RÉTRÉCISSEMENT ET OBSTRUCTION DES POINTS LACRYMAUX

A. RÉTRÉCISSEMENT. — Le point lacrymal n'a pas le même cahbre chez tous les individus. Tantôt il est large et béant; son anneau cartilagineux est bien rigide, de sorte qu'on peut voir à travers cette ouverture l'intérieur du canalicule lacrymal. Dans d'autres cas, ces orifices sont tellement petits et affaissés, qu'on ne les retrouve qu'avec la plus grande peine.

Chez beaucoup de personnes dont les yeux sont tout à fait sains, on trouve pourtant, en les examinant avec soin, que, bien que leurs points lacrymaux soient excessivement fins, leurs yeux ne sont point larmoyants. Il y a évidemment une sécrétion minime des larmes qui sont aspirées par ces petits orifices. Au contraire, chez d'autres individus dont les yeux sont toujours humides et larmoyants, on rencontre souvent, des orifices lacrymaux très-larges. Dans ce cas, le larmoiement est dû sans nul doute h une altération située dans d'autres parties des voies lacrymales, et non au relâchement et àTatonie des points lacrymaux, comme on l'a prétendu.

Les points lacrymaux, en se rétrécissant et se rétractant, peuvent amener un resserrenient tellement considérable que la plus petite sonde d'Anel ne peut y entrer. Alors il suffit que les yeux soient un peu plus sensibles que de coutume î> l'action de la lumière, qu'ils soient irrités par le rhume de cerveau, etc., pour que

^'^'^ MALADIES DES VOTKS LACUY.MALJÎS.

les larmes devicnncHt abondantes. Ne pouvant loulos passer par des ouveriur aussi petites, elles stationnent entre les paupières, iniicni les conjonctives, aniùncnt une conjonctivite et un larmoiement.

l) 'ordinaire ces conjonctivites sont de longue durée ; elles sont chroniques et per sistent des mois et des années. Il im|)orte de savoir que, le plus souvent, ces ma lades ne viennent pas consulter pour un larmoiement, mais pour la conjonctivil dont ils sont aiïcctés (voy. Conjonctivite lacrymale).

Symptoinntoiogie. — Les signes fonctionnels et physiologiques sont le plu souvent ceux qui attirent les premiers l'attention des chirurgiens, comme j'ui c l'occasion de le démontrer le premier (1). Le nnilade se plaint d'une photopliohie souvent excessivement vive, surtout le soir, à la lumière du gaz. Cette sensihilit pour la lumière devient tellement prononcée, que les malades sont forcés de s priver d'aller au spectacle, au café, aux soirées, etc.

Ainsi, en 1868, le docteur Chaillou a eu l'obligeance de m'adresser u malade qui était sujet à une photophobie tellement rebelle et prononcée, qu'il élai forcé de renoncer à toute occupation. Il alla inutilement consulter tous les oph thalmologisies de Paris et d'Allemagne : on lui proposa d'enlever des lithiasis de conjonctives; le malade s'y refusa, el vint me consulter. J'ai constaté le rétrécisse ment des points lacrymaux. J'ai fait des injections dans les points lacrymaux, e je l'ai guéri de sa photophobie.

Souvent les yeux sont chassieux le matin, et de temps en temps il y a de la cuis son et de la sensation de brûlure dans l'angle externe des yeux.

A la suite de cette affection, la vue se trouble quand le malade est au travail; les petits objets, lins, les lettres, se doublent; souvent les malades aperçoivent de mouches devant les yeux. Tous ces symptômes de trouble de la vue peuvent fair penser à une affection plus grave, et l'on a même l'habitude de les rapporter au congestions de la rétine. Nous donnerons à ce sujet d'autres détails lorsque non parlerons de la fatigue des yeux (asthchiopie).

Étioiogic. — Cette affection se rencontre bien plus souvent chez les personnes nerveuses, lymphatiques^ faibles, de même qu'on la trouve chez les femmes plus souvent que chez les hommes.

Les personnes nerveuses, en effet, lymphatiques ou anémiques, sont impressionnables pour la lumière du soleil et les lumières artilicielles ; elles clignent et contractent constamment leurs paupières. Ces contractions font rétracter les muscles lacrymaux et les tissus voisins du point lacrymal, qui à son tour se rétrécit de plus en plus et amène les désordres dont nous nous occupons.

