INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL OU TUMEUR LACRYMALE

L'affection calarrhale des voies lacrymales est très-fréquente; elle se développe lentement sous l'influence de causes très-variées. Elle peut exister pendant long-

(1) Desmarres, Annales d'oculist., t. VII, p. 149 ; t. VlII, p. 85 et 205 ; t. IX, p. 20.

(2) Critchclt, Bowmaa et Wallon, Med. Times -and Gazette, 22 octobre 18o3.

•mps sans amener aucune gêne pour le malade ; mais, à mesure que le mal auglente, l'absorption des larmes devient difficile et même impossible : les secréons habituelles de la muqueuse du sac s'accumulent avec les larmes dans cette ivité sans pouvoir trouver une issue. De là résulte une irritation lente, maisperlanente, qui se transforme au bout de quelque temps en une inflammation du 10 appelée autrement tumeur lacrymale ou dacryocystite. Il y a deux phases ou deux formes dans cette maladie : forme chronique, ou alarrhe, et forme aiguë, ou phlegmon du sac.

A. CATAKRHE du SAC ET DES VOIES LACRYMALES. — Symploinatologic. —

. Le larmoiement apparaît dès le début de la maladie.

La muqueuse qui tapisse les voies lacrymales gonfle, son épilhélium se détache, t l'absorption des larmes devient difficile; d'où leur accumulation dans l'angle iterne de l'œil et le larmoiement. Mais ce symptôme n'existe pas chez tous les lalades, et l'on voit ce catarrhe survenir chez des individus qui ne se plaignent as de larmoiement.

Le larmoiement n'est pas non plus continuel; pendant les temps secs, en été, disparaît complètement; mais en hiver et au printemps, surtout lorsque les yeux 'ont exposés h l'air froid et humide, les larmes deviennent plus abondantes.

La même chose a lieu lorsque les malades veulent lire ou écrire. Tout travail ait le soir, à .la lumière artificielle, amène immédiatement de la fatigue et du armoiement.

2. L'œil est constamment injecté, surtout le malin, après le sommeil, et le soir, la lumière du gaz et près du feu. L'angle interne est rouge; quelquefois la rou- ;eur s'observe aussi du côté de l'angle externe.

3. Les points lacrymaux peuvent être assez larges et ne pas présenter d'altéation marquée, ou bien il existe un gonflement et même un catarrhe de ces mvertures.

h. En pressant avec le doigt sur l'angle interne de l'œil, on lait quelquefois efluer par le point supérieur un liquide louche, qui n'est autre que les larmes nélangées avec des débris de cellules épithéliales.

5. Il arrive aussi que ces canaux sont tellement distendus, qu'il y pénètre en nême temps que les larmes une certaine quantité d'air, et, en pressant sur la •égion du sac, on produit un bruit sec ou petit clapotement dû à la sortie de l'air hassé par la pression.

6. En faisant une injection exploratrice par les points lacrymaux, on constate babituellement le reflux en partie ou en totalité du liquide injecté. Cela tient au gonîlement de la muqueuse de ces cavités, surtout au voisinage du canal nasal, amenant d'abord un rétrécissement, et puis une obstruction complète. Dans ces cas, e rétrécissement et l'obslruclion sont donc consécutifs au gonflement catarrhal de la muqueuse.

7. Cet état persiste pendant des mois et des années sans occasionner d'autres désordres. Mais, abandonnée à elle-même, la maladie ne reste pas au même degré; l'irritation de la muqueuse du sac augmente, les larmes s'accumulent dans cette cavité et la distendent; pendant ce temps, les muscles lacrymaux cessent de fonctionner, et le travail d'aspiration ne se faisant plus, il y a une distension progressive du sac par un liquide louche : ce sont les larmes mélangées h du muco-pus.

GALEZ0W8KI. g

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

8. Ce gonflemcnl du sac devient apparent au dehors; une saillie prononcée, globulée ou ovoïde, occupe la région du liganienl oculo-palpébral inlerne, lequel esl presque conq)létement elîacé.

9. En pressant fortement sur cette grosseur, le malade arrive le plus souvent à la vider, soit eu bas, par le canal nasal, soit en haut, par un des points lacrymaux, et le plus souvent par le supérieur.

10. Mais il arrive parfois que l'ouverture des canaux lacrymaux dans le sac, d(; même que l'ouverture dans le canal nasal, est complètement bouchée. Le liquide qui s'est ainsi accumulé dans le sac ne reçoit plus un nouvel apport de larmes ; il se densifie et s'épaissit de plus en plus en se mélangeant au produit de sécrétion des parois de cette cavité.

La surface interne du sac se transforme alors entièrement; elle s'hypertrophie, se distend, et prend presque tous les caractères d'un kyste : c'est le mucocèk. Il augmente très-lentement ; mais, fixé au périoste et aux tissus environnants, et en même temps globuleux et bien limité, il devient tellement dur, dense et résistant, qu'il est très -facile de le confondre avec une tumeur fibreuse, comme l'a dit très-justement JVIacnamara (1). Nulle pression, même la plus forte, ne peut faire refluer le liquide contenu soit en bas, soit en haut.

