. figures représenlant les procédés de traitement de l'ectropion.
FiG. 30. — Ectropion cicatriciel.
syphilitiques, cancéreux ou scrofulcux. Les tumeurs de l'orbite et de l'œil peuvent aussi provoquer un ectropion.
L'état congénital de l'eclropion a été signalé par Ammon, Riberi et Seiler.
Quel est le mécanisme de l'eclropion cicatriciel ?
Nélaton qui, dans ses cliniques, a le mieux étudié cette question, s'est exprimé de la manière suivante : « Par suile de la bride cicatricielle, la couche j cutanée se dclachc des tissus sous-jacents de la paupière et n'y tient plus qu'au bord I libre. En se rélractant de plus en plus, le tissu inodulaire attire d'abord le bord libre puis le cartilage tarse en lui faisant subir un mouvement de bascule. Vcn- ;i dantce temps, les fibres n)usculaires, en se contractant, tendent à se rapprocher i les unes des autres et finissent par se réunir en un faisceau, en môme temps qu'une grande partie d'entre elles s'atrophie. »
La durée de la rétraction que subit le tissu cicatriciel n'est pas bien déterminée : 1 selon Nélaton (1), elle est d'un an ; pour Richet, elle serait bien souvent de dix- I huit mois à deux ans.
Conséquences. — L'impossibiîité OÙ sc trouve l'œil de pouvoir s'abriter est une des premières conséquences de cette altération. Mais rappelons-nous j cependant que la destruction, même complète, de ce voile ne met pas toujours l'œil à découvert.
Ainsi, Filhol cite un cas observé par Vclpeau et Richet, dans lequel l'œil pouvait encore s'abriter derrière les replis muqueux que la contraction des fibres cxtraorbilaires du muscle orbiculaire rapprochait jusqu'au contact.
Lorsque la paupière inférieure seule est détruite, l'œil s'abrite quoique imparfaitement sous la paupière supérieure.
Le plus ordinairement, c'est la difformité occasionnée par l'eclropion, qui décide les malades à demander le secours de l'art.
La conjonctive, en effet, qui occupe toute la place de la paupière, est épaissie, le plus souvent sèche, et d'un rouge vif, ce qui a permis à Denonvilliers de donner à cet état le nom de la cutisation de la conjonctive. Le point lacrymal est dévié, et quelquefois même disparaît complètement; fait que j'ai eu celte année l'occasion d'observer chez une malade de Richet, au moyen de l'injection pratiquée par le point lacrymal supérieur. Mais il y a un symptôme bien curieux h noter, c'est que très-souvent les malades ne se plaignent de larmoiement que lorscju'ils sortent par un grand vent ou au froid.
D'après Weber (2), à la suite d'ectropion prolongé, le sac diminue d'étendue et ses parois s'amincissent et s'atrophient. Cela me paraît très-peu probable, d'autant plus que le point lacrymal supérieur ne cesse point de fonctionner, et il peut même prévenir le larmoiement.
Les altérations de la cornée et d'autres parties du globe de l'œil sont les mêmes que celles que j'ai signalées dans l'eclropion paralytique.
Pronostic. — Il est difficile d'établir un pronostic exact pour toutes les formes d'ectropion ; il varie selon le degré et la forme de la déviation.
Grâce aux progrès de la chirurgie, on peut dire pourtant que, dans la grande
(1) Allée, Lessons of Clinical surgery. Philadelphia, 1859.
(2) Weber, Archiv f. Ophtii. von. Graefe, Bd. VIII, Abt. 1, p. 95,
78 PAUlMiîRES ET SOUUCHS.
majorité des cas, lo pronoslic est favorable. L'art chirurgical, en edet, donne le moyen de restaurer les parties détruites. Le succès que Ricliet, Verneil et Denonvilliers obtiennent tous les ans dans le traitement de ces diiïoi mités ne laisse plus de doute sur les avanlages que procure la blépliaroplastie.
L'ectropion paralytique et conjonclival doive être subordonné dès le début au traitement des affections qui l'ont occasionné.
Traitement. — Pour combattre l'ellet désastreux d'un ectropion, il faut se conformer aux indications particulières propres à chaque variété et au degré de l'aHection.
A. Ectropion paralytique. — Dans un ectropion paralytique, on emploiera les moyens propres à guérir la paralysie du nerf facial.