L'existance d'une prédisposition héréditaire au rétrécissement des points lacrymaux est incontestable, j'ai pu la constater chez plusieurs membres de la même famille. Les conjonctivites chroniques, granuleuses ou autres, les érysipèles des panj)ières, l'ectropion, etc., amènent souvent ces mêmes altérations.

Traitement. — Le rétrécissement des points lacrymaux est dû à la rétraction du petit anneau carlilagineux ; la muqueuse des voies lacrymales se gonllc et les parois du canal s'appliquent l'une contre l'autre. Le passage des larmes devient alors absolument impossible.

(1) Galezowski, Essai sur fa conjonctivite lacrymale d son influence sur la vue {Gaz. îles hôpit., 18G8, p. ^30).

RÉTRÉCISSEMENT ET OHSTRUCTION DES POINTS LACRYMAUX. 123

Polu- remédier h cet étal de choses, il est important de s'assurer du degré de ner.néabililé des voies lacrymales. On se sert à cet eiïet de la senngue d Ane ou de Pravaz, munie d'une canule droite très-Hne (1). Après l'avou' mlrodu.le dan le ca>ial lacrymal, on fait une i.ijeclion d'eau tiède. Cette pelile opération es renouvelée tous les jours ou tous les deux jours, et l'emploi de ce moyen m a souvent suffi pour améliorer sensiblement l'état des voies lacrymales, et tant disparaître les symptômes dont le malade se plaignait.

Il arrive quelquefois que le rétrécissement est tellement considérable, qui m le stvlet ni la petite canule ne peuvent le franchir, quoi(iue l'ouverture n'en soit pas complètement bouchée. Dans ces cas, je cherche, au moyen de mon dilatateur (fier 56) à franchir l'orifice lacrymal ; après quoi je procède a l'injection. Ue^, stvlets fins ou des sondes cylindriques très-fines peuvent être introduites, soit dans le point inférieur, soit dans le point supérieur. Dans ce cas, l'introduction doit être pratiquée d'abord verticalement, et ensuite la sonde est gl:ssée dans une direction horizontale. ^ .

Lorsque les points lacrymaux sont seuls rétrécis et qu'il n'y a aucune altération dans le reste des voies excrétoires des larmes, on peut essayer de faire une dilatation forcée avec ou sans incision préalable.

C'est dans ce but que j'ai fait construire un petit dilatateur, composé de deux branches, ayant la forme d'un coin très-fin (fig. 56). On introduit assez pro-

FiG. 56. — Dilatateur de Galezowski.

fondement cet instrument dans le canal lacrymal et l'on écarte les deux branches au moyen d'un petit bouton qu'on tourne. De cette façon, l'anneau du point lacrymal éclate et la dilatation est obtenue. Desmarres fils a modifié mon dilatateur en produisant l'écartement des deux branches au moyen du petit mandrin interposé entre elles. Le dilatateur des canaux lacrymaux de Bowiiian peut aussi être employé pour obtenir le même résultat.

Dans d'autres cas, si l'anneau cartilagineux est très-épais, dur et résistant, je préfère le fendre préalablement avec un bistouri, dans le sens de l'épaisseur delà paupière, et le dilater ensuite soit avec le dilatateur, soit avec une sonde.

Cette opération peut suffire et amener la guérison complète. Mais il arrive bien plus souvent qu'elle est insuffisante, surtout si la paupière est tant soit peu déviée. Alors on ne doit pas hésiter à pratiquer l'incision du point et du conduit lacrymal d'après le procédé indiqué plus haut.

B. Orstruction des points lacrymaux. — Une déviation ou un rétrécissement trop prolongé du point lacrymal amène quelquefois son obstruction complète.

Les altérations qui en résultent diffèrent peu de celles que nous avons observées dans la forme précédente. Ordinairement cette altération n'existe que dans la paupière inférieure, tandis que le point lacrymal supérieur conserve ses fondions.

(1) MM. Robert et Collin, successeurs de M. Cliarrière, ont construit, d'après mes indications, une canule tellement fine, qu'elle entre facilement dans le plus petit orifice.