11. Dans le larmoiement consécutif au rétrécissement des canaux lacrymaux ou du canal nasal, la narine correspondante devient sèche, et il y existe souvent des croûtes sur la partie muqueuse placée au voisinage de l'orifice inférieur du canal nasal.

12. Le catarrhe du sac, de même que le mucocèle, peut durer longtemps sans causer aucune gêne. Ainsi, récemment, j'ai soigné une malade que m'avait obligeamment adressée le professeur Lasèguc. Depuis un an elle portait une tumeur grosse comme une noisette dans l'angle interne, sans en avoir jamais souffert. Quand les symptômes inflammatoires se manifestèrent, elle vint réclamer des soins. La tumeur était dure, ovoïde, et ne présentait point de fluctuation, et j'ai eu la plus grande peine à faire le cathétérisme. Aussitôt les orifices rétablis, la maladie entra dans la voie de la guérison. J'ai vu d'autres malades qui ont porté la même tumeur durant trois, quatre ou cinq ans.

Au bout d'un temps variable, l'inflammation se déclare plus ou moins vive; c'est une dacryocystite aiguë, constituant la seconde phase de la maladie.

B. Dacryocystite ou inflammation aiguë du sac [tumeur lacrymale). — Le séjour prolongé des larmes et des mucosités dans le sac provoque une irritation dans ses parois, et y amène assez fréquemment une inflammation aiguë qui peut prendre une extension plus ou moins considérable.

Symptoinatoiogic. — Celte afi"ection s'observe plus rarement que la précédente; elle est habituellement consécutive au larmoiement ou à un catarrhe ancien des voies lacrymales. Desmarres signale pourtant des cas où cette inflammation s'était produite chez des personnes qui jusque-là ne s'étaient aperçues d'aucune altération des organes lacrymaux. De mon côté, je l'ai vue survenir spontanément chez des individus syphilitiques ou à la suite d'instillation d'atropine h très-fortes doses.

Dès le début, les malades se plaignent d'une sensation de chaleur et d'une dou-

(1) Macnamara, A Manual of the Diseuses of the Ëye. London, 18G8, p. 129.

î INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL. l3l

leur sourde dans l'angle interne de l'œil; la caroncule lacrymale et la conjonctive deviennent rouges, et dans l'espace de douze à vingt-quatre heures une tuméfaction considérable se déclare dans la région du sac; le ligament oculo-palpébral s distend et se perd au milieu des tissus œdémateux. Le gonflement gagne les deux ipaupièresetla joue tout entière. La peau devient rouge, tendue, luisante, à tel point qu'on pourrait très- facilement confondre cet œdème avec un érysipèie de la face. I Des douleurs excessivement vives apparaissent, surtout la nuit; les malades isont en proie à une fièvre violente, et si l'on examine à ce moment la région du sac en la comparant avec le côté sain, on ne tarde pas à découvrir le siège principal de la maladie.

i Bientôt les douleurs deviennent pulsatives, et ne laissent pas de repos au ma- 'lade : la tumeur augmente de plus en plus à la suite de la distension excessive du .sac par le muco-pus; la paroi antérieure se perfore, le pus s'infiltre dans le tissu cellulaire voisin, juxtaposé au sac, et à l'instant même les douleurs cessent, et le gonflement disparaît en grande partie.

A ce moment, la sensibilité reste limitée à un point correspondant à la collection purulente sous-cutanée, où le gonflement persiste toujours. Abandonnée à elle-même, celte collection se fraye un passage à travers tous les téguments : on aperçoit un ou deux points blanchâtres proéminents; la peau s'amincit, se perfore, et donne issue au pus. Cette ouverture une fois établie, le gonflement diminue progressivement, et le trajet fistuleux s'établit; il s'en échappe pendant quelque temps un liquide d'abord muco -purulent, puis transparent, qui n'est autre que les larmes.

Tel est le mode de formation de la fistule lacrymale, qui peut rester ouverte pendant un temps plus ou moins long. Le malade, en comprimant la partie gonlllée^ fait évacuer successivement tous les liquides; la tumeur s'afiaisse, et aussitôt que le gonflement et l'inflammation ont complètement disparu, l'ouverture du sac et de la peau se ferment spontanément, et des mois et des années peuvent s'écouler sans nouvelle attaque phlegmasique.

Dans d'autres cas, le trajet fistuleux ne s'oblitéranl pas, l'écoulement permanent dos larmes maintient cette ouverture béante, et il se forme un véritable canal fisaiuleux qui s'organise et prend le nom de fistule lacrymale.

Complications. — 1. Abcès. — Comme nous venons de le voir, l'inflammation iu sac peut être suivie d'un abcès dans les tissus environnants; cet abcès s'ouvre le plus souvent en avant. Cette complication, qui est du reste la plus fréquente, peut exposer le malade à des poussées inflammatoires et à des suppurations des tégunents, d'où résultent, chez les scrofuleux, des cicatrices disgracieuses à la joue.

2. Fistule. — Le trajet fistuleux auquel l'ouverture de l'abcès a donné lieu est e plus souvent irrégulier et sinueux; il est rare, en efi"et, que l'ouverture du sac 5e trouve juste en face de l'ouverture cutanée.