L'électricité à courants interrompus a été dans beaucoup de cas mise en usage avec succès par Duchcnne, de Boulogne (1), et l'on y aura recours toutes les fois que l'alîection sera récente et que les fibres musculaires ne seront pas atrophiées. Dans une paralysie invétérée, Onynms obtient d'excellents résultats avec des courants continus.
Nélaton (2) indique l'emploi de strychine par la méthode endermique contre l'ectropion lié à une atonie du muscle orbiculaire.
Mais si l'affection est ancienne, ces moyens sont inefficaces, et il faut alors avoir recours à une opération.
Ici deux méthodes s'offrent au choix du chirurgien : 1. Tarsorrhaplde, combinée avec l'excision d'un lambeau cutané. Procédé de Dieffenhach (fig. 31). — Voici comment elle est pratiquée. On taille un lambeau cutané triangulaire abc que l'on enlève complètement. Puis on excise
le bord libre de la paupière inférieure ainsi que les bulbes des cils et une partie du tarse sur une étendue d a, égale à ha; on dissèque ensuite la peau des parties sous-jacentes sur toute cette étendue, et on fait glisser la partie a d vers la tempe jusqu'à ce que le point a arrive vers le point b. On comprend très-facilement que le triangle dénudé hca sera entièrement couvert par la partie cad de la paupière inférieure; les bords de la plaie b a seront réunis di ad par deux ou trois points de suture, ainsi que les bopds ô c et c a. Cette opération procurera la réduction complète de rectropio;2r.
Il va sans d]^ qu'on doit préalablement mesurer la longueur de la paupière inférieure c^ia comparer avec la supérieure pour savoir de combien il est nécessan-e de raccourcir la paupière renversée.
Dans les cas où cette première opération ne réussit pas, je pratique la suture de
(1) Duclienne (de Boulogne), De Véledrimtion localisée, l^aris, 18G1, p. G50. '
(2) iNélaton, Pathologie chirurgicale, édit., t. III, p. 27. (•) abc, lambeau do la liuaii enlevé ; rffl, étendue du bord libre excisé.
l'angle interne. Quelquefois je ne fais qu'une seule opération dans l'angle interne, après avoir préalablement incisé le point lacrymal.
Procédé de Graefe{^\^. 32) (1).— On fait d'xibord une incision horizontale dans la peau, depuis le point lacrymal jusqu'à la commissure externe, puis on pratique doux autres incisiwis verticales sur la joue, longues de huit à dix lignes; on dissèque ensuite le lambeau cutané plus bas même que ne l'indiquent les incisions
FiG. 32. — Opération d'ectropion. — Procédé de Graefe {^').
verticales. Du côté de l'angle interne, on enlève un petit lambeau C ; et, après avoir saisi le lambeau B, on le fixe à l'angle interne pendant que l'autre bout est attaché h l'angle externe. L'excision du lambeau C a une double action : elle diminue l'étendue du i)ord de la paupière et l'attire en même temps en haut et en dedans.
B. ECTROPION INFLAMMATOIRE. — L'ectropiou inflammatoire peut présenter des degrés très-variés, depuis un écartement très-léger du bord libre, jusqu'à une tuméfaction Considérable du bourrelet conjonctival renversé.
L'écartement du bord libre se manifeste dans les blépharites ciliaires, et, en guérissant cette dernière, on préviendra les conséquences fâcheuses de la maladie.
Un léger degré d'ectropion se rencontre aussi très -fréquemment dans les aiïections des voies lacrymales; en rétablissant le cours des larmes, on fera disparaître la déviation palpébrale.
Le renversement de la paupière est dû, chez les enfants surtout, à un engorgement de la conjonctive boursouflée qui a été laissée dans cet état pendant plusieurs jours et même des mois. On aura d'abord recours aux scaritications de la conjonctive pour la faire dégorger; puis, lorsque le sang s'arrête, on saisit la paupière entre le pouce et l'index de chaque main, on la serre fortement et on abaisse brusquement son bord libre vers le globe de l'œil.
En agissant ainsi, on la replace dans sa situation normale. A l'aide d'une bande et d'une boulctlc de charpie, on comprime modérément la paupière pour la maintenir dans cette position. Il est bien entendu que l'on examinera tous les jours l'état de l'œil et qu'on le nettoiera par des injections faites soit avec de l'eau simple, soit avec des collyres astringents.