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

Cet état n'occasionne d'abord que très-peu de f;ène; loul au plus survient -il un peu de larinoiernent, par les tem|)s froids et Iminides, lorsque le malade sort à l'air. Alais au bout de quelque temps, si le malade est exposé à des irritations et ît des excitations des yeux plus ou moins prononcées; s'il se livre le soir à des tiavaux assidus, par exemple, les mêmes phénomènes que nous avons décrits dans le! rétrécissement des points lacrymaux se manifesteront peu à peu, et il sera alors* nécessaire d'intervenir. I

i^Uioiogio. — I,e point lacrymal inférieur peut manquer dès la naissance ; maisf le plus souvent on le voit s'oblitérer à la suite des conjonctivites chroniques et des brûlures de la paupière inférieure, suivies de rétraction de la peau et d'eclropion. Ainsi nous avons eu l'occasion d'observer avec le professeur llichet, sur une des malades de sa clinique, atteinte d'ectropion par suite de brûlures, que le point lacrymal inférieur faisait défaut, et l'injection pratiquée par le point supérieur ne l'a pas fait découvrir.

L'oblitération peut être causée par une production épidermique, comme l'a très-bien démontré Desmarres père (1). Le tubercule lacrymal est alors aplati et couvert par une pellicule qui a l'aspect d'une membrane desséchée et semble être un prolongement de la conjonctive. L'examen le plus minutieux ne permet de découvrir aucune dépression ni aucune trace de l'ancien orifice.

Dans d'autres cas, on remarque une sorte de croûte recouvrant le bord de la paupière inférieure, et qui est occasionnée par une blépharite ciliaire ou un eczéma. Avec une pince fine on enlève la pellicule, et le point lacrymal apparaît.

Chez un malade que j'ai soigné avec le docteur E. Barthez, l'érysipèle grave de la tête et des paupières avait entraîné une obstruction complète du point lacrymal inférieur, et ce n'est qu'après une longue recherche que j'ai pu le rétablir.

Traitement. — On doit chercher en premier lieu à pénétrer dans le point lacrymal obstrué, et pour cela on se servira soit d'une petite sonde très-fine et presque pointue, soit d'une simple épingle dont la pointe a été enlevée. Après avoir examiné attentivement la position du point lacrymal inférieur de l'œil sain, on marque avec un trait de plume l'endroit où doit se trouver l'orifice; on attire ensuite la paupière en dehors et en bas, puis on cherche à enfoncer la sonde dans le point qui a été marqué préalablement sur le bord de la paupière. J'ai plusieuis fois réussi par ce procédé à découvrir l'embouchure du canalicule lacrymal.

Si une pellicule recouvre le bord de la paupière à l'endroit du point lacrymal, il faut l'enlever au moyen d'une pince fine.

Mais ces tentatives, renouvelées pendant quelques jours, peuvent rester infructueuses. On doit alors avoir recours, soit au procédé de Velpeau et Jungken, soit à celui de Bowman.

Velpeau (2) fait une excision du conduit lacrymal lui-même, en dedans du point oblitéré. Cette excision s'est maintenue chez deux malades qu'il a opérés.

.lûngken enlève avec des ciseaux la portion d'abord libre de la paupière inférieure qui contient le canal, et, après que l'écoulement du sang s'est arrêté, il introduit une soie de cochon, puis une bougie de corde.

(j) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. 1, p. 293.

(2) Yelpçau, Manuel pratique de$ maladies des yeu{C. Vm^, 18/i0, p, 550.

POINTS LACRYMAUX SURNUMÉRAIRES. 1-^5

L'une cl l'autre opération peuvent être ulilement mises en pratique, niais on !iL' doit les considérer que comme le premier temps de l'incision du canal lacrymal iiii-mC-me mis ainsi à découvert. Pour moi, je pense qu'il est préférable de pratii|uer une incision transversale du bord libre dans l'endroit correspondant au canal lacrymal. Une ibis le sang arrêté, on écarte les bords de la plaie, et l'on cherclie avec une loupe l'orifice du canal coupé. Quand on l'a trouvé, on introduit une pelile sonde cannelée jusqu'au sac et on le fend dans toute la longueur.

Dans un cas d'une obstruction complète du canal lacrymal inférieur, chez un (h" nos distingués confrères de province, j'ai réussi à retrouver ainsi le canal; mais l'entrée dans le sac par l'orifice du canal ayant présenté des difficultés, j'ai introduit la soude cannelée par le point supérieur, et j'ai glissé ensuite une autre sonde par le canal inférieur fendu : les deux sondes se sont rencontrées dans le sac, l'obstruction a été détruite, et le cours des larmes rétabli.