Lorsque l'ouverture fistuleuse communique directement avec le sac, les larmes, Bn traversant celte cavité, passent de là dans le trajet fistuleux, et suintent goutte I goutte à la surface de la fistule. Le malade essuie ces larmes ou non, mais il ne •essent aucune gêne ni aucune irritaiion dans l'œil ; le larmoiement cesse com- )létement, et il peut se considérer comme guéri.

L'ouverture fistuleuse est ordinairement située au-dessous du ligament oculo- )alpébral et presque dans la ligne verticale qui passe par je point lacrymal. Les

^32 MALADIES DES VOIES LACRYMALES

bords soiil lisses el pâles; rarement on y voit des bourgeons charnus, surtout si l'aiïeciion est ancienne.

Lorsque la sécrétion des larmes devient abondante, et que celles-ci sont fortement alcalines, la peau peut devenir rouge et s'excorier au voisinage de la fistule, mais cela est lare.

3. Poches kystiques communiquant avec le sac. — A la suite de la perforation du sac, le pus se fraye un passage dans les tissus voisins; il peut y séjourner longtemps en y constituant une poche kystique de nouvelle formation, poche qui communiquera avec le sac d'une part, et qui, d'autre part, s'ouvrira du côlé de la peau. Dans d'autres cas, la peau ne sera pas perforée, mais le trajet fistuleux communiquera avec le sinus maxillaire carié ou avec le canal nasal. C'est la fistule lacrymale borgne de Desmarres père.

Ces poches sont remplies de liquide séreux ou visqueux, souvent en très-grande quantité.

J'ai soigné un commerçant belge, âgé de trente-six ans, qui depuis seize ans portait, sans en avoir éprouvé d'accidents, une tumeur lacrymale, lorsqu'une inflammation subaiguë suivie d'une fistule se manifesta. En introduisant la sonde, je pus constater l'existence d'une poche excessivement étendue située dans la région du sac. Il m'était impossible de trouver le canal nasal à travers l'ouverture fistuleuse, tandis que parle point lacrymal supérieur je pus y pénétrer immédiatement. Les deux sondes ne se sont point rencontrées; une d'elles était dans la poche kystique et touchait parlout les os dénudés, tandis que l'autre se trouvait dans le sac et le canal nasal. Après six mois de traitement régulier par le cathétérisme et les injections iodées, j'ai obtenu une guérison radicale.

k. Carie des os. — Chez les malades scrofuleux, lymphatiques, chétifs ou syj)hilitiques, les inflammations chroniques du sac, les mucocèles et les tumeurslacrymales amènent dos décollements du périoste dans toute l'étendue du sac et du } canal nasal. Le pus fuse entre le périoste et l'os, altère ce dernier, et y amène à la longue une carie ou une nécrose.

Les mêmes désordres surviennent souvent à la suite de cathétérisme pratiquée sans précaution, et surtout lorsque des mains inhabiles ont fait prendre une faussqp roule à l'instrument en l'engageant dans le canal nasal, entre le périoste et l'os.

Éiioiogic. — Parmi les causes les plus fréquentes de la tumeur lacrymal^ aiguë ou chronique, il faut ranger le rétrécissement ou l'oblitération du canaU lacrymal à son ouverture dans le sac, ou du canal nasal. Le plus souvent ce rétrécissement est produit par une inflammation calarrhale de la muqueuse qui tapiss«P tous les organes excréteurs des larmes.

L'inflammation catarrhale de ces conduits peut provenir de la propagation duii catarrhe de la membrane de Schneider au canal nasal. C'est ainsi que les personnes sujettes au rhume de cerveau sont atteintes, au bout d'un certain tempsJJI d'affections des voies lacrymales. D'après Critchett (1), la fièvre scarlatine déier-rj mine parfois un abcès aigu et très-grave du sac; cet abcès, dit ce praticien, amènW la nécrose et une obstruction très-opiniâtre du canal nasal.

(1) Critchett, Leçons sur les maladies de l'appareil lacrymal (Annales d'oculi-t., t. 1,1 p. 92).

Les conjonctiviles granuleuses et les ophthalmies sont fréquemment suivies une inflammation de même nature de la muqueuse des voies lacrymales. De là îur rétrécissement et leur obstruction.

Les coniractions spasmodiques des muscles lacrymaux et le clignement contant des paupières occasionnent un rétrécissement ou une obstruction de l'une de es ouvertures, et consécutivement une dacryocystite.

C'est de cette façon que je m'explique la fréquence beaucoup plus grande des □meurs lacrymales chez les femmes nerveuses, lymphatiques et chlorotiques, ont les yeux sont plus sensibles pour la lumière; en conséquence elles clignent eaucoup et contractent leurs muscles lacrymaux. C'est ainsi que les orifices es voies lacrymales se rétrécissent chez ces personnes. La prédisposition héréditaire joue aussi un certain rôle étiologique; je l'ai contatée dans la proportion de 1 pour U.

On rencontre quelquefois des tumeurs lacrymales congénitales. Dolbeau a apporté un cas de ce genre, et j'ai vu la même affection chez un enfant de deux 3ois que m'a adressé mon excellent ami et confrère le docteur Râteau, de Sucy Seine-et-Marne).