(1) Graefe, irc/uu f. Ophthahn., 1864, Bd. X, Abt. 2, p. 229. (*) c, lambeau de la peau enlevé ; B, lambeau cutané, rjne l'on fixe à l'angle interne.
fcO PAUPJl'RtS ET SOURCILS. 1
C. ECTROPION cic/vriucilii,. —/ilé/)/ia7'nplastie cl ùlép/tarorr/iap/iif.— il seiaiL , ilillicilc criiuli(iiu'r les diiïc'rcnles méthotles opératoires applicables à tous les cas 1 d'ectropiou cicatriciel. C'esl à la sagacilé du cliirurgieri (lu'il apparlicnl de choisir , cl de modifier les divers procédés selon les circonstances. Je me propose d'exposer les principes généraux qu'il faut suivre pour restaurer les parties détruites et de décrire les métiiodes opératoires les plus usitées.
Méthode française dite par glisi>ement : 1 . Procédé de Wliarton Jones, Sonson et . A. liérard (lig. 33 et V-\). — Ce procédé a été exécuté par "NVliarlon Joncs, en 1836, sur la paupière supérieure. Sanson et A. IJérard l'oul employé presfjue en mêuje temps pour la paupière inférieure.
FiG. 33. — Blépliaroplastie. — Procédé Fig. 3^. — Bléiiliaroplastie. — • Procédé
de Wliarton Jones. — Incision. de Wharton Jones. — Piéiinion.
Deux incisions sont faites en V à 1 centimètre au-dessous du bord libre; on dissèque ensuite la peau pour faire remonter le lambeau triangulaire et on réunit les lèvres de la plaie comme cela est indiqué sur la figure 3Zi.
FiG 35. — Blépliaroplastie. — Procédé FiG. 3G. — Blépliaroplastie. — Procédé
de Dieffcnbach. -- Incision. de Dieffenbach. — Réunion (*).
2. Procédé de Dieffenbach (1) (fig. 35 et 36). — On fait une incision parallèle au bord ciliaire, puis on enlève un lambeau triangulaire abc (fig. 35)
(1) Zeiss, llandbmh clcr IHastiachen Chirurgie, nebsi einer Vorrede von Dieffenbach. Berlin, 1838, p. 378.
(*) abc, lambeau de la peau enlevo; cac et dbc, lambeaux cutanés disséqués, que l'on réuuit ensemble.
swnmet dirigé en bas. De chaque côlé de la base du Irianglc on pratique une :ision obli(iuc, on dissèque les deux lambeaux cae et dbc et on réunit les deux .ds latéraux du triangle, comme on voit dans la figure 36. Ces deux procédés doivent être rapportés à la niéthode par gli>scment. Mais ne peuvent donner de bons résultats, tant qu'on n'a pas pris de^ précautions laisser après l'opération les paupières réunies. Grâce à la méthode de blépharrhaphie, que Maisonneuve (1) a introduite en chirurgie, et qui est aujourd'hui jnéralement acceptée par les chirurgiens français, les blépharoplasties donnent s résultais très-satisfaisants.
3. Procédé de Alph. Guérin (fig. 37 et 38). — On pratique une incision V, le sommet dirigé du côlé du bord palpébral renversé. Deux autres incisions
FiG. 37. — Procédé de Alph. Guérin. Fig. 38. Incision,
Procédé de Alph. Guérin.
Réunion.
rtent obliquement en dehors et en haut de b h vers les points c d. On dissèque deux lambeaux cutanés d b a al a b c, depuis leurs somniels b b jusqu'à leurs ses, et on les remonte de façon que les bords ab et ab se louchent. On réunit suite ces bords par des points de suture, en ayant soin que les sommets des ux lambeaux se trouvent au-dessus du point «; le point a remontera ainsi en a' g. 38). Les deux paupières restent réunies pendant quelque temps, et la guéri- □ est complète. Cassius (2) rapporte quatre cas dans lesquels cette méthode a clé iployée, et il y a eu trois succès.