Bibliographie. — Jïmglten, Die Lelire von den Augenkronkh., S. 628. Berlin, 1832.

— Yelpcau, Manuel pratique des maladies des tjeux, par Jeanselme. Paris, 1840, p. 550.

— Bowman, Meftico-Chirur.jical Transactions, \ol. XXXIV, p. 346, Loiidon, 1853; cl vol. XXXIV, p. 337. Londoii,'l857. ~ Weher, Archiv f. Ophthalm., t. Vlll, Ablh. l,S. 107, ,1860. — Slrealfield, Opération for f/ie Recovcry of an obliterated punctuin {Ophthalm, llosp. llcports, 18GG, t. III, p. li).—Ga.\czo\vsk\, Dilatateur des points lacrymaux {Oaz. des hùpif., 1866), et Esai sur la conjonctivite lacrymale (Gaz. des hôpit., 1868, n° 108 et 1 14).

— Zcliender, Atresie der Thranenpunlde {Klinische Monatsôl., Bd. IV, S. 131).— Bowmati, Ophthalm, Hosp. Reports, vol. I, p. 15. — Crilchelt, Ophthalm. Hosp. Reports, \o\. I, p. 103.

AIJTICLE IV.

POINTS LACRYMAUX SURNUMÉRAIRES.

Depuis qu'on pratique l'incision des points lacrymaux, on est habitué h voir une fente au lieu d'une petite ouverture circulaire à la surface du tubercule lacrymal. iMais quelquefois on rencontre des personnes qui n'ont jamais subi d'opération, et chez lesquelles on aperçoit pourtant une petite rainure allongée à l'endroit du point lacrymal. Le plus souvent celle disposition est le résultat d'une anomalie, et, en examinant alteniivement, on n'aura pas de peine à découvrir dans celte rainure deux petites ouvertures séparées : l'une d'elles constitue le point lacrymal supplémentaire. Le plus souvent même le conduit lacrymal est double dans une grande étendue.

Celte anomalie n'est pas aussi rare qu'on pourrait le croire, et pour ma part j'ai déjà rencontré quatre malades atteints de ce vice de conformation. En inlroduisanl deux stylets fins dans ces ouvertures, j'ai pu me convaincre que le plus souvent ils ne se touchaient point. Dans un cas, l'injection pratiquée par l'un ou l'autre entrait directement dans le sac sans revenir par son voisin; dans un autre, la communication exislait.

Graefe, Wcber et Zehender ont signalé des cas analogues.

Cet état ne présente, le plus souvent, aucun inconvénient pour le malade, et n'appelle aucune intervention de la part du chirurgien. Mais si le larmoiement se déclarait, on pourrait fendre les deux canaux en introduisant le bistouri ou la canule dans le canaliculc situé plus profondément.

MALADIES DlîS VOIES LACUYMALES.

arti<:le V.

nÉTRftCISSEMENT ET OBLITÉUATION DES CANALICULES LACRYMAUX.

Les caiialictilcs lacrymaux n'ont pas toujours la môme dimension : tantôt ils sont larges, tantôt leur calibre est très-petit.

Toutefois cette variété de volume n'a aucune induence sur l'aspiration des larmes. Mais l'embouchure de ces canaux dans le sac peut être rétrécie ou complètement oblilérée ; ou bien de petites valvules, des granulations, des polypes et des corps étrangers peuvent obstruer le calibre de ces conduits et empèclier le cours des larmes.

Au point de vue pratique, il importe de savoir s'il existe : 1° rétrécissement d<^ son embouchure dans le sac; 2° oblitération par des productions nouvelles ou par des corps étrangers.

A. RÉTRÉCISSEMENT DU CANALICDLE LACRYMAL A SON EMBOUCHURE DANS LE SAC. — dette embouchure est ordinairement très-petite; elle^st circulaire cl entourée des fibres musculaires du muscle lacrymal antérieur. En se contractant, ces fibres resserrent de plus en plus l'orifice lacrymal du sac, et amènent quelquefois son occlusion complète.

fsiyniptomatoiogin. — Ce rétrécissement se rencontre le plus souvent accompagné d'autres altérations des voies lacrymales et notamment du sac; mais pourtant il peut exister isolément.