Des caries syphilitiques ou scrofuleuses situées dans la région du sac, des umeurs cancéreuses venant du fond de l'orbite ou des fosses nasales, peuvent onner lieu aussi à une tumeur lacrymale. Un malade que j'ai vu avec les docteurs -llerc et Remond se trouvait dans cette circonstance. Un cancer de l'os maxilire supérieur et du sphénoïde avait amené une tumeur lacrymale que je dus uvrir; mais l'encéphaloïdc se développa ensuite du côié de la base du crâne, et î malade succomba.

Diagnostic dilTi-rcntici. — Pour établir un diagnostic exact de l'état phlegbasique des voies lacrymales, il faut examiner allentivcment tous les symptômes ue le malade accuse, et explorer surtout par la palpalion la région du sac, que on pressera fortement, pour s'assurer s'il ne s'écoule pns, à la pression, par un es points lacrymaux, quelques gouttes de liquide clair ou louche. Ce serait une reuve non douteuse de l'inflammation de ces cavités.

L'imperméabilité des voies lacrymales, que l'on constatera au moyen d'une ijection de l'eau tiède par les points lacrymaux fournira une seconde preuve inconîstable du rétrécissement ou de l'obstruction d'une de leurs parties. Une dacryocystite aiguë peut être confondue avec les affections suivantes :

1. Ërysipèle de la face. — Mais celui-ci n'est point accompagné des douleur ives et lancinantes dans la région du sac. Dans l'érysipèle, le gonflement est uni- 3rme, et la région du sac, avec son ligament palpébral interne, n'est point effacée, onirairement à ce qui existe dans la maladie dont nous nous occupons.

La pression, dans la région du sac, n'est pas plus douloureuse qu'ailleurs; la ouleur à la pression est au contraire très-vive dans l'inflammation du sac; aileurs elle est presque nulle.

Un érysipèle de la face se développe lentement, tandis que l'inflammation aiguë u sac arrive à son maximum d'intensité dans trois à cinq jours.

2. Une inflammation du follicule de la paupière peut entraîner le gonflement xcessif des deux paupières, et simuler une dacryocystite aiguë. Mais il n'y a

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

aucune saillie ni aucune douleur dans la région du sac, et la maladie ne dure que deux ou trois jours.

3. Un petit furoncle développé dans la région dusac peut faire croire à une tumeur lacrymale enflammée; uneinjection pratiquée par le pointlacrymal dissipera le doule. j

U. Des kystes sébacés ou autres, situés dans la région du sac, des tumeurs ' solides, telles que gommes ou exostoses syphilitiques, tumeurs cancéreuses, etc., i peuvent présenter les mêmes caractères que la tumeur lacrymale. La méprise ! sera d'autant plus facile, que les canaux lacrymaux étant comprimés, il y a aussi du ' larmoiement ; mais une injection exploratrice avec une seringue d'Anel, permettant de constater la perméabilité de ces voies, rendra le diagnostic facile. En outre, l'examen de la tumeur montrera qu'elle est superficielle (kyste), et que le tendoiÉI orbiculaire n'est point elfacé.

5. Des saillies osseuses, dans la partie externe et inférieure de la fossette lacrymale, peuvent simuler la tumeur lacrymale ; mais une simple inspection et la comparaison des deux yeux fait cesser le doule. La difformité osseuse existe ordinairement des deux côtés au même degré, et la dureté osseuse ne ressemble pas à celle d'une tumeur lacrymale.

Anatomie pathologique. — L'inflammation catarrhale du sac lacrymal est caractérisée par une altération de la sécrétion de la muqueuse qui tapisse cette cavité. Cette sécrétion est le plus souvent louche; examinée au microscope, elle présente une quantité plus ou moins grande des cellules épithéliales cylindriques, ou arrondies, unies au mucus.

Cet état catarrhal est accompagné d'une congestion et d'un boursouflement excessif de la muqueuse, qui, par suite, devient mollasse^ rouge, et saigne avec une très-grande facilité. L'introduction de la sonde produit chaque fois un saigne ment plus ou moins abondant.

La muqueuse ainsi boursouflée forme une sorte de bourrelet au niveau d l'orifice du canal lacrymal et du canal nasal, et peut occasionner, au bout de quelque temps, un rétrécissement de ces orifices.

Le sac se dilate peu à peu; il se distend, augmente de volume; ses parois s'épaississent, et la muqueuse devient villeusc. Dans d'autres cas (mucocèle), la muqueuse se transforme en une véritable membrane kystique qui sécrète un liquide gluant, albumineux ou séro-sanguinolent.

Quelquefois la surface interne du sac peut être couverte de bourgeons charnus, et devenir granuleuse, ce qui s'observe surtout dans les tumeurs lacrymales, se développant dans le courant d'une conjonctivite granuleuse.

Dans le phlegmon du sac, l'affection n'est pas limitée à la muqueuse, mais elle envahit toutes les couches de cette région ; les parois du sac s'injectent, se gonflent et se perforent au bout de quelque temps, Le tissu cellulaire sous-muqueux s'infiltre de pus, qui fuse dans les parties sous-jacentes ; de là des perforations et des trajets fistuleux. La sécrétion est purulente, semblable à celle qu'on voit dans d'autres abcès.