U. Procédé de Richet (fig. 39 et ZiO), — Cette opération est pratiquée de la aoière suivante: Incision curviligne, parallèle au bord ciliaire renversé, passant 2 millinv.'trcs au-dessous de l'ectropion et se terminant aux angles interne cl terne de l'œil (voy. fig. 39). Le bord ciliaire ainsi libéré est relevé et suturé après vivement préalable à la paupière supérieure. Celte partie de l'opération une fois -minée, Richet fait une seconde incision parallèle à la première à 1 centimètre plus s; puis il dissèque ce lambeau de peau, le divise eu B, remonte les deux moitiés 1 haut, retranche le surplus et réunit les lambeaux entre eux ainsi qu'à la paupière féricure. Dans d'autres cas, il suj)prime l'incision médiane, remonte celte sorte pont et le suture en haut. Ceci constitue une sorte cVaiUoplastie dite en pont.
(1) Miiisonnouvc. lilépharovuphie ou occlusion dc^ paupières {liulleiin de lu Société de iirui-f/ie, 17 marsl8/i7).
(2) Gassius, De la bléphnroplnsiie, thèse de Paris, 1865,
GALEZOWSKl. r
PAUPIÈRES ET SOURCILS
Eu C, il retranche un lambeau de la peau, el, en réunissant les deux côtés triangle, il comble le vide.
J'ai assisté à la Pitié à une de ces opératioi.s prali(|née par Kicliet, sur une! femme altemte d ectropion inférieur cicatriciel. La réunion par prenn-ère intci I tion suivit l'opéralion ; au bout de vingt-quaire ou de quarante-huit heures les fil,/ lurent enlevés. Toute trace d'incision avait disparu au bout de quelques semaiiM "
FiG. 39. — Procédé de Richet.
Incision (*).
FiG. àO. — Procédé de Richet.
Réunion (**).
Méthode mdienne. — Cette méthode consiste dans la restauration de la pau-4 pière, à l'aide d'un lambeau pris sur les parties voisines. Fricke, Blandin. Dielîen^ bach et Sedillot ont attaché leur nom à cette méthode par les différents procédéjé qu'ils ont mis en pratique. Mais ces procédés étaient tous imparfaits, et aucuft d'eux ne présentait assez de certitude pour qu'un chirurgien pût les prendre pou^ guide. '.
En 1856, Denonvilliers a proposé une autre méthode intermédiaire entre fil méthode indienne et la méthode française : il lui a donné le nom de méthodi par pivotement.
Voici ce que dit à ce sujet E. Cruveiihier (1), « Tandis que, dans la méthodlif, indienne, le lambeau décrit un arc de cercle plus ou moins étendu et subit unH,!^ torsion au niveau de son pédicule (méthode par torsion), la méthode de Denonli villiers, en recommandant que le point où l'on taille le lambeau ne fasse jamaBip plus d'un angle droit avec la perte de substance, a réduit la torsion à un angifli qui varie mais ne dépasse pas 45 degrés; c'est plutôt une inclinaison, un pivote j; ment qu'une torsion. » i
De cette façon, le lambeau est bien appliqué, ne fait pas de bosselure, et ! plaie ne subit aucune traction exagérée, qui puisse compromettre le résultat d l'opération. | Le professeur Richet a fait faire à cette méthode un nouveau pas radical c ' décisif ; il pose un principe réel, le seul capable d'assurer le succès de ropéralion.| ^ Je ne saurais mieux faire que de reproduire ici la note que l'éminent professeiàijj
(1) Cruveiihier, De l'ectt'opion, thèse de concours pour l'agrégation, Paris, 1866, p. lOG
(*) A lî) lieux lambeaux diaséqués et deslluOs à ôtro remontés i C, lambeau latéral de la peau qui doit imuMf > les tissns etiievés.
(**) a b, laiiib»aux dits eu pont remontés et suturés.
EGTROPION OU RENVERSEMENT DE L\ PAUPlIiRE EN DLHORS. 83
bien voulu me communiquer : « Depuis longtemps, j'ai formulé ce principe à •opos d'un malade présenté à la Société de chirurgie (1) et opéré en jum 1859, l'hôpital Saint-Louis, que tout lambeau dans les autoplasties doit être taille de 'le sorte que sa rétraction inéoitable soit mise à profit pour aider à corriger la fformité qu'on est appelé à combattre. Cest surtout dans la blépharoplastie 'on mettra à profit ce principe. »
D'après ce principe, il n'y a plus d'hésitation possible; les règles sont tracées et succès assuré.