Les malades sont alïectés d'un larmoiement continuel; ils sont sujets aux conjonctivites et aux blépharites. Le point lacrymal est très-souvent intact; il est assez large et ne présente qu'un peu de déviation.

En pratiquant l'injection avec la seringue d'Anel, on s'aperçoit que toute injection faite par le point lacrymal inférieur revient par le point supérieur, et pourvu que la paupière supérieure soit un peu éloignée du globe, on verra un jet d'eau jaillir comme d'une fontaine.

Si l'on n'a pas la précaution d'écarter la paupière supérieure, le jet d'eau ne se produit pas, mais l'œil se remplit d'eau dans son angle interne au furet à mesure qu'on pousse l'injection dans le point inférieur. C'est le signe non douteux du rétrécissement de l'ouverture lacrymale dans le sac.

Lorsqu'il n'y a qu'un rétrécissement, l'injection peut passer aussi dans le nez et dans la gorge, mais la plus grande partie du liquide reviendra par le canahculc supérieur.

L'introduction d'un stylet ciuelconque dans le sac devient difficile, que le canal ait été incisé ou non. Un peu avant de pénétrer dans le sac, le chirurgien éprouve une sensation de résistance, comme si la sonde rencontrait un corps élastique qui plierait légèrement sous la pression. La partie interne de la paupière inférieure est entraînée tout entière avec la sonde du côté du sac chaque fois qu'on essaye de l'enfoncer. Le contraire a lieu lorsque la sonde a pénétré dans le sac : la peau et les autres parties de la |)aupière ne subissent alors aucun déplacement.

Dans le cathétérisme pratiqué après l'incision du canal, il faut toujours se souvenir que celte résistance est possible, et ne s'engager avec la sonde dans le canal (jue lorsqu'on est certain que cet obstacle est franchi ; autrement, on court le

RÉTRÉCISSEMENT ET OBLITÉRATION DES CANALICUrES LACRYMAUX. 127

isqiie de déchirer le canaiiciile, et de pénétrer ensuite avec la sonde dans le lissu

cllulaire qui entoure le sac.

Étîoiogîe. — Ces rétrécissemenls sont évidemment produits par des contracn-cs musculaires chez des personnes nerveuses, faibles, cliélives et anémiques, ont les yeux sont sensibles à la lumière. Les yeux, ne pouvant pas supporter icilement la lumière, cherchent à s'en garantir par les contractions et le rappro- . hement des paupières. Quelquefois celle oblitération ou rétraction survient d'une lanière assez soudaine par la seule action de l'atropine. L'année dernière, j'ai onné mes soins à deux malades, chez lesquelles l'instillation d'une seule goutte 'atropine dans l'œil produisait une obstruction subite de celte ouverture, suivie 'un larmoiement et même d'une inflammation de la muqueuse du sac.

Macnamara (1) décrit aussi des rétrécissements spasmodiques, qui, selon lui, (îeclent le caractère intermittent.

Les inflammations chroniques de la muqueuse oculaire prédisposent aussi à ces étrécissemenls.

La cause héréditaire doit être aussi signalée ; elle tient très-probablement à une onformaiion particulière de cet orifice.

I Pronostic. — Le traitement de ces rétrécissemenls est très-diiïicile et souvent érissé d'obstacles. Pourtant la guérison est la règle générale; mais on éprouve es insuccès, dus en grande partie à une sensibilité excessive de ces canaux, qui e peuvent supporter l'introduction des sondes.

Traitement. — Le meilleur procédé est celui qui ccnsiste h inciser le canal icrymal jusqu'à une petite distance du sac, et à franchir ensuite l'obstacle, d'abord ec un petit stylet cannelé, puis h dilater progressivement avec des sondes grauées, dont on trouvera plus bas la description.

Quelquefois le cathétérisme par le point inférieur est difficile ou presque imposible. Alors on cherche à passer dans le sac par le point lacrymal supérieur, dont le 'ajet est plus direct; puis on revient au canal inférieur, par lequel on introduit ne autre sonde fine qui se rencontre dans le sac avec la précédente.