A la surface interne du sac se montrent quelquefois des excroissances polypeuses. Desmarres père(l) a enlevé deux de ces tumeurs, et Berlin (2), après avoir extirpé

(1) Desmarres, Traité des maladies des yeux, t. I, p. 339. .

(2) Berlin, Cofigrès ophthalmologi<jue d'Heidelberg, 1868 [Ann, d'ocuhst., janvier et février 1869, p. 67).

INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL. li>3

; ;hez sept de ses malades le sac lacrymal, a coustammenl trouvé à la surface du sac les polypes de dimensions variables, tapissant toute la muqueuse. Peut-être y a-t-il à confusion entre des papilles granuleuses ou hyperlrophiques et les polypes?

i ]ruveilhier (1) a trouvé, en effet, des épaississemenls fongueux de la muqueuse du ac et du canal nasal par inflammation chronique. Dans d'autres cas il a constaté la )résence d'un diaphragme perforé, intermédiaire au sac lacrymal et au canal nasal. ; On a trouvé aussi dans l'intérieur du sac des concrétions de différentes natures, \obiu (2) a examiné deux de ces tumeurs extraites par Desmarres, et il a conitaté qu'elles étaient composées des filaments d'un mycélium d'algue ou de champignon et d'une matière amorphe uniformément granuleuse, interposée aux ilaments.

Des concrétions calcaires ont été observées par quelques auteurs anciens: jraefe (3) a vu deux fois un épanchement sanguin dans le sac.

Le canal nasal présente presque les mêmes altérations que le sac ; mais celles-ci Produisent très-souvent dans son trajet des rétrécissements valvulaires ou mem- Oraneux, quelquefois difficiles à guérir. Je n'ai pourtant jamais rencontré d'obstructions infranchissables dont on a tant parlé. Dans un cas de blessure même de l'os maxillaire et du canal nasal par une balle, où l'on a cru à une obstruction complète, j'ai pu franchir le canal. Mais il ne m'a pas été possible de pratiquer ;e cathélérisme chez ce malade plus de trois fois, à cause de douleurs excessives qu'il éprouvait dans les dents de la mâchoire supérieure, à chaque introduction Qe la sonde.

. 11 n'est pas rare de trouver le canal nasal dénudé de son périoste en partie ou m totalité. Cette altération peut être occasionnée par la carie osseuse, ou bien il u'rive que le pus accumulé en dehors du sac a fusé entre le périoste et l'os; queljuefois l'introduction des sondes est faite avec une telle force, que les parois membraneuses du canal nasal sont déchirées, et que l'instrument s'engage entre le périoste et l'os lui-même.

L'ostéite chronique de l'os maxillaire supérieur, ainsi que de l'os unguis, a été observée aussi dans certains cas, surtout chez les sujets syphilitiques ou scrofuleux. L'os enflammé se gonfle, presse sur le sac lacrymal et le canal nasal, ce qui amène lune irritation plus ou moins vive, aboutissant à un phlegmon du sac.

Boerhaave, Saint-Yves, Hunter, Velpeau et Tavignot ont rattaché à la syphilis certaines formes de tumeur lacrymale. G. Lagneau (6) a étudié celte question [l'une manière toute spéciale: il a démontré que les lésions osseuses syphilitiques, telles que périostose, exostose, carie ou nécrose, affectent l'os unguis ou l'apophyse montante du maxillaire supérieur, quelquefois l'apophyse angulaire du coronal, ict qu'elles donnent souvent lieu à des tumeurs lacrymales.

Le professeur Richet a observé Thypertrophie considérable des glandes situées h la surface interne du sac et dont il a fait l'extirpation. L'altération de ces mêmes glandes a été aussi signalée par Béraud et d'Auzias. Tantôt les conduits excré- .

I (1) Cruveilhier, Traité d'anatomie pathologique générale. Paris, 1852, t. II, p. 555.

(2) Robin, Mémoires de la Soc. de bioL, 1859, p. 112.

(3) Graefe, Archiv f. Ophthalm., Bd. III, Abth. 1, S. 337.

W G. Lagneau, Maladies syphilitiques consécutives des voies lacrymales (Arch. génér. rfe wét/., 5''série, 1857, t. IX, p. 536).

13(> MALADIES DES VOIES LACRYMALES

toires de ces glandes ùlaieni dilatés, tantôt ils étaient remplis d'une mati(?re visqueuse, et les glandes elles-inômes formaient de vrais kystes.

ÉUoiogic. -- L'indainniation catarrliale du sac peut se développer par suite de la propagation de l'éiat catarrlial des muqueuses voisines inflammées. Sous l'influence des inflammations répétées, la muqueuse des voies lacrymales se boursoufle et oblitère en partie ou en totalité le calibre des canaux lacrymaux. Le rétrécissement amène la stagnation des larmes et des matières sécrétées à la surface interne du sac ; ces matières, ne pouvant plus s'écouler ni par le canal nasal, ni par le canal lacrymal, distendent la paroi antérieure du sac et donnent lieu à une inflammation. Les dacryocystites se rencontrent bien plus souvent chez les femmes que chez les hommes, et sur cent malades atteints de cette afl"ection, les femmes figurent pour le nombre de quatre-vingts cas. Quant à la fréquence plus grande de la tumeur lacrymale à gauche qu'à droite, il n'y a rien de constant à cet égard.