Nous ne décrivons ici que deux procédés, celui de Richet pour la paupière férieure, et celui de Denonvilliers, procédé par échange.
1 . Procédé ordinaire de Richet. — L'opération se compose de quatre temps : Premier temps. — Incision parallèle au bord libre et dissection de la conjonc- 6 pour dégager le bord palpébral.
Deuxième temps. — Avivement avec un couteau à cataracte sans empiéter sur bord ciliaire. Richet traverse avec ce couteau de part en part le bord qu'il Mt enlever et le coupe en sciant. Quatre points de suture en fil très-fin sont pliqués au moyen des aiguilles fines de Pùchet.
Troisième temps. — C'est le moment que l'on doit choisir pour disséquer le mbeau, parce qu'alors seulement on peut se rendre compte de la perte de subance qu'on doit combler.
D'après les principes posés par Richet, on doit tailler le lambeau de telle çon que le pédicule du lambeau soit plus haut pour la paupière inférieure, et Vil soit au-dessous de la commissure de l'œil pour la supérieure. Si la cicatrice entraîné la paupière en dehors, on devra tailler le lambeau sur le front ou sur la ue, mais en conservant son pédicule à la racine du nez. Si la bride cicatricielle re la paupière en dedans, la base du lambeau sera placée sur la tempe un peu us haut ou un peu plus bas, selon que c'est la paupière inférieure ou la paupière ipérieure qui doit être restaurée. On dissèque le lambeau et on lui donne la )sition convenable.
Quatrième temps. — L'héniorrhagie une fois arrêtée, on applique la première ture au sommet du lambeau ; la seconde est placée sur le bord le plus éloigné la paupière ; puis on pose les intermédiaires.
Ordinairement il n'est pas nécessaire de mettre de nombreuses sutures, et lorsje le lambeau est suffisamment long, c'est-à-dire quand il est d'un tiers plus :aud que la perte de substance, comme le recommande Denonvilliers, il tient )ur ainsi dire tout seul et l'adhésion se fait partout très-facilement. Au bout de ngt-qualre heures on enlève du lambeau presque tous les fils en ne conservant ae ceux de blépharorrhaphie.
2. Procédé par échange de Denonvilliers. — Ce procédé e.st surtout applicable' )our les eclropions de l'angle externe fortement abaissé.
Denonvilliers coupe deux lambeaux triangulaires à direction croisée ; l'un 3 ces triangles est limité par deux incisions tracées au-dessus et au-dessous du Drd palpébral; le second triangle a son sommet opposé au précédent : le lambeau périeur une fois détaché, on le fait glisser en bas, pendant que l'on pousse le
(1) Richet, Communkntion faite h la Société de chirurgie {iiulletins de Société, 1865).
l'AUPlËUliS tT souaciLS.
lambeau inférieur à sa i)lacc. La place laissée libre par le lambeau inférieur esl bauJ ciiéc par le supérieur comme l'indiquent les figures 61 et Zi2 empruntées jl Ed. Cruveilhier (1).
FiG. H et ^2. — Procédé par échange de Denoiivilliers (*).
On voit que, dans tous ces procédés, excepté celui de Denonvilliers, on a recour à l'occlusion des paupières (Bléj)barorrhapbie). Cette opéralion accessoire est con^ sidérée, en effet, par Mirault (d'Angers), Nélalon et Richct comme une condiiionii sine qua non pour le succès de la blépharopiastie.
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ARTICLE V
EPICANTHUS.
Un repli semi-lunaire de la peau, situé dans le grand angle de l'œil et simuf lant presque une troisième paupière, a été appelé par Ammon épicanthiis. SSi concavité est ordinairement tournée en dehors. Ce repli cutané s'avance quelquesfois tellement sur l'œil, qu'il masque même une partie de la cornée. Il est uni pain | sa îjase à la peau du nez; en haut, il se confond avec le sourcil, et en bas il sw[( perd dans la partie de la peau qui recouvre la région du sac lacrymal.
Pi
is
(1) E. Cruveilhier, thèse de concours. Paris, 1866, p. 111.
(*) a, uiigle du lunibuuu ciitaiiù, ijiii doit (Hri; |)liicii sous lu pauiiièri' Inrr'iionrc ; /<, uiigle du !aiiil>iMii <{iii ^lo^< iviiij>lacef le précédent en éciliangc.