Bowman employait différents instruments dilatateurs qui sont reproduits par Varlomont et Testelin (2). Nous nous sommes servi aussi de notre dilatateur, ue nous glissions jusque dans le sac; mais aujourd'hui nous avens renoncé à ces ifférents instruments, qui ne nous ont procuré que de rares succès. Si le rétrécissement ne cède pas h l'action des sondes, on peut faire une scari-

FiG. 57. — Lacrymotome caché de Galezowski (*).

ication interne à l'aide de mon lacrymotome caché (fig. 57). Dans quelques cas ebelles, j'ai obtenu de bons résultats avec cet instrument.

(1) Macnamara, .1 Mnnual of the Diseuses of thc Ei/e. London, 1868, p. 120.

(2) Macl<enzie, Ti-uitd des maladies des yeux, t. IH, supplément do Warlomonl cl Tcselin, p. 112 et 113.

(*) ('., i>i'dale .servant à faire sortir la lami- ; D, lome saillante ; Ë, lame cochée.

128 MALADIES DES VOIES LACRYMALES

Le lacryinolomo caché est un iiislrtiment trùs-nii; ses diniensions ne dépasscni pas celles de la sonde n" 3 de liownian. On le glisse le long du canal lacrymal incisé jusque dans le sac, puis le manche est remonté en haut, et, après avdii enfoncé l'instrument d'un demi-ceniimètre, on fait saillir la lame cachée en ])! (-santsur la pédale; en retirant le lacrytiiotome, on incise l'ouverlure du sac. l ne sonde ordinaire est introduite et laissée pendant une demi-heure. Tous les deux jours on renouvelle son introduclion pour empêcher la coarcialion de se reproduire. m

B. Oblitélution du conduit lacrymal dans son trajet. — Le canal lacrymal inférieur ou supérieur, quelquefois tous les deux en même temps, peuvent être complètement oblitérés. L'injection exploratrice revient alors par le même point lacrymal. Quelquefois celle pratique est très-douloureuse; j'ai vu ime fois l'injection d'eau revenir mêlée à du sang.

Les causes de ces obliléralions sont :

1° Les granulations conjonclivales qui se développent dans ces canaux; j'ai pu les constater assez souvent.

2° Les inflammations et les gondements érysipélateux des paupières et du bord libre.

0° Des polypes des conduits, observés et décrits par Desmarres et Jobert.

Li° Des concrétions calcaires, des kystes sébacés, observés par Desmarres (1), Critchell, Bowman et Wallon (2).

5° Des corps étrangers, tels que les cils, qui sont quelquefois entraînés avec les larmes.

Traitement. — Il est indispensable de fendre dans toute sa longueur le canal lacrymal oblitéré. A cet effet, on se sert d'une petite sonde cannelée, qu'on essaye d'introduire avec une certaine force jusque dans le sac. Si je n'y réussis pas, je fends la partie du canal qui se trouve au devant de l'obstacle, puis je cherche à enlever le corps étranger et à rétablir le canal.

Bowman se sert pour cela d'une petite lancette à canule, qu'on fait saillir au moyen d'un ressort du côté du rétrécissement.

Bibliographie. — Desmarres, Ann. d'oculisf.', t. VII, VIII et IX. — Jobert, Gazette de-'hnp., 18Zi5. — Ammon, ^//o5, pl. IX, 2«" partie, fig. 3, /i et 5.— Graefe, .l/V/n;; /. OpM/inIm., Bd. i.S. 284, elBd. II,Abtli. 1, S. 224. — Weber, yirchiv f. Ophthalm., Bd. VIII, Abtli. 1, S. 352. —Wallon, Traitement de la déviation des conduits lacryinaux {Med. Times and Gazette, i6 oct. 1853). — Teale, Med. Times and Gazette, 1 janv. — Voillemier, De l'inflammation des conduits lacrymaux {Gaz. hebd., 1855, p. 71). — StefTan, Vcberzuhlifjer Carunculus lacrymalis {lÙinische MonatM., Bd. VI, S. àli). — Zeliender , Atresic dcr Thrancnpunkte {Klinische MonatstjL, Bd. V, S. 131). — Zshendcr, Klinische Monatsblatter, 18G3, S. 394. — Streatfield, Opération for the Recovery of an obliterated punctum {Ophthalm. Hosp. Reports^ 1866, t. III, p. 4).

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