L'âge n'a aucune influence sur le développement de cette affection, pourtant on la rencontre rarement avant dix ou quinze ans.

L'hérédité joue un rôle considérable dans l'étiologie de cette affection, de mêm que dans celle du rétrécissement des voies lacrymales.

Pronostic. — Les affections des voies excrétoires des larmesont perdu en grand partie la gravité qu'elles présentaient il y a quelque temps. Grâce au perfection nement apporté dans le traitement par Bovvman, il n'existe que très-peu d cas qui ne puissent être guéris par le cathélérisme. 3Jais les tumeurs lacrymal chroniques, compliquées de caries osseuses ou de fistules borgnes, sont ordinai rement rebelles à tout traitement, et des mois entiers se passent avant qu'on puisse obtenir une amélioration ou une guérison. En général, nous pouvons dire que ces affections ne sont point dangereuses, et que soignées dès leur origine, elles guérissent presque toujours.

Traitement. — L'inflammation du sac et du canal se présente, comme nous avons vu plus haut, sous des formes très-variées; c'est pourquoi le traitement luimême doit varier selon la nature de la maladie, sa forme, son degré de développement et ses complications.

A. Catarrhe du sac. — Une inflammation catarrhale du sac est ordinaire ment accompagnée d'un rétrécissement, soit du canal lacrymal commun, soit du canal nasal. Cette inflammation ne peut être guérie autrement que parle rétablissement de la perméabilité des voies lacrymales, ce qu'on ne pourra obtenir qu'en faisant disparaître le rétrécissement.

On commence d'abord par pratiquer, avec une seringue d'Anel, une injection d'eau tiède par le point lacrymal inférieur, et l'on s'assure si cette injection revient tout entière par le point lacrymal supérieur, ou si une certaine quantité de liquide passe dans les fosses nasales. Dans ce dernier cas, on pourrait tenter de désobstruer les voies lacrymales, en faisant des injections souvent répétées, soit avec de l'eau tiède, soit avec le collyre astringent suivant :

:if. Eau distillée 100 grammes. | Sulfate d'alumine 1 gramme.

Si la maladie n'a pas disparu au bout d'une ou de deux semaines de ce traitement il faut avoir recours au procédé de Bowman, procédé qui consiste à fendre

le point lacrymal supérieur ou inférieur, et à faire passer ensuite des sondes graduées dans le canal nasal.

Bowman incise de préférence le point lacrynaal supérieur; d'autres praticiens incisent habituellement le point lacrymal inférieur.

Je ne suis pas un partisan absolu de l'incision de l'un ou de l'autre canal indistinctement ; je pense, au contraire, que le choix doit être fait selon chaque cas particulier. Eu général, pourtant, l'incision du point inférieur doit être préférée.

Pour inciser le canal lacrymal inférieur, on doit se conformer aux indications suivantes :

1" Lorsque la paupière inférieure est renversée en dehors. 2" Lorsque le point lacrymal inférieur sera fortement rétréci, dévié ou obstrué. 3° Lorsqu'il y a un obstacle quelconque au cours des larmes dans le trajet du canal lacrymal inférieur.

Le point lacrymal supérieur sera incisé :

1° Quand le rétrécissement n'existe qu'à l'entrée dans le sac ou dans le canal nasal, et qu'il n'y aucun désordre dans le point lacrymal inférieur.

2° Chaque fois qu'on éprouvera de la difficulté à passer par le canal lacrymal inférieur dans le sac et dans le canal nasal.

Les deux points lacrymaux seront incisés simultanément:

1° Dans un mucocèle ancien qui ne se vide point.

2° Chaque fois qu'il y a des complications du côté des tissus voisins du sac; lorsqu'il y a des fistules borgnes, des caries des os, etc. On ne peut entrer alors dans le canal nasal que si les deux canaux sont ouverts.

Nous avons vu plus haut comment doit être exécutée l'incision du point et du canal lacrymal.

Celte incision, une fois faite dans une étendue d'un demi-centimètre, le chirurgien cherche à introduire la sonde dans le sac et dans le canal nasal, après avoir bien csbuyé la plaie et arrêté le sang.

Les sondes de Bowman (fig. 58) sont au nombre de six, depuis le n" 1, très-fin, jusqu'au n" 6, dont le diamètre est d'un millimètre environ. Deux sondes de nu-

FiG. 58. — Sonde de Bowman.

méros qui se suivent sont fixées sur une même petite plaque, comme le représente la figure 58. Ces sondes sont faites d'argent malléable, de sorte qu'on peut leur donner une légère courbure, pour les introduire plus facilement dans le canal nasal.

J'ai modifié ces sondes (fig. 59) en faisant garnir leur extrémité de petites olives,

Fig. 59. — Sonde de Galezowski.

ce qui permet de les introduire plus facilement, et de juger avec plus de certitude si l'on a ou non franchi un endroit rétréci.

MALADIIÎS DES VOIES LACRYMALES

Weber se sert (rune sonde conique fin forme de croissant (fig. 60); mais l'ulilité de CCI inslrumcf)l ne me paraîl, pas démoniréc, et je ne m'en sers point.

noliLIll fi COLL'II

FiG. 60. — Sonde de Weber.

On a employé aussi des sondes de baleine ou de matière élastique (caoutchouc) avec mandrin (Weber); des sondes de Lammaria dif/itato (Crilchetl), de plomb, etc.; mais toutes ces modifications sont ou inutiles ou même dangereuses, notamment celles de lammaria. En effet, introduites dans le canal nasal, elles se gonflent à un tel degré au-dessous du rétrécissement, qu'il est presque impossible ensuite de les extraire.

Mode d'introduction des sondes. — Pour faire le catliélérisme du canal nasal, on doit ordinairement commencer par introduire la sonde n" 3. Sur l'œil droit, celte opération s'exécute de la manière suivante : Le chirurgien se place derrière le malade, assis sur une chaise, laisse appuyer la tête de celui-ci contre sa poitrine ; puis, attirant la paupière inférieure en dehors et en bas, il glisse la sonde le long du canal lacrymal incisé jusque dans le sac, en

lui imprimant une direction oblique en dedans et en haut. Avant de pénétrer dans le sac, la sonde rencontre un premier obstacle, dû au rétrécissement du canal à son embouchure dans le sac. On appuie alors avec modération sur ce rétrécissement, en ayant soin d'attirer fortement la paupière en dehors.

Lorsqu'on est sûr d'être arrivé dans le sac, et qu'on sent la sonde appuyer contrôla paroi postérieure, on doit la retirer d'un millimètre, puis la redresser fortement, en lui donnant la position verticale et en l'appliquant contre l'angle interne du rebord orbilaire supérieur. On fait ensuite descendre la sonde le long de la paroi interne du sac, et, pourvu qu'on ne fasse pas d'effort ni de violence trop grande, on arrivera sans peine à vaincre la résistance qu'on rencontre à l'entrée du canal nasal. D'ordinaire la résistance qu'on trouve dans l'orifice inférieur du sac n'est pas très-grande ; l'obstacle plie sous la sonde, et l'on sent que c'est une résistance mollasse, élastique, constituée par les plis de la muqueuse, et qui cédera à une pression modérée.

Fig. 61. — Cathétérisme par le point lacrymal inférieur incisé.

Il arrive pourtant que la sonde rencontre une résistance dure, osseuse ; alors on peut être assuré que l'instrument n'est pas dans la direction du canal nasal, mais qu'il a fait fausse route. Dans ce cas, on doit retirer uu peu la sonde, lui imprimer un léger mouvement de rotation, la porter un peu plus en avant et en dedans, et chercher à l'enfoncer dans cette nouvelle direction. Quelques tentatives de ce genre suffisent d'ordinaire pour retrouver l'ouverture et la franchir. On enfonce eusuite la sonde jusqu'au bas du canal nasal. Il peut arriver qu'on y rencontre plus d'une obstruction. Il y en a quelquefois deux, et, dans quelques cas, j'ai constaté jusqu'à trois rétrécissements dans le canal nasal.

La figure 61 représente la position que la sonde doit prendre dans ce cas. Aussitôt qu'elle est arrivée dans la fosse nasale, le malade accuse une vive douleur dans la mâchoire supérieure, souvent dans les dents du côté correspondant, et un sentiment de pression ou de piqûre dans le nez. Souvent le sang s'écoule immédiatement par la narine.

L'introduction de la sonde par le point supérieur présente beaucoup moins de difficulté. On fait glisser l'instrument dans la rainure du canal incisé jusque dans le sac, en ayant soin d'attirer fortement la paupière supérieure en haut. De cette manière, le conduit supérieur se trouvant placé en ligne droite avec le canal nasal, rien n'est plus facile que d'y introduire la sonde en la faisant glisser le long de la paroi postérieure et interne du sac (voy. fig. 6 2).

Pour piatiquer le cathétérisme sur l'œil gauche, je place le malade en face de moi, la tête appuyée contre le mur; j'abaisse la paupière inférieure de la main gauche, tandis que de la main droite je glisse ma sonde d'après les règles indiquées plus haut.

Il arrive pourtant que la résistance quelquefois est si grande, qu'on a de la peine à la franchir, ou qu'il y a danger de faire des fausses routes. Dans ces cas, j'ai pour habitude de dillérer le cathétérisme de un ou de deux jours, et pendant ce temps je conseille au malade d'appliquer des compresses froides, ou bien un cataplasme de fécule de riz, si le sac est gonflé et distendu et s'il contient du pus.

Combien de temps doit-on laisser la sonde dans le canal nosa/ ?— Une fois qu'on est arrivé à franchir les rétrécissements, on doit laisser la sonde dans le canal pendant vingt à trente minutes. Ce temps est nécessaire pour bien effacer

G2. — Cathélérisrae par le point lacrymal supérieur incisé.

MALADIES DES VOIES LACRYMALES

les plis de la muqueuse qui constituent le rétrécissement, ainsi que pour prévenir les iiémorrhagies qui surviennent quelquefois à la suite du cailiétérisme.

Quand les malades sont tellement nerveux et irritables qu'ils tombent en syncope après chaque calliétérisme, ou qu'ils éprouvent de véritables attaques de nerfs, je relire imcnédiatement la sonde, et je laisse le malade couché pendant quelques minutes. C'est dans ces cas aussi qu'il convient d'endormir le malade au moyen du protoxyde d'azote ou de l'élbérisation localisée.

Lorsqu'il existe des fausses routes et des fistules borgnes, avec carie des os, il est nécessaire de laisser à demeure une sonde de petit calibre. J'ai fait construire à cet effet de petites sondes (fig. 63) en forme de crosse, que je laisse pendant

Fig. 63, — . Sondes à crosse.

vingt-quatre à quarante-huit heures au plus. Tous les jours, je retire la sonde, je la nettoie et la remets ensuite en place. De cette façon, le canal se rétablit vite, et chaque nouvelle introduction a lieu sans difficulté.

Est-il nécessaire de revenir souvent au cathétérisme? — Pour obtenir la guérison du catarrhe du sac, il ne suffît pas de franchir le rétrécissement en introduisant une fois la sonde ; mais il faut répéter cette opération pendant quelque temps, tous les trois ou quatre jours, et même, dans des cas exceptionnels, tous les jours; autrement on risque de compromettre le résultat. Bien entendu, il faudra avoir égard à l'état d'irritabilité du malade et au degré du rétrécissement. J'ai souvent obtenu la guérison en ne faisant passer la sonde qu'une fois tous les six ou huit jours ; dans d'autres cas, ces intervalles seraient trop éloignés. Le tact du chirurgien et le diagnostic de l'affection indiqueront la conduite à suivre.

Quel est le temps nécessaire pour obtenir la guérison du catarrhe du sac ? — Ordinairement la guérison de l'affection catarrhale tarde longtemps, et quand il ne se manifeste aucune complication, le traitement doit être prolongé pendant un mois ou six semaines. Mais lorsque le sac est hypertrophié ou que les rétrécissements sont nombreux dans le canal nasal, le traitement est beaucoup plus long; il est d'ailleurs subordonné à tant de conditions particulières, qu'on ne peut jamais préciser avec certitude l'époque de la guérison. J'ai rencontré des larmoiements excessivement rebelles et qui ont demandé quelquefois de quatre à six mois de traitement.

Lorsque le larmoiement persiste ainsi que la suppuration, malgré l'absence de carie ou d'abcès dans les parties voisines du sac, il faut avoir recours à des moyens capables de modifier la muqueuse du sac et d'arrêter la sécrétion morbide. Dans ces derniers temps, j'ai mis en usage avec succès les moyens suivants :

1. Injections avec de Veau tiède simple ou astringente. — La manière la plus efficace pour combattre la phlegmasie du sac est le nettoyage de sa cavité à l'aide des injections d'eau tiède, ou l'emploi des topiques astringents.

Les injections faites dans le sac, avec la petite canule d'Anel, ont un grave

inconvénient : la pointe peut déchirer la muqueuse, et rinjeclion passer dans le lissii cellulaire, en y développant une phlegmasie du tissu cellulaire de l'orbite, accident qui est arrivé plus d'une fois aux chirurgiens (1). ! Pour remédier à ce grave inconvénient et faciliter l'usage des solutions astrmgentes, je me sers ordinairement d'une canule spéciale avec seringue, construite d'après mes indications (fig. 6Zi).

FiG. 6i. — Seringue à canule pour les injections du canal nasal (*).

Celte canule correspond au n" t\ des sondes de Bowman ; elle est bouchée au bout, mais elle présente sur toute sa surface de petites ouvertures qui ont une dirccliou oblique en bas. Celte canule se visse sur une seringue de Pravaz; on l'introduit dans le canal nasal comme une simple sonde, puis on pousse l'eau ou le liquide astringent. C'est h l'aide de cette canule qu'on peut injecter des solutions faibles de sulfate d'alumine ou de borax, dans les proporlions suivantes :

Eau distillée 100 grammes.

Sulfate d'alumine. . 1 —

Eau dislillée 100 grammes.

Borate de soude. .. . 2 —

La teinture d'iode concentrée peut être aussi facilement injectée, et sans inconvénient, dans les cas spéciaux que nous allons indiquer.

L'expérience journalière nous a montré les avantages considérables qu'on relire de cette canule el sa supériorité sur toutes celles qui ont été employées par d'aulres praticiens.

Dans certains cas, on peut se servir d'une petite canule courbe, terminée en olive, et relativement très-épaisse, qu'on introduit jusque dans le sac.

2. Cautérisation avec une sonde porte-camtique. — La muqueuse du canal nasal est quelquefois tellement boursouflée, que l'introduction des sondes faites dans les intervalles même les plus rapprochés est incapable de rétablir le cours des larmes. A peine la sonde est- elle retirée, que les plis de la muqueuse se relèvent ot bouchent le canal. J'ai réussi dans ces cas à modifier la muqueuse si sensiblement altérée, en cautérisant le canal nasal, ainsi que la surface interne du sac, au moyen d'une sonde porte-caustique (fig. 65) que j'ai fait construire exprès pour cel usage.